2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

Несмотря на большие успехи хирургии легких, изучение вопросов лечения и профилактики осложнений в послеоперационном периоде продолжают оставаться весьма актуальными.

Грозными послеоперационными осложнениями резекции легких являются острая недостаточность культи бронха, бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.

Как известно, количество осложнений после операции на легких колеблется в широких пределах: 23,8 % (Н. М. Амосов, 1959); 27,5 % (М. Л. Шулутко, Б. Д. Зислин, 1960); 20,7 % (М. И. Перельман, 1962); 46,0 % (1956); 23,0 % (1957).

Общая смертность после радикальных операций на легких состав-

ляет: 12,6 % (К. К. Березовский с соавт., 1956); 7,8 % (Л. К. Богуш, 1960); 8,3 % (И. С. Колесников, 1960); 7,4 % (1960).

В наступлении летального исхода среди множества причин определенное место занимают послеоперационные культевые осложнения.

По данным советских и зарубежных авторов, бронхиальные свищи составляют от 6 до 50 % послеоперационных осложнений (А. Н. Бакулев, Б. В. Петровский, Л. К. Богуш, В. И. Стручков, И. С. Колесников, Ф.Г. Углов. Н. И. Герасименко, Ю. А. Муромский).

Бронхиальные свищи наблюдались в 14,7 % (Ф. Г. Углов, 1961);

от 24,3 до 16,6 % (Л. Е. Ребане, 1964); 3–40 % (Ю. В. Левин, 1965); 16,2 % (Г. Г. Горовенко и Г. И. Розенберг, 1966); 13–21,3 % (А. А. Глассон, 1968).

Методы перевязки корня легкого целиком, турникет, парциальная перевязка корня (Брунн, Шенстон, Б. Э. Линберг, А. Н. Бакулев, С. И. Спасокукоцкий, Б. К. Осипов, А. Т. Лидский) в настоящее время имеют исторический интерес.

После опубликования работы Ф. Р. Киевского «К учению о резекции легких» (1905) предложены различные швы и их модификации; инвагинационные, пластические способы обработки культи бронха (Тигель, Мауер, И. М. Фаерман, А. В. Мельников. Б. Э. Линберг, Ф. Г. Углов, А. И. Бакулев, А. В. Герасимова, А. В. Вишневский, И. С. Колесников, Н. М. Амосов, В. И. Стручков, Ю. М. Герусов, И. О. Буржанадзе, Л. К. Богуш, А. Н. Абиссов и др.).

С 1955 года получил широкое распространение танталовый шов, накладываемый при помощи сшивающих аппаратов УКЛ, УКБ, созданных группой ученых и инженеров НИИЭХАиА.

Механический шов выгодно отличается простотой выполнения, герметичностью: тантал не вызывает резкой реакции сшиваемых тканей, уменьшен риск инфицирования плевральной полости. Изучение аппаратного шва выявило и некоторые отрицательные стороны метода, которые заключаются в том, что танталовые скрепки прошивают всю стенку бронха или весь корень, раздавливают прошиваемые ткани. Ап-

521

https://t.me/medicina_free

параты несколько громоздки и не всегда применимы, особенно в онкологической практике и в случаях инфильтрации корня легкого. Таким образом, механический шов не устранил множества других причин образования бронхиальных свищей.

С целью устранения осложнений со стороны культи бронха предложены пластические методы закрытия бронхиальной культи разными тканями.

