2 курс / Нормальная физиология / Сердце и легкие

Известно, что связывание тромбоцитов друг с дру-

гом как заключительный этап агрегации осуществляется через их гликопротеиновые рецепторы GPIIb/IIIa

и фибриноген. Блокада этих рецепторов предупреж-

дает агрегацию тромбоцитов независимо от вызвавшей их причины.

Селективные блокаторы GPIIb/IIIa-рецепторов

тромбоцитов, среди которых наиболее изучены абциксимаб (РеоПро), ламифибан, интегрилин и тиро-

фибан, по данным большого количества многоцент-

ровых исследований, показали высокую эффективность в профилактике инфаркта миокарда при ост-

рых коронарных синдромах и после коронарной ан-

гиопластики [90].

Проводятся исследования новых блокаторов GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, предназначен-

ных для приема внутрь (ксемилофибан, лефрадафибан, сибрафибан, орбофибан, фрадафибан), которые

существенно расширят возможности этой группы ле-

карственных средств с целью профилактики тромботических осложнений.

Антикоагулянты подразделяют на две основные группы:

1)прямые коагулянты, инактивирующие факторы свертывания крови;

2)непрямые антикоагулянты, уменьшающие образование факторов свертывания крови (см. табл. 121).

Прямые антикоагулянтывключают нефракционированный гепарин, большую группу низкомолекуляр-

ных гепаринов и несколько прямых ингибиторов тромбина.

Гепарин (нефракционированный) – естественный

прямой антикоагулянт, состоящий из гликозаминогликанов различной длины и молекулярной массы. Ге-

парин связывается с антитромбином III и образует

комплекс, который в первую очередь инактивирует тромбин (фактор IIa). Препарат подавляет также фак-

торы свертывания крови Xa, IXa, VIIa и другие.

Ингибирование тромбина сопровождается снижением коагуляции в виде подавления перехода фиб-

риногена в фибрин и увеличения активированного

частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Последний показатель является важной характерис-

тикой свертывающей системы крови и эффективно-

сти антикоагулирующих факторов.

Ингибируя медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, калликреин), гепарин оказывает противо-

воспалительное, а активируя липопротеиновую липазу, – антиатерогенное действие, в основном снижая

уровень ХС-ЛПНП.

Известны и другие эффекты гепарина – противогипоксический, болеутоляющий, сосудорасширяю-

щий, ранозаживляющий [5, 91].

Вместе с тем общепризнанно, что гепарин имеет

ряд недостатков, главными из которых являются следующие.

1.Отсутствует прямая связь между величиной дозы гепарина и выраженностью его клинического эффекта.

2.Уменьшая активность тромбина, гепарин не вли-

яет на его образование, поэтому не исключается возможность формирования тромбов.

3.Прекращение лечения гепарином приводит к ак-

тивизации тромбообразования, вероятность которого особенно велика при остром коронарном синдроме.

4.При лечении гепарином более 5 дней появляется опасность иммунной тромбоцитопении, что также способствует тромбообразованию.

Однако при всех имеющихся недостатках положи-

тельную роль гепарина в предупреждении и лечении тромбозов трудно переоценить (табл. 122). Эффектив-

ность и безопасность гепарина подтверждены резуль-

татами многочисленных контролируемых исследований, а главное, многолетним опытом его успешного

использования в клинике.

В острых ситуациях вводят внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина, после чего переходят на постоян-

ное капельное вливание препарата со скоростью 800–

1300 ЕД/ч в течение 3–5 дней. Скорость внутривенного введения гепарина определяет его дозу, которая

подбирается таким образом, чтобы обеспечить уве-

личение АЧТВ в 1,5–2,5 раза по сравнению с его исходным значением. После начала вливания гепарина

Таблица 122

Показания к назначению гепарина

–Лечение пристеночного коронарного тромбоза при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без патологического зубца Q)

–Предупреждение и лечение тромбоэмболических осложнений при крупноочаговом инфаркте миокарда (тромбоз левого желудочка, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА)

–Предупреждение реокклюзии при проведении тромболитической терапии с помощью тканевого активатора плазминогена (ТАП)

–Предупреждение рецидивов ишемии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда

–Предупреждение реокклюзии после ангиопластики

–Предупреждение тромбозов и тромбоэмболий при протезировании клапанов

–Снижение риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после хирургических вмешательств, при длительной иммобилизации или наличии других факторов риска

–Предупреждение и лечение острых тромбозов у больных, находящихся в шоке (негеморрагическом)

–Лечение острых артериальных тромбозов

АЧТВ определяют через каждые 6 ч, пока не будет

достигнут необходимый уровень этого показателя, затем АЧТВ достаточно контролировать 1 раз в сутки

[39, 83, 91].

При передозировке гепарина и развившемся кровотечении следует помнить, что период полувыведе-

ния препарата составляет всего 90 мин, а антикоагу-

лянтный эффект сохраняется не более 4–6 ч. При необходимости действие гепарина устраняют с помо-

щью его антагониста – протамина сульфата, 1 мг ко-

торого нейтрализует 100 ЕД гепарина.

Среди побочных эффектов гепарина описаны гиперкалиемия, иммунная тромбоцитопения. Длитель-

ное применение гепарина чревато развитием остеопороза.

Противопоказания: внутреннее кровотечение, ге-

моррагический диатез, геморрагический инсульт, срок менее 2 мес. после хирургических вмешательств

на головном или спинном мозге, мочеполовых орга-

нах, суставах, неконтролируемая артериальная гипертония, варикозное расширение вен пищевода, тяже-

лая печеночная или почечная недостаточность.

