2 курс / Нормальная физиология / ТЕХНОЛОГИИ_ДИАГНОСТИКИ_И_КОРРЕКЦИИ_ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ_НАРУШЕНИЙ

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

стимулирует обмен холестерина, улучшает функцию печени. Оказывает гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действие. Улучшает трофику нейронов. Использование трометамоловой соли тиоктовой кислоты в растворах для в/в введения (имеющей нейтральную реакцию) позволяет уменьшить выраженность побочных реакций.

Эссенциале — эссенциальные фосфолипиды, которые представляют собой высокоочищенную фракцию фосфатидилхолина. По своей химической структуре подобны эндогенным мембранным фосфолипидам, превосходя их по своим функциональным свойствам за счет высокого содержания в них полиненасыщенных жирных кислот, особенно липоевой кислоты. Фосфолипиды являются основными структурными элементами клеточных мембран и органел. Они принимают участие в дифференциации, размножении и регенерации клеток. Функциональное значение основывается на их амфифильных свойствах, которые позволяют регулировать проницаемость клеточной оболочки. Улучшают функцию мембран, в частности ионный обмен, процесс внутриклеточного дыхания, биологического окисления, влияют на связывание ферментов внутриклеточного дыхания в митохондриях, а также на процесс окислительного фосфорилирования в энергетическом обмене клеток. В физиологических условиях синтез фосфолипидов удовлетворяет нормальные потребности гепатоцитов, которые содержат достаточное количество фосфолипидов. Эссенциале является универсальным стабилизатором мембран. Известно, что структура клеточных мембран, функция ферментных систем при заболеваниях печени и биосинтез фосфолипидов, дефицит которых приводит к изменению функции клеточной мембраны, нарушаются. Эссенциале форте устраняет указанные нарушения, способствует регенерации клеточных мембран, реактивирует мембраносвязанные ферментные системы и рецепторы, повышает детоксикационную способность печени и таким образом нормализует ее функцию.

Комплексным препаратом устраняющие продукты метаболизма в клетке стоит отнести ремаксол. Это сбалансированный инфузионный раствор, содержащий янтарную кислоту, меглюмин, инозин (рибоксин), метионин, никотинамид. Под действием препарата ускоряется переход анаэробных процессов в аэробные, улучшается энергетическое обеспечение клеток, увеличивается синтез макроэргов, повышается устойчивость мембран клеток к перекис ному окислению липидов, восстанавливается активность ферментов антиоксидантной защиты. Он обладает гепатопротекторным действием снижая цитолиз, что проявляется в снижении индикаторных ферментов: аспартат- и аланинаминотрансфераз, способствует снижению билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь. Снижает активность экскреторных ферментов гепатоцитов – щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, способствует окислению холестерина в желчные кислоты.

380

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Глава 14. Детоксикация в системе метаболической терапии

Детоксикационная (эфферентная) терапия (от лат. efferens — «выводить») — метод лечения, направленный на выведение из организма токсических и балластных веществ, метаболитов.

Эндогенная интоксикация, свойственная большинству заболеваний, представляет собой основную точку приложения эфферентных методов. Влияние эфферентной терапии на патологические процессы не исчерпывается прямой детоксикацией. Под действием токсинов, микробных супрессивных белков, длительного избыточного воздействия АГ, оксидантов, провоспалительных цитокинов и других факторов меняются свойства мембран клеток иммунной и сопряженной с ними систем, блокируются рецепторы мембран. После длительной активации тех или иных клеток наступает фаза их супрессии или гиперреактивности.

Крайняя степень интоксикации проявляется в виде инфекционно-токсиче- ского шока (табл. 49).

Таблица 49

Клиническое определение степеней инфекционно-токсического шока

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозные стимулирующие или модулирующие воздействия на таком фоне могут быть малоэффективны или даже вредны. Для предотвращения этих процессов используются детоксикационная терапия, средства для улучшения реологии крови.

Детоксикация, эфферентная терапия.

Цель данного вида терапии прекращения воздействия токсичных веществ и их удаления из организма. Для достижению этой цели имеется большое число методов, направленных на стимуляцию естественной детоксикации, а также проведение искусственной и антидотной дезинтоксикационной терапии.

В клинической практике методы детоксикации проводятся либо путем стимуляции естественной детоксикации, либо активной искусственной (эфферентная терапия).

Можно выделить следующие виды детоксикации:

стимуляция естественных процессов выведения — очищение ЖКТ, форсированный диурез;

неинвазивные методы эфферентной терапии;

инвазивные методы эфферентной терапии.

Как способ дезинтоксикации возможно также рассматривать описанные выше методы стимуляции биотрансформации — регуляция ферментативной функции гепатоцитов за счет фармакологической или физико-химической индукции или ингибиции и стимуляция активности иммунной системы — фармакологическая коррекция — физиогемотерапия.

