2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

Внедрение:

Предложенные методы лечения острых гнойно-деструктивных заболеваний легкихи плевры внедреныииспользуютсявотделениигрудной хирургии областной клинической больницы г. Томска и в клинике госпитальной хирургии Сибирского медицинского университета.

Результатыисследованияиспользуютсяпричтениилекцийпогной- но-деструктивным заболеваниям легких и плевры на кафедре госпитальной хирургии Сибирского медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1.Перфузат плаценты характеризуется высоким содержанием ферментов антиоксидантной защиты и обладает антиокислительным свойством.

2.Использование перфузата плаценты при лечении эндотоксикоза у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры приводит к ускорению темпов снижения уровня интоксикации уже

впервой половине заболевания.

3.Перфузат плаценты при лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры у больных со сниженными показателями иммунного статуса обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает количество Т- лимфоцитов и снижает уровень ЦИК.

4.Использование измельченной ткани плаценты в лечении ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищом является альтернативным способом лечения, позволяющим в 65 % случаев добиться выздоровления.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на на- учно-практической конференции областной клинической больницы г. Томска в 1998 г. и на заседании Томского областного общества хирургов в 1999 г.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя использованной литературы, который включает 238 отечественных и 45 иностранных источников. Объем работы составляет 202 страницы машинописного текста, в том числе 26 таблиц и 98 рисунков.

Материалы и методы исследования

В период с 1994 по 1997 год в Областной клинической больнице г. Томска проведено обследование и лечение 60 больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры. Воз-

381

https://t.me/medicina_free

раст больных колебался от 19 до 68 лет, и в среднем составил

47,7±9,7 года.

Сроки поступления в специализированное отделение от начала заболевания были от 2 суток до 1,5–2 месяцев и в среднем составили

16,4±5,7 дня.

Опытная группа, в которой при лечении больных использовался перфузат плаценты, составила 30 человек – 6 женщин и 24 мужчины. У 9 больных была гнойная деструкция легкого, у 21 – эмпиема плевры, из них у 14 – с бронхоплевральным свищом. Двусторонний процесс отмечен у троих больных. Осложнения наблюдались у четверых больных, из них у двоих после дренирования плевральной полости развилась флегмона грудной клетки и у двоих – сепсис. Один больной умер в результате прогрессирования септических осложнений. При поступлении у 16 больных состояние расценивалось как тяжелое, у 14 – средней степени тяжести. Характеристика больных опытной группы представлена в таблице 1.

Перфузат плаценты использовался внутривенно в количестве 350–400 мл на курс лечения, от одной до трех инфузий с интервалом 10–14 суток. Перфузат вводился с учетом групповой принадлежности крови больного и плаценты. Перфузат использовали только после письменного согласия больного.

Контрольная группа составила 30 больных – 4 женщины и 26 мужчин. У 11 больных была гнойная деструкция легкого, у 19 – эмпиема плевры, из них у 12 – с бронхоплевральным свищом. Двусторонний процесс отмечен у двоих больных. Флегмона грудной стенки после

382

https://t.me/medicina_free

дренирования эмпиемы развилась у троих больных, сепсис у двоих. Умерло двое из них – один от массивного легочного кровотечения, другой в результате прогрессирования гнойно-септических осложнений. При поступлении тяжелое состояние наблюдалось у 15 больных, столько же больных поступило в состоянии средней степени тяжести.

Характеристика больных контрольной группы представлена в таблице 2.

Лечение больных включало проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры, анамнестических данных и этиологии заболевания. Дезинтоксикационная терапия проводилась методом форсированного диуреза. Коррекция нарушений электролитного, белкового обмена и анемии проводилась путем введения соответствующих инфузионных и трансфузионных сред. Симптоматическая терапия включала использование бронхолитиков, отхаркивающих, десенсибилизирующих, общеукрепляющих и других препаратов.

Из 20 больных с гнойной деструкцией легкого у 13 проводился постуральный дренаж и санационные фибробронхоскопии. Четверым больным проводилась чрестрахеальная катетеризация дренирующегобронхас последующимвведениемантисептикови ферментовчерез каждые 2–4 часа, двоим больным выполнялись трансторакальные пункции гнойно-деструктивных полостей, одному больному – трансторакальное дренирование.

Всем 40 больным с эмпиемой плевры проводилось закрытое дренирование плевральной полости. При возникновении флегмоны мяг-

383

https://t.me/medicina_free

ких тканей выполнялась операция incisio. В дальнейшем четверым больным требовалось выполнение временной окклюзии бронха и одному больному – проведение открытой торакостомии. Санация гнойных полостей осуществлялась антисептиками, антибиотиками и ферментными препаратами.

