Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

9.83 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 5455 / 8255 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 > Следующая >>>

Об успешном применении плацентарной ткани и околоплодных оболочек для фистулорафии сообщали также И. И. Богоров (1941), П. С. Сорокоумов (1950), Е. И. Иоффе-Голубчик (1952), Б. С. Козловская (1952), А. 3. Кочергинский (1955), А. 3. Уразаев (1956). Однако большинство указанных авторов имели лишь единичные наблюдения.

Из иностранных авторов применяли плацентарную ткань для лечения фистул различной этиологии также немногие авторы (М. Питтани – 1951 г., В. Снайд – 1951 г., Л. Савино – 1953 г., Ф. Саламеро Реймундо – 1953 г., М. Пратц Канэд – 1956 г., С. Баер – 1957 г.).

Из этого краткого обзора литературы видно, что применение плацентарной ткани для фистулорафии не привлекло еще должного внимания хирургов-гинекологов, тогда как ценные биологические свойства плацентарной ткани позволяют с большим успехом использовать ее для тканевой терапии при многих заболеваниях.

В. П. Филатов (1949) рассматривал плацентарную ткань как мощный биологический стимулятор, повышающий жизненный тонус организма, стимулирующий его биохимические процессы и усиливающий регенеративные свойства организма. По мнению Н. С. Харченко (1947, 1949), подсадка плацентарной ткани сопровождается непрерывным поступлением в организм активно действующих веществ: продана, прожестерона, фолликулина, симпатикотропных веществ (адреналина и продуктов его распада), ферментов-каталазы и дегидрогеназы; калия, кальция, фосфора, железа, витаминов и глютатиона. В результате такого воздействия реактивность организма изменяется в сторону повышения его иммуно-биологических свойств.

Плацентарная ткань нашла широкое применение при тканевой терапии многих заболеваний.

Неудовлетворительные результаты, которые мы получали при оперативном лечении мочеполовых свищей, и обнадеживающие литературные сообщения об успешном применении плацентарной ткани при фистулорафии побудили нас проверить эффективность применения плацентарной ткани при оперативном лечении больных с мочеполовыми и кишечно-влагалищными свищами.

С 1958 года и до настоящего времени мы комбинируем ушивание свища по методу расщепления тканей с последующим наложением плацентарной ткани на место ушитой стенки мочевого пузыря.

Подобный способ операции фистулорафии был применен нами

у40 больных. У 26 из них свищи возникли в связи с родовым актом,

у11 – после гинекологических операций и у 3 – после случайной бытовой травмы.

Уретро-пузырно-влагалищные свищи были у 8 больных, у 2 из них был циркулярный отрыв уретры, разрушение и заращение проксимальной части ее; пузырно-влагалищные – у 20, пузырно-влагалищ-

541

https://t.me/medicina_free

ный и пузырно-шеечный – у 5, высокий пузырно-шеечный – у 1, вла- галищно-прямокишечные – у 5, мочеточниково-влагалищный – у 1 больной.

В возрасте 12 лет была 1 больная, от 21 до 30 лет – 11, от 31 до 40 лет – 16, от 41 до 50 – 9, от 51 до 60 лет – 2, свыше 60 лет – 1 больная.

Длительность заболевания до 1 года была у 15 больных, от 1 года до 2 лет – у 3, от 2 до 3 лет – у 4, от 3 до 4 лет – у 2, от 4 до 5 лет –

у2, от 5 до 6 лет – у 2, от 9 до 10 лет – у 4, от 11 до 12 лет – у 1, от 12 до 13 лет – у 3, 19 лет – у 1, свыше 20 лет – у 3 больных.

Длительность заболевания до 1 года, была, главным образом,

убольных с пузырно-влагалищными свищами, возникшими после гинекологических операций. Все длительно существующие свищи возникли как осложнение родов.

16 из этих больных были оперированы впервые, 24 до поступления в клинику оперировались по поводу свища от 1 до 4 раз, причем 11 из этих больных были оперированы в акушерско-гинекологической клинике Красноярского медицинского института по способу расщепления тканей без применения плацентарной ткани.

У11 больных матка была ранее экстирпирована, свищи располагались высоко в куполе влагалища, вследствие чего технически операции были весьма трудными, так как невозможно было приблизить свищ ко входу влагалища и приходилось оперировать в глубине влагалища.

У5 больных была в течение многих лет менопауза, половые органы атрофировались, ткани резко склерозировались.