Низкомолекулярные гепарины получают из стандартного нефракционированного гепарина путем де-

полимеризации или фракционирования в специаль-

ных условиях, в результате чего получается препарат с меньшей молекулярной массой. Главное достоин-

ство этих веществ заключается в их способности тор-

мозить свертывание крови на более высокой ступени (на уровне фактора Xa, а не IIa) и уменьшать образо-

вание тромбина.

Биодоступность низкомолекулярных гепаринов достигает почти 100%; при этом их период полувыве-

дения в 2–4 раза выше, чем у обычного гепарина [23].

За счет указанных свойств облегчается проведение адекватной терапии у больных с острым коронарным

синдромом. Вместо постоянного внутривенного вве-

дения нефракционированного гепарина, требующего контроля АТЧВ, достаточно 1–2 подкожных инъ-

екций низкомолекулярного гепарина в сутки [92].

В России сейчас зарегистрированы и применяются в клинической практике такие препараты низко-

молекулярных гепаринов, как дальтепарин (фраг-

мин), надропарин (фраксипарин), ревипарин (кливарин), эноксапарин (клексан), сулодексид (вессел-

2Ф). Единственным фактором, ограничивающим ши-

рокое применение этих препаратов в нашей стране, является их стоимость, превышающая таковую не-

фракционированного гепарина.

Прямые ингибиторы тромбина – новая группа антитромботических средств, действие которых не за-

висит от антитромбина III.

Гирудин – препарат, синтезируемый с помощью рекомбинантной технологии, способен инактивиро-

вать тромбин, связанный с фибрином, и, кроме того, он не оказывает выраженного влияния на тромбоци-

ты и время кровотечения, не нейтрализуется протеи-

нами плазмы и зависимость между его дозой и изменениями АЧТВ постоянна. На этих свойствах гиру-

дина основано его клиническое применение в лече-

нии острых коронарных синдромов [39, 83].

К этой группе препаратов относятся синтетический пептид гирулог, а также аргатробан и иногатран,

которые в настоящее время проходят широкомасштабные клинические исследования.

Непрямые антикоагулянты, к которым относятся

производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и индандиона (фенилин), блокируют гамма-карбокси-

лирование глутаминовых остатков протромбина,

факторов VII, IX, X и эндогенного антикоагулянтного белка С, что приводит к образованию их неактив-

ных молекул. Этот процесс связан с дезактивацией

витамина К, который и устраняется эффекты непрямых антикоагулянтов.

«Золотым стандартом» непрямых антикоагулянтов

является варфарин (кумарол), и все многоцентровые исследования проведены именно с ним. В нашей

стране из непрямых антикоагулянтов применяются

неодикумарин (пелентан), аценокумарин (синкумар), фениндион (фенилин); их фармакотерапевтические

свойства, показания, противопоказания и побочные

влияния примерно одинаковы.

Применение непрямых антикоагулянтов показано для предотвращения тромбозов и тромбоэмболий

после установки стента в коронарной артерии, имплантации искусственных клапанов сердца; при об-

ширном переднем инфаркте миокарда, мерцании

предсердий, ишемическом инсульте; в послеоперационном периоде.

Дозу непрямого антикоагулянта подбирают, исхо-

дя из изменений протромбинового времени, рекомендуется также пользоваться международным нор-

мализационным индексом (МНИ) [39]. В большин-

стве случаев достаточно добиться увеличения МНИ в пределах от 2 до 3, что соответствует повышению

протромбинового времени в 1,3–1,5 раза по сравне-

нию с исходным значением. После достижения эффекта дозу препарата, как правило, постепенно сни-

жают до поддерживающей.

Побочные эффекты обычно связаны с кровотече- ния из носа, десен; описаны также кожные кровоиз-

лияния, гематурия, аллергические реакции и желу-

дочно-кишечные расстройства. При передозировке бывает достаточно отмены препарата, чтобы в тече-

ние суток нормализовать протромбиновое время. В

тяжелых случаях назначают витамин К 5–10 мг внутривенно или подкожно; при значительном кровоте-

чении вводят внутривенно замороженную плазму.

Противопоказания: геморрагические диатезы, заболевания печени, почечная недостаточность, тяже-

лая артериальная гипертония, аневризма сердца, бактериальный эндокардит, гиповитаминоз К, гиперти-

реоз, язвенная болезнь желудка, судорожный синд-

ром, беременность, повышенная чувствительность к данному препарату.

Тромболитические средства переводят плазмино-

ген из неактивного состояния в активное – плазмин, который разрушает фибрин, что способствует раство-

рению кровяного сгустка.

Эффективность тромболитической терапии зависит от ряда факторов: 1) времени начала лечения; 2)

локализации и структуры тромба; 3) активности тром-

болитического препарата; 4) методики применения препарата [5, 89, 93].

Одно из главных условий, необходимых для ус-

пешного разрушения тромба в коронарных сосудах, – применение наиболее активных и в то же время бе-

зопасных лекарственных средств. В настоящее время

используются три группы препаратов: 1) непрямые активаторы фибринолиза (стрептаза, стрептокиназа,

стрептодеказа, целиаза, авелизин); 2) прямые акти-

ваторы фибринолиза (рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена – альтеплаза, актилаза); 3)

тромболитики второго поколения – серуплаза, проурокиназа.

