3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfупорством течения, ранним присоединением АГ. В целом развитие этого варианта ВН имеет более неблагоприятные течение и прогноз, нежели другие. Довольно часто течение ВН отягощает ДВС-синдром.
Хотя СКВ чаще развивается у женщин, но течение заболевания и у мужчин, и у женщин одинаковое. Описаны 4 семьи, где СКВ чаще наблюдалась у мужчин. При развитии СКВ у мужчин чаще наблюдались кожные изменения («бабочка»), лихорадка, плеврит, поражения ЦНС и реже - анемия.
Клинические проявления и течение ВН, по материалам различных работ, определяется классом изменений, обнаруженных в момент биопсии. Учитывая всю условность этой отправной точки, можно сказать, что массивная протеинурия и НС более присущи классам 3 и 4 нефрита, то же можно сказать и о выживаемости больных, которая была, естественно, меньше при классах 3-5. Из 56 больных за 10 лет умерли 37,5%, и еще у 20% развилась почечная недостаточность. В то же время 10-летняя выживаемость по классам составляет: 2А - 83%, 2В - 53%, 3 - 34%, 4 - 56% и 5 - 45%. Даже с учетом дифференцированного подхода мы не можем похвастаться такими успехами. Выживаемость наших больных была заметно хуже.
Важна прогностическая роль тубуло-интерстициальных изменений, имеющая прямое отношение к формированию ХПН. Можно отметить относительно быстрое развитие и более бурное прогрессирование последней по сравнению с больными, страдающими идиопатическим ГН или пиелонефритом. Особенности развития ВН в периоде почечной недостаточности, отличие его от этой стадии заболевания при идиопатическом ГН и пиелонефрите обосновывают выделение этой формы поражения почек у больных СКВ в отдельную группу. Почечная недостаточность при ВН характеризуется частым наличием НС, ранним и тяжелым вовлечением в процесс сердечнососудистой системы, возникновением сердечной недостаточности. Также значительно выше, чем при первичном ГН, и на более раннем этапе развиваются легочные поражения: уремическое легкое или пневмонии с нарастанием явлений легочно-сердечной недостаточности.
Важным показателем благополучия является возможность достижения ремиссий. Эти, казалось бы сами собой разумеющиеся критерии, дает нам в руки важный стимул - найти адекватный метод лечения, перевести больных в низший класс. Ибо, мы уже писали, что СКВ без поражения почек и с поражением последних - два совершенно разных заболевания (не по природе, конечно). И чем более поздняя стадия, тем труднее ставить вопрос о ремиссии, так у больных с почечной недостаточностью ее не добиться ни патогенетической терапией, ни гемодиализом.
Наличие полулуний существенно отягощает течение ВН. К.Юнг при обследовании больных ВН нашли полулуния, охватывающие более 50% клубочков, у 16% больных. Клинически заболевание протекало в виде почечной недостаточности, однако без анурии, тяжелой протеинурии, гипоальбуминемии. Внепочечные проявления волчанки не отличались от других случаев.
Ремиссии могут возникать спонтанно, могут быть связаны с применением глюкокортикоидной терапии.
Именно при ВН возникают серьезные причины для анализа кли-нико- морфологических сопоставлений. Было показано, при ВН возможна трансформация морфологических форм, причем не ограниченная никакими закономерностями. Естественно, что более тяжелые формы в более легкие трансформируются реже и, в лучшем случае, под влиянием активной терапии. Трансформация различных форм ВН закономерна, поскольку она происходит в рамках одного заболевания, при котором морфологические изменения, по-видимому, имеют самый разнообразный характер и варьируют у каждого больного в зависимости от особенностей заболевания в каждом конкретном случае. В то же время трансформация форм при идиопатическом ГН означала бы не только изменение морфологической формы, но и эволюцию всей клинико-морфологической сущности заболевания.
При описании клинических проявлений мы старались не уходить далеко от ВН. Сама СКВ - наредкость полиморфное заболевание, поэтому попыток систематизировать ее клинические варианты более, чем достаточно.
Приведем одну из последних попыток, в которой рассматриваются следующие суб-
типы:
1)с наличием антинуклеарного фактора (острый вариант течения болезни, развивающейся на фоне, как правило, периферического и гемогенного типов свечения АНФ, значительно повышенных уровней AT к нативной ДНК, гипокомплементемии, криоглобулинемии, отсутствия AT к рибонуклеопротеиду и РФ);
2)без АНФ;
3)ВН;
4)подострая кожная красная волчанка (СКВ с цереброваскулитом; в этих случаях серонегативность по АНФ не является истинной);
5)СКВ с дискоидными очагами (широкий спектр аутоантител).
