2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

ем плевральных сращений в результате воздействия ткани плаценты на полость эмпиемы с бронхоплевральным свищом. Отсутствие достоверных изменений объема форсированного выдоха после введениятканиплацентыв плевральнуюполостьобъясняетсясохранением бронхообструктивногосиндрома, ограничениемподвижности грудной клетки и метаболическими нарушениями в дыхательной мускулатуре.

Таким образом, введение ткани плаценты в плевральную полость больным острой эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом позволяет добиться в65 % выздоровления идостоверного увеличения объемныхпоказателейвентиляционнойфункциилегких.Вотличиеотдругих способов ликвидации остаточной полости (торакомиопластика, пломбировка различными смесями, временная окклюзия свищевого бронха), введение ткани плаценты позволяет устранить остаточную полость за счет расправления легкого, что препятствует прогрессированию необратимыхфиброзныхизмененийвлегочнойпаренхиме.Использование ткани плаценты для местного лечения эмпием плевры малоэффективно при больших, фрагментированных остаточных полостях, при сроках эм- пиемыболее2,5месяцевипривыраженномфиброзе–ригидномлегком.

Выводы

1.Разработаны способы получения перфузата и приготовления ткани плаценты, которые позволяют использовать плаценту в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры.

2.Перфузат плаценты характеризуется высоким содержанием ферментов антиоксидантной защиты и обладает антиокислительным свойством.

3.Использование перфузата плаценты при лечении эндотоксикоза у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры приводит к ускорению темпов снижения уровня интоксикации уже

впервой половине заболевания.

4.Перфузат плаценты при лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры у больных со сниженными показателями иммунного статуса обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает количество Т- лимфоцитов и снижает уровень ЦИК.

5.Использование измельченной ткани плаценты в лечении ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищом является альтернативным способом лечения, позволяющим в 65 % случаев добиться выздоровления.

Практические рекомендации:

1.В лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры могут быть использованы разработанные методы получения перфузата и приготовления ткани плацента.

401

https://t.me/medicina_free

2.Для лечения эндотоксикоза у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры показано внутривенное введение перфузата плаценты в количестве 350–400 мл со скоростью 60 капель

вминуту, на курс лечения – до трех введений перфузата с интервалом 10–14 суток.

3.Больным со сниженными показателями иммунного статуса показано внутривенное введение перфузата плаценты в количестве 350–400 мл со скоростью 60 капель в минуту, на курс лечения – до трех введений перфузата с интервалом 10–14 суток.

4.Для оценки эффективности проводимого лечения эндотоксикоза достаточно определять лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа или гематологический показатель интоксикации. Динамику иммунного статуса необходимо оценивать по количеству Т- лимфоцитов и уровню ЦИК.

5.При неэффективности консервативного лечения ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищом в течение 4–5 недель показано введение в плевральную полость измельченной ткани плаценты. Наибольший клинический эффект от использования ткани плаценты отмечается при остаточных полостях не более 500 см3 и сроках заболевания не более 3 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Коррекция синдрома эндогенной интоксикации с помощью перфузата плаценты //Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Томск, 1998. – С. 12–14 (соавт. В. С. Сиянов, Г. Ц. Дамбаев, С. В. Рыжов, Т. В. Григорьева).

2.Новый способ лечения острых эмпием плевры с бронхиальным свищом //Сборник трудов Областной клинической больницы. Томск, 1998. – С. 15–17 (соавт. В. С. Сиянов, Г. Ц. Дамбаев, А. В. Пенкин, В. Н. Животягин).

3.Возможности использования плаценты в лечении гнойно-де- структивных заболеваний легких и плевры //Сборник трудов Областной клинической больницы – Томск, 1997. С.65–67 (соавт. В. С. Сиянов, Г. Ц. Дамбаев).

4.Изменение вентиляционной функции легких у больных с ограниченными эмпиемами плевры с бронхоплевральным свищом после использования ткани плаценты // XVII съезд физиологов. – Рос- тов-на-Дону, 1998. С. 233–234 (соавт. В. С. Сиянов, Г. Ц. Дамбаев).