–Стрептокиназа (стрептаза, целиаза) – белок, получаемый из культуры гемолитического стрепто-

кокка. Это вещество действует на проактиватор плазминогена, переведя его в активатор, который, в свою очередь, обеспечивает превращение про-

фибринолизина в фибринолизин, разрушающий тромб.

–Анизоилированный плазминоген – стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК, анистреплаза) – неактивная форма стрептокиназы, при

растворении которой образуется активный комплекс, способствующий образованию плазмина и обладающий высоким сродством к тромбу. Един-

ственное существенное отличие от стрептокиназы, имеющее практическое значение, – возможность вводить анистреплазу внутривенно струйно.

–Тканевые активаторы плазминогена (ТАП, актилаза) получают рекомбинантным методом. Обладая высоким сродством к фибрину, эти препараты свя-

зываются с ним и активируют переход профибринолизина в фибринолизин, который и разрушает тромб.

–Серуплаза, проурокиназа, получаемые методом генной инженерии, действуют на конечные цепи

системы фибринолиза и обладают выраженным тромболитическими свойствами.

Показания к тромболитической терапии:

–крупноочаговый инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST и патологическим зубцом Q на ЭКГ);

–массивная тромбоэмболия легочной артерии. Надо подчеркнуть, что при остром коронарном

синдроме без подъема сегмента ST на ЭКГ тромбо-

литическая терапия не проводится.

Во всех случаях тромболитические препараты вводят в изотоническом растворе хлорида натрия в тече- ние 1–2 ч в следующих дозах [152]:

Тромболитики второго поколения – рекомбинантные препараты, полученные методом генной инже-

нерии, не только являются наиболее активными средствами борьбы с тромбозом, но и в большей степени

лишены побочных свойств.

Тромболитическая терапия включает не только фибринолитические средства, но и одновременное

применение антикоагулянта прямого действия гепа-

рина. Гепарин вводят одномоментно внутривенно в дозе 10000 ЕД, а затем внутривенно капельно по

1000 ЕД в час в течение 3–5 дней. В последующие 7–

10 дней препарат вводят внутримышечно в дозе 15000–20000 ЕД/сут. под контролем времени сверты-

вания крови, которое должно превышать нормальное

время в 1,5–2 раза [152].

Тромботическая терапия абсолютно противопоказана при заболеваниях с потенциальной опасностью

кровотечения (геморрагический диатез, язвенная болезнь, нарушения системы гемокоагуляции), рассла-

ивающая аневризма аорты, состояния при которых

высока вероятность кровоизлияний в мозг. Относительными противопоказаниями к введе-

нию тромболитиков являются внутренние кровоте-

чения в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертония, септические состояния, нарушения фун-

кции печени и почек, диабетическая ретинопатия,

злокачественные новообразования.

Заметим, что перечень противопоказаний постоянно сокращается. Это обусловлено тем, что тромбо-

литическая терапия часто оказывает решающее воздействие на течение и исход инфаркта миокарда.

Принципы лечения нестабильной стенокардии .

Прежде чем говорить о лечении, видимо, нелишне напомнить, что по современным представлениям к

нестабильной стенокардии относятся следующие

синдромы ИБС: 1) впервые возникшая стенокардия, 2) прогрессирующая стенокардия, 3) острая коронар-

ная недостаточность, 4) ангиоспастическая стенокар-

дия, 5) ранняя постинфарктная стенокардия, 6) стенокардия, развившаяся в течение первых 2–4 нед.

после успешной восстановительной коронарной опе-

рации.

Ближайшие тактические задачи лечения пациентов с нестабильной стенокардией:

– устранение ангинозной боли;

–предупреждение развития инфаркта миокарда;

–предупреждение внезапной коронарной смерти. Отдаленные стратегические задачи:

–заживление повреждений атеросклеротической бляшки;

–предупреждение дестабилизации течения стенокардии.

Нестабильная стенокардия, как вариант острого

коронарного синдрома, непосредственно угрожает жизни больного, поскольку чревата высоким риском

возникновения фибрилляции желудочков или острого инфаркта миокарда. Поэтому все больные с нестабильной стенокардией должны быть госпитализиро-

ваны, по возможности – в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических

отделений.

Препаратами выбора для лечения больных нестабильной стенокардией являются нитраты, блокато-

ðû β-адренорецепторов, антиагреганты и антикоагулянты.

–Нитраты дают выраженный антиангинальный эффект, уменьшают число ангинозных приступов,

повышают качество жизни, но не влияют на летальность.

–Блокаторы β-адренорецепторов достоверно снижают летальность от сердечно-сосудистых осложне-

ний у пациентов с нестабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний β-блокаторы назначают в дополнение к нитратам. Чаще всего используют пропранолол, метопролол, атенолол, поскольку их эффективность и безопасность до-

казаны в многочисленных многоцентровых исследованиях [94, 95].

–Антагонисты кальция в настоящее время считаются препаратами третьего ряда для лечения неста-

бильной стенокардии и используются при нали- чии противопоказаний к лечению β-блокаторами или в дополнение к ним. Наиболее эффективным препаратом является дилтиазем. Препараты группы нифедипина, особенно короткого действия,

при остром коронарном синдроме (если таковой не обусловлен спазмом коронарных артерий) противопоказаны.

–Аспирин (при отсутствии противопоказаний) –

обязательный компонент оказания экстренной медицинской помощи и при любом затянувшемся ангинозном приступе. У больных нестабильной стенокардией аспирин используют длительно и не отменяют до заживления атеросклеротической бляшки.

–Гепарин – второй обязательный компонент антитромботической терапии. При отсутствии противопоказаний гепарин назначают как при оказании

неотложной помощи, так и в первые дни лечения нестабильной стенокардии.

