2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

став и белковая субстанция мазка подвергались гистохимическому анализу на гликоген и фосфолипиды по методу Э. Пиро (1962). Гистологические срезы тканей готовились общепринятым стандартным способом – ткань плаценты, трансплантата, биоптат гранулирующей ткани. Биоптат в размере 2 х 3 мм в 2–3 вариантах забирали в центре

ина периферии регенерирующей раны нёба из поверхностных и глубоких слоев регенерата. Срезы тканей окрашивали гематоксилином

иэозином; для выделения коллагеновых волокон – по Ван Гизону; для выявления эластических волокон – по Вейгерту. Результаты гистохимии ткани плацент, плацентарных трансплантатов и тканей биоптатов из регенерирующих участков раны на 7–17-е сутки послеоперационного периода оценивались по единым схемам (Э. Пиро, 1962; В. Д. Пивенштейн, 1966). Оценка результатов гистохимического анализа производилась по визуальному изучению интенсивности окраски гистопрепарата на микроскопах МВИ-3, МВИ-6, МВИ-8

ина микроскопе сравнения МС-51 при стабильном искусственном освещении с синим фильтром.

Результаты исследований

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования проведено хирургическое лечение 289 больных с врожденными и приобретенными дефектами нёба. В первой группе из 184 больных с расщелиной нёба 95 детям была произведена обычная щадящая уранопластика, а 89 – ее сочетание с закрытием раневых поверхностей нёба аллогенным плацентарным трансплантатом. Во 2 й группе из 105 больных с послеоперационными дефектами в 47 случаях они были устранены местными тканями, а в 58 случаях дополнительно на раневые поверхности были уложены участки плаценты.

Детям с врожденной расщелиной нёба проводилась типичная щадящая уранопластика путем выкраивания слизисто-надкостнич- ных лоскутов с помощью разрезов Эрнста – Лангенбека – Львова. Для увеличения их мобильности выделяли сосудисто-нервный пучок на 2 / 3 длины.

Для сужения глоточного кольца «снимали» мышцы с крючков крыловидных отростков основной кости и перемещали вместе с боковыми отделами глотки к центру. В области линии «А» на носовой слизистой производили Z-пластику. Для удлинения нёба смещали сли- зисто-надкостничные лоскуты кзади. 89 из 184 больных после завершения основных этапов уранопластики на образовавшуюся раневую поверхность в передне-боковых отделах нёба помещали плацентарный лоскут толщиной до 0,7 см хориальной оболочкой в полость рта и фиксировали его редкими швами к окружающей слизистой.

511

https://t.me/medicina_free

Детям с послеоперационным дефектом нёба по обе его стороны выкраивали два опрокидывающихся рубцово-измененных сли- зисто-надкостничных лоскута с тем условием, чтобы они свободно развернулись в полость носа и были тщательно сшиты между собой или с перекрытием друг друга. В 58 случаях из 105 на раневую поверхность твердого нёба и ротированные в полость носа лоскуты помещали и фиксировали редкими швами плацентарную ткань соответственно размерам раневой поверхности хориальной оболочкой в полость рта.

По окончании операции на нёбо укладывали полоски марли с йодоформом под защитную пластинку, которую удаляли через 3–4 суток. После этого плацентарный лоскут был плотно фиксирован к подлежащей поверхности, хориальная оболочка обычного, сероватого цвета. Ее отхождение происходило на 7–12 е сутки, обнаруживался активный рост грануляционной ткани и эпителизация. Полное заживление завершалось через 2–2,5 недели с последующим восстановлением рельефа нёба, практически не отличающегося от нёба здорового ребенка, тогда как без использования плаценты эпителизация раневой поверхности происходила около месяца с образованием более грубого рубца.

Для оценки механизма перестройки тканей плаценты и воспринимающего ложа большое значение имеют морфологические исследования на ранних сроках инкубации трансплантата и участков регенерирующей слизистой нёба.