Собственная методика получения перфузата плаценты

Плаценту в асептических условиях забирали в роддоме у здоровых женщин, не позднее двух часов с момента родов. В стерильной емкости доставляли в операционную. Плаценту помещали в стерильный лоток, снаружи отмывали от сгустков крови физиологическим раствором хлорида натрия. После обработки пуповины по Гроссиху – Филончикову последнюю отсекали на расстоянии 5 см от места прикрепления к плаценте. После выделения сосудов пуповины в них вводилиполихлорвиниловыекатетеры,которыефиксировалисьузловыми швами. Сосудистое русло ткани плаценты отмывали от крови теплым физиологическим раствором хлорида натрия (36°С). Раствор

вобъеме 1 л нагнетали в артерии пуповины при помощи роликового насоса НПМ–1 со скоростью 70 мл в минуту. Промывная жидкость вытекала через пупочную вену.

После вымывания основной части крови из сосудистого русла плаценты начинали перфузию раствора реополиглюкина. Раствор нагнетался в артерии роликовым насосом со скоростью 70 мл в минуту

ивытекал из пупочной вены. В течение часа через сосудистое русло плаценты пропускали 400 мл реополиглюкина. Перфузат собирался

встерильную емкость. Для удаления оставшихся эритроцитов проводили центрифугирование перфузата со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 20 минут на центрифуге PC–6. Надосадочную жидкость перемещали в стерильный флакон. Внутривенное введение перфузата проводили со скоростью 60 капель в минуту.

Во время отработки методики получения перфузата в эксперименте было проведено бактериологическое изучение 20 проб перфузата. Последний исследовался на наличие грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры. Исследования выполнялись на тиогликолевой среде, сахарном бульоне, жидкой среде Сабуро, твердой среде Сабуро, кровяном агаре, среде Энда, желточно-соле- вом агаре, обогащенном кровяном агаре по Фортнеру. Бактериоскопия с окраской по Граму и Бурри – Гинсу.

Во всех пробах роста аэробной, анаэробной и грибковой флоры не обнаружено.

Для оценки биологической активности перфузата изучали антиокислительныесвойства.Определениеактивностикаталазыпроводи-

384

https://t.me/medicina_free

ли по методу Королюка, который основан на определении количества перекиси водорода в пробе, образующей с солями молибдата стойкий окрашенный комплекс. Активность супероксиддисмутазы определяли по степени ингибирования автоокисления L-адреналина (Sigma)

вщелочной среде. Антиокислительную активность определяли йодометрически, концентрацию белка – микробиуретовым методом.

Антиокислительные свойства перфузата плаценты подтверждали

вэкспериментах, выполненных на культурах лимфоцитов. Лимфоциты выделяли с использованием градиента плотности фиколл-верогра- фин из сыворотки крови людей (6 здоровых доноров) и лабораторных крыс (10 животных). К взвеси лимфоцитов (1,5–2,5x107 клеток) добавляли три разведения перфузата плаценты (5, 10, 15 мг / мл). Антиокислительные свойства оценивали по накоплению малонового диальдегида (МДА) в процессе индукции реакций перекисного окисления in vitro ионами двухвалентного железа.

Для оценки эффективности проводимого лечения у всех больных определяли следующие показатели. Уровень интоксикации определяли по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) Я. Я. Кальф-Ка- лифа (1950), который рассчитывали по лейкоцитарной формуле. Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) определяли путем умножения лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа на поправочные коэффициенты с учетом скорости оседания эритроцитов и количества лейкоцитов (В. С. Васильев, 1983). Токсичность плазмы определяли по времени гибели парамеций (ВГП). Показатель оценивали после трехкратного измерения времени потери подвижности парамеций в результате добавления равного объема плазмы больного к культуре простейших. Уровень интоксикации также определяли по сорбционной способности эритроцитов (ССЭ). Метод основан на определении поглотительной способности эритроцитов. После инкубации эритроцитов с витальным красителем (метиленовый синий 0,025 %) и центрифугирования на спектрофотометре определяли количество поглощенного красителя.

Состояние иммунной системы определяли следующими методами. Содержание Т- и В- лимфоцитов определялось методом Е- и ЕАС-розет- кообразования(К. Д.Новиков,В. И.Новикова,1979).КоличествоТ-хелпе- ров и Т-супрессоров определяли теофиллиновым методом по Ч. Д. Полякиной (1984). Уровень иммуноглобулинов (Ig) А, М и G определяли поМанчини,циркулирующиеиммунныекомплексы(ЦИК)–полиэтилен- гликолевым методом (Ю. А. Гриневич, А. Н. Анферов, 1981).

