3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Kurs_lektsiy_po_obschey_khirurgii_Malyarchuk_V_I_Pautkin_Yu_F

жения брюшины при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть обнаружено при перкуссии брюшной стенки, когда выявляется укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (перкуссию надо выполнять в положении пострадавшего на боку). Границы укорочения перкуторного звука изменяются при изменении положения тела пострадавшего (симптом Джойса положительный).

Говоря о повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости, следует указать на то, что развивающееся при них кровотечение может быть двухэтапным. На первом этапе кровь скапливается под неповрежденной капсулой органа. При этом признаков кровопотери и местного перитонита не будет. На втором этапе, который наступает через несколько часов после травмы, происходит разрыв капсулы и возникает массивное кровотечение с большой кровопотерей, которая проявляется присущими ей симптомами.

Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при тупой травме живота возникает реже, чем повреждение паренхиматозных органов. Нарушение целостности стенки желудка, кишечника, желчного пузыря сопровождается развитием картины перитонита, которая при массивной травме выявляется достаточно рано, а при небольших повреждениях

– появляется спустя некоторое время после травмы. Поэтому пострадавших с тупой травмой живота не всегда госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения. Во всех сомнительных случаях, когда подозревается возможность повреждения органов брюшной полости, необходимо выполнять диагностическую лапароскопию.

Большую помощь в диагностике в диагностике повреждений стенки желудка или кишечника может оказать обзорная рентгенография брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обнаружено скопление свободного воздуха, расположенного под одним из куполов диафрагмы (когда рентгенография произ-

367

водится в положении стоя) и по латеральному каналу (когда рентгенография выполняется в положении на боку).

Определенную помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывают методы лабораторной диагностики. Так уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов могут способствовать выявлению внутреннего кровотечения, а повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов (влево) – характерны для воспалительного процесса в брюшной полости, развивающегося при повреждении полых органов. Повышение уровня амилазы (диастазы) в моче бывает при повреждении поджелудочной железы.

Диагностическую ценность для выявления патологического процесса, развившегося в брюшной полости в результате тупой травмы живота и не имеющего выраженной клинической картины, может иметь и лапароцентез. Суть этого метода исследования заключается в следующем. В брюшную полость через пункционную иглу вводится эластический катетер, который оставляется в ней. Через катетер в брюшную полость вводят шприцем 20 мл стерильного физиологического раствора и аспирируют его тем же шприцем, изучая при этом характер аспирируемой жидкости.

При кровотечении в брюшную полость жидкость окрашивается в красный цвет, наличие желчи определяется по желтой окраске жидкости, а примесь кишечного содержимого говорит о повреждении кишечника. При сомнительном результате исследования катетер в брюшной полости оставляют на более длительное время, в течение которого исследование повторяют. По своей информативности лапароцентез не уступает лапароскопии, он менее травматичен и не имеет противопоказаний для применения.

В настоящее время для выявления жидкости в брюшной полости стало широко применяться ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить уже 200 мл ее в 94,3% случаев.

368

Лечение пострадавших с тупой травмой брюшной стенки

Лечение пострадавших с тупой травмой брюшной стенки определяется состоянием внутренних органов – органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Во всех случаях, когда обнаружено повреждение внутренних органов, показано экстренное оперативное лечение для устранения причины кровотечения или лечения воспалительного процесса. Характер оперативного вмешательства определяется видом повреждения и метом его локализации (ушивание раны органа, резекция части органа, удаление органа). Подробно об оперативных вмешательствах при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства будет сказано при изучении вопросов частной хирургии и урологии.

Тактика хирурга при открытых повреждениях брюшной стенки

Открытые повреждения брюшной стенки, в отличие от закрытой травмы ее, характеризуются меньшей площадью поражения тканей, что в свою очередь во многом определяет клиническую картину, которая зависит главным образом от состояния органов брюшной полости. Если в момент ранения брюшной стенки возникает повреждение органов брюшной полости или забрюшинного пространства, то на первый план выступают признаки, связанные с последствиями повреждения этих органов – развития внутреннего кровотечения и кровопотери, перитонита, образования забрюшинного воспалительного процесса. Такая ситуация возникает при проникающих ранениях брюшной стенки и сомнений в диагностике наличия – проникающего ранения брюшной стенки не возникает.

