3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / METODIChKA_Ostry_peritonit
.pdf-3 0 -
устойчиво сохраняться несмотря на лечение при наличии воспаления брюшины . Этот вариант перитонита может быть одной из причин эвентрации в послеоперационном периоде. Очень тяжелым вариантом после операционного перитонита является желчный перитонит после вмеша тельства на гепатобилиарной зоне.
Собирая анамнез у больного, поступающего в экстренном порядке с подозрением на неотложное заболевание органов брюшной полости, ос ложненное перитонитом, следует оценить давность заболевания, динами ку болевого синдрома и развитие признаков дегидратации (жажда, сухость во рту) и интоксикации (лихорадка, нарушения сознания).
При внешнем осмотре помимо признаков основного заболевания необ ходимо обратить внимание на цвет и влажность кожных покровов и сли зистых оболочек (полость рта, язык, подмышечные впадины и паховые складки), а также на форму живота, его симметричность и участие в акте дыхания.
При пальпации требуется локализовать болезненность и оценить нали
чие ригидности передней брюшной стенки. |
|
Среди характерных клинических проявлений |
вторичного перитонита |
на первое место обычно ставят не боль, а именно |
напряжение м ы ш ц пе |
редней брюшной стенки. Как писал Г.Мондор: «Этот признак является одним из лучших клинических средств. Во всей патологии едва ли найдет^ ся более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель...». Истинное напряжение м ы ш ц может быть локализовано в каком-либо квадранте живота, либо распространяться по всей б р ю ш н о й стенке. И в первом и во втором случае оценка этого симптома может представлять известные сложности.
Локализованное напряжение надо суметь выявить. Для этого необхо дима очень мягкая и поверхностная пальпация брюшной стенки плоско положенной кистью. Пальпация кончиками пальцев непригодна: она мо жет вызвать сокращения м ы ш ц и ложные болевые явления. П о м о щ ь в об наружении локального напряжения может оказать признак, описанный Котеном и Мейером: смещение белой линии живота и пупка в сторону сокращенных мышц . Важным и редко упоминаемым симптомом является напряжение поясничных мышц, развивающееся при раздражении брюши ны задней стенки полости живота, например, при ретроцекальном аппен диците.
Непроизвольное напряжение м ы ш ц брюшной стенки всегда является признаком раздражения б р ю ш и н ы . Исключение составляет пожалуй толь-
- 31 -
ко острый аппендицит, для которого характерно локальное мышечное на пряжение в правой подвздошной области, обычно развивающееся до по явления местного перитонита. Этот симптом при аппендиците обычно связывают с висцеро-моторным рефлексом, ф о р м и р у ю щ и м с я при раздра жении висцеральной брюшины червеобразного отростка, так что это ис ключение только подтверждает общее правило.
Тотальное мышечное напряжение выявить несколько проще, хотя вы раженность его бывает разной: от «доскообразного» живота при перфоративных гастродуоденальных язвах до умеренного, но отчетливого напря жения при перитонитах, не связанных с перфорацией. В некоторых случа ях при асептических перитонитах, осложняющих острый панкреатит, при желчных перитонитах, не связанных с перфорацией желчного пузыря, при гемоперитонеумах и мочевых перитонитах, а также при первичных перитонитах напряжение м ы ш ц б р ю ш н о й стенки может отсутствовать.
При исследовании этого симптома ложноположительные результаты можно получить в двух случаях: при произвольном напряжении мышц, когда больной напрягает живот, защищаясь от болезненности при пальпа ции, и при перерастяжении б р ю ш н о й стенки, сопровождающей вздутие петель кишечника. В обоих случаях ошибки можно будет избежать, если проводить пальпацию мягко, поверхностно. Кроме того, в первом случае можно отвлечь больного разговором, что вкупе с мягкостью пальпаторного исследования, позволит ему расслабить м ы ш ц ы живота, что ощутится при пальпации.