Впериод с 1994 по 1997 г. в Областной клинической больнице г. Томска 20 больным для местного лечения ограниченной эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом была использована ткань плаценты. Исследуемая группа состояла из 18 мужчин и 2 женщин.

385

https://t.me/medicina_free

Удвоих больных эмпиема возникла после лобэктомии по поводу опухоли легкого, у одного – после травмы, у 17 – вследствие осложнения деструктивной пневмонии. Средний возраст составил 48,8±6,8 года.

Учетверых больных отмечалось наличие выраженной сопутствующей патологии (сердечная, дыхательная недостаточность). Локализация свищей в двух долях легкого выявлена у четверых больных.

Характеристика больных ограниченной эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика больных ограниченной эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом

Локализация свищей выявлялась проведением фибробронхоскопии с одновременным введением витального красителя в плевральную полость. Размер остаточной полости определялся трехпозиционной плеврографией с водорастворимым контрастом и составил в среднем 430±200 см³ (от 80 до 1700 см³). Исследование вентиляционной функции легких проводили на МЕТАТЕСТе–1, изучались следующие показатели: частота дыхания, жизненная емкость легких, дыхательный объем, объем форсированного выдоха, максимальная вентиляция легких и резерв дыхания до и после введения измельченной ткани плаценты в плевральную полость. Морфологическое исследование плацентарной ткани выполняли у семи больных до ее использования, на 5-е и 10–11-е сутки после введения в полость эмпиемы. Обзорная окраска материала проводилась гематоксилин-эозином с фиксацией в формалине.

Метод лечения ограниченных эмпием с бронхоплевральным свищом заключался в проведении, санации полости эмпиемы с последующим введением в нее измельченной плацентарной ткани. Методика использовалась при неэффективности консервативного лечения – закрытое дренирование, активная и пассивная аспирация, временная окклюзия свищевого бронха. Сроки введения ткани плаценты

386

https://t.me/medicina_free

в плевральную полость с момента начала лечения колебались от 20 до 48 суток, и в среднем составили 35,0±8,4 суток.

Собственный метод приготовления и использования ткани плаценты для лечения эмпием плевры

с бронхоплевральным свищом

Способ приготовления и использования ткани плаценты человека

влечении ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищом заключается в следующем.

Плаценту в асептических условиях забирали в роддоме, не позднеечетырехчасовс моментародов,у здоровыхженщин.В стерильной емкости доставляли в операционную. Плаценту помещали в стерильный лоток. Снаружи отмывали от сгустков крови физиологическим раствором хлорида натрия. После обработки по Гроссиху – Филончикову пуповину отсекали на расстоянии 5 см от места прикрепления к плаценте. Выделяли сосуды пуповины, в них вводили полихлорвиниловые катетеры, которые фиксировали узловыми швами. Сосудистое русло ткани плаценты отмывали от крови теплым физиологическим раствором хлорида натрия (36°С). Раствор в объеме 1 л нагнетали

вартерии пуповины при помощи роликового насоса НПМ-1 со скоростью 70 мл в минуту. Промывная жидкость вытекала через пупочную вену. Затем пуповину отсекали у основания, с плодовой поверхности удаляли водную оболочку. Материнскую поверхность плаценты дважды обрабатывали 96 % раствором этилового спирта.

Измельчение ткани плаценты проводили в размельчителе ткани РТ-1. В контейнер помещали 100 г плацентарной ткани. Измельчение выполняли в режиме 4000 оборотов в минуту в течение 30 секунд. После размельчения ткань плаценты приобретала вид гомогенной массы, размер фрагментов составлял 2–5 мм.

После закрытого дренирования полости эмпиемы и удаления гнойного содержимого проводили санацию полости антисептическими растворами до исчезновения гнойного экссудата. При отсутствии положительной динамики, что определялось сохранением остаточной полости и поступлением воздуха при активной или пассивной аспирации, больному вводили в полость эмпиемы измельченную ткань плаценты.

Введение измельченной ткани плаценты в плевральную полость осуществляли через троакар или дренажную трубку шприцем Жане. При введении измельченной ткани плаценты через дренажную трубку последнюю, как правило, удаляли. Количество вводимой измельчен-

387

https://t.me/medicina_free

ной ткани плаценты зависело от размера остаточной полости, который определяли путем трехпозиционной плеврографии. Количество вводимой ткани плаценты должно обеспечить заполнение объема полости эмпиемы. Как правило, объем введения в полость эмпиемы измельченной ткани плаценты ограничивался появлением у больного кашля с примесью плацентарной ткани в мокроте. После введения измельченной ткани плаценты проводили удаление содержимого полости эмпиемы при помощи пункций плевральной полости. Первую выполняли на 4–6 е сутки с момента введения плацентарной ткани. Далее пункции остаточной полости выполняли ежедневно, при этом удаляли воздух, экссудат и ткань плаценты с целью постепенного уменьшения размера полости эмпиемы. Объем удаляемой ткани плаценты из плевральной полости за одну пункцию не должен превышать четверти от первоначального объема введения. Пункции выполняли до полного удаления ткани плаценты и экссудата из плевральной полости. Эффективность лечения оценивали на 10–15 е сутки.

