2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

Среди туберкулезных поражений преобладали фиброзно-каверно- зные и кавернозные формы туберкулеза у 58 больных, инфильтратив- но-пневмонический процесс с распадом у 5 и осложненный первичный комплекс (ателектаз, цирроз) у 4 больных.

Всего произведено пневмонэктомий – 22, лобэктомий – 56, комбинированных резекций – 17.

По поводу множественных и одиночных кист оперировано 10 больных: бронхоэктазий – 5, хронических пневмоний – 6, абсцессов легкого – 4.

Из 92 оперированных больных двусторонние резекции применены

у7, плацента с целью пластики на второй стороне применена у 3 больных. Из 22 пульмонэктомий у 6 больных произведена плевропульмонэктомия, у 9 одномоментно удалялись пораженные лимфоузлы (паракавальные, парааортальные, бронхиальные). Большинство комбинированных резекций сочеталось с удалением верхней доли VI сегмента. При неспецифических процессах (5 случаев) удаление нижней доли сочеталось с удалением V сегмента (2 случая), язычкового сегмента (2) и II сегмента (1). У 2 больных выполнены билобэктомии с удалением VI сегмента. Среди лобэктомий преобладали верхние (42), удаление сред- нейдолипроизведеноу9,удалениенижнейдоли–у5больных.У5 больных удаление доли сочеталось с плевроэктомией или декортикацией,

у4 – с удалением бронхо-пульмональных лимфоузлов.

Под наркозной трахеобронхоскопией выявлены следующие поражения бронхов: инфильтративный туберкулез у 4, катаральный специфический эндобронхит у 3, неспецифический у 2 больных и рубцовые стенозы верхне-долевых бронхов у 3 больных. Больным с активными специфическимиинеспецифическимипоражениямибронховпроводилось местное лечение вдыханием аэрозолей (туберкулостатические препараты, витамины, протеолитические ферменты). Предоперационная подготовка заключалась в комбинированной антибактериальной терапии (препараты I или II ряда), на фоне общеукрепляющей и стимулирующей терапии (переливание крови, кровезаменителей, плазмы, витамины).У больныхс явлениемсердечнойнедостаточностишироко применялись сердечные средства (строфантин, камфора, адонизид, кордиамин). 19 больных подверглись оперативному лечению после 1 года консервативного лечения, до 3 лет лечились 37, а 36 получали консервативное лечение от 10 лет и выше.

У 32 больных на стороне поражения процесс охватывал долю и сегмент у 16, 2 доли – у 2, все легкое – у 14. У 30 больных отмечалось поражение второго легкого, в том числе распад у 8 и очаговые изменения у 22 человек. Это говорит ораспространенности туберкулезного процесса средиоперированныхнамибольных.Из67больныхтуберкулезомлегкихпродолжаливыделятьтуберкулезныебациллыдооперации45человек(67 %).

531

https://t.me/medicina_free

В35 случаях проведены патоморфологические исследования стенок бронхов на уровне пересечения. Микроскопически в 22 случаях

вбронхах имел место хронический, атрофический, неспецифический бронхит, в 7 случаях – гипертрофический, в 2 – эррозивный, в 2 – полипозный. В 1 случае – острый катаральный бронхит и в 1 случае изменений не найдено.

Вклинике плацента использована в 3 вариантах.

I вариант. Корень или бронх пораженной доли легкого ушивался аппаратом (УКЛ-60, УКЛ-40). К краю бронха, дистальнее линии механического шва подшивалась полоска плацентарной ткани. По этой методике плацента подшита у 8 больных.

IIвариант. После прошивания корня аппаратом плацентарная ткань подшивалась к перебронхиальной ткани в виде «шапочки»

сприкрыванием линии механического шва. По II варианту плацента использована в 78 случаях.

IIIвариант. Проводилась раздельная обработка сосудов корня при помощи УКЛ-60, бронх окутывался плацентой в виде муфты и прошивался аппаратом вместе с плацентой.

Послеудалениялегкогосвободныекраяплацентарнойтканисближались несколькими швами.

Подобная методика применена у 9 больных при пульмонэктомиях. Во время операции возникли следующие осложнения, не связанные с техникой наложения плаценты: кровотечения из сосудов корня легкого (4), доли (2), непарной вены (1). Вскрытие каверны во время освобождения легкого из сращений (3) и казеомы (1). Все осложнения были ликвидированы во время операции, операционной летальности не наблюдалось. При применении плаценты по I (8) и III (9) варианту культевых осложнений не наблюдалось, однако малочисленность наблюдений вызывает осторожность в их категоричной оценке. НаиболееприемлемымследуетсчитатьII(73)методикуподшиванияплаценты в виде «шапочки» с прикрытием линии механического или ручного шва. Рекомендуемая методика представляется удобной и легко выполнима. Однако, на наш взгляд, все 3 варианта могут быть использованы в клинике с учетом характера изменений корня патологическим процессом и техническими возможностями. Среди наших больных в ближайшем послеоперационном периоде плевро-легочно-бронхи- альные осложнения встречались у 16 больных (16,8 %).

