2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

лечения все перечисленные данные могут иметь и прогностическое значение.

Нами уже указывалось, что при выборе консервативного метода лечения мы имели в виду добиться ликвидации болевого синдрома или уменьшения болей, а также воздействия на самый спаечный процесс, на саму спайку.

Изучение судьбы больных, страдавших спаечной болезнью брюшной полости, убеждает нас в возможности разрыва спаек и даже полной ликвидации их (Абрикосов А. И., Давыдовский И. В., Мельников А. В., Двужильная Е. Д., Шахбазьян Е. С., Хесин Я. Е. и др.). Следовательно, можно говорить о тенденции спаек к постепенному растяжению атрофии, последующему разрыву и даже исчезновению.

Под наблюдением клиники общей хирургии было 200 больных со спаечной болезнью брюшной полости; 193 больных получили тканевое лечение по поводу спаечной болезни, у 7 больных проведено тканевое лечение с профилактической целью после операции по поводу спаечной непроходимости.

Преобладающее число больных получило тканевое лечение с заболеванием давности до 8 месяцев (118 человек) и со сроком от 1 до 3 лет (50 человек). Значительная часть больных упорно и долго с временным успехом лечилась физиотерапевтическими и грязевыми процедурами; к тканевому лечению прибегала в периоде нового обострения спаечной болезни.

Всех больных со спаечной болезнью мы разделили на 3 группы: 61 больной получил тканевое лечение в виде имплантации консервированной ткани плаценты и от 15 до 30 инъекций экстракта листьев алоэ, приготовленного по методу акад. В. П. Филатова. Основная часть больных этой группы получила по 3 подсадки.

76 больных II группы получили в среднем по 2–3 подсадки консервированной ткани плаценты. Из них 26 человек получили подсадки на фоне брома.

III группу составляют 63 больных, которые получили от 1 до 3 подсадок гетерогенной ткани, консервированной по Румянцеву Г. Е. Преобладающая часть подсадок протекала без каких либо осложнений. Большое число нагноений (13,72 %) и значительное количество болевых реакций на месте и вокруг подсадки (11,7 %) после имплантаций гетерогенной ткани по Румянцеву Г. Е. дают право говорить о преимуществах методики акад. В. П. Филатова (нагноение в 2 %, боли в 1,34 %).

При анализе эффективности тканевого лечения %% выводились из 193 наблюдений для ближайших и 135 для отдаленных исходов, т. е. из того числа больных, судьба которых была известна. Под хорошими результатами тканевого лечения при спаечной болезни брюшной полости мы разумели такое состояние здоровья обследуемого,

561

https://t.me/medicina_free

когда последний не предъявляет жалоб на боли в животе и нарушение функции кишечника.

К группе удовлетворительных результатов мы относили случаи, когда обследуемый отмечает периодические с большими интервалами неинтенсивные кратковременные боли, не лишающие его трудоспособности. Данные оценки ближайших и отдаленных результатов полностью не совпадают, так как у части больных с удовлетворительными ближайшими результатами спустя 4–6 месяцев исходы оцениваются как хорошие и, наоборот, хорошие результаты при выписке – при последующем наблюдении и изучении больных расценивались как удовлетворительные.

Нами получены следующие ближайшие результаты тканевого лечения спаечной болезни:

•хорошие у 106 больных (54,92 %)

•удовлетворительные у 80 больных (41,45 %)

•неудовлетворительные у 7 больных (2,63 %)

•не учтены результаты у 7 больных Отдаленные результаты:

•хорошие у 67 больных (49,63 %)

•удовлетворительные у 44 больных (32,6 %)

•неудовлетворительные у 24 больных (17,77 %)

•не учтены результаты лечения у 27 больных

•остались результаты неизвестными у 38 больных.

Хорошие и удовлетворительные результаты после тканевого лечениядолжныоцениватьсякак весьмаблагоприятныепри такомтягостном, часто рецидивирующем заболевании, каким является спаечная болезнь брюшной полости.