Стимуляция выведения токсинов. К методам, направленным на усиление физиологической детоксикации, относятся очищение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), форсированный диурез, регуляция активности ферментов, создание гиперили гипотермии и др. При их проведении используются рвотные и слабительные средства, препараты, обеспечивающие водно-электролитную нагрузку, осмотические диуретики и салуретики. Следует отметить, что стимуляция естественных механизмов детоксикации возможна только при условии сохранения функции элиминирующих систем организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта — пищеварительная система поставляет питательные вещества и удаляет отработанные элементы, если в работе органов пищеварения происходят какие-то нарушения, сбои в работе других органов и систем. Одна из причин дисфункции пищеварительной системы связана с нарушением вывода продуктов обмена веществ и накоплением их в организме, что приводит к хронической эндогенной интоксикации. Прежде всего, при очищении кишечника большое значение имеет диета. Список запрещенных продуктов включает жирное мясо и мясопродукты, копчености, белый хлеб и кондитерские изделия, макаронные изделия и крупы (кроме овсяной), жирное цельное молоко, творог, сахар, алкоголь. Обязательное условие: принимать не менее 2–3 л жидкости в день.

382

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Достаточно эффективное средство для очищения и промывания желчных протоков — слепой тюбаж. Процедура помогает избавиться от застоя жёлчи, и как следствие, способствует выделению продуктов обмена веществ. Наиболее простой вид слепого тюбажа — с помощью минеральной воды. Процедуру лучше проводить рано утром, перед этим натощак (не едят минимум 6 ч) выпивают 250–300 мл минеральной воды, обладающей желчегонным действием (Ессентуки № 4). Предварительно из воды нужно выпустить весь газ и подогреть до 36–38 °С, затем положить на область печени теплую грелку и лечь на правый бок. Воду в грелке нужно также обновлять. Необходимо допить минеральную воду (200–250 мл). Общая продолжительность процедуры — 1,5–2 ч, эффектом будет разжиженный стул с зеленоватым оттенком. Помимо минеральной воды, можно использовать раствор сернокислой магнезии (1 чайная ложка на стакан воды), яблочный сок, овсяный отвар, растительное масло с лимонным соком.

Внутривенное введение растворов достаточно широко применяется при детоксикации. Однако при этом необходимо учитывать распределение воды в организме, изменения других жидкостей и электролитов.

Удельная масса воды в организме колеблется от 50 до 70%. Она состоит из внутриклеточной жидкости, которая составляет примерно 40% от массы тела, и внеклеточной воды:

внутрисосудистой, составляющей 5%, и интерстициальной, составляющей 15% от массы тела (рис. 140). Водный баланс за сутки — 2000 мл. Поступает в организм 1500 мл воды за счет питья и 500 мл — за счет еды. Выделяется 250 мл с испражнениями, 800–1500 мл — с мочой и 600 мл — неощутимые потери влаги. Изменения жидкостей в организме мо-

состава ионов. Дефицит объема жидкости — наиболее частая проблема у хирургических больных и больных с инфекционной патологией.

Причинами являются потеря жидкости при рвоте, через свищи, при кровотечениях и перемещение жидкости в интерстициальное пространство при травмах и инфекционных процессах. Клинически при этом наблюдаются ортостатическая гипотензия, снижение диуреза и небольшое понижение температуры тела (табл. 50).

383

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Таблица 50

Клинические проявления дегидратации

Лечение заключается в восполнении циркулирующего объема плазмы изотоническими солевыми растворами. Важное значение при проведении регидратационной терапии принадлежит сохранению или восстановлению нормального состава ионов в плазме (натрий, калий, кальций). Прежде всего, необходимо решить вопрос, требуется ли возмещение этих веществ в ходе инфузионной терапии.

384

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Совместно с инфузионной терапией для проведения дезинтоксикационных мероприятий применяется форсированный диурез. Этот метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом удаления из организма токсических веществ.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия раствором электролитов. Обычно этот метод проводится на фоне интенсивной инфузионной терапии 1,0–1,5 л 5% глюкозы, солевых и плазмозаменяющих растворов. Как мочегонное средство применяют мочевину или маннитол (15–20% раствор). Их вводят внутривенно струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного. Возможно также применение фуросемида. В последующем вводится раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. При форсированном диурезе необходимо проводить строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрина и электролитов крови. Метод противопоказан при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при нарушении функции почек.

Неинвазивные сорбционные методы детоксикации

К неинвазивным сорбционным методам детоксикации относят методы детоксикации, метаболической и иммунологической коррекции, в процессе проведения которых не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью. У больных практическое применение нашла гастроинтестинальная энтеросорбция.