Как известно, осложнения после операций на легких довольно высоки. Так, по данным М. Л. Шулутко и Б. Д. Зислина (1960), осложнения встречаются в 27,5 % случаев. По М. И. Перельману (1962), послеоперационные осложнения составляют 20,7 %.

По нашим данным, гиповентиляция легких на стороне операции возникла в 4 случаях, ателектазы – у 4 больных, причем большинство

532

https://t.me/medicina_free

(6) осложнений наблюдалось у больных, оперированных по поводу неспецифических процессов. В 1 случае после удаления средней доли по поводу неспецифической пневмонии развилась пневмония, в другом после нижней лобэктомии наблюдался разлитой бронхит.

Остаточная полость с бронхиальным свищом возникла у 2 больных (2,1 %). В одном случае остаточная полость с бронхиальным свищом образовалась после комбинированной резекции верхней доли и VI сегмента правого легкого. Операция была предпринята по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, плацента использована для укрытия культи верхней доли. При бронхоскопии состояние культи верхней доли найдено удовлетворительным, свищ не определялся. В дальнейшем была обнаружена фистула бронха VI сегмента. После безуспешного консервативного лечения (пункция, промывание полости) остаточная полость и свищ бронха VI сегмента ликвидированы верхне-задней 6-реберной торокопластикой. В другом случае остаточная полость (в дальнейшем эмпиема) с бронхиальным свищом образовалась после верхней лобэктомии справа. Случай закончился летально вследствие вспышки туберкулезного процесса через 3 месяца. Таким образом, можно считать, что лишь в одном случае наблюдалось осложнение со стороны культи бронха обработанной плацентой, причем смертельный исход связан со вспышкой туберкулезного процесса. Другие осложнения ликвидированы консервативным путем (поднаркозная бронхоскопия с промыванием бронхов, введением антибиотиков, химопсина, дыхательная гимнастика, пункция с промываниемплевральнойполости).Ни водномслучаепослеоперацииострой недостаточности культи бронха не наблюдалось. В остальных случаях причиной летальных исходов явились следующие осложнения: эмпиема в сочетании с пищеводно-плевральным свищом (2), прогрессирование туберкулезного процесса (1), воздушная эмболия (1).

В отдаленные послеоперационные сроки (3,5 месяца) в одном случае сформировалась эмпиема плевры без бронхиального свища.

Таким образом, летальный исход наступил у 5 больных и только в 1 случае прогрессирование туберкулезного процесса произошло при наличии бронхиальной фистулы. Смерть остальных 4 больных не связана с непосредственными осложнениями со стороны культи бронха.

За остальными 87 больными велось наблюдение от 1,5 до 4 лет. Осложнений со стороны культи долей и легкого не наблюдалось. С целью сравнительного изучения клинического материала нами проанализирован архивный материал хирургического отделения Андижанского противотуберкулезного диспансера за 3 года (1965-1968).

По возможности, сравнивался однородный контингент больных (пол, возраст, характер патологического процесса, объем оператив-

533

https://t.me/medicina_free

ного вмешательства). В сравниваемой группе (92 человека) осложнения со стороны культи бронха встретились у 8 человек (8,4 %), причем смертность, связанная с непосредственными культевыми осложнениями, наблюдалась в 5 случаях. В остальных случаях причиной смерти (наряду с культевыми) были другие осложнения (легочно-сердечная недостаточность, аррозивное кровотечение, генерализация процесса).

Таким образом, сравнение нашего клинического материала до и после применения плаценты, а также литературные данные о частоте бронхиальных свищей показывают целесообразность применения консервированной плаценты в качестве пластического материала. Пластика культи бронха плацентой, по нашим данным, снижает культевые осложнения в 4 раза.

Выводы

1.Заготовка и консервация плаценты по предлагаемому нами способу в консерванте, состоящем из спирта (96°–20,0), глицерина (30,0), фурациллина (1:5000–200,0), пенициллина (600 000 ед.), стрептомицина (1,0) обеспечивает сохранность внешнего вида и микроскопической структуры плаценты в течение длительного срока. Оптимальным сроком хранения консервированной плаценты следует считать 1–2 месяца.