Все эти обстоятельства резко затрудняли операцию фистулорафии

инесомненно могли неблагоприятно повлиять наисход операции.

Большинство больных поступали в клинику с резко выраженными явлениями вульвовагинита и цистита. У 12 больных моча была щелочной реакции.

Наряду с общепринятым обследованием больных мы определяли остаточный азот в крови и проводили специальное урологическое обследование. У 20 больных остаточный азот крови был на верхней границе нормы или выше нормы. А. М. Мажбиц (1957) также находил повышенное содержание остаточного азота и азота мочевины в сыворотке крови у больных, страдающих мочеполовыми свищами, и объяснял такие биохимические сдвиги в сыворотке крови всасыванием мочи через мацерированные ткани в окружности свища. При внутривенной пиелографии с 40 проц. раствором сергозина, которую мы произвели 15 больным с мочеполовыми свищами, у 8 из них мы обнаружили анатомические и функциональные изменения со стороны верхних мочевых путей в виде различной степени пиелоэктазий,

542

https://t.me/medicina_free

расширения мочеточника, гидронефроза, пониженной выделительной функции одной почки или полного выключения функции одной почки.

Подобные изменения мочеточников и почек обнаруживали также К. В. Овнатанян (1940), П. С. Сеферова (1954), Г. В. Пеньков (1954) и другие авторы. Таким образом, обследование верхних мочевых путей имеет большое практическое значение при решении вопроса о выборе характера оперативного вмешательства; наличие патологии верхних мочевых путей исключает возможность применения пересадки мочеточников в кишку.

Всеми авторами уделяется большое внимание предоперационной подготовке фистулезных больных. Высказывается единое мнение, что подготовка больной к фистулорафии должна быть очень тщательной, в противном случае операция заранее обречена на неудачу.

Мы проводили подготовку больных к операции следующим обра-

зом: при поступлении в клинику сбривали волосы на наружных половых органах; ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) назначали сидячие теплые ванны с марганцевокислым калием; после этого кожу наружных половых органов и внутренней поверхности бедер смазывали цинковой мазью. Мочевой пузырь и влагалище ежедневно промывали 3 проц. раствором борной кислоты с пенициллином (200.000 ЕД на 1 литр). У 3 больных во время предоперационной подготовки под эфирным наркозом было произведено пальцевое и инструментальноеудалениечерезсвищкамнеймочевогопузыря,некротических пленок и мочевых солей в окружности свища. У 2 больных с облитерацией оторванной уретры просвет ее был искусственно восстановлен при помощи маточного зонда и последующего систематического бужирования. Больным с щелочной реакцией мочи назначали диету с преобладанием мясных и крупяных блюд, простоквашу, лимон, разведенную 3 проц. соляную кислоту по одной столовой ложке три раза в день. Больным с прямокишечно-влагалищными свищами в течение 3 дней перед операцией давали только простоквашу и ежедневно утром и вечером делали очистительную клизму.

Подготовка больных к операции продолжалась от 10 до 46 дней. Все операции по поводу мочеполовых свищей мы производили только при кислой реакции мочи.

Приготовление плацентарной ткани для фистулорафии

Для получения плацентарной ткани брали послед от роженицы с нормальным течением родового акта и отрицательной реакцией Вассермана; послед принимали в стерильный таз, покрытый стерильной пеленкой; пуповину пересекали ножницами. С помощью пинцета

543

https://t.me/medicina_free

снимали водную оболочку с плодовой стороны плаценты. Затем между разветвлениями крупных сосудов, ближе к периферии плаценты, иссекали ножницами дольку плаценты, размером 6–7 х 4–5 см. Вырезанный кусочек плаценты помещали в стерильную стеклянную банку с физиологическим раствором поваренной соли; туда же добавляли 200.000 ЕД пенициллина; банку закрывали притертой пробкой и хранили до употребления в холодильнике при температуре +2-4 градуса (от 2 до 24 часов). К моменту окончания ушивания свища стерильным пинцетом вынимали из банки дольку плаценты и клали ее на стерильную марлевую салфетку, свернутую в несколько слоев; салфеткой осушивали и затем с помощью ножниц иссекали кусочек плаценты так, чтобы в трансплантат входила плотная хориальная пластинка с коротко подстриженными ворсинками. Толщина трансплантата должна была быть не более 0,3–0,2 см; размеры трансплантата должны позволять прикрыть не только место ушитого свища, но и переходить на освеженную поверхность мочевого пузыря.

