2 курс / Нормальная физиология / ТЕХНОЛОГИИ_ДИАГНОСТИКИ_И_КОРРЕКЦИИ_ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ_НАРУШЕНИЙ

ДИАГНОСТИКА

взрыва (весь синтезируемый клетками комплекс АФК), так и отдельные АФК. Кинетика хемилюминесцентной реакции при оценке респираторного

взрыва нейтрофилов крови у здоровых людей на примере люминола представлена на рис. 136. На рисунке представлена спонтанная хемилюминесценция (1) нейтрофильных гранулоцитов и зимозан-индуцированная (2). Наличие четко выраженной кинетики спонтанной хемилюминесценции связано с действием комплекса различных регуляторных факторов на клетки (например, изменение состава среды, температуры и т.д.). Опсонизированный зимозан является наиболее распространенным индуктором дыхательного взрыва фагоцитирующих клеток (Савченко А.А. и соавт., 2013). Зимозан представляет собой полисахарид, содержащийся в стенках дрожжей Saccharomyces cerevisiae. Кроме индукции респираторного взрыва, фагоцитов зимозан также способен активировать комплемент в присутствии пропердина по альтернативному пути. Опсонизированный зимозан индуцирует более интенсивный респираторный взрыв фагоцитирующих клеток, чем исходный.

Рис. 136. Кинетика спонтанной (1) и зимозан-индуцированной (2) хемилюминесценции нейтрофилов крови здоровых людей: 3 — время выхода на максимум хемилюминесценции; 4 — максимум хемилюминесценции

Характеристику состояния респираторного взрыва осуществляют по следующим показателям, регистрируемым отдельно для спонтанной и индуцированной хемилюминесценции: время выхода на максимум (3), максимум интенсивности хемилюминесценции (4), площадь под кривой хемилюминесценции и индекс активации. Время выхода на максимум характеризует длительность развития максимальной активности синтеза АФК от момента антигенной или регуляторной индукции респираторного взрыва фагоцитирующих клеток. Этот

340

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

период, прежде всего, зависит от состояния внешней цитоплазматической мембраны и метаболизма клеток (Савченко А.А. и соавт., 2013). При острых инфек- ционно-воспалительных заболеваниях, когда нейтрофилы находятся в активированном состоянии, время выхода на максимум хемилюминесценции сокращается. В то же время при хронических воспалительных процессах на фоне снижения активности основных метаболических процессов в фагоцитах время выхода на максимум хемилюминесцентной активность увеличивается. Максимум интенсивности хемилюминесценции определяет максимальную активность синтеза АФК клеткой. Площадь под кривой хемилюминесценции интегрально характеризует весь комплекс АФК, вырабатываемых фагоцитами за исследуемый период. Максимум интенсивности и площадь под кривой также зависят от функ- ционально-метаболического состояния фагоцитирующих клеток. Индекс активации вычисляется через отношение площади под кривой индуцированной хемилюминесценции к площади под кривой спонтанной хемилюминесценции и характеризует наличие внутриклеточных метаболических резервов для реализации респираторного взрыва.

В целом можно заключить, что хемилюминесцентный анализ является высокочувствительным и дает возможность получения бесконтактной информации о состоянии респираторного взрыва фагоцитирующих клеток. Кроме того, на основе хемилюминесцентного анализа также имеется возможность оценки влияния различных регуляторных факторов и патогенов на функцию фагоцитов.

341

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Глава 12. Общие принципы лечения больных с иммунопатологией

Проблема восстановления функционального состояния иммунной системы при лечении больных различной патологией не требует обоснования. Современные достижения иммунологии и других смежных специальностей, а также разработка новых иммунотропных препаратов позволяют врачу оказать реальную и долговременную помощь больному с иммунными нарушениями. Однако в настоящее время нет единой концепции к подходам коррекции иммунных нарушений. Это связано с большим разнообразием иммунопатологических реакций и разными «сценариями» развития иммунных нарушений у одного и того же заболевания. При этом лечение больного с нарушением функции иммунитета не может ограничиваться только иммуноактивной терапией. Каждое заболевание — процесс мультифакторный, и, исходя из этого, лечение любого больного должно быть комплексным и индивидуальным, тем не менее необходимо соблюдать пять основных принципов лечения больных с нарушениями функции иммунной системы (рис. 137).

