2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

на 4 % от исходного значения. Снижение показателей интоксикации на том же уровне сохраняется к 14–16-м суткам, продолжается увеличение ВГП еще на 3 %, ЛИИ уменьшается на 18 %, ГПИ уменьшается на 4 %, ССЭ уменьшается на 5 %. Наиболее выраженная динамика снижения показателей уровня интоксикации отмечается с 14–16-х суток

ипродолжается вплоть до 28–30 суток. ВГП к 20–22 м суткам увеличивается на 5 %, а к 28–30 м – еще на 4 %, ЛИИ уменьшается на 13 

и27 %, ГПИ уменьшается на 34 и 39 %, ССЭ уменьшается на 11 и 10 % соответственно. После 28–30 суток происходит стабилизация состояния больных и замедление темпов снижения показателей уровня интоксикации. К 34–36 м суткам ВГП увеличивается только на 2 %, ГПИ снижается на 2 %, ЛИИ снижается на 17 %, ССЭ сохраняет прежний темп снижения и составляет 11 %.

Таблица 6

Динамика показателей уровня интоксикации у больных с состоянием средней степени тяжести

Примечание: Р<0,05

Средний срок лечения в контрольной группе больных при состоянии средней степени тяжести составил 32±6,81 суток. На момент выписки показатели уровня интоксикации не достигали нормального уровня, ВГП ниже на 4 %, ССЭ выше на 7 %, ЛИИ и ГПИ превышали нормальный уровень в 2 раза.

Показатели уровня интоксикации у больных контрольной группы с тяжелым состоянием представлены в таблице 7.

Динамика уровня интоксикации у больных контрольной группы характеризуется в целом равномерным снижением показателей на 7–9-е

и14–16 е сутки, ЛИИ уменьшается на 14 и 12 %, ГПИ уменьшается на 28

и36 %, ССЭ уменьшается на 6 и 10 %, ВГП увеличивается на 5 и 5 % соответственно. Начиная с 20–22-х до 28–30 х суток темпы снижения уровня интоксикации увеличивается, ЛИИ снижается к 20–22 м суткам

391

https://t.me/medicina_free

еще на 28 % а к 28–30 м – на 31 %, ГПИ – на 38 и 52 %, ССЭ – на 3 и 14 %,

ВГП увеличивается на 5 и 9 % соответственно. Начиная с 34-36-х до 42– 44 х суток процесс снижения уровня интоксикации стабилизируется, ГПИ снижается на 24 и 24 %, ССЭ – на 6 и 11 %, ВГП увеличивается на 2  и 6 %соответственно.Сроки леченияу больныхконтрольной группы, которые поступали в тяжелом состоянии, составили в среднем 53,52+7,99 суток.Кмоментувыпискиизстационарапоказатели,характеризующие уровень интоксикации, не достигали нормального уровня, ВГП меньше на 3 %, ЛИИ выше на 54 %, ГПИ выше в 2,5 раза, ССЭ выше на 10 %.

Таблица 7

Динамика показателей уровня интоксикации у больных контрольной группы при тяжелом состоянии

Примечание: Р< 0,05

Опытная группа:

Перфузат использовался внутривенно от одного до трех раз завеськурслеченияв количестве350–400мл,с интерваломвведения 10–14 дней. Первое введение перфузата плаценты осуществлялось, как правило, в первую неделю заболевания – в среднем на 3,0±2,4 суток, второе введение – на 11,25±1,43 суток и третье – на 26±4,77 суток. Непосредственно после введения перфузата не наблюдалось развитие побочных реакций и осложнений, через 5–6 часов после введения перфузата у 7 % больных отмечено повышение температуры тела. Более половины больных на следующие сутки после введения перфузата плаценты субъективно отмечали улучшение состояния, прилив бодрости и энергии. В группе больных с тяжелым состоянием перфузат плаценты три раза вводился восьми больным, два раза шести больным и один раз двоим больным. В группе больных с состоянием средней степени тяжести перфузат три раза вводился одному больному, два раза шести больным и один раз семи больным.

392

https://t.me/medicina_free

Динамика показателей уровня интоксикации у больных опытной группыссостояниемсреднейстепенитяжестипредставленавтаблице8.

Таблица 8

Динамика показателей уровня интоксикации у больных опытной группы с состоянием средней степени тяжести

Примечание: Р< 0,05

Динамика уровня интоксикации больных опытной группы со среднетяжелым состоянием характеризуется высоким темпом снижения показателей уже с первых суток. ЛИИ к 7–9-м суткам снижается на 55 %, а к 14–16-м суткам – еще на 45 %, ГПИ – на 65 и 53 %, ССЭ – на 19 и 18 %, ВГП увеличивается на 11 и 8 % соответственно. К 20–22-м суткам темпы снижения уровня интоксикации замедляются до 26 % ЛИИ, 41 % ГПИ, 10 % ССЭ, 1 % ВГП, а к 28–20-м суткам показатели, характеризующие интоксикацию, достоверно не изменяются. На момент выписки больных ЛИИ выше нормального уровня на 35 %, ГПИ

– на 75 %, ССЭ – на 3 %, ВГП меньше на 2 %. Срок лечения составил

34,11±6,51 дня.