5.Коррекция синдрома эндогенной интоксикации у больных гной- но-деструктивными заболеваниями легких и плевры // Сибирский медицинский журнал. – 1998. – № 1–2. – С. 72–73 (соавт. В. С. Сиянов, Г. Ц. Дамбаев, С. В. Рыжов.).

402

https://t.me/medicina_free

Е.В. БОГАТЫРЕВА

Химиотерапия больных туберкулезом легких

в комплексе с тканевыми препаратами (взвесь ткани плаценты и алоэ)

с учетом показателей функционального состояния лейкоцитов периферической крови

14.00.26 – Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Вильнюс 1987

403

https://t.me/medicina_free

Работа выполнена на кафедре туберкулеза и в ЦНМЛ Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова.

Научный руководитель:

И.И. Тараненко, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Э.В.Мальцев,доктормедицинскихнаук,старшийнаучныйсотрудник

Официальные оппоненты:

Т.А. Худушина, доктор медицинских наук А.П. Бобченок, кандидат медицинских наук

Ведущая организация: Молдавский научно-исследовательский институт туберкулеза

Защита диссертации состоялась в 1988 г. на заседании специализированного совета К. 082.02.01 по специальности «фтизиатрия» при Научно-исследовательском институте туберкулеза Минздрава Литовской ССР.

404

https://t.me/medicina_free

Актуальность проблемы. В свете задач партии и правительств по перестройке системы здравоохранения вопросы повышения эффективности лечения и уменьшения инвалидизации больных туберкулезом легких приобретают особую актуальность.

Так как при химиотерапии эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких достигает только 60–70 %, то в последние годы в клинике туберкулеза используют методы комплексного лечения, в которых на фоне различных схем

ирежимов этиотропных препаратов применяют патогенетические средства либо как иммуностимуляторы (левамизол, спленин, тималин, продигиозан и др.), либо как иммунодепрессанты (преднизолон, гидрокортизон и др.). Однако данные литературы о преимуществе того или иного иммунокорректора противоречивы. Учитывая это, поиск новых средств, обладающих иммунокорригирующими свойствами, является актуальным. Работами М. И. Тараненко и соавт., 1967, установлено благоприятное влияние на эффективность лечения использования в комплексной терапии больных туберкулезом легких тканевых препаратов академика В. П. Филатова как патогенетических средств. Это позволяет предположить, что они, возможно, обладают иммунокорригирующими свойствами при лечении больных туберкулезом легких. Однако работ, касающихся этого вопроса, в литературе мы не нашли. В связи с этим представляется важным изучить эффективностьлечениябольныхвпервыевыявленнымтуберкулезомлегких сочетанием туберкулостатиков и тканевых препаратов В. П. Липатова (взвесь ткани плаценты и алоэ) и влияние такой терапий на уровень местного и общего неспецифического иммунитета.

Изучение лимфоидных фолликулов в легких, являющихся проявлениемместногоиммунитета,возможнотольконарезецированнойткани,

ииспользовать эти показатели для характеристики имидологической реактивности организма в динамике не представляется возможным. Известно, что иммунологическая реактивность больных туберкулезом нуждается в своевременной коррекции, поэтому изучение показателей, характеризующих ее состояние в процессе лечения, имеет большое практическое значение. Используемые в клиниках реакции спонтанного и комплементарного розеткообразования, бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином и туберкулином, определение иммуноглобулинов и др. трудоемки, длительны в исполнении и требуют специальных лабораторных условий. В связи с этим перспективным в этом направлении является изучение комплекса показателей функционального состояния лейкоцитов периферической крови (М. М. Авербах и соавт., 1986; А. С. Скрябин и соавт., 1987), в частности, активности кислой фосфатазы нейтрофилов и лимфоцитов с дифференциацией Т-, В- и нулевых лимфоцитов, миелопероксидазы, уровня и бактерицидной

