2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

Спаечная болезнь брюшной полости чаще всего возникает после оперативного вмешательства на органах брюшной полости и обязана своим возникновением чрезмерно выраженному пластическому процессу брюшины, переходящему границы необходимого и полезного явления.

Клиническое проявление спаечной болезни отличается достаточным разнообразием – от болевых ощущений различной интенсивности до признаков острой кишечной непроходимости – и может наблюдаться через различные, нередко продолжительные сроки после бывшей операции.

Спаечная болезнь чаще встречается в наиболее работоспособном возрасте.

У значительной части больных заболевание связано с большой потерей дней по нетрудоспособности, а у некоторых больных с понижением трудоспособности. Это дает основание считать, что вопрос о спаечной болезни имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение.

Отвечая на заботу Коммунистической партии и советского правительства о развитии отечественной науки, советские ученые прилагают большие усилия, чтобы в короткие сроки разрешить наиболее актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Безуспешность большинства способов лечения спаечной болезни брюшной полости, наблюдаемое ухудшение в состоянии здоровья подавляющего большинства больных после оперативного рассечения или разъединения спаек побудили нас искать другие пути для восстановления здоровья и трудоспособности больных.

При выборе способа лечения спаечной болезни брюшной полости мы остановились на тканевой терапии, предложенной акад. В. П. Филатовым, как методе, способствующем изменению рубцовой ткани и обеспечивающем обезболивающий эффект.

Следуетсчитатьнаиболеевероятным,что в происхожденииспаечного процесса в брюшной полости имеет значение не один, а сумма разнообразных факторов. К числу основных причин в возникновении спаек брюшной полости следует отнести травму, инфекцию и инородные тела.

Повреждение мезотелия брюшины может быть нанесено руками хирурга, инструментами, сухой марлевой салфеткой, антисептическими веществами, высушиванием брюшины, применением сульфамидных препаратов, попаданием в брюшную полость талька. Роль микробов различной вирулентности в происхождении спаечного процесса бесспорна.

При асептических операциях инородными телами, могущими вызвать спайки в брюшной полости, являются шелковые или льняные нитки.

551

https://t.me/medicina_free

Внутрибрюшные сращения довольно часто возникают после лучевой терапии, применяемой после операции удаления опухоли в брюшной полости.

Спайки после огнестрельного ранения живота отличаются большим разнообразием в зависимости от степени повреждения мезотелия и подлежащих слоев брюшины. В процессе заживления раны в рубцевание могут быть вовлечены не только брюшина, сальник, но и мышцы брюшной стенки.

В формировании спаек брюшной полости большую роль играет сальник. При гистологическом исследовании спаек довольно часто нами обнаруживалась частично сохранившаяся жировая ткань среди фиброзной соединительной ткани.

При необходимости отграничения в брюшной полости очагов воспаления, гноя, инородных тел, содержимого кишечника образуются довольно массивные, значительной плотности спайки.

Несмотря на то что для вызывания спаек у подопытных собак мы не применяли никаких раздражающих веществ, можно было убедиться в наличии дистрофических изменений типа коагуляционного некроза поперечно-полосатых мышц брюшной стенки, а также деформации желудка благодаря врастанию соединительной ткани спайки в его мышечную стенку. Следовательно, в спаечном процессе участвует не только брюшина, но и некоторая часть брюшной стенки и желудка.

Морфологически спайки брюшной полости состоят из коллагеновой и эластической ткани. Волокна их с течением времени становятся вытянутыми в одном направлении, что дает основание говорить об упорядочении этой ткани.

По нашим исследованиям, спайки с большим сроком существования содержат больше эластической ткани по сравнению со спайками более «молодого возраста».

Обращает на себя внимание наличие то в большем, то в меньшем количестве волокон гладких мышц среди соединительной ткани спайки различного срока существования. Так как этот процесс протекает неравномерно, то в препаратах спайки видно, как пучки соединительной ткани и гладких мышц переплетаются друг с другом. Такое соотношение 2 тканей может дать основание предполагать наличие метаплазии одной ткани в другую. Тем более что о такой возможности пишут А. И. Абрикосов и А. И. Струков.