Вкачестве пластического материала использовались: свободный лоскут фасции (Е С. Лушников, 1951), перикард (Ф. Г. Углов, 1952, В. И. Стручков, 1955, Ф. П. Фукс, 1955), свободный лоскут плевры (М. С. Григорьев, 1955), медиастинальная плевра, оставшаяся доля или перикард (В. И. Стручков, 1955), межреберная мышца на ножке (П. П. Березовский, 1958), лоскут диафрагмы (Т. А. Суворова, 1958), околоаортальная и медиастенальная клетчатка (Б. А. Королев, В. И. Кукош, 1960), клеммы из хряща (П. X. Гайдук, 1960), клеммы из вываренной кости крупного рогатого скота (Л. К. Богуш и Г. М. Кагаловский, 1961), свежие или консервированные стенки сосудов (Ф. Ф. Амиров, 1961), сухомороженные артериальные гомотрансплантаты (И. Е. Дмитриева, А. П. Майсюк, 1961), лоскут медиастенальной плевры с внутригрудной фасцией (Б. Е. Петерсон, X. А. Абисатов, 1964), свободный мышечный лоскут (Г. Я. Гладков, 1964), консервированная фасция и перикард (П. П. Коваленко, П. М. Скляров, 1966), бронхо-перикардиальная фасция (В. И. Стручков и Л. М. Недвецкая, 1967),стенкапищевода(1955).Предложеныи синтетическиематериалы: полиметилметакрилат (П. X. Гайдук. 1957), поливинилалкоголь (Т. М. Карцев, 1958), капрон (Г. К. Ткаченко. 1964), тефлон (Б. Ш. Зильберштейн, 1971) и др.

Вопросы пересадки и консервирования тканей явились темой трех всесоюзных конференций (Ереван, 1963; Одесса, 1964; Москва, 1971) и международного симпозиума (ГДР, 1959).

Как известно, многие ткани, будучи мертвыми при пересаживании, оказывают определенное воздействие на организм, усиливая защитные силы, ускоряя репаративные процессы.

Р. Биллингем (1956) пишет, что для восстановительной хирургии жизнеспособность не является главным свойством, необходимым для всех тканей. Главная роль трансплантата сводится к созданию каркас-основы, которая служила бы проводником и стимулятором естественной регенерации. Среди множества тканей исследователи давно обратили внимание на плацентарную ткань.

Кусочки плацентарной ткани использовались для закрытия дефектов полых органов (В. В. Третьяков, 1941), И. М. Буйко, 1948 и др.

Вдоступной нам литературе мы нашли единственную работу Ф. X. Кутушева (1955), посвященную пластике культи бронха при по-

522

https://t.me/medicina_free

мощи консервированных плацентарных оболочек. В качестве консерванта автором использован 0,25 % спиртовой раствор бриллиантовой зелени, в котором ткань выдерживалась в течении 11 суток. Затем плацентарная оболочка была использована для пластики культи бронха у 25 больных после удаления легкого. Бронхиальный свищ наблюдался в четырех случаях. По экспериментальным данным (12 кроликов) Ф. X. Кутушева, С. А. Гаджиева (1955), рассасывание плацентарных оболочек происходило равномерно и заканчивалось к 10-му месяцу. Однако Б. К. Корабельник (1946), применявший толщу плаценты для лечения ран, отмечает, что плацента по своему биологическому значению не может быть равноценна другой, человеческой или животной ткани, которые в организме выполняют гораздо более скромные функции, и толща плацентарной ткани должна дать больший лечебный эффект, чем оболочки.

П. М. Буйко (1948) для лечения пузырно-влагалищных свищей также использовал кусочки с ворсинчатой части плаценты.

Учитывая вышеуказанное, мы в своей работе использовали толщу плацентарной ткани, очищенную от оболочек и пуповины. Задачей нашей работы являлось:

1.Определить оптимальные условия консервации и сроки хранения плаценты.

2.Проследить за процессом заживления культи бронха при ручной обработке, без плевризации.

3.Изучить процесс заживления бронха при различных вариантах применения консервированной плаценты.

4.Выработать рациональную методику применения консервированной плаценты при ручной и механической обработках культи бронха.

5.На основании экспериментальных данных выработать рекомендации для клиники, обосновать применение консервированной плаценты для профилактики бронхиальных свищей после пульмонэктомий, лобэктомий и комбинированных резекций легких у больных туберкулезом и рядом неспецифических заболеваний.

Для разрешения поставленных задач мы проводили пульмон- и лобэктомии на 85 собаках. Положительные результаты экспериментальных исследований позволили нам успешно применить консервированную плаценту в клинике у 92 больных.