405

https://t.me/medicina_free

активности катионных белков нейтрофилов, характера фагоцитарных реакций. Определение вышеназванных цитохимических показателей отличаются простотой выполнения и отражают уровень неспецифического иммунитета, а обнаружение нарушений этих звеньев иммунитета может служить основанием для проведения иммуномодулирующей терапии и одновременно быть показателем оценки ее качества. Использование вышеназванных показателей в клинике туберкулеза еще не нашло широкого применения, а полученные результаты противоречивы. Мало изучен вопрос о значении использования комплексного исследования цитохимических показателей клеток крови. Работы по использованию цитохимических показателей в качестве дополнительных критериев активности туберкулеза единичны. Недостаточно изучены количество и бактерицидная активность катионных белков. Практически нет работ, свидетельствующих о влиянии тканевых препаратов В. П. Филатова в комплексной химиотерапии на уровень местного иммунитета, показатели функционального состояния нейтрофилов и число популяций лимфоцитов периферической крови с целью их коррекции у больных туберкулезом легких.

Целью настоящей работы является разработка предложений по повышению эффективности лечения больных туберкулезом легких на основе использования сочетания туберкулостатических и тканевых препаратов В. П. Филатова как иммунокорригирующих средств.

Задачи исследования:

•установить у больных туберкулезом легких зависимость между клинико-рентген-лабораторными проявлениями заболевания и показателями функционального состояния нейтрофилов

ичислом популяций лимфоцитов периферической крови;

•установить корреляционные связи между активностью миелопероксидазы, уровнем катионных белков нейтрофилов и завершенностью фагоцитоза, а также между уровнем катионных белков и их бактерицидной активностью;

•изучить влияние комплексной химиотерапии с включением тканевых препаратов В. П. Филатова (взвесь ткани плаценты

иалоэ) на уровень местного иммунитета, показатели функционального состояния нейтрофилов и соотношение популяций лимфоцитов периферической крови больных туберкулезом легких;

•разработать комплекс клинико-рентген-лабораторных и цитохимических показателей лейкоцитов с целью определения уровня иммунитета, активности процесса, тяжести состояния больного, контроля за эффективностью химиотерапий больных туберкулезом легких.

406

https://t.me/medicina_free

Научная новизна. В результате проведенного исследования установлено, что у больных активным туберкулезом легких, даже несмотря на отсутствие симптомов интоксикации и наличие нормальных показателей гемограмм, развиваются изменения функционального состояния нейтрофилов, проявляющиеся снижением активности миелопероксидазы, количества и бактерицидной активности катионных белков, повышениемактивности кислой фосфатазы,угнетениемихфагоцитарной активности и переваривающей способности. Отмечается также уменьшение числа Т- и увеличение числа В- и нулевых лимфоцитов. Выявленная корреляционная зависимость между содержанием катионных белков в нейтрофилах, активностью миелопероксидазы и показателем завершенности фагоцитоза, между уровнем катионных белков и показателем их бактерицидной активности позволяет с помощью изучения активности миелопероксидазы и уровня катионных белков качественно охарактеризовать процесс фагоцитоза. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных туберкулезом легких процентное содержание лимфоцитов в гемограмме не может служить достаточно информативным критерием состояния реактивности организма. Установлено, что лечение больных туберкулезом легких сочетанием туберкулостатиков и тканевых препаратов В. П. Филатова (взвесь ткани плаценты и алоэ) обладает иммуногенным действием, проявляющимся повышением уровня местного иммунитета, выраженным нормализующим действием на показатели функционального состояния нейтрофилов, соотношение популяций лимфоцитов (особенно, Т- и нулевых) в периферической крови. Результаты сопоставления у больных туберкулезом легких уровня местного иммунитета с преобладанием воспалительных или фиброзных явлений на рентгенограммах вокруг очагов и деструкций позволяют, на наш взгляд, использовать данные рентгенологические показатели в качестве определенного критерия в оценке местного иммунитета. Комплексная оценка результатов пробы Коха с учетом показателей активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы нейтрофилов и лимфоцитов с дифференциацией популяций лимфоцитов, уровня катионных белков в периферической крови значительно повышает ее информативность. Клинико-рентген-лабораторные данные в совокупности с комплексом цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови позволяют охарактеризовать уровень неспецифического иммунитета больных туберкулезом легких и определить активность процесса; это обеспечивает возможность индивидуального подхода при назначении иммунокорригирующих средств и позволяет контролировать проводимую терапию.