Диагностика. СКВ - заболевание с недостаточно четкими критериями. Большая часть симптомов являются непатогномоничными и встречаются при различных диффузных болезнях соединительной ткани. Поэтому критерии Всемирной ревматологической ассоциации (ARA) 1971 г. и модифицированные в 1982 г. (см.) пересматриваются:
1)высыпания в скуловой области (известная «бабочка»);
2)дискоидное высыпание (имеются в виду эритематозные бляшки с кератозом);
3)фотосенсибилизация - кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечное облучение;
4)язвы в полости рта; характерно, что язвы эти малоболезненны или безболезненны;
5)артрит необычный, американцы называют его неэрозивным, т.е. артрит, при котором нет деструкции хряща двух и более периферических суставов;
6)серозит, т.е. плеврит, перикардит;
7)поражение почек, его критерием является персистирующая протеинурия 0,5 г/сут или более;
8)неврологические нарушения - судороги, не связанные с приемом лекарств, электролитными или метаболическими нарушениями;
9)гематологические нарушения - гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопении менее 1,5 • 10 /л, но только при многочисленных исследованиях (6-20), тромбоцитопения (мень-
ше 100 • 10 /л);
10)иммунные нарушения - положительный LE-тест, AT к ДНК и к нативной ДНК, ложноположительная реакция на сифилис (РИП и РИФ) в течение 6 мес; получив положительную реакцию Вассермана, проверив ее РИП и РИФ-реакциями, мы должны представлять, что они могут быть неспецифическими при СКВ;
11)антинуклеарные AT, повышение титра антинуклеарных AT, в тесте ИФ, не связанное с лекарствами, способными вызывать СКВ.
Считается, что при наличии 4 и более признаков, диагноз СКВ достоверен, указанием на развитие ВН можно считать появление протеинурии более, чем 0,5 г (суточная потеря) и наличие цилиндров в моче.
Трудности диагностики ВН выдвигают на первый план использование лабораторной диагностики.
Примерно у половины больных наблюдается анемия при содержании гемоглобина меньше 100 г/л, она или гипоили нормохромного типа, развивается на почве некоторого угнетения кроветворения и значительно реже обусловлена гемолизом. Гемолитическая анемия при СКВ развивается у 3-10% больных, гемолитическая анемия в этих случаях имеет аутоиммунный характер и определяется, помимо всего прочего, положительным тестом Кумбса. Лейкопения также отмечается в половине случаев. Механизм лейкопении в этих случаях сложен, это некоторая депрессия кроветворения в период активности, явления гиперспленизма у некоторых больных и третье - повышенный распад клеток под
влиянием лейкоцитарных аутоантител. При ее стойкости лейкопения может иметь определенное диагностическое значение. Тромбоцитопения бывает достаточно редко (около 10% случаев), обычно проявляется в период активности процесса. В значительной степени она обусловлена анти-тромбоцитарными телами; картина геморрагического диатеза, обусловленного тромбоцитопенией при СКВ бывает очень редко.
Весьма существенны изменения СОЭ и белковых фракций крови, они характеризуют, в первую очередь, активность процесса. Отсутствие повышения СОЭ при СКВ - большая редкость, часто отмечается и высокая СОЭ - свыше 50 мм/ч.
Белковые сдвиги в крови достаточно легко определяются с помощью электрофореза. Повышение а2 - и у-глобулина свидетельствует об активности процесса, а повышение у-глобулина главным образом обязано большому количеству AT, которые содержится, как вы знаете, в у-глобулинах. Поэтому повышение уровня у-глобулинов имеет диагностическое значение.
Из иммунологических лабораторных тестов по своей доступности и диагностическому значению на первое место надо поставить определение клеток красной волчанки. Феномен Le-клеток обусловлен фагоцитозом гематоксилинового тельца. Последний окружается нейтрофилами, один из них фагоцитирует это тельце, оно попадает внутрь нейтрофила, оттесняет ядро к периферии. Такое образование называется Le-клетка.
Большее диагностическое значение имеет определение антинуклеарных факторов, а именно AT к нативной ДНК, к рибонуклеопротеину, а также к другим ядерным субстанциям. Выявление этих антинуклеарных факторов и их фрагментов, к сожалению, доступно не всем медицинским учреждениям.
Рекомендуется брать биопсию кожи и определять депозиты Ig и С в дермальном и эпителиальном слоях. Исследование циркулирующий ИК показывает их избыточное присутствие у большинства больных ВН и корреляцию с уровнем креатинина.