Рис. 137. Принципы лечения больных с нарушениями функции иммунной системы

342

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Устранение причины иммунных нарушений

Выявив и устранив причину иммунных нарушений, возможно практически полностью решить проблемы, связанные с иммуноопосредованной патологией. Как отмечалось ранее, традиционно иммунные нарушения делят на две большие группы: первичные и вторичные иммунодефициты. При этом аутоиммунные и аллергические заболевания также можно рассматривать как иммунодефицит, связанный с нарушением процессов толерантности и/или супрессорных механизмов иммунитета. Во многих случаях, когда воздействие на иммунную систему не приобрело необратимый характер, лечебные мероприятия позволяют излечить больного — это особенно важно в период реабилитации (табл. 48).

Таблица 48

Подходы к устранению причин нарушений функционирования иммунной системы

Устранение патогенного агента

Устранение патогенного агента, вызывающего иммунные нарушения, обычно сопряжено с лечением заболеваний, осуществляется врачами соответствующего профиля: инфекции и инвазии — инфекционистом, гормональные нарушения — эндокринологом, наркомания, токсикомания, алкоголизм — наркологом, кровопотери и потери белка — трансфузиологом и т.д.

Различные патогенные агенты являются причиной развития заболевания, поэтому санация патогенных очагов и этиотропная терапия осуществляются как одно из основных мероприятий в период лечебного процесса. Сложно получить

343

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

положительный результат лечения без санационных мероприятий, этиотропной терапии и нормализации микрофлоры.

Санационные мероприятия

Основным мероприятием при лечении больного с иммунными нарушениями является санация патогенного очага. Обычно это хирургические вмешательства. Данная операция приводит к уменьшению интоксикации, подавлению инфекции как в очаге, так и в организме больного в целом.

Однако санация подразумевает не только хирургические мероприятия. При лечении заболеваний верхних дыхательных путей (ангина, ОРВИ, острые и хронические синуситы и т.д.) это полоскание горла и промывание носа с применением гипертонического раствора и/или противовоспалительных и антибактериальных средств. При бронхитах и пневмониях — ингаляции и вибромассаж, применение муколитиков, при заболеваниях мочеполовой системы — гигиенические процедуры с использованием антибактериальных средств. Важным является местное применение антисептиков.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия выполняет защитную функцию, аналогичную функции иммунной системы. Разделение таких препаратов на группы по преимущественной активности базируется на классификации возбудителей инфекционных заболеваний человека. Выделяют антибактериальные (антибиотики, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, нитроимидазолы, нитрофураны), противогрибковые, противовирусные, противопротозойные, противогельминтные препараты.

Коррекция дисбактериоза

Нарушение состава микробной флоры связано с нарушениями функций иммунной системы организма человека. Поэтому нормализация кишечного дисбактериоза может быть одним из основных мероприятий по коррекции иммунных нарушений. При этом необходимо решить следующие задачи:

1)нормализовать работу моторики кишечника (избавить больного от поносов и/или запоров);

2)санировать кишечник от патогенной и условно-патогенной флоры (бактериофаги, кишечные антисептики, фитонциды и антибактериальные препараты);

3)создать условия, способствующие более благоприятному развитию собственной флоры (аутофлоры) организма: коррекция нормальной микрофлоры кишечника с помощью различных пробиотиков, проведение энтеросорбции и энтеропротекции (карболен, полифепан, смекта и др.);

4)обеспечить функциональное питание;

5)сохранять и поддерживать микробную экологию кишечника.

Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника применяют три группы препаратов: пробиотики, пребиотики, синбиотики.

344

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Иммунотропная терапия

Актуальность проблемы восстановления иммунологических нарушений с помощью иммунокорригирующих препаратов в настоящее время несомненна и не требует обоснования. Однако при всей очевидности использование иммунотропных средств в комплексном лечении больных, их применение представляет собой сложную задачу и в настоящее время разработано недостаточно. Нет даже единого названия данного раздела терапии. В разное время этот вид терапии назывался по-разному: иммуномодулирующая, иммунокорригирующая, иммуноактивная, иммунотропная. Действительно, не всегда понятно, каким образом иммуномодулирующие препараты вызывают эффект возвращения из любого положения (угнетение, стимуляция) к нормальному уровню функционирования, при котором звенья иммунной системы не меняются или колеблются в нормальных пределах.

Иммунная система — это мощная эшелонированная многокомпонентная система, которую сложно вывести из равновесия, и поэтому при незначительных сбоях работы иммунитета самое главное — «не мешать» иммунной системе, она сама восстановится. Тем не менее с современных позиций варианты иммунотерапии представлены на рис. 138.