–Низкомолекулярные гепарины повышают эффективность и безопасность антикоагулянтной тера-

пии нестабильной стенокардии. Положительные результаты достигнуты при длительном лечении таких больных дальтепарином (фрагмином) [39].

–Блокаторы рецепторов тромбоцитов GPIIb/IIIa, в частности интегрилин и ламифибан, продемонст-

рировали свою эффективность при нестабильной стенокардии [83, 90].

–Раннее назначение статинов (аторвастатина, сим-

вастатина, правастатина), как убедительно продемонстрировано многими исследователями, помогает предупредить ухудшение состояния у больных

ИБС [96, 97]. Полагают, что статины обладают противоспалительным действием, улучшают функциональное состояние эндотелия и показатели

гемостаза, предотвращают повреждение атеросклеротической бляшки, которое служит основной причиной пристеночного тромбообразования

[98]. Не исключается также, что укрепление оболочки атероматозной бляшки при использовании

гиполипидемических препаратов опосредовано их противовоспалительным действием [99].

Здесь важно подчеркнуть, что при нестабильной

стенокардии лечение тромболитическими средствами не показано в связи с тем, что у данной категории

больных очень велика вероятность ретромбоза, по-

скольку поверхность сосуда с поврежденным эндотелием и остаточным тромбом высокотромбогенна.

Профилактике тромбообразования, дестабилиза-

ции течения стенокардии и развития инфаркта миокарда способствует прием антиагрегантов, основным

из которых остается аспирин [100].

Нарушение функции сердечной мышцы вследствие коронарной недостаточности (состояния, изве-

стные как «спящий» и «оглушенный» миокард) тре-

бует неотложных мер, направленных на уменьшение продолжительности ишемии. У больных с нестабиль-

ной стенокардией это может быть достигнуто с по-

мощью комбинированной терапии антитромботическими и антиангинальными средствами, а при остром

инфаркте миокарда – как можно более ранним вве-

дением тромболитических препаратов.

Стратегия лечения инфаркта миокарда во многом определяется клиническим течением заболевания,

которое зависит от ряда факторов. Решающую роль играют локализация и обширность некроза сердеч-

ной мышцы, однако, характер течения, степень его

тяжести определяются фоном, на котором развивается инфаркт. При одинаковых характеристиках оча-

гов поражения тяжесть течения будет усугубляться

при наличии у больных склеротических изменений миокарда, порока клапанов, сахарного диабета, на-

рушений функции печени и почек, легочных заболе-

ваний.

Существуют различные клинические классификации периодов болезни, призванные, с одной сторо-

ны, представить типичную характеристику каждого из этапов развития инфаркта, а с другой, – обосно-

вать наиболее эффективную и целесообразную тера-

пию. Они не носят сугубо академического характера, так как должны дать врачу четкие ориентиры в воп-

росах диагностики, лечения и прогноза в каждом кон-

кретном случае.

Течение заболевания делят на 5 периодов [101]:

1)предынфарктное состояние, или продромальный период;

2)острейший период – от 30 мин до 3 ч;

3)острый период – до 10-го дня заболевания;

4)подострый период – до 4–8-й нед. болезни;

5)постинфарктный период – 2–6 мес. от начала заболевания.

Наиболее опасным для жизни является острейший

период болезни, продолжающийся от момента возникновения нарушения коронарного кровотока, по-

явления ишемии миокарда до начала формирования

очага некроза, всего 3–4 ч. Этот период соответствует не только характерным морфологическим и функ-

циональным нарушениям в сердечно-сосудистой си-

стеме, но и ряду клинических особенностей, определяющих тактику врача. Прежде всего, в этот сравни-

тельно короткий отрезок времени существуют реаль-

ные возможности разрушения формирующегося или сформированного тромба с помощью тромболитичес-

ких средств, восстановления кровотока и предупреж-

дения образования и прогрессирования некроза миокарда.

В острейший период возникают тяжелые ослож-

нения, требующие немедленного врачебного вмешательства. Это, прежде всего, болевой синдром, кото-

рый может стать причиной шока; тяжелые наруше-

ния ритма сердца, которые могут перейти в фибрилляцию желудочков; острая сердечная недостаточ-

ность.

Стратегия этапного лечения больных с инфарктом миокарда основывается на четырех принципах,

выдвинутых советскими кардиологами: 1) организа-

ция специализированных бригад «скорой помощи», задачей которых является оказание на месте квали-

фицированной помощи больному и транспортиров-

ка его в лечебное учреждение; 2) возможно ранняя госпитализация больных; 3) создание специализиро-

ванных палат интенсивного наблюдения за состоя-

нием больных с инфарктом миокарда и их лечения; 4) создание системы восстановительного лечения

[101].

Купирование болевого приступа – первая задача, которую решает врач у постели больного инфарктом

миокарда. Обезболивание имеет первостепенное зна-

чение не только из гуманных соображений, а еще и потому, что боль сопровождается активацией симпа-

тической нервной системы, приводит к вазоконст-

рикции, увеличивает работу сердца, провоцирует аритмии.

Один из наиболее испытанных методов борьбы с

болевым синдромом – внутривенное введение наркотических анальгетиков (внутримышечных инъек-

ций следует избегать). Среди побочных реакций на-

блюдаются тошнота, рвота, брадикардия, гипотония, угнетение дыхания. Наркоз закисью азота с кислоро-

дом позволяет добиться быстрого и полного обезбо-

ливания лишь в 50% случаев. Для повышения его эффективности с успехом применяются в качестве

потенцирующих средств небольшие дозы наркоти-

ческих анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами.