Сходным по механизму образования и существенным для диагностики разлитого перитонита является неподвижность живота, отсутствие уча стия в акте дыхания. Это связано как с описанной выше ригидностью мышц, так и с рефлекторной иммобилизацией диафрагмы . При местном перитоните в ряде случаев можно выявить локальную неподвижность брюшной стенки.
Болевой синдром при воспалении б р ю ш и н ы постоянен, но не имеет характерных особенностей. Боли свойственны как распространенному, так и местному перитониту, равно ограниченному и неограниченному. Как уже говорилось, острое «кинжальное» начало болей соответствует пери тониту, связанному с прободением полого органа, в остальных случаях боли развиваются постепенно. О н и всегда носят постоянный характер, интенсивность их варьирует, распространенность соответствует распро страненности поражения б р ю ш и н ы . Боли усиливаются, иногда весьма
-3 2 -
значительно, при изменении положения тела, глубоком брюшном дыха нии и кашле.
Иррадиация для болей нехарактерна. Исключение составляет иррадиирующая боль в дельтовидной и надключичной области, в области акромиона и лопаточной ости, связанная с раздражением диафрагмального нерва. Такая иррадиация типична для раздражения экссудатом брюшины правого поддиафрагмального пространства при перфоративных гастродуоденальных язвах и гемоперитонеумах. Иррадиация болей в задний проход и тенезмы могут сопровождать перитонит, локализованный в по лости малого таза, например, формирование абсцесса Дугласова про странства (excavatio rectouterina).
При пальпации кроме напряжения м ы ш ц будет выявляться болезнен ность, локализованная в области патологического очага или разлитая. В ходе п а л ь п а т о р н о г о исследования необходимо оценить симптом Блюм- берга-Щеткина. Если резкий отрыв руки от брюшной стенки при поверх ностной пальпации вызовет кратковременную болезненность, этот сим птом можно считать положительным. Следует помнить, что глубокая и грубая пальпация, слишком резкое отдергивание руки вызовут сотрясение перерастянутых участков кишки, что будет болезненно, но не будет сви детельствовать о раздражении брюшины . При пальпации в ряде случаев можно обнаружить воспалительный инфильтрат.
Перкуссия брюшной стенки позволяет локализовать область раздраже ния брюшины (над воспаленным участком поколачивание по б р ю ш н о й стенке будет болезненным) и выявить наличие в брюшной полости сво бодной жидкости.
Аускультация живота не даст информации о наличии перитонита, но может помочь в диагностике основного заболевания. По мере прогрессирования энтеральной недостаточности станут появляться аускультативные симптомы, характерные для динамической кишечной непроходимости.
Большое значение в клинической диагностике перитонита отводится пальцевому исследованию прямой кишки, поскольку свободная жидкость в брюшной полости при вертикальном расположении человека всегда бу дет стремиться вниз. Диагностическим критерием при исследовании пря мой кишки является болезненность, возникающая при пальпации перед ней стенки ампулы прямой кишки, резкая болезненность при пальпации области шейки матки. Нельзя забывать, что это исследование само по себе неприятно и болезненно для больного. Оно должно проводиться после разъяснения необходимости и диагностической ценности его и очень ак-
-3 3 -
куратно. В ходе исследования надо различать боль в области анального сфинктера, возникающую при проведении пальца, и болезненность, свя занную с раздражением брюшины малого таза.
Как правило, у больных с острым перитонитом развернутая программа инструментальных исследований не применяется из-за недостатка време ни, так как большинству пациентов требуется экстренная операция. Но, в ряде случаев при диагностических трудностях рентгенография, УЗ-иссле- дование органов брюшной полости, компьютерная томография и эндоско пические, в том числе, эндовидеохирургические, методики могут помочь в диагностике перитонита и заболевания, его вызвавшего.