Рис. 138. Варианты иммунотерапии

При заместительной терапии большое значение имеет применение внутривенных иммуноглобулинов, свежезамороженной плазмы и цитокинов (IL, IFN, колониестимулирующего фактора и пр.). Без этих препаратов невозможно представить ведение больных с иммунными нарушениями тяжелой степени. Вероятно, в ближайшее время к этому списку прибавятся и методы клеточно-ткане- вой терапии.

345

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Группа иммуностимулирующих препаратов весьма разнообразна. Попытка разделить иммуностимуляторы по избирательности действия осложняется отсутствием селективности действия существующих препаратов. С практической точки зрения необходимо выделить следующие группы:

бактериальные и вирусные вакцины, в основном обладающие профилактическим действием за счет формирования адаптивного иммунитета к конкретному возбудителю;

препараты бактериального происхождения, в том числе лизаты и антигенные экстракты, фрагменты пептидогликана клеточной стенки и РНК, липополисахариды бактерий и их синтетические аналоги. Эффект этих препаратов связан со стимуляцией врожденного иммунитета и в некоторых случаях — с формированием противобактериального адаптивного иммунитета.

Тимические и костномозговые иммунорегуляторные пептиды и их синтетические аналоги способны оказывать влияние на созревание «незрелых» клеток иммунной системы.

Аналогичным действием обладают иммунометаболические препараты. К этой группе относятся препараты дезоксирибонуклеиновой кислоты, производные пурина и пиримидина, имидазола, полиэтиленперазина и аминофтальгидразита. Наиболее интересным является производное аминофтальгидразита — галавит. Помимо иммуностимулирующего действия, он обладает выраженным противовоспалительным эффектом, что обусловливает широкое применение его при различных заболеваниях.

Следует выделить и отдельную группу индукторов синтеза интерферонов (амиксин, цитоферон, йодантипирин, неовир, кагоцел). Однако их эффективное применение возможно только после лабораторной оценки системы интерферонов.

Иммуносупрессивную терапию в зависимости от степени воздействия распределяют следующим образом:

препараты, подавляющие иммунный ответ в целом (глюкокортикоиды, цитостатики, производные хинолина и др.);

устраняющие реакции, сопровождающие иммунные процессы, обладающие противовоспалительным и частично иммунодепрессивным действием (нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные средства, стабилизаторы мембран тучных клеток);

средства, оказывающие специфическое иммунодепрессивное действие (моноклональные антитела против лимфоцитов и цитокинов).

346

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Глава 13. Коррекция нарушений метаболизма клеток

Большое значение в лечении больного с наличием иммунных нарушений имеет нормализация и/или стимуляция работы клетки. К препаратам этой группы относится множество лекарственных средств, прямо или опосредованно влияющих на различные клетки человека, поэтому такой подход рекомендован в комплексной терапии и при иммунных нарушениях. В настоящее время в современной фармакопии это витамины, (водо- и жирорастворимые), антиоксиданты, анаболики, естественные метаболиты, средства, стимулирующие процессы регенерации, и т.д. Однако уже сегодня необходимо выделять лекарственные средства, напрямую влияющие на различные звенья метаболизма клетки (рис. 139). К этой группе необходимо отнести и большое количество иммуномодуляторов, применяемых в России, т.к. они в основном не обладают избирательным действием на иммунную систему, а действуют через метаболизм клеток иммунной системы.

С позиций биохимических реакций в каждой группе необходимо выделить препараты, действующие на регуляцию какой-либо реакции (гормоны, ферменты и коферменты) и субстраты этой реакции (естественные метаболиты).

На

пластические

реакции

Рис. 139. Классификация иммунометаболических препаратов

347

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ПРЕПАРАТЫ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ КЛЕТКИ

В эту группу входит большое количество водорастворимых витаминов и естественных метаболитов, которые можно разделить на регуляторы энергетических процессов, естественные метаболиты энергетических процессов, антигипоксанты.

Регуляторы энергетических процессов

Витамин В1 (тиамин) активно влияет на различные функции организма, вмешиваясь в обмен веществ и нервно-рефлекторную регуляцию. С помощью фермента тиаминпирофосфаткиназы тиамин в организме превращается в тиаминпирофосфат, который является кофактором окислительного дезаминирования α-кетокислот. Большое количество его содержится в дрожжах, зародышах и оболочках пшеницы, овса, гречихи, а также в хлебе, изготовленном из муки простого помола. Суточная потребность взрослого человека в витамине В1 составляет 1,5–2 мг.