При сравнении эффективности тканевого лечения после применения различных тканей и с различной методикой приготовления их мы особых преимуществ какой либо ткани отметить не можем. Представляют определенный интерес сравнительные данные эффективности тканевого лечения, полученные различными авторами.

Нами собраны из литературы данные 7 авторов, касающиеся ближайших результатов тканевого лечения 215 больных со спаечной болезнью брюшной полости:

•хорошие у 142 больных (66 %)

•удовлетворительные у 43 больных (19,1%)

•неудовлетворительные у 2 больных (0,92 %)

•без перемен у 20 больных (9,3 %)

•неизвестны результаты у 8 больных (3,58 %).

Отдаленные результаты описаны 3 авторами и касаются 60 больных:

•хорошие у 26 больных (43,3 %)

562

https://t.me/medicina_free

•удовлетворительные у 8 больных (13,3%)

•неудовлетворительные у 10 больных (16,8 %)

•без перемен у 14 больных (23,9 %)

•неизвестны результаты у 2 больных (3,3 %).

Сравнительные сводные данные эффективности тканевого лечения спаечной болезни брюшной полости и данные кафедры общей хирургии ДМИ представлены на таблице.

Сводные данные об эффективности тканевого лечения спаечной болезни

Анализ представленных данных показывает, что наши показатели хороших результатов тканевого лечения спаечной болезни брюшной полости немногим отличаются от показателей, полученных другими авторами. Это нельзя отметить в отношении удовлетворительных исходов. По-видимому, это различие следует объяснить различными критериями, положенными в основу оценки результатов лечения.

У наших 5 больных с желудочно-кишечным анастомозом различной давности в клинической картине спаечной болезни превалировали симптомы, характерные для стеноза желудочно-кишечного соустья. При проведении тканевого лечения у этой группы больных мы рассчитывали на благоприятное влияние биогенных стимуляторов на рубцовые процессы в области соустья. Мы рассматривали тканевое лечение как предварительную, подготовительную терапию перед лапаротомией. Полученные же результаты после тканевого лечения превзошли наши ожидания. У 3 больных тканевое лечение оказалось настолько успешным, что мы имеем основание рекомендовать тканевое лечение больным со стенозом желудочно-кишечного анастомоза и только в случае неуспеха предлагать оперативное лечение. Весьма успешной оказалась тканевая терапия при спаечной болезни, сопровождающейся воспалительным инфильтратом. У части больных (12) инфильтрат существовал в течение довольно продолжительного вре-

563

https://t.me/medicina_free

мени, а у некоторых больных рецидивировал, обусловливая обострение спаечного процесса брюшной полости.

В процессе наблюдения за больными мы убедились, что у 11 больных под влиянием тканевого лечения кожный послеоперационный рубец становился более мягким, более податливым. Иногда на это изменение рубца обращали наше внимание сами больные.

Но не только на рубцовоизмененные ткани влияют биогенные стимуляторы. Они оказывают влияние на весь организм, улучшают его тонус, повышают бодрость у пожилых людей, повышают работоспособность у ослабленных больных.

Наши наблюдения свидетельствуют, что тканевое лечение оказывает несомненное оздоровительное влияние на весь организм.

в сторону улучшения подвижности кишечника через различные сроки. Клинический успех тканевого лечения при спаечной болезни брюшной полости нами наблюдался у большинства больных уже в конце курса лечения (3 подсадки), а у некоторых резкий перелом в сторону улучшения наблюдался после одной подсадки. У 14 больных для получения благоприятного результата пришлось провести повторное тканевое лечение. В упорных, не поддающихся лечению случаях вполне показано сочетание тканевого лечения с другими видами терапии. Мы с успехом комбинировали тканевое лечение с новокаиновой блокадой, гемотрансфузией, с внутривенным вливанием бромистого натра. После тканевого лечения на фоне брома наблюдались хорошие ближайшие результаты у 17 и вполне удовлетворительные у 8 больных. Обращают на себя внимание хорошие результаты у 3 больных, которые после комбинированного лечения отмечали приток свежих сил, бодрость, повышение трудоспособности. И как показало дальнейшее наблюдение за больными, такой результат лечения оказался стойким.