Во всех случаях прослеживалась адекватная репаративная регенерация слизистой твердого нёба за счет активной пролиферации специализированных фибробластов, продукции эластичных структур и выраженного активного ангиогенеза. Выраженная макрофагальная и лимфоидная инфильтрация не сопровождается некротическими изменениями собственных тканей, а сопряжена с лизисом синцитиального покрова и соединительнотканной основы ворсин, составляющих своеобразный каркас, среди которого регенерирует соединительная ткань. Генерация эластической волокнистой основы формирующейся соединительной ткани и ее основного межуточного вещества обусловлена высоким содержанием в макрофагах, лимфоцитах и молодых фибробластах гликозамингликанов, протеогликанов, гликопротеидов. На гранулирующей поверхности впервые выявлена персистенция плацентарного цитотрофобласта до 14 суток послеоперационного периода. Для обычного же рубцового перерождения соединительнотканной основы слизистой характерна противоположнаяреакцияэпителиальногопокрова:гипоплазиямногослойного плоского эпителия при явлениях дистрофии цитоплазмы и пикноза ядер, слабое развитие капиллярной сети, выраженный

512

https://t.me/medicina_free

коллагеноз. Клеточный состав изменяется в сторону преобладания неспециализированных фибробластов, а обратное изменение соотношения гликозамингликанов – в сторону подавления продукции гиалуроновой кислоты и гиалуронидаз.

Таким образом, биологический эффект подсадки плаценты обеспечивает адекватное восстановление гистоархитектоники слизистой твердого нёба за счет как тканевой гормонально-фер- ментативной активности плацентарной ткани, так и секреторной активности персистирующих клеточных структур. В основе гистологических изменений лежат гормонально-ферментативная стимуляция, генерация специализированных фибробластических элементов, формирование специфического химического состава основного вещества регенерирующей соединительной ткани и ее структуры и активация ангиогенеза как важнейшего условия адекватной трофики тканей.

На основании анализа результатов обзорной гистологии плацентарного трансплантата на 3, 6, 10, 12 и 16-е сутки инкубации установлено, что его наиболее высокая функциональная активность проявляется в течение 2 недель консервации, что определяет его пригодность для использования в практику и срок хранения.

Для исследования местного иммунитета производили забор ротоглоточного секрета до и на 7-е сутки после проведения щадящей уранопластики с использованием (16 больных) и без использования (15 больных) аллогенной плацентарной ткани для укрытия раневых поверхностей нёба. Возраст больных колебался от 1,2 до 5 лет.

Было установлено, что уровень SJgA и JgA до операции соответствует возрастной норме. Однако отмечено повышение содержания JgG в ротоглоточном секрете у всех детей до операции в 3,8 раза, а активность лизоцима была в 7 раз ниже нормы, что отражает наличие напряжения в локальном иммунитете полости рта. После проведения оперативного вмешательства в области нёба в группах детей

сиспользованием и без использования плацентарного трансплантата имеются разнонаправленные изменения в локальном иммунном ответе. Так, после уранопластики без использования плацентарного трансплантата наблюдается значительное угнетение локального иммунитета со снижением уровня SJgA, JgA в 2 раза, лизоцима – на 11,6 %. Уровень JgG увеличился на 15,6 %. После уранопластики

сприменением плацентарного трансплантата содержание SJgA, JgA

илизоцима сохраняется на дооперационном уровне с тенденцией к увеличению в отдельных случаях, а концентрация JgG увеличилась на 40 %. Полученные результаты указывают на нормализацию локального иммунного ответа при операциях на нёбе с использованием плацентарного трансплантата.