В последние годы при обследовании больных СКВ стали изучать β2 - микроглобулин, так как он связан с HLA-антигеном и обнаруживается на поверхности ядерных клеток. В норме β2-микроглобулин обнаруживается в сыворотке крови, моче, других жидкостях тела, при этом нормальный уровень его постоянен у мужчин и женщин и слегка растет с возрастом. Рост β2-микроглобулина в сыворотке находят при снижении скорости клубочковой фильтрации, при СКВ так же, как и при некоторых других диффузных заболеваниях соединительной ткани. При СКВ находят аутоантитела против β2- микроглобулина.
Можно полагать, что трудности диагностики СКВ не носят характер искусственно созданных. Тем ценнее соображения патриарха мировой нефропатии ЖАмбурже, сгруппировавшим варианты:
1)больные, имеющие ограниченные проявления СКВ только в виде кожных и суставных поражений, без или с незначительной лихорадкой, без клинических признаков вовлечения почек (с сохраненной функцией почек и нормальным мочевым осадком); при выполнении биопсии почек в этой группе больных не удается обнаружить изменения ни при световой, ни при иммунофлюоресцентной микроскопии;
2)больные с почечными проявлениями, имеющие морфологически диффузный пролиферативный, либо очаговый и сегментарный ГН, у части - типа мембранозного;
3)также без вовлечения почек в процесс, однако с выраженными экстраренальными проявлениями, кардиальными, гематологическими (с развитием тромбоцитопении или гемолитической анемии)
- без убедительных морфологических изменений в почках.
Ревизуя диагностические критерии международного реферативного центра ВОЗ по 74 признакам, М.А. Бобоходжаев и соавт. (1982), наиболее информативными считают возникновение заболевания у женщин (94,6%), гипоальбуминемию (у 93%), гипергаммаглобулинемию (у 91%), адинамию (у 90%), лихорадку в возрасте до 30 лет
-у 80%, гематурию, лейкоцитурию и нарастание СОЭ до 20-60мм/ч - у 76%, протеинурию
-у 72%.
При пересмотре критериев диагностики СКВ ARA (1982) наиболее показательными считаются наличие антиядерных AT, определенных методом ИФ, и наличие AT к нативной ДНК и гладким мышцам. Эти критерии определяются у 96% больных СКВ и имеют очень высокую специфичность.
Лечение. Среди многочисленных и разнообразных вариантов патогенетической терапии ВН широкое распространение получили глюко-кортикоиды и цитостатики. Одна из схем предусматривает пероральное применение 60-80 мг преднизолона или соответствующих доз его аналогов в течение 6-12 нед или назначение сверхвысоких (1 г/сут) доз метилпреднизолона в течение 3-5 дней. При СКВ без поражения почек суточная доза преднизолона не превышает 30-40 мг.
Среди цитостатиков, используемых в активной терапии ВН, чаще применяют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид, реже назначают хлорамбуцил. Все названные препараты используют в общепринятых дозировках, а продолжительность лечения варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Циклофосфамид в дозе 100-200 мг/сут в сочетании с 30 мг преднизолона. Курс лечения 2-2 ½ мес, затем поддерживающая доза 50-100 мг в течение многих месяцев. В последние годы в ряде клиник практикуется применение циклофосфамида в виде повторных курсов пульс-терапии (внутривенное введение 1 г на 1 м поверхности тела 1 раз в 3 мес). Внутривенная интермиттирующая пульс-терапия циклофосфаном превосходит таковую при его обычном применении.
Впоследние годы для лечения аутоиммунных заболеваний, в частности, СКВ, стали использовать циклоспорин А (сандимум). Он ингибирует продукцию интерлейкина-2 и у-интерферрона, уменьшая выраженность пролиферации В-лимфоцитов без существенного влияния на популяцию Т-супрессоров.
Для активных форм ВН рекомендован плазмаферез. Предложена гемосорбция, т.е. пропускание крови через активированный уголь с целью адсорбции там ИК, обычно гемосорбцию используют при подостром и хроническом течении.
Давно уже предложено лечение аминохинолиновыми препаратами как самостоятельно (делагил, плаквенил - по 0,25 г 1-2 раза в день), так и в сочетании с глюкокортикоидами.
Патогенетически обосновано назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (0,25—0,5 г/сут) больным ВН для предотвращения повышенной агрегации тромбоцитов, которая играет важную роль в патогенезе ВН.
Вединичных клинических и экспериментальных сообщениях отмечается возможность уменьшения активности ВН при лечении иммуномодулирующими препаратами: левамизолом, циклоспорином, противовирусными препаратами и антиэстрогенами, андрогенами, а также при проведении тотальной лучевой терапии лимфатических узлов.
Важным является профилактика обострений ВН. На фоне длительного лечения необходимо свести к минимуму воздействия внешней среды, которые могут провоцировать рецидивы. К ним относятся такие влияния, как инсоляция, охлаждение, большая физическая нагрузка, острые заболевания и т.д. Использование всех этих средств позволяет продлить жизнь больного при тяжелом, в прошлом смертельном заболевании.