Эффективным методом обезболивания является

нейролептаналгезия в виде сочетания дроперидола и фентанила. При определении дозировки каждого из

компонентов надо учитывать, что дроперидол снима-

ет психомоторное возбуждение, фентанил по своему действию близок к морфину, однако его побочные

эффекты проявляются реже и менее выражены [101].

Тромболитическая терапия (ТЛТ) необходима всем больным с развивающимся инфарктом миокар-

да в течение первых суток заболевания при отсутствии

противопоказаний. Этот декларативный вывод был сделан на основании специального статистического

анализа результатов обширных исследований ТЛТ

при инфаркте миокарда у многих тысяч больных в разных странах (исследования GISSI, 1986; ISIS-II,

1988; FTT, 1994; GUSTO, 1995; TIMI-IV-V, 1997 è äð.).

Успех ТЛТ при инфаркте миокарда зависит от того, как скоро от момента возникновения острой ко-

ронарной недостаточности она начата. Чем раньше

будет введен тромболитик, тем больше возможность разрушения тромба в коронарных сосудах [5, 102].

Кроме того, чем раньше будет восстановлено коро-

нарное кровообращение, тем сохраннее будет метаболизм миокарда. При раннем восстановлении кро-

вотока в сердечной мышце меньше объем необрати-

мого поражения миокарда [103].

Данные, полученные в клинике, показывают, что наибольший эффект от ТЛТ при инфаркте миокарда

наблюдается лишь в тех случаях, когда лечение нача- то не позднее 5–6 ч от начала заболевания, и резуль-

таты значительно лучше, если тромболизис начат в

первые 3–4 ч острой коронарной недостаточности. Исходя из этого, ТЛТ при инфаркте миокарда с успе-

хом применяют на догоспитальном этапе.

Самое частое осложнение ТЛТ – реперфузионное повреждение миокарда, клинически проявляющееся

нарушениями сердечного ритма и сократительной функции сердца [104].

Реперфузионные аритмии отмечаются в 20–60%

случаев ТЛТ и одновременно являются косвенным свидетельством эффективности тромболизиса и вос-

становления коронарного кровотока. Чаще всего на-

блюдаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, переходящая атрио-

вентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия и

фибрилляция желудочков. Тактика их лечения та же, что и при аритмиях, не связанных с реперфузией.

Феномен «оглушенного» миокарда – нарушение

сократительной функции сердца после восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии – прояв-

ляется острой застойной сердечной недостаточностью.

Реокклюзия коронарной артерии встречается у 15–20% пациентов и нередко протекает бессимптом-

но. В остальных случаях возобновляется боль и ухуд-

шается гемодинамика. Для лечения этого осложнения назначают гепарин и нитроглицерин внутривен-

но капельно, аспирин внутрь.

Кровотечения чаще наблюдаются из мест пункции вен, поэтому избегают пункции крупных сосудов,

введения катетеров, электродов и других аналогич-

ных манипуляций.

Артериальная гипотония той или иной степени выраженности встречается у большинства больных и

обычно корригируется скоростью введения тромболитика. Если этого недостаточно, применяют инфу-

зионную терапию, кортикостероидные гормоны, ва-

зоактивные препараты. При упорной артериальной гипотонии необходимо убедиться, что она не вызва-

на кровотечением [39].

Хотя это лечение сопряжено с опасностью развития указанных выше осложнений, ТЛТ относится к

числу тех немногих методов терапевтического воздей-

ствия, которые позволяют видеть ощутимый результат, особенно у тяжелого контингента больных [105].

Бета-адреноблокаторы в современной терапии

инфаркта миокарда имеют большое значение при их назначении в ранние сроки заболевания в комбина-

ции с тромболитическими средствами и аспирином.

Сомнения в эффективности b-блокаторов у больных инфарктом миокарда окончательно рассеялись пос-

ле оглашения результатов крупных рандомизирован-

ных исследований (MIAMI, 1983; ISIS-I, 1986; TIMIII, 1991).

Препараты, эффективность которых при инфар-

кте миокарда была доказана, являются пропранолол, метопролол, атенолол и b-блокатор ультракороткого

действия – эсмолол.

Эксперты Европейского Общества кардиологов рекомендуют более широкое внутривенное примене-

ние b-адреноблокаторов при инфаркте миокарда,

особыми показаниями к такому лечению являются: тахикардия без признаков выраженной сердечной не-

достаточности, повышение АД, упорный и рецидивирующий сердечно-болевой синдром [104].

Нитраты вплоть до конца 70-х годов были про-

тивопоказаны при остром инфаркте миокарда. В дальнейшем, с расширением знаний об их механиз-

мах действия нитраты вошли в комплекс стандартной

терапии при этом заболевании. Было показано, что внутривенное введение нитратов в первые 12 ч ин-

фаркта позволяет уменьшить размеры некроза, рас-

тяжимость и ремоделирование миокарда в пораженной зоне, снизить частоту острой левожелудочковой

недостаточности, кардиогенного шока и внезапной

коронарной смерти [106].

Принято считать, что использование нитратов оправдано у больных с продолжающимися или реци-

дивирующими ангинозными болями. Однако надо иметь в виду достаточно высокий риск развития ги-

потонии и связанного с ней усиления ишемии мио-

карда, а также возможное аритмогенное действие нитратов [23].