513

https://t.me/medicina_free

При изучении микрофлоры полости рта до оперативных вмешательств на нёбе практически во всех случаях (27 человек) наряду с Str. viridans, S. aureus определяются представители гр. Грам «–» палочки, которыеявляютсяосновнымивозбудителями раневойинфекции в полости рта. В послеоперационном периоде на 7 е сутки без использования плаценты наблюдается усугубление дисбактериоза. Так, во всех случаях диагностировано исчезновение одного из индикаторных видов Str.viridans, оказывающего антагонистическое действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, и увеличение числа колоний: S.aureus, Enterococcus, гр.Candida. В случаях использования плацентарного трансплантата для закрытия раневых поверхностей нёба у всех пациентов, имевших Str. viridans в те же сроки наблюдений послеоперационного периода выявлено сохранение этого вида. В двух случаях Str. viridans обнаружен у детей, не имевших его до операции. Кроме того, прослеживается тенденция к исчезновению Гр (-) флоры в послеоперационном периоде у пациентов, которым применялась плацентарная ткань на раневые поверхности нёба. Эти данные позволяют предположить о тенденции к нормализации видового состава микрофлоры полости рта. На это указывает и клинический анализ результатов проведенных операций уранопластики и устранения послеоперационных дефектов нёба в хирургическом отделении НПО «Бонум» (рис. 1, 2). Нами установлено, что у 12 из 95 больных после уранопластики образовались дефекты нёба (12,6 %), рецидив после устранения послеоперационных дефектов нёба возник в 9 из 45 случаев (20,0 %). При подобной же операции, но с использованием плацентарной ткани они возникли только у 6 из 89 пациентов (6,7 %) после уранопластики и у 7 из 55 случаев (12,7 %) после устранения дефектов нёба, т.е. частота образования дефектов снизилась в 2 раза. Время эпителизации раневых поверхностей сократилось с 4 до 2,5–3 недель. Более того, создаются предпосылки для уменьшения рубцовой деформации нёба за счет образования в области раневых поверхностей ткани, близкой по структуре к слизистой нёба. Улучшаются условия для заживления в послеоперационном периоде, т.к. происходит активация местного иммунитета и повышение резистентности организма за счет нормализации состава микрофлоры полости рта.

На основании полученных данных мы считаем целесообразным использование аллогенной плацентарной ткани при уранопластике и закрытии послеоперационных дефектов нёба, особенно у больных старших возрастных групп.

514

https://t.me/medicina_free

показатель в %

Рис. 2. Показатели образования дефектов нёба после их устранения с использованием аллогенной плацентарной ткани и без нее

515

https://t.me/medicina_free

Выводы

1.Наоснованииданныхлитературыисобственногоанализаисторий болезни 105 больных установлено, что частота возникновения послеоперационныхдефектовнёбазависитотвыраженностидегенеративных изменений втканях покраям расщелины, что, всвою очередь, определяется наличием в них вялотекущего хронического воспалительного процесса, особенно у детей старших возрастных групп.

2.В результате устранения послеоперационных дефектов нёба перемещением прилежащих слизисто-надкостничных лоскутов рецидивы заболевания составляют до 40 % случаев из за рубцовой ригидности и нарушения в них микроциркуляции, что сопровождается их энергетическим дефицитом и требует внесения в зону сниженной регенерации биологически активных веществ или тканей, к числу которых относится плацента.

3.В ткани плацентарного трансплантата в условиях инкубации до 10–14 суток наблюдается гистологически неизменная структура.

В его компонентах сохраняется основной состав и соотношение гликозамингликанов и гликопротеидов, что позволяет использовать его в виде биологической повязки в область нёба в течение 2 недель

смомента заготовки.

4.В основе репаративной регенерации тканей нёба при использовании аллогенного плацентарного трансплантата прослеживается пролиферация специализированных фибробластов, продукция эластических и тонких коллагеновых волокон и выраженный активный ангиогенез при явлениях общей сосудистой гиперемии. Важным звеном восстановительного процесса является формирование «сосочковой» архитектоники соединительнотканной основы слизистой твердого нёба и этим отличающейся от ее рубцовой трансформации.

5.В результате использования аллогенного плацентарного трансплантата при устранении врожденных и послеоперационных дефектов нёба частота их рецидивов уменьшалась в 2 раза. Отмечается тенденция к нормализации показателей местного иммунитета и видового состава микрофлоры полости рта.

6.Благодаря использованию плаценты при реконструктивных операциях в области нёба формируется структура слизистой с минимальными рубцовыми изменениями, что может явиться мерой профилактики деформаций костного скелета средней зоны лица, особенно у детей старших возрастных групп с широкой расщелиной нёба или при сочетании расщелины с уже имеющимся сужением верхней челюсти.

7.Отработана и внедрена в практику специализированного центра система предоперационной подготовки и лечения больных с врожденными и послеоперационными дефектами нёба, позволяющая осуще-

516

https://t.me/medicina_free

ствить комплекс общих и местных мероприятий, направленных на сокращение сроков их медицинской и социальной реабилитации.