У11 больных операция была произведена нами под ингаляционным эфирным наркозом, у 12 – под эфирно-кислородным наркозом,

у8 – под регионарной анестезией по В. С. Фриновскому, у 6 – под пудендальной и пресакральной анестезией 0,25 проц. раствором новокаина и у 3 – под местной инфильтрационной анестезией 0,25 проц. раствором новокаина.

У36 больных свищи были ушиты через влагалище, у 4 – трансабдоминально, внутрибрюшинно (одна из них ранее оперирована нами влагалищным путем); у одной больной произведена (внутрибрюшинно) пересадка мочеточника в мочевой пузырь.

Односторонний разрез по Шухардту был произведен у 8 больных и двусторонний – у двух больных.

Методика операции при влагалищной фистулорафии по поводу пузырно-влагалищного свища была следующей: в положении боль-

ной по Тренделенбургу свищ обнажали при помощи зеркал, делали якореобразный или крестообразный разрез слизистой влагалища; отсепаровывали влагалищные лоскуты от стенки мочевого пузыря вокруг свища; у большинства больных нам не удавалось мобилизовать отсепарованные края фистулы мочевого пузыря так, как это описывает Д. Н. Атабеков. Чтобы избежать натяжения швов, мы зашивалипузырнуюстенкутольков одинэтажшелковымиили кетгутовыми швами. У одной больной после ушивания уретро-пузырно-вла- галищного свища шелковыми швами наблюдалось многократное камнеобразование на шелковых лигатурах, приведшее в конечном счете к рецидиву свища. После этого мы стали применять только кетгутовые швы. После ушивания свища швы ушитой стенки пузыря прикрывали тонкой пластинкой плацентарного трансплантата так,

544

https://t.me/medicina_free

чтобы ворсистая сторона трансплантата была обращена к стенке пузыря, а гладкая поверхность хориальной пластинки – кнаружи. Над трансплантатом сшивали влагалищные лоскуты. Во влагалище вводили сухой тампон. При разрушении сфинктера мочевого пузыря после ушивания свища производили с целью усиления функции сфинктера транспозицию дна мочевого пузыря по Д. Н. Атабекову. В случае циркулярного отрыва уретры последнюю вшивали на мягком катетере в мочевой пузырь (не более 4 швов также в один этаж); после этого над швами распластывали в виде муфты тонкую пластинку плацентарной ткани, производили транспозицию дна мочевого пузыря, прикрывая швы хориальной оболочкой. Для предохранения вшитой уретры от травматизации мочу отводили сифонным дренажем через надлобковый свищ мочевого пузыря. Подобный дренаж для отведения мочи после зашивания пузырно-влагалищ- ных свищей применяли: И. Ф. Земацкий (1895), Д. А. Благовещенский (1910), Л. Фанеф и Р. Грейвс (1949), Кафер-Ильдиран (1954), Л. А. Гинзбург (1957), Е. К. Александров (1958).

Мы считаем, что отведение мочи с помощью надлобкового сифонного дренажа после ушивания уретро-пузырно-влагалищных свищей теоретически обосновано и практически весьма целесообразно, так как при этом не травмируется вшитая уретра и намного облегчается уход за больной.

Трансабдоминальный метод мы применили у 4 больных; у 2

больных для ушивания обширных высоко расположенных пузыр- но-шеечных свищей и у 2 больных с пузырно-влагалищным свищом, недоступным для зашивания со стороны влагалища. Операция трансабдоминального внутрибрюшинного подхода к свищу у оперированных нами больных была очень трудной.

В послеоперационном периоде всем больным вводили внутри-

мышечно (в течение 10 суток) пенициллин и стрептомицин и вместе с этим тщательно наблюдали за своевременным опорожнением мочевого пузыря. У 5 больных мочу отводили через надлобковый свищ. 14 больным вводили постоянный катетер, причем у 5 больных постоянный катетер был удален на второй день после операции (после этого наступило самостоятельное мочеиспускание). 16 больных мочились самостоятельно, 6 из них в первые 1–2 дня после операции мочу выводили катетером, а затем они стали мочиться самостоятельно.

Мочевой пузырь ежедневно промывали (на гинекологическом кресле) небольшими порциями теплого 3 проц. раствора борной кислоты с добавлением 100.000–200.000 ЕД пенициллина.

Надлобковый дренаж удаляли через 2 недели после операции; постоянный катетер находился в мочевом пузыре от 3 до 9 суток. Больным разрешали вставать на 14–17 й день после операции.