Предполагаем, что сокращение и расслабление мышечной ткани спайки может привести к усилению болевых ощущений.

Спайки содержат сосуды и нервы. При гистологическом изучении спайки мы неоднократно убеждались, что нервные волокна идут в различных направлениях, иногда встречаются рядом с кровенос-

552

https://t.me/medicina_free

ными сосудами. Довольно часто можно видеть участки нерва, слабо импрегнированные серебром, благодаря чему создается впечатление нарушения непрерывности нерва. Нервные волокна могут иметь штопорообразную форму, иногда вид толстых коротких обрезков, довольно часто складывающихся в пучки или образующих сети; местами встречаются волокна неравномерной толщины, местами разволокненные. Имеющиеся утолщения в виде вздутий соединены тонкими, местами прерывающимися волокнами.

Мы считаем, что благодаря нарушенному питанию в склерозированной ткани спайки наступают морфологические изменения нервной ткани, которые могут вести к серьезным функциональным нарушениям.

При чрезмерном формировании спаек и тяжей, при довольно выраженной стойкости и протяженности их нередко развивается клиническая картина спаечной болезни с угрозой не только комфорту, здоровью, но и жизни больного. Но о спаечной болезни мы можем говорить только при условии, когда спаечный процесс у больных сопровождается сходными, повторяющимися симптомами, а у некоторых больных – и морфологическими изменениями, подтвержденными рентгенологическими исследованиями. В работе приводятся только те наблюдения спаечной болезни, где были исключены другие заболевания.

Частота спаечной болезни, по данным различных авторов, варьирует в довольно больших пределах – от 14,0 до 87,6 %.

Все больные со спаечной болезнью брюшной полости в количестве 460 человек разделены нами на 3 группы: у 151 больного I группы тканевое лечение не применялось; 106 больных II группы перенесли оперативное вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости; III группу составляют 203 человека больных, которые получили консервативное лечение. Из операций, предшествовавших спаечной болезни брюшной полости у наших 460 больных, первое место принадлежит апендэктомии, второе – вмешательству по поводу кишечной непроходимости и третье – операциям по поводу гинекологических заболеваний.

При хорошо собранном анамнезе нетрудно решить вопрос о предшествовавших оперативных вмешательствах. По данным клиники общей хирургии ДМИ, после 2930 аппендэктомий спаечная болезнь брюшной полости наблюдалась у 204 больных (6,96 %) и у 71 больного (24,6 %) после 293 операций по поводу острой кишечной непроходимости. Нередко спаечной болезни брюшной полости предшествует несколько операций. Мы имели под своим наблюдением 39 больных, перенесших 2 операции с интервалами от 6 месяцев до 20 лет, и 5 больных, которые перенесли 3 операции с интервалами от 4 месяцев до 9 лет.

553

https://t.me/medicina_free

Спаечная болезнь брюшной полости, по данным нашей клиники, развивается чаще через срок от 1 до 6 месяцев (159 больных) и от 1 года до 4 лет (103 больных). Но наблюдались больные, у которых спаечная болезнь возникла через довольно большие сроки после перенесенной операции – от 10 до 32 лет.

По материалам нашей клиники, спаечная болезнь брюшной полости наблюдалась в 86 % у больных в возрасте от 20 до 50 лет, т. е. в наиболее активном возрасте.

Небольшое преобладание женщин над количеством мужчин со спаечной болезнью можно объяснить значительным числом перенесенных гинекологических операций.

Если учесть больных, у которых наблюдалась спаечная болезнь после заживления раны вторичным натяжением, больных перенесших операцию по поводу гнойного и гангренозного аппендицита, а также больных, у которых после операции наблюдались инфильтраты в брюшной полости, то можно говорить о роли микроорганизмов в развитии спаечной болезни в отношении 26,1 % наших больных.