2.Прикрытие культи бронха вместе с линией механического или ручного шва – наиболее эффективный вариант применения консервированной плаценты после пульмон- и лобэктомий.

3.Выраженные фибропластические реакции в операционной ране при применении плаценты, наступающие в ближайшие сроки после операции, дают основание считать плаценту ценным пластическим материалом. К 1-2-месячному сроку подшитая к культе бронха плацентарная ткань рассасывается, замещаясь плотной соединительной тканью.

4.Пластика культи бронха плацентой способствует снижению послеоперационных культовых осложнений после пульмонэктомий, лобэктомий и комбинированных резекций, произведенных по поводу специфических и неспецифических заболеваний легких (по нашим данным, с 8,4 до 2,1 %).

5.Подшивание плаценты к культе бронха не удлиняет время операции и доступно любому хирургу, имеющему небольшой опыт в грудной хирургии.

534

https://t.me/medicina_free

Материалы диссертации представлены

вследующих работах:

1.К вопросу лечения послеоперационных грыж. В сб. «Вопросы морфологии и хирургии» (Тезисы докладов IV научной конференции Андижанского отделения Всесоюзного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов). Андижан, 1969, 114–116.

2.О консервации плацентарной ткани. В сб. «Вопросы патологии пищеварения и системы крови». (Тезисы докладов научной конференции, посвященной 100 летию со дня рождения В. И. Ленина 17–18

апреля 1970). Андижан, 1970, 128.

3.К вопросу обезболивания при пульмон- и лобэктомиях в эксперименте. Материалы к V научной конференции Андижанского отделения Всесоюзного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов, посвященной 15 летнему юбилею Андижанского медицинского института им. М. И. Калинина. Андижан, 1970, 95–96.

4.Отдаленные результаты пульмонэктомий после пластики культи легкого консервированной плацентой. Материалы к V научной конференции Андижанского отделения ВНОАГИЭ, посвященной 15 летнему юбилею Андижанского государственного медицинского института им. М. И. Калинина. Андижан, 1970, 96–97.

5.Применение консервированной плацентарной ткани в хирургической клинике.Сборникнаучных трудовАндижанскогогосударственного медицинского института. Ташкент, 1971, т. V, 369–371.

6.К вопросу пластического закрытия культи бронха. Медицинский журнал Узбекистана, 1971, 4, 75–77.

7.К вопросу профилактики бронхиальных свищей после пульмон-

илобэктомий. Грудная хирургия, 1972, 2. 63–66.

8.Пластика культи бронха консервированной плацентой. Тезисы IV научной конференции Андижанского отделения ВНОАГИЭ, Андижан, 1972, 125.

9.К вопросу профилактики бронхиальных свищей. Сборник IV научной клинико-морфологической конференции Андижанского отделения ВНОАГИЭ. Андижан. 1972. 124–125.

535

https://t.me/medicina_free

536

https://t.me/medicina_free

К.И. ПОЛУЙКО

Применение плацентарного трансплантата

при оперативном лечении мочеполовых

и кишечно-влагалищных свищей

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск 1962

537

https://t.me/medicina_free

Кафедра акушерства и гинекологии Красноярского государственного медицинского института

Научный руководитель:

К.Н. Жмакин, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии 1-го Московского ордена Ленина медицинского института им. И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки, профессор

Официальные оппоненты:

Б.С. Пойзнер, доктор медицинских наук, профессор И.С. Петров, кандидат медицинских наук, доцент

Защита диссертации состоялась 19.09.1962 в Томском государственном медицинском институте.

538

https://t.me/medicina_free

Мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи представляют собой тяжелое заболевание, которое причиняет больным физические

иморальные страдания. Серьезность заболевания мочеполовыми

икишечно-влагалищными свищами заключается и в том, что, несмотря на более чем столетнюю давность разработки рационального метода оперативного лечения этого заболевания, несмотря на то, что за это время предложено огромное количество всевозможных модификаций оперативных способов, лечение больных с мочеполовыми свищами и до сих пор является очень трудным. По данным большинства авторов, оперативное лечение свищей с расщеплением тканей является успешным лишь в 75–80 проц.; результаты первого оперативного вмешательства еще более неблагоприятны. Так, по данным И. И. Яковлева (Свердловск, 1952), первая операция фистулорафии не дала успеха у 17 из 53 оперированных. По данным В. С. Фриновского и Л. К. Савицкой (Москва, 1956), у 16 из 46 больных не наступило заживления свища после первой операции. А. Э. Мандельштам (Ленинград, 1956) сообщил о 208 больных с мочеполовыми свищами, которым в общей сложности было сделано свыше 300 операций; полный успех был достигнут в 86 проц. По Н. Д. Герасимовой (Томск, 1958), среди 28 больных, подвергшихся фистулорафии, результат операции был благоприятным лишь у 11 больных. По данным Минеевой А. М. (г. Горький, I960), первая операция фистулорафии была успешной у 26 из 47 больных. По данным И. И. Грищенко (Харьков, 1960), среди 56 больных первая фистулорафия была успешной у 43. О значительном числе неудач при операции фистулорафии сообщают и другие авторы.