Показатели интоксикации у больных опытной группы при тяжелом состоянии представлены в таблице 9.

Анализ полученных данных показал, что у больных с тяжелым течением гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры при использовании в лечении перфузата плаценты происходит значительное снижение показателей уровня интоксикации уже в первую половину течения патологического процесса. К 7–9-м суткам наблюдается снижение ЛИИ на 37 %, ГПИ – на 33 %, ССЭ – на 11 %, повышение ВГП на 9 %, однако максимальные темпы снижения уровня интоксикации отмечаются с 14–16-х и продолжаются вплоть до 28– 30 суток. Динамика снижения показателей на 14–16, 20–22 и 28–

393

https://t.me/medicina_free

30 и сутки выглядит следующим образом: ЛИИ снижается на 41 , 49 и 35 %, ГПИ снижается на 57 , 79 и 59 %, ССЭ – снижается на 14, 14 и 9 %, ВГП повышается на 12 , 9 и 5 % соответственно. Начиная с 28–30-х суток темпы снижения уровня интоксикации резко снижаются, только ГПИ снижается на 15 %, другие показатели практически не изменяются, к 42–45 м суткам ГПИ снижается еще на 32 %, ЛИИ снижается на 23 %, ССЭ снижается на 5 %, ВГП увеличивается на 1 %. К концу лечения, срок которого составил 44,91±7,76 суток, ВГП ниже нормального значения на 2 %, ЛИИ выше на 18 %, ГПИ выше на 58 % и ССЭ выше на 5 %.

Таблица 9

Динамика уровня интоксикации у больных опытной группы при тяжелом состоянии

Примечание: Р< 0,05

Таким образом, у больных опытной группы уровень интоксикации начинает максимально снижаться уже в первой половине заболевания и замедляется или вообще отсутствует во второй половине. При использовании перфузата плаценты снижение показателей уровня интоксикации начинается уже с первых суток заболевания за счет прямого действия на один из основных компонентов эндотоксикоза – перекисноеокислениелипидов.Высокоеантиокислительноесвойство перфузата способствует стабилизации клеточных мембран, тем самым снижая повреждающее действие токсинов на клетку и уменьшая проявления эндотоксикоза.

Сравнительная характеристика результатов лечения опытной и контрольной группы

Сравнительная характеристика показателей уровня интоксикации опытной и контрольной групп показывает, что у больных контрольной группы, независимо от тяжести состояния, происходит постепенное снижение уровня интоксикации с начала заболевания, во второй по-

394

https://t.me/medicina_free

ловине достигая максимальных темпов, и продолжается до момента выписки. У больных опытной группы уровень интоксикации начинает максимально снижаться уже в первой половине заболевания, замедляется или вообще отсутствует во второй половине. К моменту выписки показатели уровня интоксикации у больных опытной группы ближе к нормальному значению по сравнению с больными контрольной группы.

Механизм влияние перфузата плаценты на уровень интоксикации связан с высоким содержанием в нем ферментов антиоксидантной защиты. Гнойно-деструктивный процесс в легком протекает со значительной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и сопровождается повышенным накоплением свободных радикалов кислорода, жирных кислот, гидроперекисей и токсических метаболитов, что приводит к развитию мембрано-деструктивных процессов. Основные изменения, определяющие тяжесть синдрома эндогенной интоксикации, протекают на клеточном уровне и заканчиваются формированием стойкой тканевой гипоксии. Антиокислительное действие перфузата плаценты способствует защите клеточных мембран, снижает вероятность повреждения клеток и тем самым воздействует на основной механизм, определяющий тяжесть эндотоксикоза. Положительный эффект от использования перфузата также может быть объяснен наличием в нем биологически активных веществ – плацентарных протеинов, ферментов и гормонов.

Сравнительная характеристика показателей иммунной системы у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры

Динамика иммунологических показателей у больных контрольной группы представлена в таблице 10.