ПОЧКИ ПРИ УЗЕЛКОВОМ ПОЛИАРТЕРИИТЕ
Стройное учение о системных заболеваниях возникло на наших глазах. Значительное распространение, иммунная природа, учащение случаев заболеваний в последние годы и улучшение их диагностики выдвинули эту группу патологических процессов в ряд актуальных вопросов современной медицины.
Естественная эволюция учения о системных заболеваниях, связанная с именем П. Клемперера, чья концепция явившаяся этапной, грандиозной [Эрлих Дж., 1984], открыла большие возможности дальнейшей систематизации этой группы. Вы должны помнить, что
узелковый полиартериит (УП) по современной классификации ревматической болезней выведен в ГУ группу системных васкулитов, в которой УП соседствует с болезнью Шенляйна - Геноха, гиперергическим артериитом.
Интересные детали, касающиеся истории описания коллагенезов, приводит Дж. Чарг (1984). Автор пишет, что первым проявил интерес к системной патологии Д. Бейер, опубликовавший в 1931 г. работу, в которой описал при волчанке эндотелиальную пролиферацию и тромбоз артериол, мелких артерий, вен и капилляров, особенно в почках. В 1935 г. вышел обзор К. Бэра и соавт., в котором указывалось, что СКВ является заболеванием периферических сосудов. Следующей была известная работа П. Клемперера и соавт. (1942).
Принято считать, что первое точное описание УП было сделано А. Куссмауэлем и Р. Майером в 1966 г. В 1899 г. С.С. Абрамов впервые в России описал несколько случаев УП. Вопросы терминологии остаются спорными до сих пор. Использованный А. Куссмауэлем и Р. Майером термин «узелковый периартериит» неудачен в связи с тем, что при этом заболевании поражены все слои стенки сосудов, а не только адвентиция. Новое название было предложено в 1961 г. Дж. Розе и Г. Рейманн - «узелковый полиартериит». В зарубежной литературе им пользуются довольно широко; в отечественной, несмотря на определенные недостатки термина, связанные с акцентуацией изменений вокруг сосудов, принятым остается термин «узелковый периартериит».
УП - заболевание редкое. Точных статистических данных нет. Мужчины болеют в 2-5 раз чаще женщин.
Этиология. До сегодняшнего дня об этиологии можно говорить с известной долей допущения. Мы уже привыкли к мысли, что подавляющее большинство системных аутоиммунных патологических процессов являются заболеваниями с неизвестной этиологией. Тем не менее, отмечена связь УП с вирусной и бактериальной инфекциями. Дж. Розе обнаружил гемолитический стрептококк у 75% (!) больных. М.СВовси и другие нашли связь с туберкулезом. В целом заболевание рассматривается как аллергическое с развитием реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Отмечается учащение случаев УП в связи с использованием многочисленных и разнообразных лечебных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, напроксена, различных сывороток.
В 70-е годы текущего столетия был поднят вопрос о возможной роли австралийского антигена в возникновении УП. Это предположение было поддержано обнаружением HBsAg, IgM и СЗ иммуноги-стохимическими методами в пораженных кровеносных сосудах, однако четкой корреляции между наличием антигена и развитием УП выявлено не было. В одном из исследований у 54,5% больных УП был обнаружен HBsAg, тем самым роль австралийского антигена в развитии УП была утверждена как одна из главных.
Говоря об особенностях УП, нужно сказать, что у многих больных обнаруживается непереносимость лекарств; повышенная чувствительность к пищевым, бытовым и профессиональным воздействиям, а также к охлаждению и инсоляции; в анамнезе можно обнаружить наличие таких предшествующих аллергических заболеваний, как бронхиальная астма, крапивница, рецидивирующий отек Квинке, риносинусопатия.
Патогенез. В последние годы в формировании того или иного заболевания все большее значение придается HLA-системе. Исследования, проведенные в этой области, подтвердили несомненную связь между HLA-группами и формированием того или иного заболевания. Вместе с тем отсутствие абсолютной корреляции между HLA и аутоиммунными болезнями обусловлено тем, что патогенетические факторы играют значительную роль в их этиологии. Такими факторами являются инфекционные агенты, лекарства и токсины, т.е. важные инициирующие факторы аутоиммунного ответа. Участие HLA-системы сказывается на общих закономерностях течения нефропатии. Так, при фенотипе HLA-H7 и DR-2 у больных УП статистически чаще имеет место злокачественное поражение почек, выявляются полулуния и раньше повышается концентрация креатинина.
При УП несомненно наличие нарушений клеточного иммунитета. Так, в активном периоде УП закономерно наблюдается повышение содержания IgM и IgG, снижение популяций Т-лимфоцитов и повышение числа В-лимфоцитов, у 80% больных - AT к ДНК (I и II типов), у 26% выявлен РФ.
