3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

Рис. 23. Меккелев дивертикул

Вбольшинстве случаев Меккелев дивертикул клинически ничем не проявляется, иногда случайно обнаруживается при лапаротомиях или на секции.

Внекоторых случаях развивается воспаление дивертикула (дивертикулит), которое может симулировать клинику острого аппендицита. Дифференциальную диагностику до операции провести крайне сложно, поскольку расположен дивертикул часто в той же анатомической области, что и аппендикс. Учитывая это, во время аппендэктомии при отсутствии изменений аппендикса необходимо проводить осмотр 1 метра подвздошной кишки. При обнаружении дивертикула его необходимо удалить (рис. 24).

а– отсечение дивертикула между двумя зажимами,

б– ушивание стенки подвздошной кишки двухрядным швом

30

Ситуационная задача № 1

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37, 8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0 х 109/л. В моче следы белка, 5 - 6 лейкоцитов в поле зрения.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ситуационная задача № 2

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37, 6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0 х 109/л.

Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

Тестзадания

1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

а) с серозного покрова червеобразного отростка; б) со слизистой червеобразного отростка; в) с мышечного слоя червеобразного отростка, г) с купола слепой кишки.

31

2. Укажите особенности клинической картины острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу: а) примесь крови в каловых массах, б) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки

при ректальном исследовании; в) отсутствие температурной реакции;

г) положительный симптом Пастернацкого.

32

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АПЕНДИЦИТА

Несвоевременность обращения больного с острым аппендицитом за медицинской помощью или ошибки в диагностике могут привести к развитию осложнений.

К основным осложнениям острого аппендицита относятся: аппендикулярный инфильтрат, ограниченный перитонит в виде абсцессов брюшной полости различной локализации (абсцессы малого таза, поддиафрагмального пространства, межкишечный), разлитой перитонит, пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены).

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат наиболее частое осложнение острого аппендицита. Встречается в 3 - 4% от всех случаев аппендицита. У женщин это осложнение встречается чаще, а у больных старше 60 лет оно развивается в 6 раз чаще, чем у более молодых.

Аппендикулярный инфильтрат развивается большей частью во время первого приступа аппендицита. Морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, включающую в себя червеобразный отросток, большой сальник и петли кишечника.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата довольно характерна. Обычно на 3 – 4 день после начала приступа острого аппендицита боли стихают или становятся незначительными. Остается незначительное повышение температуры тела. Тахикардия соответствует температуре. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы, болезненное, гладкое образование. Чаще инфильтрат неподвижен, иногда он смещаем. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При исследовании крови отмечается небольшой лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной, что и определяет тактику хирурга. У 78 – 83% больных под влиянием лечения инфильтрат рассасывается.

33

В течении аппендикулярного инфильтрата можно выделить три периода: формирования (до 5 суток), сформированного инфильтрата, рассасывания или абсцедирования. Тактика лечения в эти периоды различна.

При поступлении больного с аппендикулярным инфильтратом в период формирования и клиническими данными рыхлого инфильтрата рекомендуется оперативное лечение под наркозом. Проводят разделение инфильтрата, аппендэктомию и дренирование ложа отростка. В последующем назначаются антибиотики, препараты метронидазола (трихопол, метрогил).

При наличии сформированного (плотного) инфильтрата проводят консервативную противовоспалительную терапию. Больному предписывается постельный режим, щадящая диета, постоянный холод на переднюю брюшную стенку в области инфильтрата. Назначают антибиотики широкого спектра действия или комбинацию разных по спектру, производные метрогила. Хороший рассасывающий эффект отмечен при использовании гирудотерапии (постановка пиявок на область инфильтрата). Проводится лазеротерапия в различных вариантах. В период рассасывания инфильтрата назначают УВЧ, тепловые процедуры.

Рис. 25. Аппендикулярный инфильтрат. Стрелкой указан воспаленный аппендикс

Клиническими проявлениями абсцедирования аппендикулярного инфильтрата являются: усиление болей и болезненности при пальпации; увеличение инфильтрата;

34

тахикардия; значительное повышение температуры, которая может быть гектической и сопровождаться ознобами. В месте его проекции на переднюю брюшную стенку может отмечаться гиперемия кожи. При пальпации возможно определение флюктуации. При пальцевом исследовании прямой кишки и вагинальном исследовании у женщин определяется резко болезненный инфильтрат, возможна флюктуация.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет выявить признаки абсцедирования в проекции инфильтрата: наличие жидкостного полостного образования с возможным наличием газа.

При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение абсцедирующего инфильтрата хирургическое. Под наркозом производится вскрытие абсцесса внебрюшинно или через брюшную полость, удаление гноя и тампонирование полости абсцесса.

При внебрюшинном доступе разрез мягких тканей передней брюшной стенки проводится ближе к подвздошной кости. Косым разрезом рассекают мягкие ткани передней брюшной стенки до брюшины. Последнюю осторожно отслаивают кнутри, продвигаясь по предбрюшинной клетчатке и вскрывают полость абсцесса. Полость абсцесса дренируют.