При перитоните могут оказаться полезными как обзорная рентгено графия грудной клетки, так и обзорная рентгенография живота. При лока лизации перитонита в верхних отделах живота при рентгенографии груд ной клетки выявляются ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние её куполов. Могут быть обнаружены дисковидные ателектазы в базальных отделах лёгких, реактивный выпот в плевральных полостях. В токсической стадии перитонита при развитии отека легких на рентгено граммах грудной клетки иногда обнаруживаются пятнистые затемнения.
Рентгенологическое исследование брюшной полости может дать цен ные косвенные признаки перитонита. При перфорации полого органа на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости возможно обнаруже ние свободного газа, крайне редко этот симптом может появляться при гнилостных и грибковых перитонитах. В отдельных случаях при подозре нии на перфорацию полого органа и при отсутствии несомненного рентге нологического признака перфорации, свободного газа в брюшной полости, выполняются рентгенологические исследования с контрастированием же лудка, двенадцатиперстной кишки, прямой и ободочной кишки, мочевого пузыря. Иногда на рентгенограммах можно видеть затенение брюшной полости, что связывают с наличием в ней выпота. При парезе кишки у больного перитонитом на рентгенограммах обнаруживаются раздутые желудок и кишечник, горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой (чаши Клойбера) и ободочной кишок. При абсцессе возможно обнаруже ние полости с уровнем жидкости.
Ультразвуковое исследование дает возможность обнаружить свобод ную жидкость или полостное образование (при местном ограниченном перитоните) в брюшной полости, признаки пареза кишечника. Кроме того, удается оценить патологические изменения поджелудочной железы, пече-
- 3 4 -
ни, селезенки, желчного пузыря, инфильтраты, абсцессы, кистозные обра зования, которые могут быть причиной перитонита.
В последнее время все более широко в диагностике перитонита ис пользуется лапароскопия. Диагностическая лапароскопия позволяет ос мотреть все отделы брюшной полости и визуально оценить характер и распространенность перитонита, установить причину его развития. Это исследование следует осуществлять под наркозом и соблюдая определен ную последовательность в осмотре отделов брюшной полости.
Сначала оценивают состояние обоих листков брюшины: цвет, измене ния сосудов, наличие отека и тусклости, фибринозных наложений и стеа- то-некрозов. Затем последовательно осматриваются образования верхнего этажа брюшной полости: оба поддиафрагмальные пространства, желудок и двенадцатиперстная кишка, печёночно-двенадцатиперстнокишечная связка, желчный пузырь. Затем осматривают средний и нижний отделы брюшной полости, оценивая состояние тонкой кишки, видимых отделов ободочной кишки, червеобразный отросток, органы малого таза.
Диагностическая ценность лапароскопии при перитоните достигает 95,5%. Она позволяет не только установить правильный диагноз, но зачас тую и осуществить лечебные манипуляции, например, санацию и дрени рование брюшной полости.
При невозможности достоверно исключить перитонит на основании клинических данных и отсутствии условий для лапароскопической диаг ностики следует выполнять лапароцентез с использованием «шарящего катетера» или, как крайний метод, диагностическую лапаротомию.
Воспаление брюшины будет сопровождаться рядом общих симптомов,
отражающих |
течение водно-электролитных расстройств, эндотоксикоза, |
э н т е р а л ь н о й |
недостаточности. Обычно они появляются позже, чем мест |
ные проявления. Выявив признаки раздражения брюшины, необходимо качественно и количественно оценить функциональное состояние органов и систем пациента, выраженность расстройств гомеостаза и состоятель ность защитных и компенсаторных реакций организма, в первую очередь детоксикационных. Для унификации определения тяжести состояния больного в мире приняты системы интегральной оценки статуса, такие как A P A C H E II (США, 1985 г.) или SAPS (Франция).
Диагностика расстройств водно-электролитного баланса, КОС, бел ковых нарушений.