Применяется с учетом суточной потребности витамина внутрь, внутримышечно, внутривенно, подкожно. Рекомендуется начинать парентеральное введение с малых доз (не более 0,5 мл 5 или 6% раствора) и только при хорошей переносимости вводить более высокие дозы. Внутримышечно (глубоко в мышцу), внутривенно (медленно), реже — подкожно. Взрослым назначают по 0,02–0,05 г тиамина хлорида (1 мл 2,5 или 5% раствора) или 0,03–0,06 г тиамина бромида (1 мл 3 или 6% раствора) 1 раз в день ежедневно, переходя на прием внутрь, детям — по 0,0125 г тиамина хлорида (0,5 мл 2,5% раствора) или по 0,015 г тиамина бромида (0,5 мл 3% раствора). Курс лечения — 10–30 инъекций. Внутрь после приема пищи взрослым в профилактических целях — по 0,005–0,01 г/сут, в лечебных — по 0,01 г 1–5 раз в сутки, максимальная доза — 0,05 г/сут. Курс лечения — 30–40 дней. Детям в возрасте до 3 лет — 0,005 г через день, 3–8 лет — по 0,005 г 3 раза в день через сутки. Курс лечения — 20–30 дней.

Противопоказания: гиперчувствительность, с осторожностью при энцефалопатии, в предклимактерический и климактерический период у женщин.

Возможные побочные реакции: крапивница, кожный зуд, ангионевротический отек, редко — анафилактический шок.

Чаще анафилактическая реакция развивается после внутривенного введения больших доз. При применении тиамина возможны повышенное потоотделение, тахикардия, болезненность (из-за низкого значения рН растворов) при подкожном, реже — при внутримышечном введении. Парентеральное введение рекомендовано только в том случае, если невозможен прием внутрь (тошнота, рвота, синдром мальабсорбции, предоперационные и/или послеоперационные состояния). Назначение декстрозы должно предшествовать приему тиамина.

348

https://t.me/medicina_free

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Не рекомендуется одновременное парентеральное введение тиамина с пиридоксином или цианокобаламином. Пиридоксин затрудняет превращение тиамина в биологически активную форму. Цианокобаламин усиливает аллергизирующее действие тиамина. Не следует смешивать в одном шприце тиамин и никотиновую кислоту (тиамин разрушается). Тиамин ослабляет эффект деполяризующих миорелаксантов (суксаметония йодид и др.). Нельзя вводить внутривенно тиамин с растворами, содержащими натрия гидросульфит в качестве антиоксиданта. Этанол замедляет скорость всасывания тиамина после перорального приема.

Витамин В2 (рибофлавин). При поступлении в организм рибофлавин с помощью фермента рибофлавинкиназы превращается во флавинмононуклеотид, реакция которого с АТФ, катализируемая ФМН-аденилилтрансферазой, приводит к образованию флавинадениндинуклеотида. Оба продукта являются коферментами оксидоредуктаз и участвуют в переносе протонов и регулировании окислительно-восстановительных процессов, этим обусловлена их роль в углеводном, белковом и жировом обмене.

Суточная потребность в витамине В2 для взрослого человека составляет 1,5–2 мг. В организме человека он поступает главным образом с мясными и молочными продуктами. Он широко распространен в растительном и животном мире и содержится в дрожжах, молочной сыворотке, яичном белке, мясе, рыбе, печени, горохе, зародышах и оболочках зерновых культур. Получен синтетически.

С терапевтической целью витамин В2 обычно применяется внутрь, реже — внутримышечно. Внутрь: взрослым — 5–10 мг в сутки, в тяжелых случаях — 5– 0 мг 3 раза в сутки, детям — 2–5 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения — 1–1,5 мес. Внутримышечно: 1 мл 1% раствора (0,1 г) 1 раз в сутки в течение 10–15 дней (детям — 3–5 дней), затем 2–3 раза в неделю. Курс лечения — 15–20 инъекций. При заболеваниях глаз — 0,2–0,5 мл 1% раствора в течение 10–15 дней. При применении рибофлавин нельзя хранить в открытом месте, так как он разрушается под воздействием солнечных лучей.

При совместном применении рибофлавин уменьшает активность доксициклина, тетрациклина, окситетрациклина, эритромицина и линкомицина. Несовместим со стрептомицином. Хлорпромазин, имипрамин, амитриптилин за счет блокады флавинокиназы нарушают включение рибофлавина в ФМН и ФАД и увеличивают его выведение с мочой. Этанол, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, препараты, блокирующие канальцевую секрецию, снижают абсорбцию (требуют увеличения дозы рибофлавина). М-холиноблокаторы увеличивают всасывание и биодоступность (снижают перистальтику кишечника). Тиреоидные гормоны ускоряют метаболизм. Витамин В2 уменьшает и предупре-

349

https://t.me/medicina_free