Если при ранении брюшной стенки в момент осмотра пострадавшего признаков повреждения внутренних органов

369

нет, это совсем не означает, что раневой канал не проникает

вбрюшную полость или забрюшинное пространство, поскольку при ранении брюшной стенки повреждение внутреннего органа может быть небольшим и признаки этого повреждения появятся значительно позже, что приведет к необходимости выполнять оперативное вмешательство при неблагоприятных для пострадавшего условиях.

Исходя из этого в хирургии принято правило: при всяком ранении брюшной стенки, если нет признаков повреждения внутренних органов, необходимо произвести ревизию раны, при которой изучают ход раневого канала и устанавливают его сообщение с брюшной полостью или забрюшинным пространством. При обнаружении факта проникновения раневого канала в брюшную полость, даже при отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости, показана лапаротомия для тщательной ревизии органов брюшной полости и выполнения в случае необходимости соответствующего оперативного вмешательства. Нарушение этого правила обычно приводит к возникновению неблагоприятных последствий.

При проникающей ране брюшной стенки, когда раневой канал идет в забрюшинное пространство, вопрос об операции следует решать после тщательного обследования органов забрюшинного пространства, направленного на определение признаков их повреждения. Для этого широко применяется ультразвуковое и контрастное рентгеновское исследования органов мочевыводящей системы. При наличии повреждения органов забрюшинного пространства показано оперативное вмешательство, характер которого определяется видом повреждения.

Для определения проникновения раневого канала в забрюшинное пространство (при ранах, расположенных в поясничной области), может быть использован метод вульнерографии, суть которого заключается в рентгенографии забрюшинного пространства в двух проекциях после введения

враневой канал 20 мл водорастворимого контрастного рас-

370

твора. Обнаружение следов контрастного раствора в забрюшинном пространстве свидетельствует о том, что рана поясничной области должна считаться проникающей.

Большие трудности в выборе тактики лечения возникают при травме брюшной стенки в комбинации с черепномозговой травмой. Бессознательное состояние этих пострадавших затрудняет диагностику повреждений органов брюшной полости, поскольку симптом мышечной защиты при травме головы может появиться при отсутствии повреждений внутренних органов, а при коматозном состоянии пострадавшего часто не удается обнаружить симптома раздражения брюшины даже при повреждении органов брюшной полости. Развивающаяся внутричерепная гематома нередко протекает на фоне развития брадикардии и высокого артериального давления, что может завуалировать признаки кровопотери внутрибрюшном кровотечении. Поэтому во всех случаях комбинированных травм брюшной стенки необходимо проводить тщательное обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, чтобы вовремя обнаружить их повреждение и выполнить соответствующее хирургическое вмешательство.

В заключении следует отметить, что при травме живота гипердиагностика, которая приводит к выполнению «ненужного хирургического вмешательства» всегда лучше, чем благодушное отношение к пострадавшему, которое не позволит своевременно выявить катастрофу в брюшной полости и своевременно произвести необходимую операцию.

371

Лекция 23

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

При различных видах травматизма травма головы занимает далеко не последнее место, а при уличном (бытовом)

– одно из первых мест. Возможны следующие механизмы травмы головы: прямое действие травмирующего агента на голову или находящаяся в движении голова ударяется на неподвижный предмет, а может быть и сдавление головы между двумя действующими силами.

Кроме прямых повреждений головы возможны и непрямые воздействия на голову травмирующего фактора. Так при падении с высоты на ноги или на ягодичные области удар по голове может быть нанесен позвоночным столбом, по которому распространяется сила удара. В этом случае удар приходится на основание черепа.

При травме головы возможны следующие поврежде-

ния:

1)ушибы мягких тканей, часто сопровождающиеся образованием гематом;

2)раны мягких тканей со всеми осложнениями, присущими этим повреждениями;

3)переломы костей черепа (свода, основания, лицевого скелета).

При этом каждая травма головы может сопровождаться повреждением ткани головного мозга. Особенно часто повреждения головного мозга возникают при травме головы с переломами костей черепа.

372

Повреждение тканей головного мозга является одним из серьезных моментов при травме головы. Диагностировать его в отдельных случаях бывает достаточно трудно.