Первые данные о состоянии обмена воды и электролитов можно полу чить при клиническом обследовании. Сухость кожных покровов, особенно
-35 -
вподмышечных впадинах и в области паховых складок, сухость и обложенность языка, тахикардия и гипотония будут говорить в пользу дегид ратации. Из анамнеза можно узнать о потерях воды во в н е ш н ю ю среду при рвоте, повышении диуреза и при лихорадке (перспирационные потери при повышении температуры возрастают весьма значительно). Дополни тельные сведения можно получить из клинического анализа крови: при знаки гемоконцентрации (повышение показателя гематокрита, увеличение количества клеточных элементов) однозначно говорят о дефиците жидко сти. При постановке катетера в центральную вену вы получите возмож ность контролировать центральное венозное давление (ЦВД). Нормальные
значения Ц В Д колеблются в пределах 60-120 см вод. ст. (Г.А.Рябов, 1994), снижение этого показателя свидетельствует в пользу потери воды. Существуют также формулы расчета дефицита ОЦК, например, формула Randall'a (по Ю.М.Дедереру, 1971):
Д е ф и ц и т ОЦК=(1-40/Нt)*(Вес больного в кг/5), |
|
|
или формула Л.Г.Загородского (1973): |
|
|
Дефици т ОЦК=((Должны й OЦK*(Ht1-Ht2))/Ht1, |
|
|
где: Ht1 - нормальный показатель гематокрита ( 4 3 % |
для мужчин и |
4 1 % |
для женщин), |
|
|
Ht2 - показатель гематокрита у данного больного. |
|
|
Должный О Ц К равен весу тела, умноженному |
у мужчин на |
76, у |
женщин - на 71 .
Концентрация электролитов и белка в плазме крови, а также К О С оп ределяются с помощью соответствующих лабораторных методик. Следует однако помнить, что результаты анализов отражают состояние плазмы, внутриклеточная концентрация электролитов может быть иной, но она подчиняется закономерностям, рассмотренным в разделе патогенеза.
Диагностика синдрома эндогенной интоксикации.
Первые признаки эндотоксикоза будут выявляться при клиническом обследовании. Действие токсических субстанций совместно с дегидрата цией обусловит тахикардию, сухость кожных покровов. Интоксикация будет сопровождаться лихорадкой, высота которой при перитоните варьи рует и во многом зависит от характера экссудата. Важным признаком ост рого воспаления в брюшной полости (особенно, в нижних этажах) будет симптом Леннандера - разница между подмышечной и ректальной темпе ратурой, превышающая 1°С.
-3 6 -
Существенным клиническим признаком эндотоксикоза при перитоните являются нервно-психические нарушения, встречающиеся у 14,8% боль ных в реактивной, у 37,8% в токсической и у 9 0 % в терминальной фазе перитонита. В абсолютном большинстве случаев это угнетение сознания от легкого оглушения до тяжелого сопора и комы. В редких случаях на фоне хронической алкогольной интоксикации возможно развитие делириозных состояний. Прогрессирование угнетения психики до тяжелого со пора или комы является крайне неблагоприятным прогностическим при знаком.
Самым распространенным лабораторным признаком диагностики эн дотоксикоза остается оценка лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы кро ви. Однако этот показатель очень вариабелен и зависит от многих факто ров. Более достоверными представляются различные интегральные лейко цитарные индексы, например, лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я.Кальф-Калифа (ЛИИ) .
Л И И = ( 4 М л + З Ю + 2 П + С ) * ( П л + 1 ) / ( М + Л ) * ( Э + 1 ),
где Мл - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные нейтрофилы, Пл - плазмоциты, М - моноциты, Л - лимфоциты, Э - эозинофилы.
В норме Л И И не превышает 1,5. Значение 1,5-1,8 трактуется как спор ное, индекс, равный 2 и более позволяет достоверно говорить о наличии интоксикации.