Для всех системных заболеваний характерны нарушение микроциркуляции и изменение микроваскулярной проницаемости, однако они не носят диффузного характера, что объясняется очаговостью патофизиологических расстройств. Одним из возможных механизмов повреждения сосудов является прямое действие цитотоксического фактора, вызывающего поражение эндотелиальных клеток. Природа этого фактора неясна.
Развитие УП с формированием диффузного ГН и классических изменений в сосудах различных органов было получено в эксперименте на кроликах с парентеральном введении стерильной лошадиной сыворотки. Важным этапом явилось отделение шгассического
УП от гипосенситивного ангиита с поражением мелких сосудов. Участие в развитии заболевания циркулирующих ИК основывается на сходстве морфологических изменений, наблюдаемых при заболеваниях, вызванных в эксперименте введением сыворотки. Также важным фактором является обнаружение иммуноглобулинов и комплемента в пораженных органах. Изменения при УП укладываются в картину гиперергической реакции немедленного типа, характеризующейся фиксацией ИК в сосудистой стенке. Вопросы, касающиеся природы и локализации антигенов на тканях или осаждения из циркуляции ИК, остаются открытыми.
Морфологические изменения. В основе патологического процесса в почках лежит неравномерное по тяжести и распространенности поражение сосудов, в острой стадии характеризующееся фибрино-идным некрозом сосудистой стенки, ее деструкцией и потерей границ между отдельными слоями и замещением их эозинофильным материалом. Клеточная инфильтрация стенки состоит преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов, которые со временем замещаются лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Эластическая оболочка в зоне воспаления разрушается. Очаговая природа заболевания - важная характеристика процесса. Возможные исходы сосудистых поражений следующие: утолщение интимы с тромбозом и закупоркой с развитием инфаркта, аневризматиче-ское расширение артериальной стенки с возможными разрывами, расслоение стенки артериол, выраженный фиброз с образованием узелков (рис. 37).
Поражение почек при УП протекает в виде трех основных форм: некротизирующего артериита сосудов среднего калибра, микроскопического полиартериита и ГН (диффузного или очагового). Крупные сосуды и вены вовлекаются реже.
Процесс может захватить сосуд как на всем протяжении, так и на отдельных участках. Развивается фибриноидный некроз средней оболочки. Нейтрофильная и макрофагальная, реже эозинофильная и плазмоцитарная инфильтрация адвентиции может быть различной выраженности. Возможно развитие пролиферации интимы с образованием «луковичных структур», напоминающих таковые при ЗАГ, а также тромбозов, аневризм. Облитерация сосудов может быть причиной инфаркта с характерными изменениями почечной ткани. Такие изменения могут возникать при окклюзии дуговых артерий. Аналогичные сосудистые нарушения выявляются в коже, легких, желудочно-кишечном тракте также с реактивным воспалением в окружающей ткани. В коже фибриноидных поражений сосудов может не быть, и заболевание проявляется лишь картиной васкулита.
При микроскопической форме полиартериита некротизирующие изменения поражают мелкие сосуды (артериолы, междольковые артерии), хотя также могут быть изменены и крупные артерии. В процесс вовлекается часто вся окружность сосуда, он значительно утолщается. Стенка замещается фибриноидом, а окружность - острыми и хроническими клетками воспаления. Некротизирующий процесс часто захватывает и рядом расположенные петли клубочка. Наиболее впечатляющей гистологической картиной являются широко распространенные фибриноидные изменения и клеточная пролиферация в клу-
бочках. Фибриноидный некроз может варьировать по протяженности от сегментарного до деструкции всех петель клубочка. В связи с некрозом часто имеет место и пролиферация клеток петель клубочка. Фибрин часто виден и в капсулярном пространстве и часто в связи с пролиферацией эпителия капсулы образуются полулуния. В некоторых случаях фибриноидные изменения относительно редки, но возникает выраженная пролиферация эпителиальных клеток капсулы, образующих воротничок вокруг петель клубочка. В самих же петлях имеются признаки эндотелиальной и(или) мезаш иальной пролиферации.
Гломерулонефрит. Клубочки, по данным пункционной биопсии, поражаются часто
идовольно неоднородно. Наиболее характерно развитие очагового фибриноидного некроза. В просвете капилляров клубочков видны пластинчатые тромбы, фибриноидные массы. Дериваты фибриногена хорошо выделяются при иммунофлюоресцентном методе исследования. Видна отчетливая пролиферация, характеризующаяся увеличением числа мезангиальных клеток. Наряду с пролиферацией наблюдаются утолщение, фрагментация базальных мембран.