523

https://t.me/medicina_free

Заготовка и консервация плаценты

Заготовку плаценты мы производили от здоровых рожениц с отрицательными серореакциями на сифилис, с нормально протекавшим предродовым периодом. Плацента принималась в стерильный таз. Удалялась амниотическая оболочка, пуповина, срезалось 2 / 3 высоты хориального слоя. Затем ткань тщательно промывалась в 0,25 % растворе нашатырного спирта и на 5–10 минут помещалась в раствор сулемы 1:10000, повторно прополаскивалась в растворе нашатырного спирта.Такимобразом,заготавливаласьнаиболееценнаячасть – толща плаценты, освобожденная от оболочек и пуповины.

Вдальнейшем плаценту разрезали на небольшие кусочки, повторно прополаскивали в растворе нашатырного спирта, высушивали салфетками и помещали в сосуды объемом 50–60 см³, заливали консервантом. Сосуды герметично закрывались при помощи липкого пластыря и жидкого парафина.

Вкачестве консерванта мы пользовались следующей прописью:

Спирт 96° – 20,0

Глицерин – 30,0

Фурациллин – 1:5000–200,0

Пенициллин – 600 000 МЕ Стрептомицин – 1,0

Консервированная ткань хранилась в холодильнике при темпера-

туре +7°-8° по Цельсию до использования.

Проводился обязательный бактериологический контроль, и только после 3 кратного отрицательного результата ткань допускалась к использованию.

По описанной методике заготовлено и законсервировано более 200 кусочков плаценты, и только одну партию заготовленной ткани (10 кусочков) пришлось уничтожить из за инфицированности. Была высеяна стафилококковая флора.

Загрязнение, инфицирование плаценты возможны на любом этапе заготовки и консервации, поэтому строгое соблюдение правил асептики и антисептики являлось непременным условием успешной заготовки. По нашим данным, оптимальные сроки хранения исчислялись 1–2 месяцами. За указанный срок хранения кусочки имели удовлетворительный внешний вид, сохраняли эластичность.

Перед использованием ткань прополаскивалась в физиологическом растворе или 0,25 % растворе новокаина, припудривалась порошком антибиотиков.

Гистологические исследования кусочков консервированной плаценты, проведенные через значительные сроки (10 месяцев) хранения, показали, что структура ткани сохранилась, внешних признаков разложения не отмечалось.

524

https://t.me/medicina_free

На наш взгляд, разработанная нами методика заготовки и консервации плаценты является надежной. Следует отметить, что в началь- ныхстадияхработыдляконсервацииплацентымыпользовались1–2 % раствором хлорамина (8 опытов консервации), 2 % раствором формалина (7), консервирующей жидкостью ЛИПК 31 Е (19). Наш небольшой опыт по использованию указанных жидкостей не дает возможности оценить их пригодность в качестве консерванта для плаценты, однако (в 4 случаях из 19, при хранении в ЛИПК 31 Е; в 2 случаях при использовании хлорамина) в некоторых случаях отмечалось помутнение консерванта, наблюдались признаки разложения ткани. В формалине ткань уплотнялась, становилась менее эластичной. Состав ЛИПК 31 Е сложен. Следует учитывать, что инфицирование плаценты реально на любом этапе заготовки и консервации. Поэтому оценка консерванта представляется затруднительной.

Экспериментальная часть Материал и методика

Консервированная плацентарная ткань использована для пластики культи бронха при экспериментальных пульмон- и лобэктомиях (85). Из них пульмонэктомий – 13, лобэктомий – 72. В зависимости от варианта применения плаценты экспериментальный материал разбит на 6 серий. I–II серии предприняты с целью выявления пластических свойств консервированной плаценты путем создания неблагоприятных условий для заживления культи бронха. В III–IV сериях консервированная плацента применялась с целью пластики культи, герметично ушитого бронха, причем для ушивания применялся шелк

(III)и тантал (IV). V–VI серии являлись контрольными.