Мы не имеем основания утверждать, что излившаяся в свободную брюшную полость кровь может предупреждать развитие спаек. Мы имели под своим наблюдением 20 больных со спаечной болезнью, в анамнезе которых имели место заболевания и повреждения, связанные с кровоизлиянием в брюшную полость.

При дифференциальной диагностике спаечной болезни следует иметь в виду заболевания почки и мочеточника (камень), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулезный перитонит и туберкулезный мезоаденит, поскольку при этих заболеваниях, как и при спаечной болезни брюшной полости, основным симптомом является боль.

Боль как основной симптом спаечной болезни очень часто принимает схваткообразный характер, усиливается после погрешности в диете, послефизическогонапряжения.Некоторыебольныеотмечаютуменьшение боли после стула и поэтому во время обострения боли с целью облегчения прибегают к клизмам. Но боли и после клизмы снова появляются, принимая уже тупой характер. В большинстве случаев больные ощущают боли без строгой локализации. Приведенные выше морфологические изменения со стороны нервных волокон спаек могут обусловить резко выраженные функциональные расстройства. Спайки становятся дополнительным полем обширной интерорецепции, а возникшие извращенные импульсы могут вести к клиническим нарушениям в виде судорожных сокращений кишечника и связанному с ними усилению боли в животе. При длительном существовании болей обычно создаются условия для серьезных функциональных расстройств. «Боль из защитного сигнала, из симптома болезни превращается в ее причину» (Андреев Л. А.).

554

https://t.me/medicina_free

Следует учитывать, что спаечная болезнь брюшной полости как хроническое заболевание с ремиссиями и более или менее частыми обострениями нередко закрепляется как новая патологическая взаимосвязь головного мозга и измененных органов брюшной полости. Происходит фиксация патологических взаимоотношений и закрепление прочных извращенных кортико-висцеральных связей. Мы имели под своим наблюдением 2 больных, которые часто поступали в клинику по поводу довольно сильных болей в животе. Боли в животе усиливались от не всегда уловимых причин, иногда после пальпации живота.

Спаечнаяболезньбрюшнойполостипослеогнестрельныхранений живота, особенно после ранения с повреждением кишечника, отличается довольно тяжелым течением. Деформация стенки кишки с атрофией мышечного слоя после ушивания многочисленных ран кишечника обычно ведет к функциональным нарушениям, выражающимся в так называемой хронической дискинезии: нарушение функции передвижения содержимого кишечника, боли, спастические сокращения кишки.

Существующие множественные межпетлевые и между сращениями гнойники обусловливают рецидивы спаечной болезни (Мельников А. В., Двужильная Е. Д.).

Основными симптомами спаечной болезни брюшной полости без нарушения функции кишечника являются: боль (100 %), вздутие живота (45 %), рвота (24,3 %), временная задержка стула и газов (20 %). Диагностика спаечной болезни облегчается при наличии «симптома складки» (боль при взятии в складку кожи брюшной стенки с последующим перемещением складки в стороны).

Рентгенологически при спаечной болезни брюшной полости можно обнаружить ограничение подвижности, болезненность при рентгенпальпации, а также задержку контрастной массы в том или ином отделе кишечника. Подавляющее число рентгенологически установленных изменений толстого кишечника подтверждают положение, что адгезивные процессы чаще всего развиваются в толстом кишечнике. Возможно, что рентгенологически диагностика изменений в тонком кишечнике более трудна. Отсутствие рентгенологических изменений со стороны кишечника еще не говорит об отсутствии спаечного процесса.

У 56 наших больных изменений в отношении заполняемости, болезненности и подвижности кишечника не было обнаружено, хотя анамнестические данные и клиническая картина болезни не вызывали сомнений в наличии спаечной болезни, нередко с явлениями частичной кишечной непроходимости.