545

https://t.me/medicina_free

У 40 больных были произведены следующие операции: фистулорафия влагалищным путем – у 36 больных, вшивание оторванной уретры – у 6, транспозиция дна мочевого пузыря по Атабекову – у 8, наложение надлобкового свища – у 5, рассечение перегородки влагалища – у 3, фистулорафия абдоминальным внутрибрюшинным путем – у 4 и внутрибрюшинная пересадка мочеточника в мочевой пузырь – у одной больной.

Заживлениесвищаи полноевосстановлениефункцииповрежденного органа наступило после первой операции у 30 больных; частич-

ный рецидив свища наблюдался у 2 больных и у 2 больных операция не дала успеха. У одной из этих больных остаточный пузырно-влага- лищный свищ закрылся полностью в ближайшие дни после выписки из больницы. У второй больной свищ мочевого пузыря закрылся через полтора месяца, но затем, на протяжении года, больная дважды поступала в акушерско-гинекологическую клинику Красноярского медицинского института по поводу камней мочевого пузыря; после второго оперативного удаления камней пузырно-влагалищный свищ рецидивировал. Одна больная из числа выписанных выздоровевших больных сообщила через месяц после операции о частичном недержании мочи при длительной задержке акта мочеиспускания. При повторном осмотре был обнаружен очень узкий свищевой ход в области ушитого свища.

Отдаленные результаты фистулорафии прослежены нами в течение от 2 месяцев до 2,5 лет у 32 больных; 4 больных после выписки из больницы нам о себе ничего не сообщили. 16 больных письменно сообщили о полном благополучии и работоспособности; никаких жалоб на нарушение мочеиспускания они не отметили. 16 больных нами были осмотрены через различные сроки после операции. При осмотре с помощью зеркал мы почти у всех с трудом определяли место бывшего свища. Емкость мочевого пузыря и функция жома у всех больных нормальная. У 11 больных при повторной явке после операции мы сделали цистограммы мочевого пузыря; никаких отклонений от нормы не было обнаружено.

Заключение

Подводя итог нашим наблюдениям по применению плацентарной ткани при оперативном лечении мочеполовых и кишечно-влагалищ- ных свищей, мы можем констатировать вполне удовлетворительные результаты: у 36 из 40 больных со свищами различной этиологии, ана- томо-топографической локализации и с весьма неблагоприятными условиями для оперативного лечения после первого оперативного вме-

546

https://t.me/medicina_free

шательства наступило заживление свища и полное восстановление функции поврежденного органа.

Исходя из литературных данных о биохимических свойствах плаценты, ее строении и функции, а также экспериментальных исследований В. В. Третьякова (1938), П. М. Буйко (1948), Н. Л. Капелюшник (1954) и других авторов, надо полагать, что роль плацентарной ткани

впроцессе заживления свища сводится к тому, что благодаря литическим свойствам эта ткань быстро соединяется с освеженной поверхностью стенки мочевого пузыря или прямой кишки, что обусловливает герметическое закрытие свищевого отверстия. В дальнейшем плацентарная ткань подвергается постепенному некролизису и из нее непрерывно поступают в организм биологически активные составные части ткани плаценты (гормоны, ферменты, глютатион и другие биологически активные вещества). Все это повышает реактивность организма, повышает его иммуно-биологические силы. Местно же,

вобласти ушитого свища, наблюдается пышное разрастание грануляционной ткани, что способствует быстрейшему закрытию свища.

Выводы

1.Применение плацентарной ткани при хирургическом лечении мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей по способу расщепления тканей является весьма эффективным. Этот метод прост и доступен в любых условиях.

2.Успешное применение плацентарной ткани при фистулорафии позволяет резко уменьшить число таких нефизиологических операций, как пересадка мочеточников в кишку. Подобных операций мы ни разу не произвели.

3.При операции вшивания оторванной уретры в мочевой пузырь целесообразно отводить мочу через надлобковый свищ.

4.При ушивании разрушенного сфинктера мочевого пузыря целесообразно производить транспозицию дна мочевого пузыря по Д. Н. Атабекову.

5.Тщательная подготовка больных к операции и тщательный послеоперационный уход (при активном участии в этом хирурга) значительно повышают успех фистулорафии.

Материалы данной работы опубликованы в журнале «Акушерство и гинекология», 1961 г. № 4 в статье «Применение плацентарного трансплантата при оперативном лечении мочеполовых и кишеч- но-влагалищных свищей».

547

https://t.me/medicina_free