Сорбенты. В качестве энтеросорбентов используют углеродные сорбенты на основе активированного угля (карболен, карбактин, уголь активированный и др.), кремний-содержащие энтеросорбенты и в том, числе высокодисперсный кремнезим (Полисорб), пористые полимеры природного происхождения (пектины, полифепан, лигносорб и др.), ионообменные материалы (холестирамин, вазозан), синтетические полимеры (энтеродез, энтеросорб).

Выбор сорбентов зависит от конкретных задач терапии, сорбционной емкости и удобства приема препарата, возможности применения у детей с рождения, беременных и кормящих женщин, у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом и наличием сопутствующих заболеваний и других условий. При инфекционной патологии и аллергических заболеваниях наиболее эффективны современные сорбенты, способные связывать молекулы разного размера и массы, а также бактерии, вирусы, токсины, аллергены и биологически активные вещества (Полисорб, препараты на основе

385

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

лигнина). Накопленный к настоящему времени опыт этого вида лечения показал целесообразность его применения как в остром периоде заболевания, так и с целью профилактики рецидивов.

Энтеросорбция может назначаться по синдромальному принципу до установления этиологического диагноза. По степени детоксикации энтеросорбция в течение 1–2 дней сопоставима с однократной экстракорпоральной процедурой. Так же как и другие методы эфферентной терапии, энтеросорбция не заменяет, а дополняет другие реабилитационные мероприятия. По сравнению с экстракорпоральной гемокоррекцией сфера применения энтеросорбции при заболеваниях гораздо шире и охватывает легкие и среднетяжелые формы интоксикаций.

Как отдельное направление инвазивной эфферентной терапии возможно рассматривать методы с использованием межклеточных детоксикантов. В настоящее время единственным таким препаратом является азоксимера бромид (полиоксидоний). Он сорбирует на себе растворимые токсические вещества, микрочастицы и другие алармины, которые в дальнейшем захватываются макрофагами. За счет этого снижается концентрация PAMP и DAMP, чем и обусловлен его противовоспалительный эффект.

Наиболее эффективным оказался способ энтеральной детоксикации, запатентованный нами.

При применении данного метода используются следующие препараты: Лактулоза — синтетический слабительный пребиотик, относится к диса-

харидам: ее молекула состоит из остатков галактозы и фруктозы. Лактулоза не расщепляется пищеварительными ферментами, не всасывается в желудке и тонкой кишке и в неизмененном виде достигает толстой кишки. Кишечной флорой толстой кишки лактулоза расщепляется на низкомолекулярные органические кислоты, которые приводят к понижению рН и посредством осмотического давления — к увеличению объема кишечного содержимого. Указанные эффекты стимулируют перистальтику кишечника и оказывают влияние на консистенцию стула. В результате отмечается слабительный эффект. Помимо этого, происходят подавление протеолитических бактерий, увеличение количества ацидофильных бактерий (например, лактобацилл), поглощение аммиака толстым кишечником, очищение кишечника (благодаря низкому показателю pH), уменьшение азотсодержащих токсических веществ путем стимуляции бактерий, связывающих аммиак в процессе белкового синтеза. Послабляющий эффект лактулозы при дозе 40–50 мл составляет 90–120 мин.

Энтеросорбенты — препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в желудочно-кишечном тракте и способные путем адсорбции, ионообмена или комплексообразования связывать экзо- и токсические эндогенные вещества различной природы, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды,

386

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

алкоголь. Они также сорбируют некоторые продукты обмена веществ организма, в том числе избыток билирубина, мочевины, холестерина и липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза.

Способ осуществляется следующим образом. Пациенту с заболеванием, сопровождающимся иммунными нарушениями, одновременно с началом базового курса лечения назначают прием 1 раз в сутки пребиотика, обладающего слабительным действием, и энтеросорбента. Пребиотик, например лактулозу (дюфалак, прелакс, лактусан и проч.), используют в виде сиропа (100 мл раствора содержат 66,7 г лактулозы; вода — до 100 мл). Дозу препарата подбирают индивидуально: из расчета 0,5 мл сиропа на 1 кг массы пациента (в среднем 30–60 мл). При отсутствии слабительного эффекта лактулозы после первого приема назначают повторный прием лактулозы — ½ первоначальной дозы (20–30 мл). Через 8–12 ч пациент принимает энтеросорбент, например полисорб МП, в виде водной взвеси в стандартной дозировке. В качестве энтеросорбента могут также применяться уголь активированный, энтеросгель, лактофильтрум. В зависимости от степени тяжести токсикоза курс энтеральной детоксикации включает 3–5 ежедневных процедур комплексного приема слабительного пребиотика и энтеросорбента.

Противопоказания к проведению детоксикационной терапии указанным методом: галактоземия, повышенная чувствительности к компонентам препаратов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, атония кишечника, непроходимость кишечника.