Не рекомендуется прием нитроглицерина и его

внутривенное вливание при исходном систолическом АД ниже 100 мм рт. ст., выраженной брадикардии

(ЧСС£60 в мин) или тахикардии (ЧСС³110 в мин).

Нитраты противопоказаны при инфаркте миокарда правого желудочка и с большой осторожностью дол-

жны назначаться больным с обширным инфарктом

миокарда левого желудочка, который нередко сопровождается с поражением правого желудочка [21].

Ингибиторы АПФ убедительно доказали свою эф-

фективность в снижении ранней летальности больных острым инфарктом миокарда с явной или скры-

той дисфункцией левого желудочка, о чем свидетель-

ствуют результаты большого числа многоцентровых исследований, таких как CONSENSU-II (1992), SAVE

(1992), SOLVD (1992), AIRE (1993), GISSI-IV (1994),

ISIS-IV (1995) и других.

С учетом того, что активация ренин-ангиотензи- новой системы в первые несколько суток острого ин-

фаркта миокарда может способствовать повышению ЧСС и периферического сосудистого сопротивления,

снижению перфузии и распространению очага некро-

за сердечной мышцы, ингибиторы АПФ могут назна- чаться с первого дня заболевания при стабильной ге-

модинамике [5, 104]. Однако в большинстве случаев

лечение ингибиторами АПФ, по-видимому, целесообразнее начинать в более поздние сроки (с 3 сут.)

после оценки функции левого желудочка, причем

уменьшение фракции выброса ниже 40% служит основным показанием для назначения этих препаратов

[107].

В какие бы сроки острого инфаркта миокарда ни начиналась терапия ингибиторами АПФ, начальная

доза должна быть небольшой. Рекомендуются следу-

ющие начальные дозы препаратов: каптоприл (капотен) – 6,25 мг, квинаприл (аккупро) – 2,5 мг, лизи-

ноприл (привинил) – 5 мг, эналаприл (ренитек) – 2,5 мг, зофеноприл – 7,5 мг. В дальнейшем, в зависи-

мости от клинической ситуации и индивидуальной переносимости, дозы ингибиторов АПФ, разнесенные на 2–3 приема, составляют: каптоприл – 100–

150 мг/сут., эналаприл – 20–40 мг/сут., трандолаприл – 4 мг/сут., лизиноприл – 10 мг/сут. [107].

После всестороннего анализа результатов контролируемых исследований представители координационных групп приняли общие рекомендации по при-

менению ингибиторов АПФ при остром инфаркте миокарда [108]:

–острый инфаркт миокарда у больных, не получавших ТЛТ;

–передний инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q на ЭКГ;

–фракция выброса левого желудочка ≤40 %;

–повторный инфаркт миокарда;

–факторы высокого риска смерти в постинфарктном периоде: женский пол, возраст старше 60 лет, артериальная гипертония, сахарный диабет.

Таким образом, ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний можно назначать всем больным инфарктом миокарда уже в первые сутки заболева-

ния. Если по данным эхокардиографии у пациента отсутствуют признаки дисфункции левого желудоч-

ка, то через 4–6 нед. лечение можно прекратить. В противном случае и тем более при наличии клини- ческих проявлений сердечной недостаточности тера-

пию ингибиторами АПФ следует продолжать в тече- ние длительного времени, возможно, даже пожизнен-

íî [109].

Антагонисты кальция всех трех групп, по современным представлениям, не рекомендуется исполь-

зовать в остром периоде инфаркта миокарда. И лишь в отдельных случаях ранней постинфарктной стено-

кардии у больных, перенесших инфаркт миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ, может быть оправданным применение дилтиазема [30].

Сернокислая магнезия, основным действующим началом которой являются ионы магния (единствен-

ного природного и физиологического антагониста кальция) привлекает внимание универсальностью своих фармакологических механизмов. Однако с по-

зиции доказательной медицины многоцентровое клиническое исследование MAGIC (Magnesium in

Coronaries) пришло к выводу о том, что показаний к рутинному назначению магния у больных инфарктом миокарда нет при любом уровне риска [110].

При благоприятном течении инфаркта миокарда, отсутствии осложнений лечение больных в подостром

и послеинфарктном периодах ограничивается средствами, предупреждающими возникновение острой коронарной недостаточности, способствующими раз-

витию коллатералей, улучшающими метаболизм миокарда и процессы формирования рубца. Как прави-

ло, терапия минимальна и включает нитраты, аспи-

рин и ингибиторы АПФ. Многие авторы считают целесообразным включать в лечение больных ИБС в

послеинфарктном периоде β-адреноблокаторы.

Больной, получающий лечение по той или иной программе, должен находиться под регулярным на-

блюдением врача, вносящего необходимые коррек-

тивы в зависимости от конкретных обстоятельств. Заключая этот раздел, заметим, что инфаркт мио-

карда – болезнь, которая может закончиться полным

выздоровлением пациента без какой-либо медицинской помощи, и наоборот, привести к смерти боль-

ного, несмотря на все усилия врачей. Однако между

этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых во многом зависит от сво-

евременного вмешательства врача, его знаний, опыта и возможностей.

5.1.2. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного кровообращения

Хирургическое лечение ИБС имеет более чем 80-

летнюю историю. Начало его было положено румынским профессором Томой Ионеску, применившим в

1916 году для лечения стенокардии перерезку симпа-

тических нервов, идущих к сердцу (симпатэктомию). Операция дала хороший результат и способствовала

распространению операций на симпатической не-

рвной системе (В.И. Добротворский, 1927; Е.С. Шахбазьян, 1940; P.D. White, 1945, 1953). С этого времени

хирурги постоянно проявляют интерес к лечению

ИБС. В первые десятилетия разрабатывались главным образом операции, которые улучшали коллатераль-

ное кровообращение (C.S. Beck, 1935; C. Baily, 1953;

В.И. Казанский, 1956).