Возможна картина очагового сегментарного пролиферативно-мембранозного ГН. Изменения базальных мембран по типу «проволочных петель» нехарактерны для УП и чаще встречаются при его наслоении на СКВ. Возможно образование полулуний. Частота
ираспространенность полулуний различны, однако именно они во многом определяют тяжесть течения заболевания.
Классические формы УП могут быть с трудом отличимы от гломерулярных изменений, наблюдаемых при ЗАГ, особенно в случае очагового фибриноидного некроза, распространяющегося из клубочка вдоль афферентной артериолы.
Канальцевые поражения весьма вариабельны и характеризуются дистрофией и атрофией эпителия, уменьшением просвета, развитием кистозного расширения и т.п. В интерстиции в зависимости от фазы заболевания могут наблюдаться явления отека, круглоклеточная инфильтрация.
Наибольшие поражения выявляются вокруг пораженных сосудов. В этих случаях инфильтраты более значительны, и в них можно обнаружить плазматические клетки.
ИФ. Обнаружено наличие характерных для иммунокомплексного нефрита субэпителиальных гранулярных депозитов, возможны линейные депозиты IgG, не сочетающиеся, однако, с фиксацией СЗ компонента комплемента. Также находят гранулярные отложения JgG и IgM, часто сочетающиеся с СЗ и обнаруживаемые внутри петель клубочков. Таким образом, отложения фибрина в капиллярах и мочевом пространстве, субэпителиальные и мезангиальные электронно-плотный материал и полиморфная инфильтрация закономерно наблюдаются при УП, но они носят неспецифический характер и встречаются при различных формах иммунокомплексного нефрита.
Клинические проявления. Нет ткани, иммунной к опустошительному действию УП. Начало заболевания регистрировать очень трудно. Возможно быстрое и медленное его прогрессирование, смена вариантов течения.
Клинически поражение почек характеризуется большей частью неспецифическими реакциями. Однако особенность патологического процесса, связанная со спецификой системного заболевания, накладывает определенный отпечаток на почечную симптоматику, что позволяет в ряде случаев выделить определенные ее варианты.
Клинические проявления УП характеризуются полной незащищенностью органов и тканей от разрушительного действия патологического процесса. Суммируя данные литературы, можно отметить, что наиболее частыми проявлениями заболевания являются лейкоцитоз, лихорадка, поражения почек, АГ, анемия, уменьшение массы тела, мышечные симптомы и абдоминальные боли. В более редких случаях можно отметить вовлечение в патологический процесс печени, развитие желтухи, реже - асцита.
Почечный синдром возникает у 75-87% больных и даже у 100%, и может носить характер как весьма умеренного, так и значительного, существенно маскирующего карти-
ну поражения других органов. Поражение почек у 50% больных является первым проявлением УП.
Каких-либо патогномоничных признаков поражения почек при УП не отмечено. Возможно латентное течение. Если изменения имеются, то они широко варьируют от умеренной протеинурии и (или) гематурии до почечной недостаточности и анурии. Приблизительно у ⅓ больных развивается ГН, проявляющийся мочевым синдромом с микроили даже макрогематурией, различной выраженности протеинурии, цилиндрурии. Реже бывает НС. Характерным для клинических проявлений ГН при УП является ранняя и стойкая высокая АГ, в отдельных случаях носящая характер злокачественной, что ассоциируется с сравнительно быстрым формированием почечной недостаточности.
Инфаркты почек чаще остаются бессимптомными, особенно если в процесс вовлекаются небольшие сосуды, но возможно возникновение болей в животе или пояснице в сочетании с микроскопической гематурией. Поражение крупных сосудов и, соответственно, больших зон почечной ткани сопровождается ранним развитием почечной недостаточности. Обычно бурное течение УП характеризуется клиническим сочетанием НС и высокой, порой злокачественной, АГ с последующим формированием почечной недостаточности, во время которой сохраняются оба указанных синдрома.
Общие черты УП и СКВ никого удивить не могут. Описаны наличие у больного УП (сужение верхнего отдела легочной артерии, аорты на уровне ThXII и правой почечной артерии) антинуклеарного фактора в титре 1:40, AT к ДНК, СОЭ - 58 мм/ч. LE-клетки, РФ. Клубочковые изменения в этом случае, как обычно, неспецифичны: утолщение капилляров, умеренная мезангиальная пролиферация, IgG, IgA, IgM, Clq и СЗ в капиллярных петлях и мезангии. Трудности разграничения этих заболеваний возникают при наличии у мужчины системного некротизирующего ангиита и волчаночно-подобного синдрома, вызванном приемом гидралазина.
Как известно, одной из форм системного васкулита с поражением крупных сосудов, т.е. УП, является грануломатоз Вегенера. Почечные изменения при этом заболевании носят более доброкачественный характер.