Инвазивные методы эфферентной терапии

Инвазивные методы эфферентной терапии показаны при тяжелых интоксикациях, также отмечен их эффект при различных хронических иммунопатологических состояниях.

К экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения.

Эти изменения на сегодняшний день реализуются с помощью мембранной, сорбционной, центрифужной, электромагнитной и преципитационной технологий обработки крови, проведением внутривенных вливаний.

Гемодиализ — метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических субстанций, электролитов и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В настоящее время под аппаратом для гемодиализа (как и для других экстракор-

387

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

поральных операций) понимают монитор, систему магистралей и массообменное устройство — диализатор, который и определяет качественные характеристики гемодиализа.

Гемофильтрация и ультрафильтрация — методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и некоторых токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови за счет градиента давления. При этом, если в качестве массообменных устройств применяют диализаторы, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 2,5–70 мл/мин, операция носит название «изолированная ультрафильтрация», или «сухой диализ»; в случае использования гемофильтров, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 90–140 мл/мин, операция называется «гемофильтрация». Соответственно, если при ультрафильтрации из крови выводятся ионы и низкомолекулярные вещества, то при гемофильтрации — вещества низкой и частично средней молекулярной массы, а объем выводимой жидкости таков (до 5–7 л/ч), что требует адекватного инфузионного замещения специальными растворами или приготовляемыми из стандартных солевых концентратов в специальных мониторах для гемодиализа и гемофильтрации.

Гемосорбция (гемокарбоперфузия) — метод детоксикации, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. Для сорбции наиболее часто применяются активированные угли и ионообменные смолы.

Лимфосорбция — метод ЭГ, основанный на дренировании грудного лимфатического протока, эксфузии и фракционной сорбции лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло. Удаление значительного количества лимфы для достижения детоксикационного эффекта оказывалось нередко неблагоприятным для больного в силу невозможности полной компенсации составных частей удаляемой лимфы и клеток, что нарушало белковый и иммунный гомеостаз. В основе активной детоксикации за счет дренажа грудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит удаление маркеров начальной токсинемии и факторов вторичной токсической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфатического протока из очагов и должны дренироваться этой системой.

Плазмаферез — это метод ЭГ, основанный на замене плазмы больного электролитными растворами, препаратами крови и/или кровезаменителями. Если плазмаферез проводят в объеме, превышающем 50% объем циркулирующей плазмы, то он носит название плазмообмена. Плазмаферез в силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объем перфузии, объем и качество плазмозамещения, трансфузионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность. Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и реинфузируется, такая операция называется плазмосорбцией. Эта операция может быть

388

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

неселективной (применение в качестве сорбентов активированных углей), полуселективной (применение ионообменных смол) и селективной (применение иммуносорбентов или аффинных сорбентов). С целью активной детоксикации плазмосорбция редко применяется изолированно, однако она часто дополняет плазмаферез. Такая комбинация (плазмаферез + плазмосорбция) целесообразна при всех вышеизложенных показаниях, связанных с эндотоксикозом.

Цитаферез — метод ЭГ, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови

и(или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение СК крови). Как правило, цитаферез дополняет специфические эффекты действия плазмафереза.

Гемоксигенация — метод гемокоррекции, основанный на изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в экстракорпоральном контуре. В зависимости от массообменного устройства различают пузырьковую, пленочную, мембранную оксигенацию и оксигенацию с помощью фторорганического переносчика кислорода.

Перитонеальный диализ — метод детоксикации, в основе которого лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану (брюшину) низко-, среднемолекулярных токсических субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в естественно существующую полость брюшины. С помощью этой технологии можно удалять из крови и всей внутренней среды организма, прежде всего, экзогенные и эндогенные водорастворимые вещества.

Фотогемотерапия представляет собой дозированное облучение крови квантами света с длиной волны 280–680 нм (верхняя часть ультрафиолетового спектра и видимый свет). Вызываемое фотонами возбуждение биомолекул и функционально-структурные изменения форменных элементов крови приводят к существенной активации лейкоцитов, факторов неспецифической резистентности организма, изменению проницаемости мембран и запуску опосредованных каскадных фотохимических реакций. Считается, что коротковолновое облучение крови (до 400 нм) обусловливает в основном иммунокорригирующий эффект, а длинноволновое облучение оптического диапазона существенно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

При проведении курса лечения может применяться как один метод ЭГ, так

иих сочетание и даже меняться интенсивность и направленность эффекта принципиально одного метода. Более того, в ряде случаев для достижения желаемого результата необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, позволяющая либо потенцировать основную направленность ЭГ, либо достигать сочетаемой направленности, либо нивелировать нежелательное действие изолированной операции.

389

https://t.me/medicina_free