Перед операцией животному подкожно вводился 5 % раствор мор-

фина из расчета 0,2–0,3 мг на 1 кг веса и 1 мл 01 % атропина. Внутривенно медленно вводился 10 % свежеприготовленный раствор гексенала до исчезновения корнеальных рефлексов. После вскрытия плевральнойполостидыханиеживотногоподдерживалосьаппаратом РПА-I. Животные забивались в сроки от 5 суток до 6 месяцев. Изучалось состояние культи, ее герметичность, путем повышения давления

втрахеобронхиальном дереве, производилось фотографирование макропрепарата, посмертная бронхография. Культя бронха помещалась

в10 % нейтральный формалин и после заключения в целлоидин производились срезы. Микропрепараты окрашивались гемотоксилин-эо- зином и по Ван Гизону.

525

https://t.me/medicina_free

Распределение экспериментального материала по сериям и объему резекции представлено в таблице 1.

Методика опытов и их результаты (по сериям)

I серия (16 собак). В данной серии опытов с целью выяснения пригодности и пластичности плацентарной ткани при закрывании культи бронха создавались неблагоприятные условия для заживления (грубое оперирование, травматизация перибронхиальной ткани, использование трехгранных игл и т. д.). Сосуды перевязывались раздельно. На бронх накладывались шелковые швы, на них хориальной поверхностью к просвету укладывалась полоска плаценты, иуже над ней швы затягивались. Описанный метод оперирования вел к неполному смыканию краев пересеченного бронха. Вследствие расположения кусочка плаценты между краем бронха и узлами швов соприкосновение плацентарной ткани сослизистойоболочкойповышаловозможностьинфицированияобласти культи. Выполнена 1 пульмонэктомия и15 лобэктомий. Из 16 животных I серии опытов, несмотря на крайне неблагоприятные условия для заживления культи бронха, всроки от10 до35 дней погибло лишь 6 собак всвязи с культевыми осложнениями. Макроскопически через 5–10 дней внеосложненных случаях корень доли илилегкого сливался с окружающими тканями. К30 му ив последующие дни область культи бронха имела форму звездчатого рубца, отмечалось наличие спаек походу операционного разреза.Внеосложненныхслучаяхнаблюдалосьплотноеспаяниеплацентарной ткани с культей бронха. Гистоморфологическое изучение срезов показало, что к 5-му дню имелась выраженная лимфоидно-лейкоцитар- ная инфильтрация ткани плаценты, к 10-му дню почти вся плацентарная ткань была инфильтрированалимфоидно-гистиоцитарными элементами. К одномесячному сроку плацента замещалась волокнистой тканью, ик 3 месяцам в области культи отмечалось разрастание грубо-волокнистой интенсивно-функсинофильной соединительной ткани.

526

https://t.me/medicina_free

К 4–6 месяцам наблюдения в области культи отмечалось наличие фиброзной ткани с участками жировой клетчатки и замещение хрящевых элементов бронха фиброзной тканью.

II серия. Данная серия эксперимента (3 собаки) также предпринята с целью выяснения пластических свойств плаценты, особенно в условиях некротического процесса и инфицированности культи бронха. У всех собак удалены верхние доли легких справа.

После выделения бронха его слизистая оболочка смазывалась 30 % раствором трихлоруксусной кислоты (некроз), затем в просвет бронха внедрялся кусочек плаценты, свернутый в виде «сигареты» хорионом в сторону слизистой оболочки бронха. Кусочек плаценты

впросвете бронха фиксировался круговой кетгутовой лигатурой, проведенной поверх адвентиции бронха. Поверх обработанной таким образом культи накладывалась другая полоска плацентарной ткани, которая фиксировалась к окружающей бронх клетчатке.