Привлекал своей простотой и безопасностью способ усиления кровоснабжения миокарда, предложен-

ный итальянцем Фиески (1939), состоявший в перевязке с обеих сторон внутренней грудной артерии, в

результате чего усиливался приток крови к средосте-

нию, а следовательно, в той или иной мере – к миокарду.

Подавала надежду имплантация внутренней груд-

ной артерии непосредственно в стенку левого желудочка (A. Vineberg, 1946; В.П. Демихов, 1949). Хотя

имплантированная артерия иногда и оставалась про-

ходимой и снабжала кровью миокард, величина кровотока была настолько мала, что от этих операций, в

конце концов, отказались.

Интерес к хирургическому лечению ИБС возродился в начале 60-х годов. В отличие от прошлых лет

хирурги стали разрабатывать операции непосред-

ственно на коронарных артериях [111].

К настоящему времени в ангиохирургическую практику прочно вошли два метода прямой реваску-

ляризации миокарда в различных модификациях. Это

аортокоронарное шунтирование и маммарно-коро- нарный анастомоз. Первую операцию в клинике вы-

полнил Дэвид Сабистон (D. Sabyston) 4 апреля

1962 года, соединив аутовеной восходящую аорту с правой коронарной артерией.

Операция маммарно-коронарного шунтирования

впервые в мире была успешно выполнена 25 февраля 1964 года В.И. Колесовым. Благодаря работам

R. Favaloro (1968), D. Effler (1969), W. Johnson (1970),

Б.В. Петровского (1978) операции на сосудах сердца быстро перестали считаться экстраординарными.

Однако, несмотря на успехи анестезиологии, дос-

тижения в технике и технологии аппаратов поддержания гемоциркуляции, осложнения со стороны цен-

тральной нервной системы после кардиохирургичес-

ких вмешательств в условиях искусственного кровообращения продолжают оставаться серьезной клини-

ческой проблемой и в наши дни. В связи с этим уже в

начале 60-х годов проводились исследования возможности шунтирования коронарных артерий без приме-

нения искусственного кровообращения.

Одна из таких методик использует небольшой передний медиостомический или торакотомический

разрез и наложение анастомоза с коронарной арте-

рией на бьющемся сердце. При этом данная технология, позволяя избежать необходимости наложения

кардиопульмонального шунта (искусственного кро-

вообращения), упрощает процедуру и снижает травматичность операции реваскуляризации миокарда.

Альтернативным направлением в развитии карди-

охирургии является разработка внутрисосудистых технологий реваскуляризации сердца.

В 1964 году C.T. Dotter и M.P. Judkins применили

изобретенное ими коаксиальное катетерное устройство для механического расширения области стеноза

атеросклеротически измененных периферических ар-

терий. Эта процедура в последующем получила название транслюминальной (чреспросветной) ангиоп-

ластики.

Эту методику в 1973 году модифицировал A.R. Gruentzig, который предложил применять двух-

просветный катетер с неэластичным поливиниловым

баллончиком на конце. Под рентгенологическим контролем такой катетер вводится в зону наиболее

выраженного стеноза сосуда и там раздувается, дила-

тируя артерию и восстанавливая ее проходимость. Возможность неоперативного устранения стено-

зирующего поражения артерий с помощью баллон-

ного катетера оказалась настолько привлекательной, что в последующие годы ангиопластика получила

широкое развитие [112].

В настоящее время к баллонной ангиопластике прибегают для дилатации различных сосудов, вклю-

чая почечные, подвздошные, бедренные, подколенные и сонные артерии, ветви дуги аорты.

Дальнейшим развитием эндоваскулярных техно-

логий с конца 80-х годов являются методы лазерной ангиопластики и внутрипросветной атерэктомии.

Несмотря на бурное развитие технологии коро-

нарной ангиопластики, острые окклюзии и поздние рестенозы как непредсказуемые осложнения метода

сохранялись в значительном числе случаев. Эти ог-

раничения ангиопластики явились стимулом к развитию других, дополняющих ее технологий. Одним

из таких направлений явилось применение внутри-

сосудистых протезов, или стентов.

В 1986 году U. Sigwart в Швейцарии и J. Puel во Франции почти одновременно имплантировали ме-

таллический стент в коронарную артерию больных ИБС. За прошедшие годы техника имплантации стен-

тов, их конструктивное устройство и методика перип-

роцедурного ведения пациентов подверглись большим изменениям. Показания к использованию ко-

ронарных стентов также трансформировались, и сей-

час их широко применяют для лечения и профилактики рестеноза, устранения различных сложных ви-

дов атеросклеротических сужений, лечения хроничес-

ких окклюзий. Малая травматичность и сравнительно небольшая стоимость лечения больных с приме-

нением стентов способствовали широкому распространению этой методики в клинической практике.

Современные методы реваскуляризации миокарда при хронической ИБС

Операции восстановления кровоснабжения сер-

дца являются общепризнанным методом выбора в лечении больных ИБС со стенокардией, резистент-

ной к медикаментозной терапии.