Также в рамках УП рассматривают неспецифический аорто-артериит, который при морфологическом исследовании может проявляться панартериитом, а клинически - коронарным синдромом. Для нас интерес к этим случаям заключается в том, что поражения ночек неспецифичны и носят характер ишемического повреждения. Кроме того, нужно учесть, что возможен вариант аорто-артериита с одновременным поражением сосудов, участвующих в кровоснабжении почек. Клинически такие случаи могут проявляться протеинурией, гематурией и АГ, развивающейся по обычной схеме. Вариантом УП с вовлечением крупных сосудов является артериит Такаясу. M. Takayasu (японский офтальмолог) в 1908 г. опубликовал сообщение о редком состоянии глазного дна у 21-летней женщины. Тогда же был представлен больной у которого аналогичная картина глазного дна сочеталась с отсутствием пульса на руке. Термин «болезнь отсутствия пульса» был предложен в 1921 г. K. Shimazu и K. Sano. неспецифический васкулит неизвестной этиологии с преимущественным поражением аорты и легочных артерий. Клубочковые поражения носят черты неспецифической ишемии - ишемический коллапс и гиалиноз, вызванный стенозом основных стволов почечных артерий или АГ. Обнаруживаются характерные изменения - диффузное аксиальное утолщение петель, сочетающееся с мезангиальными и мембранозными иммунными депозитами - «аксиальный тип», центролобулярные мезангиальные утолщения, внутриклубочковые аневризмы, выраженные артериальные гиалиновые депозиты - «центролобулярная мезангиопатия». Ряд изменений - мезангиолитические, образование узелков, отложения гиалинового материала в афферентных и эфферентных артериолах, также неспецифические.
Гипокомплементарные варианты УП с поражением почек характеризуются более злокачественным течением. Быстропрогрессирующая почечная недостаточность считается типичной для УП. Описывается особая форма нефропатии при системных васкулитах -
так называемая иммуннотактоидная гломерулопатия, характеризующаяся быстрым прогрессированием, ранним нарастанием протеинурии и возникновением стойкой АГ. Морфологически в почках: различные варианты клубочковых изменений с особыми экстрацеллюлярными микротубулами, состоящими из иммунных реактантов.
Взаключение этою раздела хочется подчеркнуть универсальность поражения при УП сосудистой стенки. Вовлечение различных органов вторично и обусловлено преимущественной локализацией зоны повреждения сосудов. Поскольку с каждым годом число больных с системными васкулитами растет, постольку это - проблема будущего. Диагностика васкулитов трудна, описание этиологии с каждым годом расширяется за счет включения все новых и новых факторов, начиная с лекарств, число которых растет, как снежный ком, токсических факторов и кончая вирусами. Особо модно сейчас везде находить HBsAg. Нам очень импонирует признание генетической предрасположенности к развитию васкулитов, что подтверждается общностью фенотипа в системе HLA.
Диагностика. Сложности связаны с ограниченностью патогномо-ничных симптомов, встречающихся далеко не у всех больных. Основная причина диагностических ошибок заключается в недостаточном синтезе полиморфизма клинических проявлений заболевания.
Лабораторная диагностика УП остается важным «подспорьем», благодаря ей, наряду с отмеченной лейкоцитурией и эозинофилией, при исследовании белкового спектра
крови выявляют высокое содержание β2-и у-глобулинов, повышение концентрации IgG и снижение IgM.
Вкачестве контроля за активностью течения УП предлагают мониторное наблюдение за С-реактивным белком.
Необходимо иметь в виду, что УП может начинаться с таких неспецифических и непатогномоничных симптомов, как повышение температуры тела, лейкоцитоз, тошнота, снижение массы тела.
Втаких случаях часто диагностируется субфебрилитет неясной этиологии. Кардиальные проявления, боли абдоминальные, мышечные и суставные, развитие анемии часто рассматриваются как проявление различных заболеваний и не объединяются в единый клинический синдром и тем самым не решаются вопросы нозологии заболевания. Лишь появление полиневрита, уменьшение массы тела и почечных симптомов делают диагноз УП клинически более вероятным.
Необходимо помнить о большой информативности прижизненных морфологических методов исследования - биопсии мышц, кожных бугорков, в которых можно обнаружить сосуды с соответствующими изменениями, позволяющими поставить диагноз. Однако вероятность попадания в пораженный сосуд не так уж велика, поскольку процесс носит очаговый характер.