Мы наблюдали при спаечной болезни явления атонически-спасти- ческойдискинезии,выражающиесяв атониии расширенииотдельных

555

https://t.me/medicina_free

петель кишки и в явлениях регионарного спазма. Такое содружественное изменение различных отделов кишечника при резкой болевой реакции является отражением рефлекторной деятельности организма. Рубец-спайка является источником извращенных рефлексов, обусловливающих указанную дискинезию, нередко наблюдаемую в отдаленных от патологического очага отделах кишечника. Корковая регуляция этих явлений подтверждается тем, что усиление болей и усиление спастических явлений при спаечной болезни довольно часто возникает под влиянием отрицательных эмоций.

Пробапри помощипилокарпина,а такжеперитонескопияне нашли практического применения в диагностике спаечной болезни брюшной полости.

Выбор наиболее эффективного метода лечения спаечной болезни брюшной полости является делом нелегким. Из опыта каждого хирурга известно, что всякое последующее оперативное вмешательство при спаечной болезни в большинстве случаев связано с возникновением новых, нередко еще более массивных сращений. Кроме того, даже после нежного разделения спаек не исключена опасность вспышки воспалительного процесса.

Учитывая указания многочисленных авторов о высокой эффективности тканевого лечения при заболеваниях, в основе которых лежат рубцовые процессы, мы в своем выборе лечения спаечной болезни брюшной полости остановились на тканевой терапии.

Среди всех известных способов, облегчающих борьбу с рубцом, видное место принадлежит тканевой терапии, как самостоятельному виду лечения, так и в сочетании с другими лечебными мероприятиями.

Влитературе приведено большое число наблюдений ряда авторов об успешной терапии тканевыми подсадками при рубцах различной этиологии и различной локализации (Филатов В. П., Сосновский А. Г., Иванова Л. X., Харченко Н. С., Гарин Н. Д., Скосогоренко Г. Ф., Сосняков Н. Г., Миклашевская А. В., Ершкович И. Г., Баккал С. А., Сидоренко А. С., Попов А. М. и др.).

Впроцессенаблюденияза течениемпослеоперационнойспаечной болезни брюшной полости после тканевого лечения мы неоднократно могли убедиться в постепенном размягчении плотного послеоперационного рубца кожи брюшной стенки, в уменьшении и даже исчезновении болевого синдрома. Это еще более укрепило нашу уверенность

впреимуществах тканевого лечения перед другими известными способами лечения спаечной болезни брюшной полости.

Для представления о биологической активности тканевых препаратов различных сроков консервации мы применили метод, основанный на определении электропроводности проводников второго

556

https://t.me/medicina_free

рода (перенос электричества катионами к отрицательному, анионами – к положительному электроду). Измерение электропроводности растворов основано на измерении сопротивления, оказываемого раствором прохождению электрического тока звуковой частоты (Воробьев И. К. и др.).

Электропроводность сока листьев алоэ разных сроков консервации в темноте при температуре +4 градуса по С проведена в 48 опытах. Мы могли убедиться в наличии 2 х максимальных повышений электропроводности на III и VII день консервации.

Изменение электропроводности растворов экстракта листьев алоэ в зависимости от сроков консервации указывает на ионную природу биологически активных веществ.

Нашими исследованиями подтверждается положение акад. В. П. Филатова, Благовещенского А. В. и Бибера В. А., что биогенные стимуляторы представляют собой двуосновные кислоты или их соли. Электропроводность экстрактов, полученных из консервированной по способу акад. В. П, Филатова ткани плаценты, но без последующего автоклавирования изучена нами в 30 опытах. Нами обнаружено максимальное повышение электропроводности на IV и VII день консервации.

Электропроводность экстрактов той же ткани плаценты, но с последующим автоклавированием проверена нами в 54 опытах и найдено, что максимальный ее подъем относится к VI, VII и IX дням консервации.

Электропроводность экстрактов ткани плаценты, консервированной в 1 % растворе хлорамина по способу Краузе Н. И., проверена в 10 опытах. Максимальный подъем электропроводности наблюдался после 7 суток консервации.

Вторым тестом для суждения о наличии активности биогенных стимуляторов тканей, используемых для тканевого лечения, является показатель подъемной силы дрожжей. Для этой цели мы использовали очень простой метод, предложенный Палладиной Л. И. и Гудиной А. М.