Полученные результаты исследования иммунной системы соответствуют данным, которые приводит Н. В. Путов (1988). Гнойно-де- структивные заболевания легких и плевры, как правило, возникают на фоне иммунодефицитного состояния, наблюдается снижение показателей клеточного иммунитета и в первую очередь Т–лимфоци- тов и Т-хелперов. Показатели гуморального иммунитета варьируют и не имеют четкой зависимости. Количество Т- и В-лимфоцитов медленно возвращается к норме к концу второго месяца заболевания. Важный компонент иммунного ответа – циркулирующие иммунные комплексы. В начале заболевания их уровень повышен, после постепенного снижения ко второму месяцу заболевания он вновь повышается за счет суперинфицирования ослабленного организма больного. Больные контрольной группы, в лечении которых не использовались

395

https://t.me/medicina_free

иммуномодулирующие препараты, имели исходно низкий уровень показателейиммунитета.В процессединамическогонаблюдениядо 34– 36-го дня не отмечено достоверно значимых изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета. Дальнейшие исследования показателей иммунного статуса нами не проводились.

Таким образом, течение гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры сопровождается исходно низким иммунным статусом. Показатели иммунитета за время стационарного лечения больного практически не изменяются, это приводит к присоединению суперинфекции, что подтверждается повышением ЦИК и ухудшает отдаленные результаты лечения. Поиск способов коррекции иммунного статуса во многом позволит улучшить результаты лечения.

Таблица 10

Динамика иммунологических показателей у больных контрольной группы

Характеристика динамики иммунологических показателей при лечении больных перфузатом плаценты

Данные, характеризующие динамику показателей иммунной системы у больных, в лечении которых использовался перфузат плаценты, представлены в таблице 11.

В группе больных, которым проводилось внутривенное введение

396

https://t.me/medicina_free

перфузата плаценты, отмечается повышение показателей клеточного иммунитетас7–9-хсуток,котороепродолжаетсявосновномдо20–22-х суток. Количество Т–лимфоцитов к 7–9-м суткам повышается на 58 %,

к14–16-мсуткам–на12 %,к20–22-мсуткам–на32 %,количествоВ-лим- фоцитов соответственно увеличивается на 61, 26 и 9 %, количество Т-хелперов на 65, 22 и 22 %. Количество Т-супрессоров увеличивается

к7–9-м суткам на 43 %, затем к 14–16-м суткам снижается на 17 %,

к20–22 м суткам повышается по сравнению с исходным значением на 39 %, а к 34–36 м суткам вновь снижается на 18 %. Уровень Т-лимфо- цитов, и В-лимфоцитов начиная с 20–22 х суток не изменяется, а уровень Т-хелперов увеличивается незначительно – к 34–36 м суткам на 11 %. Динамика со стороны количества иммуноглобулинов в различные сроки лечения не отмечена. Уровень ЦИК в начале лечения –

к7–9-м суткам увеличивается на 13 %, затем постепенно снижается

кконцу лечения на 56 %, достигая нормального уровня.

Таблица 11

Динамика показателей иммунной системы у больных, в лечении которых использовался перфузат плаценты

Примечание: Р < 0,05.

Таким образом, в группе больных, при лечении которых используется перфузат плаценты, отмечается повышение показателей клеточного иммунитета и не изменяются показатели гуморального иммунитета. Повышение Т-лимфоцитов происходит в основном за счет Т-хелперов,

397

https://t.me/medicina_free

изменение уровня Т -супрессоров не имеет четкой направленности. Уровень ЦИК в первые сутки повышается, что может быть связано с их выходом из микроциркуляторного русла, в дальнейшем количество ЦИК снижается до нормального уровня.

Механизм влияния перфузата на показатели иммунной системы может заключаться в непосредственном влиянии перфузата на иммунокомпетентные клетки за счет антиокислительного свойства. Известно, что продукты перекисного окисления липидов изменяют состояние мембран иммунокомпетентных клеток и их функциональную активность, снижают выделение факторов, влияющих на пролиферацию Т-лимфоцитов, изменяют митотическую активность клеток, нарушают синтез иммуноглобулинов, обладают иммуносупрессивной активностью, снижают барьерную функцию эпителиальных и эндотелиальных клеток. Имеется зависимость между активностью перекисного окисления липидов и показателями иммунитета. Благодаря выраженной антиокислительной активности, перфузат плаценты препятствует угнетению системы иммунитета у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры. Кроме этого, иммуномодулирующее действие перфузата плаценты объясняется наличием в нем содержащихся в плаценте биологически активных веществ (гормоны, ферменты, плацентарные протеины).

Местное лечение ограниченных эмпием плевры

сбронхоплевральным свищом

Вгруппубольныхограниченнойэмпиемойплеврысбронхоплевральным свищом, в лечении которых использовалась ткань плаценты, вошло 20 человек, из них две женщины. У двоих больных эмпиема возникла после лобэктомии по поводу опухоли легкого, у одного – после травмы, у 17 – вследствие осложнения деструктивной пневмонии. У 11 больных эмпиема была слева и у 9 – справа. Средний возраст составил 48,8±6,8 года. У четверых больных отмечалось наличие выраженной сопутствующей патологии (сердечная, дыхательная недостаточность). Локализация свищей в двух долях легкого выявлена у четверых больных. Визуализация свищей введением витального красителя в плевральную полость. Размер остаточной полости определялся трехпозиционной плеврографией с водорастворимым контрастом и составил в среднем

430±200 см³ (от 80 до 1700 см³).