Если инфильтрат не спаян с париетальной брюшиной, то перед вскрытием абсцесса необходимо отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости марлевыми тампонами. Затем осторожно разделяют инфильтрат и вскрывают абсцесс. Операцию заканчивают дренированием полости абсцесса.

Необходимо взять гной из полости абсцесса для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Аппендэктомию, как правило, произвести не удается из-за выраженной инфильтрации тканей. В последующем проводится массированная антибактериальная и противовоспалительная терапия с учетом чувствительности высеянной флоры.

После завершения лечения аппендикулярного инфильтрата больному показана аппендэктомия в плановом порядке через 3 недели, после вскрытия абсцесса через 3 месяца, так как возможен рецидив.

35

Абсцесс полости малого таза

Наиболее частое осложнение среди гнойников брюшной полости аппендикулярного происхождения – это абсцесс малого таза, который встречается от 0,2 до 4,9% случаев острого аппендицита. Это осложнение чаще всего развивается при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка и может быть следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата или отграничением гнойного выпота при деструктивном аппендиците.

Клинические проявления абсцесса полости малого таза довольно характерны. Больные отмечают боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы, выделение слизи из заднего прохода.

При обследовании отмечается болезненность над лоном. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается нависание ее передней стенки и значительная болезненность при пальпации, флюктуация. При вагинальном исследовании болезненность и инфильтрация стенки заднего свода влагалища, флюктуация. Определяются признаки характерные для гнойносептических заболеваний: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, симптомы интоксикации (слабость, головная боль).

Рис. 26. Абсцесс малого таза

Отмечается значительная разница температуры в подмышечной области и прямой кишке. При УЗИ брюшной полости определяются признаки абсцесса малого таза (рис. 26).

36

Лечение – хирургическое. Перед операцией необходимо очистить кишечник и выпустить мочу. Предварительно проводится пункция полости абсцесса через стенку прямой кишки (рис. 27) или влагалища с последующим вскрытием по игле и дренированием полости гнойника трубкой или перчаточным дренажом.

Рис. 27. Пункция абсцесса полости малого таза через прямую кишку

Далее проводится антибактериальная и противовоспалительная терапия. В последующем больному рекомендуют аппендэктомию через 3 месяца после выписки из стационара.

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс может сформироваться как осложнение высоко расположенного (подпеченочного) деструктивного аппендицита, распространение гнойного выпота при перитоните или в результате вскрытия абсцесса печени при пилефлебите (септического тромбофлебита воротной вены). Это осложнение встречается несколько реже, чем аппендикулярный инфильтрат и абсцесс полости малого таза. Поддиафрагмальный абсцесс является очень грозным осложнением, дающим до 40% летальности.

37

Преимущественно возникают правосторонние абсцессы, которые делятся на передние и задние.

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса довольно выражена. Она отличается от гнойников брюшной полости другой локализации бурным течением со значительной гнойной интоксикацией и тяжелым состоянием больного из-за высокой всасывающей способности диафрагмальной брюшины.

Температура у больного достигает высоких цифр, сопровождается ознобом, нередко приобретает гектический характер. Состояние больного заметно ухудшается и оценивается как средней тяжести или тяжелое. Появляются сильные боли в правом боку, выпячивание правой половины нижних отделов грудной клетки, затрудненное дыхание. У больных может наблюдаться упорный сухой кашель (симптом Троянова). Появляется значительная болезненность при надавливании на межреберные промежутки в проекции гнойника (симптом Крюкова).

Живот при пальпации мягкий, определяется болезненность в правом подреберье при переднем расположении абсцесса. Отмечается увеличение размеров печени и ее резкая болезненность при пальпации. При перкуссии грудной клетки отмечается притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах за счет высокого стояния купола диафрагмы и реактивного выпота в плевральной полости. Сдавление грудной клетки болезненно (симптом Факсона). Можно определить парадоксальное дыхание: в эпигастральной области – втяжение мышц передней брюшной стенки при вдохе (симптом Дюшена) и втяжение межреберных промежутков в проекции прикрепления диафрагмы при вдохе (симптом Литтена). При движении туловища больной щадит позвоночник (симптом Сенатора).

Одним из основных методов подтверждения поддиафрагмального абсцесса является рентгеноскопия и – графия легких и поддиафрагмального пространства. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности или полную неподвижность (симптом мертвой диафрагмы), наличие жидкости в плевральной полости. При наличии в полости абсцесса газа он определяется в виде серпа под диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости.

38

Рис. 28. Рентгенограмма поддиафрагмального пространства (высокое стояние диафрагмы и полость абсцесса)

Неоценимым методом исследования является ультразвуковое. Этот метод позволяет четко определить наличие жидкости в поддиафрагмальное пространстве, ее локализацию, точные размеры, наличие газа.

Рис. 29. Пункционное дренирование поддиафрагмального абсцесса под УЗИ-контролем

Решающим в диагностике может быть проведение пункции поддиафрагмального пространства под контролем УЗИ (рис. 29).

39