Ввиду того, что данных о морфологических изменениях ткани внутрибрюшных сращений под влиянием тканевого лечения мы в литературе не нашли, мы решили изучить эти изменения спаек на животных. У собак была применена довольно простая методика, заключающаяся в подшивании желудка к передней брюшной стенке после предварительного нанесения легких экскориаций на серозу желудка к серозу париетальной брюшины.

Концы фиксирующей шелковой нити выводились через всю толщу брюшной стенки и связывались над марлевым валиком. Спустя 7 суток нитка удалялась.

У 19 выживших собак получены хорошо выраженные спайки на месте фиксации желудка. Кроме того, образовалось довольно значительное количество спаек, состоящих в основном из ткани саль-

564

https://t.me/medicina_free

ника. Сроки существования спаек до применения тканевого лечения различны: у 5 собак – от 11 до 14 месяцев, у 4 – от 7,5 до 9,5 месяцев, у 5 – от 4,5 до 6,5 месяцев, у 5 собак – от 2,5 до 3 месяцев.

Все собаки получили по 3 подсадки консервированной ткани плацентыпо ФилатовуВ. П.Морфологическиеизмененияспаекизучались спустя 60–70 дней после проведенного тканевого лечения. Под влиянием тканевого лечения наблюдались количественные и качественные изменения спаек. Структурные изменения спаек выражались в упорядочении коллагеновых и эластических волокон. Волокна приобретали фибриллярный характер, становились вытянутыми в одном направлении, что приводило к удлинению спаек.

Хорошо выражена после тканевого лечения регенерация большого числа тонкостенных, обычно расширенных, переполненных кровью сосудов. Довольно часто после тканевого лечения в спайках обнаруживалась клеточная инфильтрация, пролиферация гистиоцитарных элементов. Создавались таким образом условия для разрыхления ткани спайки.

У контрольных же собак спайки состояли из фиброзной соединительной ткани, бедной клеточными элементами с хорошо выраженными признаками гиалиноза, при весьма скудном количестве кровеносных сосудов.

Нами уже указывалось, что спайки брюшной полости имеют тенденцию к растяжению, последующему истончению и разрыву под влияниемцелогорядафакторов(перистальтикакишечника,дыхательные экскурсии диафрагмы). Подтверждением такого положения могут служить не только клинические наблюдения, но и данные вскрытия.

На секции собак с большим сроком существования спаечного процесса в брюшной полости обнаруживается меньшее количество послеоперационных сращений и сформированных тяжей по сравнению с тем, что мы находили у собак, перенесших лапаротомию 3–4 месяца тому назад. Устранением или смягчением болевой реакции организма, усилением сосудистых изменений тканевое лечение увеличивает тенденцию к растягиванию и ускорению наступления разрыва спаек и последующего рассасывания их.

Морфологическое изучение изменения структуры спаек после тканевого лечения убеждает нас в такой возможности.

Консервативная тактика при лечении спаечной болезни брюшной полости выработалась на основании опыта хирургов, показывающего, что после повторной лапаротомии спаечный процесс в брюшной полости развивается еще более интенсивно, и больные в клинику возвращаются с еще более тягостными симптомами спаечной болезни. Но иногда хирурги вынуждены идти на оперативное вмешательство, будучи его принципиальными противниками. В этих случаях пока-

565

https://t.me/medicina_free

зано использование всех средств и приемов для предупреждения или хотя бы для ослабления развития последующего за операцией спаечного процесса.

В случае вынужденного по характеру заболевания удаления больших участков брюшины и невозможности последующей перитонизации их позволительно оставлять их без пластического закрытия. Хирург не должен останавливаться перед радикальным удалением злокачественной опухоли из за боязни, что не удастся перитонизировать большой дефект брюшинного покрова.

Мы экспериментально установили возможность образования соединительнотканной мембраны на обнаженной от брюшины части брюшной стенки у собак. Наличие рубцовой поверхности на месте дефекта говорит и о возможности превращения соединительной ткани в элементы, способные образовать такую гладкую мембрану.

Наиболее эффективным приемом для предупреждения развития спаек является метод тщательной перитонизации всех обнаженных от серозного покрова участков брюшины.