Практические рекомендации

Больные с расщелиной нёба имеют сопутствующую общесоматическую патологию в виде дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, анемии смешанного генеза, что необходимо учитывать при подготовке к уранопластике.

Целесообразно использование аллогенного плацентарного трансплантата при первичных и реконструктивных операциях в области нёба, особенно у детей старших возрастных групп с широкой расщелиной и неоднократно оперированными дефектами. Плацентарная ткань должна быть уложена хориальной оболочкой в полость рта, а ее размеры соответствуют величине раневых поверхностей, образовавшихся после перемещения слизисто-надкостничных лоскутов (при уранопластике) или ротированных и сшитых друг с другом лоскутов рубцово-измененных тканей по краям дефекта нёба.

Необходимо учитывать, что наиболее выраженная биологическая активность плаценты при условии консервации в физиологическом растворе с антибиотиком сохраняется не более двух недель. Особое внимание следует уделять выяснению наличия лекарственной аллергии на антибиотик, примененный для ее консервации.

Для улучшения условий репарации в оперированных тканях нёба целесообразно проведение ЛФК, комплекса физиотерапевтических мероприятий начиная с 2 х суток после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.К вопросу о планировании уранопластики при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. // Тезисы докладов научно-практ. конф., посвященной 90 летию со дня рождения Хитрова Л. В. – М., 1993. – С.56–58 (соавт.: Леонов А. Г., Эйрих Е. А.).

2.Профилактика послеоперационных рубцовых деформаций верхней губы и нёба.// Материалы научно-практ. конф., посвященной 10 летию кафедры детской стоматологии. – Уфа, 1993. – С.58–64 (соавт.: Виссарионов В. А., Леонов А. Г.).

3.Профилактика возникновения дефектов нёба после уранопластики.// Актуальные вопросы реабилитации детей с врожденными поро-

517

https://t.me/medicina_free

ками развития черепно-лицевой области: тезисы конференции. – Чита, 1993. – 65 с. (соавт. Виссарионов В. А.).

4.Влияние плацентарного аллотрансплантата на течение репаративныхпроцессовпослеустранениядефектовнёба.//Вопросыорганизации и экономики в стоматологии: материалы конференции. – Екатеринбург, – 1994. – С.109–112 (соавт.: Головко В. Д., Виссарионов B. А.).

5.К вопросу о причинах образования послеоперационных дефектов нёба.//«Семья-94»всистемереабилитационныхцентров»:тезисымеж- региональной конференции. – Екатеринбург: БОНУМ, 1994. – C. 80–82 (соавт. Виссарионов В. А.).

6.Перспектива использования аллогенной плацентарной ткани при уранопластике.// Материалы съезда Стоматологической ассоциации. – Волгоград, 1994. – С.164–166 (соавт.: Виссарионов В. А., Голов-

ко В. Д.).

7.Оценка эффективности операции уранопластики с использованием плацентарной ткани.// Материалы конференции молодых ученых. – Екатеринбург, 1994. – С.78–81 (соавт. Санникова Н. Е., Виссарионов В. А.).

Заявка на изобретение

Получено положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на патент на «Способ устранения дефектов твердого нёба» (5066807 / 14

от 23.11.93).

518

https://t.me/medicina_free

М. ДЖАХАНГИРОВ

Профилактика бронхиального свища

путем пластики культи бронха консервированной плацентой

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 – Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самарканд 1973

519

https://t.me/medicina_free

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Андижанского государственного медицинского института им. М.И. Калинина и на базе хирургического отделения Андижанского противотуберкулезного диспансера.

Научные руководители:

И.Ю. Ибадов, доктор медицинских наук, профессор М.И. Колпакчи, кандидат медицинских наук

Консультант по морфологической части:

Р.И. Данилова, заслуженный деятель науки УзССР, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ф.М. Голуб, доктор медицинских наук, профессор О.М. Азизова, кандидат медицинских наук, доцент

Научное учреждение, давшее отзыв о работе: Центральный институт туберкулеза АМН СССР

Защита диссертации состоялась в 1973 г. на заседании Ученого совета Самаркандского государственного медицинского института им. И.П. Павлова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Самарканд, ул. Житомирская, д. 6.

520

https://t.me/medicina_free