407

https://t.me/medicina_free

Основные положения, вынесенные на защиту

1.У больных активным туберкулезом легких, несмотря на отсутствие симптомов интоксикации и наличие нормальных показателей гемограмм, имеются выраженные изменения показателей функционального состояния нейтрофилов, проявляющиеся снижением активности миелопероксидазы, уровня и бактерицидной активности катионных белков, повышением активности кислой фосфатазы, угнетением фагоцитарной активности и переваривающей способности нейтрофилов, а также отмечается уменьшение числа Т- и увеличение числа В- и нулевых лимфоцитов.

2.У больных туберкулезом легких установлено иммуногенное действие комплексной химиотерапии с применением тканевых препаратов В. П. Филатова (взвесь ткани плаценты в сочетании с алоэ), проявляющееся повышением уровня местного иммунитета, выраженным нормализующим действием на показатели функционального состояния нейтрофилов, соотношение популяций, особенно, Т- и нулевых лимфоцитов в периферической крови.

3.Комплексная оценка результатов пробы Коха с учетом показателей активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы нейтрофилов и лимфоцитов с дифференциацией популяций лимфоцитов, уровня катионных белков значительно повышает ее информативность.

4.Комплекс клинико-рентген-лабораторных и цитохимических методов исследования предложено использовать с целью определения активности туберкулезного процесса, уровня неспецифического иммунитета больных, показаний для назначения иммунокорригирующей терапии и контроля за эффективностью лечения.

Практическая ценность.

1.На основании комплекса клинико-рентген-лабораторных и цитохимических методов исследования изучено состояние иммунологической реактивности организма у больных туберкулезом легких.

2.Доказано, что у больных активным туберкулезом легких, даже при отсутствии симптомов интоксикации и наличии нормальных показателейгемограммимеютсявыраженныеизмененияцитохимических показателей, а именно: снижение активности миелопероксидазы, количества и бактерицидной активности катионных белков, повышение активности кислой фосфатазы нейтрофилов, угнетение фагоцитарной активности и переваривающей способности нейтрофилов, а также уменьшение числа Т- и увеличение числа В- и нулевых лимфоцитов.

3.Установлено, что у больных активным туберкулезом легких вышеназванные изменения показателей функционального состояния нейтрофилов и соотношение популяций лимфоцитоз возникают через 48 и 72 часа после проведения провокационной туберкулиновой пробы (введение 25–50 ТЕ РРД-L по методу Коха).

408

https://t.me/medicina_free

4.В качестве определенных критериев в оценке уровня местного иммунитета у больных туберкулезом легких предложено использовать рентгенологическую характеристику воспалительных или фиброзных явлений вокруг туберкулезных очагов и каверн.

5.Установлено, что лечение больных туберкулезом легких сочетанием туберкулостатиков и тканевых препаратов В. П. Филатова (взвесь ткани плаценты и алоэ) обладает иммуногенным действием, проявляющимся повышением уровня местного иммунитета, нормализующим действием на показатели функционального состояния нейтрофилов, соотношение популяций лимфоцитов.