Таким образом, основными диагностическими критериями УП являются лихорадка, миалгия, подкожные или внутрикожные узелки, ливедо, некрозы кожи и слизистых оболочек, асимметричный полиневрит, церебральные сосудистые кризы, коронарит, инфаркт миокарда, синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы, абдоминальный синдром и синдром АГ на фоне клинически выявляемых поражений почек [Исаева Л.А., Лыскин Г.А., 1984]. При лабораторном исследовании - лейкоцитоз, гиперэозинофилия, циркулирующий австралийский антиген (AT к HBsAg). При биопсии - деструктивнопролиферативный или пролиферативный васкулит с преимущественным поражением мелких артерий. На аортограмме - аневризмы мелких и средних артерий почек, селезенки, брыжейки, коронарных и других артерий. Авторы называют также и вспомогательные критерии, к которым отнесли кахексию, гипергидроз, гиперестезию, полинейромиозит, полирадикулонефрит, миокардит, перикардит, пневмонию, летучие легочные инфильтраты, энтероколитный синдром, гепатомега-лию, спленомегалию, мочевой синдром, а также лабораторные данные: увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, увеличение показате-
лей серомукоида, сиалопротеинов, фибриногена, антифибринолизинов, IgM, IgG, уменьшение содержания Т-лимфоцитов, повышение содержания И-лимфоцитов.
Приведенные диагностические критерии включают в себя признаки максимальной генерализации патологического процесса. Вовлечение в патологический процесс почек при УП означает поворот течения заболевания к фатальному исходу - момент, начиная с которого течение процесса весьма ускоряется.
Поскольку нефропатия при УП может начаться на любом этапе болезни, у большей части таких больных развернутых симптомов УП можно не обнаружить.
Тем не менее, своевременная диагностика настолько важна, что учет всех возможных признаков УП необходим.
В последние годы все большее распространение получила ангиография. В зависимости от локализации зоны пораженных сосудов использование коронаро-, аорто- и артериографии может дать весьма важные признаки поражения сосудов, несмотря на отсутствие патогномоничных рентгенологических доказательств УП. При осуществлении контрастного сосудистого исследования необходимо иметь в виду достаточно большой риск возможной аллергической реакции на йодистый препарат. Тем не менее, симптомы, полученные при ангиографии, в сопоставлении с другими признаками значительного извращения иммунитета, переоценить трудно.
Лечение. Вначале очень расчитывали на эффект глюкокортикосте-роидов, но, к сожалению, они мало что меняли в течение нефропатий и поражений желудочнокишечного тракта. Тем не менее, глюкокортикостероиды назначают при высокой активности процесса, повышении содержания циркулирующих ИК, криоглобулинемии, острых иммунных кризах, прогрессирующем течении ГН, поражении ЦНС, другой тяжелой висцеральной патологии. В активной фазе заболевания используют 40-80 мг преднизалона или эквивалентную дозу его аналогов в течение 1-1½ мес в зависимости от степени активности и течения процесса, а также от выраженности висцеральных патологических процессов. В последующем в амбулаторных условиях применяют поддерживающие дозы в пределах 10-15 мг.
Чаще используют иммунодепрессанты антиметаболического действия - 6- меркаптопурин или азатиоприн по 100-200 мг/сут или цитостатики алкилирующего действия типа циклофосфана по 400 мг через день 2 раза в неделю внутримышечно в течение 6 нед.
Цитостатические препараты назначают при тяжелом прогрессирующем течении заболевания, недостаточной эффективности предшествующей терапии, плохой переносимости ГКС, прогрессирующем ГН и поражениях ЦНС. Эта группа препаратов абсолютно показана при гранулематозе Вегенера, остром течении УП, других формах васкулитов, протекающих с явлениями прогрессирующего ГН и поражениями ЦНС.
В настоящее время считается более оправданной комбинация ГКС с циклофосфамидом и азатиоприном. Необходимо помнить, что при этом заболевании, при попытке лечения большими дозами стероидных гормонов выявилось, что сами глюкокортикоиды могут давать такие серьезные осложнения, как стероидный васкулит. При активном процессе цитостатики применяются из расчета, 3- 2 мг/кг массы тела на фоне 20-30 мг преднизолона. Получив определенный клинический эффект, необходимо и дальше держать больных длительное время на поддерживающей дозе в зависимости от дальнейшего их состояния.
При остром течении УП положительный эффект дает раннее проведение пульстерапии. 1-й день внутривенно капельно в течение 30-40 мин вводят 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня внутривенно капельно по 1000 мг метипреда. В капельницу добавляют также 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с 5000-10 000 ЕД гепарина. Затем назначают преднизолон в средних дозах 30-40 мг/сут, возможно сочетание с азатиоприном по 100-200 мг/сут в течение 1-1½ мес.
Для поддерживающей терапии чаще используют НПВП - индометацин по 100 мг/сут, вольтарен по 100-125 мг/сут, аминохинолиновые производные (делагил по 250