В настоящее время в качестве объективного и достоверного маркера эндотоксикоза используют концентрацию веществ низкой и средней мо лекулярной массы ( В Н С М М ) . Методики определения В Н С М М , основан ные на спектрофотометрии плазмы крови, достаточно просты и могут вы полняться в условиях экспресс-лаборатории. При детектировании по ме
тоду М.Я.Малаховой |
нормальные |
показатели |
В Н С М М |
в плазме |
крови |
|||
составляют 10,4±0,25 |
ЕД |
у мужчин |
и |
6,82±0,14 |
ЕД |
у женщин |
||
(М.Я.Малахова, 1995), |
хотя |
норма |
должна |
вычисляться |
для |
каждого |
кон |
кретного прибора. Кроме диагностического этот показатель имеет и про гностическое значение, он изменяется значительно динамичнее, чем лей коцитоз, и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.
Исследование выраженности энтеральной недостаточности.
Как уже говорилось, состоятельность функции кишечника играет важ ную роль в патогенезе перитонита. К сожалению, среди всех составляю щих энтеральной недостаточности в условиях клиники можно оценить
-3 7 -
только моторную деятельность кишечника и то довольно субъективно. Оценка эта строится в основном на основании аускультативной картины: ослабление перистальтики, появление шума плеска (симптом И.П.Скляро ва), выслушивание на передней брюшной стенке тонов сердца и дыха
тельных шумов (симптом Лотеиссена), шум падающей капли (симптом С.И.Спасокукоцкого), равно как и выявляемый при перкуссии тимпанит над всей поверхностью живота свидетельствуют о развитии пареза кишки. Необходимо помнить, что названные признаки, а также равномерное взду тие живота появляются довольно поздно и являются показателями край ней степени угнетения перистальтики. Метод непрямой электроэнтерографии (регистрация электрических потенциалов с передней брюшной стенки) в настоящее время не считается убедительным в оценке наруше ний моторной функции кишечника в клинике.
Оценка функционального состояния систем и органов.
Конечно, в условиях приемного покоя можно выполнить только огра ниченное количество исследований, но для приблизительной оценки со стояния их вполне достаточно. Циркуляторная недостаточность будет ди агностирована на основании обычных показателей гемодинамики - часто ты сердечных сокращений и артериального давления и ЭКГ . Более тонких исследований
на первых порах не понадобится. Наличие дыхательной недостаточности можно установить на основании исследования частоты и ритмичности дыхания, определения газового состава крови (наиболее постоянным ди агностическим критерием является гипоксемия, снижение парциального давления кислорода РаО2 в артериальной крови ниже 50 мм рт. ст.) и пока зателей кислотно-основного состояния. Перед операцией показана обзор ная рентгенография грудной клетки. Почечная недостаточность может быть заподозрена при первичном обследовании благодаря протеинурии, высоким показателям креатинина (в норме - от 0,03 до 0,1 ммоль/л) и мо чевины (2,0-8,3 ммоль/л). Состояние печени можно оценить на основании показателей билирубина и маркеров цитолиза (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа).
6 . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з о с т р о г о п е р и т о н и т а
Можно определить несколько направлений в дифференциальном диаг нозе перитонита: выявление признаков перитонита при неотложных вое-
-3 8 -
палительных заболеваниях органов брюшной полости, дифференциальный диагноз между перитонитом первичным и вторичным, специфическим и неспецифическим, а также различение перитонита и заболеваний, проте кающих с абдоминальными болями, но без поражения органов брюшной полости.