Максимальная способность размножения дрожжей наблюдалась на VII, VIII, X и XII день консервации листьев алоэ.

Наиболее выраженное размножение дрожжей наблюдалось на III, IV, V и VII день консервации ткани плаценты на холоде без последующего автоклавирования. После консервирования с последующим автоклавированием наибольшая биологическая активность принадлежит ткани плаценты 6-, 7- и 12 дневной консервации. Наибольшая активность дрожжей наблюдалась на VI, VII, IX и X дни консервации ткани плаценты в 1 % хлорамине по Краузе Н. И.

На основании наших исследований можно говорить не только об ионной природе биогенных стимуляторов, но и о преимуществах

557

https://t.me/medicina_free

консервированных тканей перед тканями, не подвергавшимися консервации.

Нами установлено, что активность препаратов начинает повышаться с 5-го до 10-го дня. Она достигает максимального уровня к VII дню консервации.

В качестве материала для подсадок мы пользовались тканью плаценты, главным образом, из за удобства заготовки ткани. Плацента бралась у рожениц, обследованных в отношении состояния здоровья еще до родов.

Ткань консервировалась по способу акад. В. П. Филатова. В опытах на животных нами установлено, что большая часть ткани плаценты весом в 5,0 г подвергается рассасыванию в течение 5 суток, что дает основание рекомендовать повторную подсадку производить через 6–7 дней.

Экспериментально нами доказано, что реакция организма на подсаженную ткань выражается в гиперплазии окружающей ткани, клеточной инфильтрации, появлении гигантских клеток и новообразовании сосудов. Реактивные изменения захватывают не только подкожную клетчатку, но и мышечную ткань. Мышцы подвергаются коагуляционному некрозу. Эти реактивные изменения как подсаженной ткани,таки окружающейимплантаттканисвидетельствуютне только о влиянии продуктов распада, но и о серьезных биологических изменениях, играющих несомненную роль в механизме тканевого лечения.

Мы стремились выявить влияние тканевого лечения на изменение защитных реакций организма при помощи иммунологических проб и пробы на устойчивость капилляров. Примененная для этой цели реакция Иоффе В. И. (обратная пассивная анафилаксия) хотя и отражала правильно состояние больных в 82,3 %, но нами не могла быть использована при тканевом лечений из за невозможности повторного применения.

Наблюдая у некоторых больных кожный зуд, локальную болезненность и покраснение кожных покровов на месте подсадки, общие расстройства после подсадки ткани плаценты, мы склонны приписать эти расстройства антигенным свойствам подсаживаемой ткани. И в литературе имеются указания, что применяемые ткани для пересадки и подсадки обладают антигенными свойствами (Окулова А. Н., Вороной Ю. Ю., Савиновская А. А. и др.). Поскольку существует другой взгляд, что тканевые препараты после консервации с последующим автоклавированием теряют антигенные свойства (Скородинская В. В. и Кемирский А. К.), мы провели наблюдение у 8 больных после введения тканевого антигена, приготовленного из ткани плаценты. Полученная местная реакция после введения в кожу антигена в большом разведении дает основание считать,

558

https://t.me/medicina_free

что подсаживаемая ткань обладает антигенными свойствами, возможно, уменьшающимися после автоклавирования. Поэтому следует отдать предпочтение тем препаратам из тканей, которые лишены белковой субстанции. В этом мы видим дальнейшее усовершенствование метода тканевого лечения.

Поскольку аутоаллергические реакции зависят от степени проницаемости капилляров, мы решили изучить этот вопрос в связи с тканевым лечением. На проницаемость капилляров следует смотреть как на рефлекторно-сосудистую реакцию, которая находится в связи с другими сосудистыми реакциями, регулируемыми центральной нервной системой (Быков К. М. и Черниговский В. Н.).