Послеоперационный период II серии опытов протекал тяжело. 2 подопытные собаки погибли на 10-й день, одно животное – на 5-й день. Во всех случаях при вскрытии наблюдалось острое нарушение герметичности культи бронха, обнаруживался воздух в плевральной полости. Область культи была покрыта фибринозно-гнойным налетом. Перибронхиально наложенный кусочек плаценты был плотно припаян к краям бронха, однако в центральных участках имел вид истонченной пленки. Выпота в плевральной полости не обнаружено. Гистологически во II серии опытов на 5–10-й дни выявились острая воспалительная реакция, выраженный отек подслизистого слоя, лейкоцитарная инфильтрация. Строение плаценты было нечетким, она находилась в стадии рассасывания, частично отмечался ее некроз. В области адвентиции бронха местами отмечалась зрелая и молодая соединительная ткань. В наблюдениях данной серии острые нарушения циркуляции крови и лимфы в культе бронха вследствие наложения круговой лигатуры, наличие инфекции, для которой внедренный

впросвет бронха кусочек плаценты являлся своеобразным проводником, не привели к острой дегерметизации культи в первые же сутки после операции, что, по нашему мнению, связано с процессом склеивания между плацентой и окружающими тканями. Несмотря на значительное количество осложнений, результаты I–II серии опытов свидетельствуют о выраженных пластических свойствах консервированной плаценты.

III серия (17 собак). Бронх герметично ушивался шелком, операцию производили без травматизации перибронхиальной ткани, культя бронха и линия ручного шва прикрывались полоской плацентарной ткани, которая фиксировалась несколькими швами к перибронхиальной клетчатке. Пульмонэктомия выполнена в 1 случае, лобэкто-

527

https://t.me/medicina_free

мии – в 16. Из 17 собак у 2 наблюдались осложнения, не связанные

скультей бронха (у одной – нагноение раны, у другой причина гибели не выявлена).

Плевральная полость во всех случаях была чистой, область культи, прикрытая плацентой, была блестящей на вид, сливалась с окружающими тканями. Гистоморфологическое исследование препаратов III серии показано, что на 5–10-й дни, прилежащие к бронху участки последа инфильтрированы лимфоидными элементами с примесью лейкоцитов, в адвентиции бронха грануляционная ткань состоит из лимфо-гисти- оцитарных элементов и большого числа сосудов капиллярного типа. К 20-му дню плацента рассасывалась, на ее месте отмечались инфильтраты с примесью лейкоцитов, появлялась волокнистая соединительная ткань, интимно спаенная с адвентицией бронха.

Кмесячному сроку плацентарная ткань не выявлялась, она полностью замещена соединительной тканью с очагами лимфоидно-гисти- оцитарных инфильтратов вокруг сосудов.

Ко второму месяцу на месте операции отмечалась грубоволокцистая соединительная ткань. В последующие сроки (3 4 6 месяцев) грубоволокнистая соединительная ткань не претерпевала особых изменений, среди рубцовой ткани появлялись очаги жировой клетчатки.

IV серия (17 собак). Корень легкого или доли прошивался аппаратом УКЛ-60, линия шва прикрывалась кусочком консервированной плацентарной ткани; пульмонэктомий – 5, лобэктомий – 12. Гибели животных, связанной с негерметичностью культи бронха, не наблюдалось.

При гистоморфологическом исследовании на 5-й день отмечаются деструкция и отек слизистой бронха, отек и очаговые лейко-лим- фоцитарные инфильтраты в подслизистом слое. Мышечные пучки фрагментированы, хрящевые бляшки тонки, атрофичны. Ближе к адвентиции, в плацентарной ткани – участки кровоизлияния.

На 10–20-й дни при исследовании бронхиальной культи погибших животных обнаружены небольшие участки некроза культи бронха

слейкоцитарной инфильтрацией и участками кровоизлияний.

Кмесячному сроку плацентарная ткань замещена рыхлой соединительной тканью, богатой клетками.

К20–30-м дням вокруг культи на месте плацентарной ткани наблюдается разрастание зрелой волокнистой соединительной ткани.

Через 3–4 месяца в области культи воспалительных явлений нет. К 4 му месяцу мелкие хрящевые бляшки замещены соединительной тканью.

V серия (16 собак) являлась контрольной группой. Было выполнено 15 лобэктомий и 1 пульмонэктомия слева. В этой серии сосуды доли или легкого перевязывались раздельно, на культю бронха накла-

528

https://t.me/medicina_free

дывались тонкие шелковые швы кишечными иглами. Плевризация не производилась. Область культи обрабатывалась порошком антибиотиков.