Наличие разлитых болей при соответствующей симптоматике обычно не вызывает сложностей в диагностике перитонита. С другой стороны, заболевания группы острого живота (острый холецистит, острый панкреа тит, перфоративная гастродуоденальная язва, ущемление наружных грыж живота, острая кишечная непроходимость), почечная колика, воспали тельные заболевания придатков матки всегда протекают с более или менее выраженным болевым синдромом, локализация болей при этом как прави ло соответствует патологическому очагу, что может напоминать боли при местном или диффузном перитоните. Общие симптомы (тошнота, рвота, тахикардия, вздутие живота и т.д.) одинаково характерны для всех назван ных заболеваний. Критериями дифференцировки при этом являются ха рактер болей и наличие напряжения м ы ш ц передней брюшной стенки. При перитоните боли обычно постоянные, ноющие (за исключением бо лей при перфорации), возникновение их не связано с приемом пищи, фи зической нагрузкой и т.д. Иногда они приходят на смену болям, присущим основному заболеванию. Боли же при острой кишечной непроходимости, остром холецистите и почечной колике оцениваются как схваткообразные или приступообразные, возникновение их связано с едой или физической нагрузкой, боли при остром панкреатите хотя и напоминают перитонеальные, но как правило связаны с алиментарным или алкогольным фактора ми. Некоторая сложность может возникнуть при спаечной кишечной не проходимости: разлитые боли постоянного характера, вздутие живота, тошнота, рвота, тахикардия, резистентность брюшной стенки иногда до вольно точно симулируют перитонит. При остром панкреатите кроме вы шеназванных признаков может присутствовать напряжение м ы ш ц в эпигастральной области, при почечной колике пациент может активно напря гать соответствующую половину живота. Во всех случаях важно правиль но осуществить пальпацию живота, чтобы отличить произвольное напря жение м ы ш ц от непроизвольного (свойственного перитониту) и точно ло кализовать область болей.
Некоторые особенности свойственны клиническому течению перфоративных гастродуоденальных язв: с одной стороны, это заболевание с само го начала сопровождается перитонитом, с другой стороны - оно всегда
-3 9 -
рассматривается отдельно, как осложнение язвенной болезни, а тактика лечения зависит от давности перфорации. На деле противоречия нет. Раз дражение брюшины и воспалительная реакция ее появляются сразу, но в первые часы (около 6 часов, как принято считать), воспаление б р ю ш и н ы носит асептический характер, что делает допустимым выполнение в этот период резекционных операций на желудке, а также лапароскопического ушивания перфоративной язвы с санацией и дренированием брюшной полости. В дальнейшем перитонит приобретает характер септического, проходя стадии серозного, фибринозного и гнойного экссудатов.
Дифференциальный диагноз между первичным и вторичным перито нитом важен, поскольку лечение первичного перитонита начинается, в отличие от вторичного, с консервативных мероприятий. Необходимо пом нить следующее: первичный перитонит, вызванный «внебрюшинными» причинами (например, острой пневмонией), крайне редок и встречается почти исключительно у детей. Начинается он остро, общие проявления в виде тошноты, рвоты, лихорадки, тахикардии появляются практически в первые сутки заболевания. В то же время сочетание пневмонии и воспали тельного заболевания брюшной полости, осложненного перитонитом, вполне возможно. Поэтому в основе дифференциальной диагностики ле жит тщательный сбор анамнеза и полноценное обследование. Для оконча тельного решения вопроса о природе перитонита может потребоваться лапароскопия. Первичный гонококковый перитонит начинается как пельвиоперитонит (местный, локализованный в малом тазу), характеризуется довольно интенсивным болевым синдромом, лихорадкой, небольшим лей коцитозом с выраженным регенераторным сдвигом. Особенностью его является наличие в анамнезе «провокации», которой может стать перене сенное заболевание с лихорадкой, переохлаждение, прием алкоголя, мен струация, коитус. Диагноз подтверждается на основании выявления гоно кокков в мазках из влагалища.
В связи с распространением в последние годы туберкулеза необходимо помнить о возможном туберкулезном характере перитонита. По своей клинической картине он весьма похож на неспецифический бактериаль ный перитонит, однако отличие заключается в наличии продромальных явлений, характеризующих туберкулезный процесс (похудание, субфеб рилитет, головные боли, тошнота), «смазанности» клиники, особенно на пряжения м ы ш ц брюшной стенки, которое может быть выражено мини мально. Также характерно быстрое увеличение объема жидкости в живо те. Важным диагностическим фактором будут данные анамнеза и призна-