6.Предложено использовать комплекс клинико-рентген-лабора- торных и цитохимических методов исследования в клинике туберкулеза с целью определения уровня неспецифического иммунитета у больных туберкулезом легких, активности процесса, показаний для назначения иммуномодулирующей терапии и контроля за эффективностью лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работа доложены на VII Республиканском съезде офтальмологов (секция тканевой терапии) – Одесса, 1984, итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов медицинского института (Одесса, 1985),VIIIМечниковскоймежобластнойконференциимолодыхученых (Одесса, 1985), заседании областного Научного общества фтизиатров

ипульмонологов (Одесса, 1985), V Институтской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Львов,1986), конференции с участием иностранных специалистов НИИ им. В. П. Филатова (секция тканевой терапии) Одесса, 1986, VIII съезде фтизиатров (Донецк, 1987), на кафедрально-больничных конференциях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Внедрениевпрактику.Внедрениерезультатовработыосуществля-

ется различными путями. Методы комплексного клинико-рентген-ла- бораторного и цитохимического исследования больных туберкулезом легких внедрены в практику Одесской областной клинической противотуберкулезной больницы с отделением для инвалидов Отечественной войны, Николаевской областной противотуберкулезной больницы, Казахского научно-исследовательского института туберкулеза.

Внедрение результатов диссертационной работы осуществлялось путем публикации ее материалов в печати и докладов на заседаниях областного Научного общества фтизиатров и пульмонологов, конференциях, съездах фтизиатров и офтальмологов, использования в учебном процессе на кафедре туберкулеза Одесского медицинского института им.Н. И. Пирогова.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложе-

ны на 195 страницах машинописи, включая таблицы, рисунки и список

409

https://t.me/medicina_free

литературы. В текст диссертации включены 35 таблиц, 35 рисунков. Структура работы: введение, 5 глав (одна из них – обзор литературы), заключение, выводы, список литературы, включающий 254 работы (из них 160 отечественных и 94 иностранных авторов).

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач клинико-рентген-лаборатор- нымиспециальнымметодамобследованияподверглось183больных. Из них у 165 был в основном впервые выявленный туберкулез легких, у 11 –остаточныеизмененияпослеперенесенноготуберкулезалегких (поступили в стационар для определения активности туберкулезного процесса) и у 7 больных – неспецифическая пневмония (поступили

встационар для уточнения диагноза). Из 165 больных мужчин было

143 (86,7±2,7 %), женщин – 22 (13,3±2,7 %), возраст большинства из них составлял от 20 до 39 лет – 92 человека (55,8±3,9 %); наиболее часто диагностировались инфильтративная, туберкулома, очаговая и диссеминированная формы туберкулеза легких. У 113 больных (68,5±3,6 %) определялась деструкция легочной ткани. При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании мокроты и промывных вод бронхов 69 человек (41,8±3,8 %) оказались бактериовыделителями.

Все больные туберкулезом легких пользовались различим сочетанием антибактериальных препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, канамицин, флоримицин, этионамид, протионамид) в оптимальной дозировке с учетом индивидуальной переносимости, побочных реакций и чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. С целью повышения эффективности лечения всем больным при поступлении в стационар вместе с антибактериальными препаратами назначали десенсибилизирующий комплекс. При отсутствии противопоказаний, выраженного угнетения иммунологической реактивности, наличии экссудативных реакций, инфильтративных фокусов

вДСК включали преднизолон в снижающихся дозах (с 20 до 5 мг в сутки). После комплексного лечения с использованием ДСК применялись тканевыепрепараты,приготовленныепометодуВ. П.Филатова(взвесь ткани плаценты и алоэ). Степень лечебного эффекта учитывалась нами по схеме: значительное улучшение, улучшение, без изменений и ухудшение. Из общего числа обследованных больных у 111 изучались показателифункциональногосостояниялейкоцитовпериферическойкрови: количество и бактерицидная активность катионных белков нейтрофилов по В. Е. Пигаревскому, 1975, 1981, активность миелопероксидазы по Loele, 1927, активность кислой фосфатазы нейтрофилов и лимфоцитов по Goldberg и Barka, 1962, с идентификацией Т-, В- и 0-лимфоцитов

410

https://t.me/medicina_free