Оперируя больных с мочеполовыми и кишечно-влагалищными свищами по методу расщепления, мы, так же, как и другие авторы, получали большой процент неудач. Так, с 1949 по 1957 год в акушерско-гинеко- логическойклиникеКрасноярскогомединститутабылооперировано40 больных (36 с мочеполовыми и 4 с прямокишечно-влагалищными свищами). Из 40 больных, подвергшихся оперативному лечению, 33 были оперированы впервые, 7 – повторно или в третий раз. У 40 больных была произведена 61 операция. Одной больной с вторичным мочеточ- никово-влагалищным свищом, возникшим после операции Вертгейма, была сделана нефрэктомия. Второй больной с уретро-пузырно-влага- лищным свищом была произведена пересадка мочеточников в кишку без предварительной влагалищной фистулорафии. Фистулорафия по методу расщепления тканей была произведена 38 больным. Заживлениесвищапослепервойоперациинаступилоу14больных,частичное заживление – у 1 и у 23 больных операция не дала эффекта. Повторная фистулорафия была произведена 16 больным; она была успешной только у одной больной. Пересадка мочеточников в кишку произведена 8 больным. Из 8 больных с пересадкой мочеточников в кишку умерли

539

https://t.me/medicina_free

2: одна от перитонита, вторая от пионефроза и уросепсиса. Две больныепогиблипозже:одначерезгод,втораячерез4годапослеоперации. О 4 больных мы не имеем сведений. Таким образом, у 9 из 40 больных были произведены нефизиологические операции.

В поисках более эффективного метода лечения мочеполовых свищей мы заинтересовались сообщениями П. М. Буйко (1948), Н. Е. Сидорова и Н. Л. Капелюшник (1956) об успешном применении при фистулорафии трансплантата плацентарной ткани человека. Идея о возможности использования плацентарной ткани человека в качестве свободного трансплантата принадлежит В. В. Третьякову, который в 1938 году на II Всеукраинском съезде акушеров и гинекологов сделал сообщение об экспериментах на кроликах с применением плацентарной ткани человека для закрытия искусственно созданных дефектов в полых органах брюшной полости. Во всех опытах (100 наблюдений) трансплантат прижил и функция поврежденного органа восстановилась. В. В. Третьяков считает, что плацента обладает сильным литическим свойством и благодаря этому легко фиксируется и приживает к тканям.

Используя идею В. В. Третьякова, П. М. Буйко (1948) применил плацентарную ткань в качестве свободного трансплантата при лечении мочеполовых свищей у женщин. Автором были проведены экспериментальные исследования на собаках, у которых он создавал искусственные пузырно-влагалищные свищи и через определенные промежутки времени закрывал их плацентарной тканью. Исследуя через различные сроки макро- и микроскопически препараты мочевого пузыря в месте пришитого трансплантата, автор установил, что плацентарная ткань уже к концу первых суток плотно соединяется с подлежащей поверхностью мочевого пузыря. С 4 го дня плацента начинает подвергаться некрозу, а на месте трансплантата происходит мощное развитие грануляционной ткани, которая к концу 2 й недели превращается в фиброзную и полностью закрывает дефект мочевого пузыря. В дальнейшем аналогичные экспериментальные исследования на собаках проводили И. Л. Сендерович (1951, 1952), Н. Л. Капелюшник (1954) и др. Эти авторы также установили мощное разрастание грануляционной ткани под влиянием плацентарного трансплантата и хорошее заживление дефекта мочевого пузыря.

П. М. Буйко (1948), впервые применивший плаценту человека в виде трансплантата при оперативном лечении пузырно-влагалищ- ных свищей у женщин, пришел к выводу, что этот метод прост и эффективен.

Н. Е. Сидоров и Н. Л. Капелюшник (1956) сообщили о применении плацентарной ткани при оперативном лечении мочеполовых свищей у 25 больных; у 21 больной свищ зажил после первой операции.

540

https://t.me/medicina_free