Для определения проницаемости капилляров мы пользовались пробой Нестерова А. И., основанной на принципе отрицательного давления. Специальным аппаратом достигается отрицательное давление в 300 мм рт. ст. Прикладывая кюветки к коже больного, мы получаем участки с геморрагиями различной интенсивности и продолжительности существования. О степени проницаемости капилляров обычно судят на основании интенсивности окрашивания геморрагии на коже. Проницаемость капилляров у многих хирургических больных оказалась стабильной и при повторных исследованиях. Следовательно, может идти речь о значительно выраженной устойчивости капилляров у различных индивидуумов.

На 48 больных, получивших тканевое лечение но поводу спаечной болезни брюшной полости, заметное повышение наблюдалось у 18 и незначительное повышение у 11 человек.

Показатели пробы на дермографизм обычно совпадали с показателями пробы Нестерова А. И., тогда как параллельное изучение пробы на гидрофильность тканей не дало закономерных изменений.

В стремлении приблизиться к пониманию механизма влияния тканевого лечения на организм человека, на течение патологического процесса мы решили проверить степень активности фермента каталазы, учитывая связь ее с реактивностью организма.

Считается установленным, что в животном организме в результате обменных процессов при дегидрировании различных веществ образуется перекись водорода, являющаяся сильным клеточным ядом (Бах А. Н., Збарский Б. И. и др.). Благодаря же каталазе перекись водорода разрушается, причем разрушение перекиси сопровождается образованием воды и молекулярного кислорода (Палладии А. В.). При помощи такого катализатора, каким является каталаза, кислород вступает в соединение с углеводами и белками, окисляет их при сравнительно низкой температуре.

Большинство авторов считает, что при динамическом изучении уровня содержания каталазы в крови можно составить представле-

559

https://t.me/medicina_free

ние о состоянии окислительных процессов в организме. На этом основании пробе на каталазу многими авторами дается высокая оценка. Изменение активности каталазы после тканевого лечения мы изучили у 109 больных со спаечной болезнью брюшной полости. Анализ полученных данных производится с учетом клинического эффекта тканевого лечения.

Повышение уровня каталазы наблюдалось у 68 больных со спаечной болезнью с хорошим и удовлетворительным результатом после тканевого лечения, причем с хорошим результатом в 69 %, с удовлетворительным – в 63,83 %. При неудовлетворительном результате тканевого лечения повышение уровня каталазы отмечено у 6 из 7 больных. Снижение уровня каталазы при хорошем результате тканевого лечения наблюдалось в 27,45 %, при удовлетворительном эффекте –

в31,91 % наблюдений. Приведенные цифры и являются в основном показателями несовпадений между клиническим эффектом тканевого лечения и уровнем каталазы в крови. Наибольшее число больных

сизменением уровня каталазы приходится на II, VI, X день после проведенной тканевой терапии.

Поскольку нами изучался уровень каталазы в основном у больных

вэти сроки после тканевого лечения, то можно утверждать, что приведенные нами показатели уровня каталазы в крови могут считаться вполне достоверными.

Эти данные подтверждают серьезные сдвиги в ферментативной деятельности организма под влиянием тканевого лечения. В интимныхбиохимическихпроцессах,протекающих в тканяхорганизма,каталаза играет существенную роль и прежде всего нейтрализует токсические перекиси. Уже на этом основании можно говорить об улучшении трофики тканей под влиянием каталазы при высшем управлении всех обменных процессов со стороны коры мозга.

По нашим наблюдениям, у большинства больных со спаечной болезнью брюшной полости при хорошем и удовлетворительном эффекте тканевого лечения наблюдалось: 1) увеличение уровня общего белка с повышением А / Г коэффициента, 2) повышение уровня остаточного азота, 3) снижение количества калия и кальция и, соответственно, снижение К / Са коэффициента.

Все указанные биохимические изменения прослежены у части больных и при более продолжительном наблюдении. Они находятся

вбольшинстве случаев в соответствии с клиническим результатом тканевого лечения.

Иэти биохимические изменения, как и колебания уровня каталазы

вкрови, являются показателями довольно серьезных сдвигов в организме больного человека под влиянием тканевого лечения. При систематическом клиническом наблюдении за больными после тканевого

560

https://t.me/medicina_free