Вближайшем послеоперационном периоде 3 животных погибло от острой недостаточности швов культи бронха. У 2 животных, погибших на 40-й и 45-й дни, были обнаружены свищи долевого бронха.

При гистологическом исследовании кусочков культи бронха, в случаях гибели животных, отмечались явления гнойно-фибринозного воспаления, разволокнение шовного материала, лейкоцитарная инфильтрация всей стенки бронха, очаговый некроз ткани.

На 10–20-й дни при отсутствии плевро-легочных осложнений микроскопически отмечалась лимфоидно-лейкоцитарная инфильтрация

спреобладанием лейкоцитов вокруг шелковых швов. Через 30 дней покровный эпителий слизистой бронха набухший слущен, подслизистый слой отечен, хрящевые бляшки деформированы. К 2-месячному сроку наблюдалась атрофия слизистой, в подслизистом слое бронха местами имелись небольшие очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты. Наряду с этим отмечалось разрастание соединительной ткани, особенно вокруг шелковых лигатур.

К4–6 месяцам в стенке бронха и прилежащей ткани воспалительных инфильтратов нет. Эпителий бронха набухший, слизистая утолщена. Культя окружена соединительной тканью. Как показали наблюдения данной серии опыта, метод ушивания бронха шелком не является лучшим. Герметичность культи бронха при ушивании шелком особенно без плевризации наименее гарантирована.

VI серия (16 собак) также являлась контрольной группой. В этой группе выполнено 5 пульмонэктомий и 11 лобэктомий при помощи УКЛ-60. Плевризация культи бронха не производилась. Из 16 животных 5 погибло: 3 собаки – после пневмонэктомии и 2 – после лобэктомии.

В3 случаях после пневмонэктомии смерть наступила на 4 14 41- й дни от острой недостаточности культи бронха. В 2 случаях смерть животных связана с кровотечением, причем в одном из них кровотечение сопровождалось недостаточностью культи бронха.

Таким образом, из 5 погибших животных у 4 причиной гибели послужили осложнения со стороны культи бронха.

При изучении гистологических срезов культи бронха на 5-й день после операции стенки бронха и прилежащие ткани инфильтрированы лимфоидными клетками и лейкоцитами. Коллагеновые волокна адвентиции набухшие, имелись участки кровоизлияний, сосуды расширены, полнокровны, эндотелий местами слущен.

На 10–20-й дни в стенке бронха отмечался отек подслизистого слоя, лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты вокруг сосудов.

529

https://t.me/medicina_free

Через 3 месяца после операции в области культи бронха наблюдалась соединительная ткань с периваскулярными лимфоидно-гистио- цитарными инфильтратами. К 4–6 месяцам развивается плотная соединительная ткань.

Сравнительный анализ экспериментального материала позволяет считать, что методика применения консервированной плаценты по принципу III и IV серии, когда кусочком плаценты прикрывается герметично ушитый бронх и линия швов, заслуживает внимания. Отсутствие осложнений со стороны культи бронха в этих сериях (III, IV) можно поставить в определенную связь с применением плаценты как пластического материала. Плацента, спаиваясь с окружающей клетчаткой и адвентицией бронха, в ближайшие сутки способствует разобщению культи с плевральной полостью.

Клинические наблюдения

Консервированная плацента была применена для пластического закрытия культи легкого или его долей в 95 операциях у 92 больных.

Наблюдениязабольнымипроводилисьот 1,5до4лет.Всебольные подвергались обычному клинико-лабораторному и рентгенологическомуобследованию.Применялисьобзорнаябоковаярентгенография, томография и бронхография. Изучалось состояние сердечно-сосуди- стой системы (ЭКГ), функциональное состояние легких (жел., мод), печени (проба Квика – Пытеля), почек (проба Зимницкого, мочевина крови).

Распределение больных по возрасту и полу приведено и таблице 2.

По поводу туберкулеза легких оперировано 67 больных, по поводу неспецифических заболеваний легких – 25.

530

https://t.me/medicina_free