Статистическая обработка материала проведена на компьютере типа ШМ-РС с использованием стандартного пакета программ Excel 7.0 for Windows–95. Оценка статистической значимости показателей и различий выборок производили по критерию Стьюдента – Фишера при уровне значимости не ниже Р<0,05.

Результаты исследования

Характеристика антиокислительных свойств перфузата плаценты

При биохимическом исследовании перфузата плаценты обнаружено высокое содержание двух основных ферментов антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (КАТ). Антиокислительная активность (АОА) оказалась выше наблюдаемой в сыворотке крови здорового человека (для сравнения приведены средние значения сыворотки крови здорового человека) (таблица 4).

Антиокислительные свойства перфузата плаценты подтверждаются в экспериментах, выполненных на культурах лимфоцитов. Лимфоциты выделяли из сыворотки крови. К взвеси лимфоцитов (1,5–2,5х107 клеток) добавляли три разведения перфузата плаценты (5, 10, 15 мг в мл). Антиокислительные свойства оценивали по накоплению малонового диальдегида (МДА) в процессе индукции реакций перекисного окисления in vitro ионами двухвалентного железа.

388

https://t.me/medicina_free

Таблица 4

Характеристика биохимического состава перфузата плаценты

В культурах выделенных лимфоцитов наблюдалось снижение накопления МДА под влиянием разных разведений плацентарного перфузата. Был обнаружен дозозависимый эффект, выражающийся в максимальном ингибирующем влиянии минимального разведения (таблица 5).

Таблица 5

Влияние перфузата плаценты на накопление МДА в лимфоцитах здоровых доноров в процессе индукции

ПОЛ ионами Fe2+

Таким образом, в результате биохимического исследования перфузата достоверно установлено, что перфузат обладает антиокислительными свойствами и характеризуется высокой активностью двух основных ферментов антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазы и каталазы. В эксперименте использование перфузата плаценты приводит к достоверному снижению процессов перекисного окисления липидов.

389

https://t.me/medicina_free

Морфологическое исследование ткани плаценты после введения в плевральную полость

Перед введением в плевральную полость ткань плаценты измельчали до гомогенной массы с размерами фрагментов от 2 до 5 мм. При морфологическом исследовании установлено, что на первые сутки, перед введением, гомогенат ткани плаценты представлен живыми ворсинами, на фоне которых встречается фибриноидный некроз. Площадь фибриноидного некроза не превышает 5–7 %.

На 5–6-е сутки после введения плаценты в плевральную полость происходит фиброзирование клеточных ворсин, увеличивается количество ворсин в состоянии фибриноидного некроза. К этому времени около 55–60 % ворсин фиброзированы и около 40–45 % находятся в состояниифибриноидногонекроза.В межворсинчатомпространствеотмечается большое количество свежих сегментоядерных лейкоцитов.

На 10–11-е сутки после введения плаценты в плевральную полость происходит фиброзирование всех клеточных ворсин. Лейкоциты в межворсинчатом пространстве имеют вид гнойных телец.

Результаты исследования ткани плаценты после введения

вплевральную полость свидетельствуют о схожести морфологических изменений, которые возникают в плаценте при трансплантации

вдругие анатомические образования. Начиная с 5-х суток плацентарная ткань подвергается фиброзированию, нарастают явления фибриноидного некроза. Большое скопление свежих лейкоцитов связано с активацией хемотаксиса. Данный эффект плацентарной ткани объясняетсяналичиемв нейбиологическиактивныхвеществ.Увеличение количества лейкоцитов способствует ускорению процессов очищения полости эмпиемы от патогенных микроорганизмов и гнойно-некроти- ческого налета. К 10 м суткам ткань плаценты полностью фиброзируется, что обеспечивает закрытие имеющихся свищевых дефектов легочной паренхимы.

Оценка эффективности клинического использования перфузата плаценты в лечении синдрома эндогенной интоксикации

Контрольная группа:

–  Динамика показателей интоксикации у больных с состоянием средней степени тяжести представлена в таблице 6.

Анализ полученных данных показывает, что в первые 7–9 суток с момента начала лечения происходит постепенное снижение показателей уровня интоксикации, так, ВГП увеличивается на 2 %, ЛИИ уменьшается на 12 %, ГПИ уменьшается на 11 % и ССЭ уменьшается

390

https://t.me/medicina_free