В клинической практике принята классификация повреждений головного мозга, представленная на схеме 24.

Схема 24

Классификация травмы головного мозга

ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

При закрытой травме головного мозга нет нарушения целости костей и сохранена замкнутость внутричерепной полости, занятой головным мозгом.

Отличительной особенностью открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, то такая травма называется травмой, проникающей в полость черепа. Если при травме черепа твердая мозговая оболочка остается неповрежденной, травма черепа считается непроникающей.

373

Тяжесть пострадавшего при травме головы определяется главным образом степенью повреждения головного мозга. Для того чтобы четко представлять себе механизм этого повреждения, необходимо сказать несколько слов об анатомофизиологической особенности черепно-мозгового пространства. Для понимания механизма развития симптомов при повреждении головного мозга большое значение имеет знание общей реакции головного мозга на травму.

Известно, что разница между объемом полости черепа и головного мозга составляет 40-50 см3, т.е. 8-15%. Эта раз-

ница называется черепно-мозговым или резервным простра-

нством. Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга. При этом увеличивается его масса, нарастают метаболические процессы, прогрессирует гипоксия и ишемия мозга, что еще больше увеличивает его объем. Когда это увеличение начинает превышать величину резервного пространства, начинают проявляться клинические признаки заболевания. Взаимоподдерживающие и усиливающие друг друга патологические процессы по типу порочного круга обусловливают дислокацию и вклинение отдельных участков головного мозга в отверстия черепа, особенно в большое отверстие черепа, с последующим поражением ствола головного мозга, что приводит к гибели больных.

При всех видах травмы головы вещество головного мозга смещается в направлении удара за счет грубой механической силы. Это смещение для различных отделов мозга, его тканей и сред мозга в силу их разного физического состояния неодинаково. Этому способствуют и разные способы прикрепления головного мозга его оболочками и их отростками, а также черепно-мозговыми нервами и сосудами к различным выступам черепа. При травме мозга всегда происходит повреждение сосудистой системы мозга, и часто появляются внутритканевые геморрагии.

В зависимости от силы удара возникают разные изменения в собственно нервных клетках головного мозга и его глии. При небольшой травме эти изменения могут быть об-

374

ратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток. В частности происходит нарушение синапсической связи между клетками (асинапсизм). При более тяжелой травме возникают рассеянные по всему головному мозгу микронекрозы, очажки запустения.

Поражение межуточного мозга и его стволовых образований приводит к различным вегетативным и бульбарным расстройствам, а также к нарушениям, сопровождающимся изменением функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата. При этом появляется тошнота и рвота

Основным критерием, определяющим тяжесть состояния пострадавшего с травмой головы, является характер его сознания, которое может быть ясным, оглушенным, сопорозным и коматозным (таблица 10).

В клинической практике принято различать следующие виды закрытой травмы головного мозга: 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) сдавление. Все эти повреждения могут возникать, как при повреждении костей черепа, так и без них.

При закрытых травмах головного мозга патологические проявления развиваются остро, непосредственно вслед за грубым механическим воздействием на голову. При этом сразу же возникает максимум нарушений функций головного мозга, проявляющихся различными клиническими симптомами. Принято различать общемозговые и местные (очаговые) симптомы повреждения головного мозга.

Общемозговые симптомы при повреждении головного мозга возникают независимо от локализации участка повреждения ткани мозга и зависят от нарушения деятельности клеток головного мозга. Они оказываются тем ярче и устойчивее, чем тяжелее травма. Поэтому тяжесть травмы головного мозга и, до известной степени, прогноз заболевания определяются по выраженности общемозговых симптомов.

Местные (очаговые) симптомы травмы головного мозга возникают при повреждении тех или иных областей и отделов головного мозга и проявляются расстройством фун-

375

Таблица 10

Классификация нарушений сознания при острой черепно-мозговой травме

кций, присущих этим областям и отделам.

Обычно вслед за травмой головы, сопровождающейся повреждением ткани мозга, сразу появляются общемозговые симптомы, которые маскируют местные (очаговые) симптомы. У пострадавшего отмечают расстройство сознания, нарушение сосудистого тонуса. Кроме этого могут быть отме-

376