Следует широко пользоваться приемом закрытия дефектов серозы кишечника при помощи складки брыжейки или при помощи сальника. Свободная пластика при помощи подкожной жировой клетчатки, амниона не получила широкого распространения.

Из всех предложенных средств для предупреждения образования спаек заслуживает внимания применение папаина, поскольку он является как бы дополнением к недостающему нормальному количеству протеолитического энзима в брюшной полости.

Использование для профилактики сращений животного и растительного масла, глюкозы, гипертонических растворов соли, пепсина, гирудина, гепарина, гумми-арабика, цитрат-натрия, вдувания в брюшную полость воздуха не оправдало себя при практическом применении. А применение некоторых из перечисленных средств связано с возможностью тяжелейших осложнений и даже с возможностью смертельного исхода.

Следует считать доказанным, что основным условием предупреждения возможного образования спаек являются нежное, бережное отношение к тканям, применение самой тщательной перитонизации, герметический шов брюшины стенки живота, отказ от малых разрезов брюшной стенки, отказ от пользования острыми крючками во время лапаротомии. Необходимо избегать пользоваться антисептическими веществами, тальком, которые могут попасть в брюшную полость с перчаток, рук хирурга.

Клиницист должен широко использовать все приемы, способствующие раннему и энергичному возбуждению кишечной перистальтики в послеоперационном периоде.

566

https://t.me/medicina_free

Выводы

1.Высокий процент летальности (от 18,8 до 35,5 %), большой процент потери трудоспособности (30 %) после операций по поводу непроходимости кишечника на почве спаек, большое число больных со спаечной болезнью брюшной полости, частые рецидивы спаечной болезни, снижение трудоспособности людей наиболее активного возраста – все это говорит об актуальности проблемы спаечной болезни брюшной полости.

2.В происхождении спаечного процесса в брюшной полости имеет значение сумма факторов: травма брюшины, инфекция и инородные тела. Спайки могут возникать и после асептически проведенных операций.

3.Скопившаяся в свободной брюшной полости кровь не предупреждает возникновения спаек.

4.С течением времени количество спаек постепенно уменьшается. Это уменьшение можно объяснить тенденцией спаек к растяжению и последующему разрыву под влиянием перистальтики и дыхательных экскурсий диафрагмы. Часть спаек остается постоянной

иклинически проявляется через различный, нередко продолжительный период времени.

5.В спаечный процесс вовлекаются не только брюшина, сальник, но и желудок и брюшная стенка. У подопытных собак наблюдается врастание соединительной ткани спайки в мышечную стенку желудка, что ведет к дистрофическим процессам в гладких мышцах, к склерозу подслизистого слоя, к деформации желудка.

6.В стабильных спайках наблюдаются структурные изменения, выражающиеся в упорядочении коллагенов и эластической ткани. Волокна соединительной ткани становятся вытянутыми в одном направлении. Кровеносных сосудов становится меньше. Эластической ткани больше в спайках большого срока существования и меньше

в«молодых» спайках. Гистиоцитарная пролиферация наблюдается

вспайках различных сроков существования. Она является показателем активности мезенхимы, свидетельством продолжающегося развития спаечного процесса.

7.В препаратах спаек находится много нервов с выраженными признаками дистрофии. В результате этих изменений могут возникать извращенные импульсы, которые могут вызвать судорожные сокращения кишечника и усиление болевых ощущений в животе.

8.Спаечный процесс брюшной полости встречается чаще всего после операции по поводу аппендицита, кишечной непроходимости

игинекологических заболеваний.

9.О спаечной болезни брюшной полости можно говорить только при том условии, когда спаечный процесс сопровождается функцио-

567

https://t.me/medicina_free

нальными расстройствами, а у части больных и морфологическими изменениями.

10.Из 354 наблюдений спаечной болезни брюшной полости 44 человека перенесли повторно 2–3 операции. Спаечная болезнь чаще всего развивается через срок от 1 до 6 месяцев и от 1 года до 3 лет. Но наблюдались случаи, где клинические явления спаечной болезни возникали через весьма продолжительные сроки (от 10 до 32 лет).