Значительное улучшение качества жизни успешно оперированных больных, реальная возможность

восстановления трудоспособности, а также низкая

эффективность медикаментозной терапии у многих больных, длительно страдающих стенокардией или

перенесших инфаркт миокарда, являются основани-

ем для тщательного обследования больного, определения особенностей стенозирования коронарных ар-

терий, функциональных резервов сердца и выясне-

ния перспектив выбранного для данного больного способа реваскуляризации миокарда.

Операции коронарного шунтирования оказались

методом выбора для большинства больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении. Они проводят-

ся под общим обезболиванием в условиях искусствен-

ного кровообращения, поддерживающего жизнь больного во время имплантации шунтов. Здесь, как

никогда, требуется объединение усилий терапевта-

кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга в правильной оценке состояния здоровья пациента в свя-

зи с тем, что серьезная сопутствующая патология

внутренних органов может служить противопоказанием к операции на коронарных сосудах, так как в

токоронарного шунтирования с использованием ис-

кусственного кровообращения было и остается методом выбора при многососудистом поражении и со-

храненной сократимости миокарда. Однако, несмот-

ря на успехи хирургической техники и аппаратное обеспечение операций, существует ряд недостатков,

часть из которых, по всей вероятности, органически

присуща этому вмешательству и не может быть устранена. К ним относятся следующие:

–плохая переносимость кардиоплегии и искусст-

венного кровообращения сердечной мышцей с существенно измененной сократительной способностью;

–отрицательное влияние на организм в целом самого метода экстракорпорального кровообращения и искусственной оксигенации крови;

–необходимость рассечения грудины (стернотомии), нарушающей каркасную функцию грудной клетки;

–весьма высокая стоимость таких операций, вклю-

чающая как аппаратуру и одноразовые системы для искусственного кровообращения, так и длительный послеоперационный период реабилита-

ции пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования.

Ñучетом этого в последние годы стала широко развиваться новая методика коронарного шунтиро-

вания, исключающая полную срединную стерното-

мию и искусственное кровообращение.

Минимально инвазивное коронарное шунтирование,

в принципе, основано на разработке двух больших

направлений: 1) выполнение операции из мини-дос- тупа на бьющемся сердце и без искусственного кро-

вообращения; 2) вмешательство под видеоэндоско-

пическим контролем с элементами эндоваскулярного искусственного кровообращения. При этом зачас-

тую каждое из данных направлений использует мето-

ды конкурентного и провести четкую грань между ними не всегда возможно, поэтому и в литературе нет

единства в толковании определения этого вида сосу-

дистой хирургии.

Исходя из широкого спектра щадящих инвазивных процедур, применяемых сегодня для лечения

ИБС, под определение минимально инвазивной коронарной хирургии подпадают операции по реваску-

ляризации миокарда, выполняющиеся либо без ис-

кусственного кровообращения, либо миниторакотомии, либо удовлетворяющие обоим этим условиям

[116–119].

Одна из минимально инвазивных методик, которая применяется у части пациентов с заболеваниями

коронарных артерий, использует небольшой медио-

стомический или торакотомический разрез и наложение маммарно-коронарного анастомоза на работа-

ющем сердце. Данная технология, позволяя избежать

необходимости искусственного кровообращения и

кардиоплегии, упрощает процедуру и снижает травматичность операции.

Другой метод, используя новую внутрисосудистую

систему, позволяет проводить кардиоплегию и осуществлять искусственное кровообращение, применяя

для операции небольшое и безопасное, с точки зре-

ния кровоточения, операционное поле через подобный предыдущему медиастолический или торакото-

мический разрез.

В связи со сказанным малоинвазивная коронарная хирургия обладает следующими преимущества-

ми перед традиционными методами коронарного

шунтирования: 1) устранение нежелательных воздействий экстракорпорального кровообращения; 2)

меньшая травматичность, а, следовательно, предуп-

реждение медиастинина и вторичного диастаза грудины, лучшая переносимость вмешательства; 3) мень-

шая интра- и послеоперационная кровопотеря и ча-

стота других осложнений; 4) меньший период пребывания больных в стационаре; 5) сравнительно низкая

стоимость лечения; 6) возможность выполнения опе-

рации у тяжелого контингента больных: с низкой фракцией выброса левого желудочка, сопутствующей

патологией.

К настоящему времени малоинвазивное коронарное шунтирование активно внедряется в клиничес-

кую практику [16, 118, 119]. Разработаны техника этой

операции и специальный хирургический инструментарий, уточняются показания и противопоказания к

применению этой методики для лечения ИБС.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда является сравнительно новым методом хи-

рургического лечения больных ИБС, который осуще-

ствляется с помощью лазера через эпикардиальную поверхность миокарда после торакотомии на откры-

том сердце. При этом образуются каналы через всю

толщу миокарда [14]. Предполагается, что созданные таким путем каналы либо сами способствуют обмену

кислорода, либо служат основой для быстрого разви-

тия системы внутристеночных коллатералей, сообщающихся как с камерами сердца, так и с функциони-

рующей коронарной системой. Трансмиокардиальная

и эндомиокардиальная реваскуляризация с использованием лазера является существенным дополнени-

ем к современным методам лечения ИБС и операци-

ей выбора у больных с диффузным поражением миокарда, мелкими коронарными артериями, у пациен-

тов, перенесших ранее хирургическую реваскуляри-

зацию миокарда с плохим эффектом. Метод может применяться как самостоятельно, так и в комбина-

ции с ангиопластикой и коронарным шунтировани-

ем [120]. Эффективность этого метода, по данным Американской ассоциации торакальных хирургов

[121], превосходит результаты лечения аналогичных больных медикаментозными средствами.