Срок поступления в отделение с начала развития заболевания составил в среднем 16,88±7,41 дня и колебался от 7 до 45 дней, трое больных были направлены для специализированного лечения только через 2,5 месяца. Пятерым больным из этой группы выполнялась временная

398

https://t.me/medicina_free

окклюзия бронха, из них у двоих после удаления обтуратора через 4 недели повторно развился коллапс легкого, у троих больных обтуратор удален через 1–3 дня, поскольку не было достигнуто герметичности плевральной полости из за наличия свищей в другой доли легкого. Ткань плаценты использовалась только при неэффективности консервативного лечения и вводилась в плевральную полость спустя 35,0±8,4 суток (от 20 до 48 суток) с момента начала лечения эмпиемы плевры в специализированном отделении. От начала заболевания срок введения плаценты в основной группе больных в среднем составил 55,1±4,6 суток (колебания от 43 до 65 суток), у одного больного срок введения плаценты в плевральную полость с момента развития заболевания составил 29 суток, у трех – более 3 месяцев. После введения ткани плаценты в плевральную полость срок лечения больных эмпиемой плевры колебался от 15 до 38 суток, в среднем составил 23,7±5,2 дня.

В результате использования данного способа лечения у 13 больных из 20 отмечено закрытие бронхоплевральных свищей и ликвидация полости эмпиемы, что составило 65 %. У 7 больных не произошла облитерация полости эмпиемы, из них у троих через 10–14 дней после введения ткани плаценты остаточная полость уменьшалась, а через 2 месяца при контрольном исследовании не определялась. У оставшихся 4 больных какой либо динамики не отмечено. Основные причины неэффективности лечения заключались в наличии выраженного пневмофиброза легкого и переходе заболевания в хроническую форму.

Все больные в зависимости от размера остаточной полости разделены на три группы.

Первая группа – остаточная полость от 60 до 100 см³. В группу вошло двое больных. Одному больному плацента введена на 33-и сутки, другому на 42-е сутки от начала лечения. После введения ткани плаценты на 4–5-е сутки при пункциях плевральной полости содержимого не получено. Больные выписаны с выздоровлением на 15-е и 22-е сутки после введения плаценты в плевральную полость.

Вторая группа – остаточная полость от 200 до 500 см³. В группу вошло 14 больных. В результате местного использования ткани плаценты у девяти больных отмечен положительный эффект в виде закрытия бронхоплеврального свища и облитерации плевральной полости, что составляет 65 %. После введения ткани плаценты у восьми больных остаточная полость ликвидирована через 10–15 суток, у одного больного требовалось выполнение плевральных пункций в течение четырех недель в связи с сохранением явлений экссудации.

У 5 больных остаточная полость не ликвидирована, из них у троих больных через 10–14 дней после введения ткани плаценты остаточная полость уменьшалась, а через 2 месяца при контрольном исследовании не определялась. Отсутствие эффекта в результате использования тка-

399

https://t.me/medicina_free

ни плаценты у одного больного объяснялось поздним сроком обращения ипереходомзаболеваниявхроническуюформу–2,5месяцасначалараз- вития заболевания. Другой больной поступил сфрагментированной эмпиемойплеврыивыраженнымпневмофиброзом,чтопрепятствовалозаполнению остаточной полости тканью плаценты ирасправлению легкого.

В третью группу больных с полостью эмпиемы от 1000 до 1700 см3 вошло 4 больных. В результате использования ткани плаценты у двоих больных отмечено выздоровление. Ткань плаценты вводилась на 42 и 47 е сутки с момента начала лечения.

У двоих больных эффекта не отмечено. Один больной поступил через 2,5 месяца с момента развития заболевания с фрагментированной эмпиемой, выраженным пневмофиброзом и поликистозом легкого. Второй больной поступил через 2 недели от начала заболевания, наркоман с длительным стажем, социально неблагополучен, имел исходно низкий уровень реактивности организма.

Вентиляционная функция легких

В результате использования ткани плаценты в группе больных, где достигнуто выздоровление, отмечается улучшение вентиляционной функции легких.

Исследования проводили за 1–2 часа до введения ткани плаценты в плевральную полость и на 10–14 е сутки (таблица 12).

Таблица 12

Вентиляционная функция легких у больных ограниченной эмпиемой плевры после введения ткани плаценты

Полученные данные свидетельствуют о достоверном увеличении показателей, характеризующих рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких. Это связано с ликвидацией остаточной полости, расправлением коллабированной части легкого и уменьшени-

400

https://t.me/medicina_free