11.Основными симптомами спаечной болезни без нарушения функции кишечника являются: боль (100 %), вздутие живота (45 %), рвота (24,3 %), временная задержка стула и газов (20 %). Рентгенологический метод исследования больного дает возможность при спаечной болезни диагностировать содружественные изменения со стороны кишечника в виде атонически-спастической дискинезии.

12.Послеоперационные спайки представляли значительное разнообразие, но преобладали множественные плоскостные спайки.

13.Выбор консервативного лечения в виде тканевого лечения при спаечной болезни брюшной полости основан на опыте различных авторов, показавших преимущественно тканевого лечения при заболеваниях, в основе которых лежат рубцовые процессы.

14.Максимальный подъем электропроводности экстрактов, применяемых для лечения тканей, в наших опытах наблюдался на VII и IX деньконсервации.Этолаетоснованиеговоритьобионнойприродебиогенных стимуляторов. Максимальное увеличение способности к размножению дрожжей с экстрактами различных тканей в наших опытах наблюдалось в течение от VI до X дня консервации.

15.Осложнения в виде кожного зуда, покраснения вокруг места подсадки, локальной болезненности мы объясняем аллергической реакцией. На этом основании считаем целесообразным пользоваться безбелковыми препаратами.

16.Ближайшие хорошие результаты тканевого лечения спаечной болезни наблюдались в 54,92 %, удовлетворительные – в 41,45 % неудовлетворительные – в 3,63 % наблюдений. Отдаленные результаты учитывались через срок от 8 месяцев до 2,5 лет. Хорошие результаты получены в 49,63 %, удовлетворительные – в 32,6 %, неудовлетворительные – в 17,77 % всех наблюдений.

17.В механизме тканевого лечения следует учитывать влияние биогенных стимуляторов на нервную систему, выражающееся в обезболивании, в выравнивании трофических расстройств благодаря изменению обменных процессов (повышение содержания общего белка в крови и увеличение А / Г коэффициента). При хорошем эффекте тканевого лечения наблюдалось повышение уровня каталазы в 69 %

ипри удовлетворительном результате – в 63,23 % наблюдений. Кривые уровня каталазы и протеазы в большинстве случаев параллельны.

568

https://t.me/medicina_free

18.Тканевая терапия на фоне брома весьма эффективна. Особенно благоприятные результаты в отношении общего состояния получены у лиц пожилого возраста.

19.Под влиянием тканевого лечения уменьшается количество спаек. Структурные изменения выражаются в упорядочении коллагеновых и эластических волокон. Волокна приобретают фибриллярный характер, становятся вытянутыми в одном направлении. Хорошо выраженная регенерация сосудов спайки после тканевого лечения характеризуется появлением большого числа тонкостенных, обычно расширенных, переполненных кровью сосудов, а также появлением клеточной инфильтрации, пролиферации клеточных элементов. Таким образом, после тканевого лечения создаются условия для разрыхления спаек.

20.Устранением или смягчением болевой реакции организма, разрыхлением соединительной ткани тканевое лечение повышает тенденцию спаек к растяжению и последующему разрыву.

21.Вопросу профилактики послеоперационных сращений хирургами уделяется недостаточно внимания, тогда как целым рядом простых мероприятий можно намного сократить количество послеоперационных осложнений в виде спаечной болезни брюшной полости.

Печатные работы по материалам диссертации

1.Тканевая терапия спаечных процессов брюшной полости. Хирургия № 4, 1956 год.

2.Спаечная непроходимость по материалам клиники общей хирургии Днепропетровского медицинского института. Сборник, посвященный 70 летию заслужен. деятеля науки, проф. Д. А. Василенко. 1955 г.

3.Тканевая терапия спаечных процессов брюшной полости. Zentralblatt fur Chirurgie 1956, № 4.

4.Непроходимость кишечника на почве спаек по материалам хирургической клиники.

Тезисы докладов XVI итоговой научной конференции медицинского института. 1954 г. Днепропетровск.

569

https://t.me/medicina_free

570

https://t.me/medicina_free