2 курс / Нормальная физиология / Сердце и легкие

4.2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Основными патофизиологическими феноменоми клинических проявлений атеросклероза, независимо

от локализации сосудистого поражения, являются ишемия и гипоксия органов и тканей, приводящие к

последующим морфологическим изменениям в них –

дистрофии, некрозу, склерозу.

В функциональном аспекте тканевая ишемия возникает, как известно, при нарушении соответствия

между метаболической потребностью органов и фактическим обеспечением их адекватным объемом ок-

сигенированной крови. Такое несоответствие наибо-

лее часто возникает при недостаточности органного кровотока и одновременном повышении тканевых

потребностей в кислороде.

Как мы уже говорили, в основе патогенеза ИБС лежит нарушение баланса между потребностью сер-

дечной мышцы в кислороде и его доставкой с кро-

вью, вызванное нарушением коронарного кровообращения. Потребность миокарда в кислороде зави-

сит от гемодинамической нагрузки на сердечно-со-

судистую систему, массы сердца и интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах.

Главным патогенетическим фактором ишемии ми-

окарда общепризнанно считается стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий,

которое наблюдается у 95% больных ИБС. Результа-

ты сравнительных исследований показывают четкую зависимость между особенностями атеросклероти-

ческого поражения коронарного русла, характером

течения и прогнозом ИБС.

Диагностика ИБС – проблема, весьма подробно освещенная как в отечественной, так и в зарубежной

литературе. Тем не менее, специалисты вновь и вновь возвращаются к ней в связи как с появлением новых

поколений диагностической техники, так и с изме-

нением концепции проведения лечебных мероприятий у данных больных. Парадокс обсуждаемого воп-

роса состоит в том, что диагностика ИБС, как прави-

ло, не составляет особого труда. При типичном тече- нии процесса тщательно собранный анамнез, внима-

тельное физикальное обследование и критический

анализ полученных данных позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев [67]. Таким обра-

зом, если говорить о диагностике наличия или отсут-

ствия заболевания, то весь мощнейший инструментальный потенциал направлен на выявление заболе-

вания у 20–25% пациентов, у которых его течение не

укладывается в классические каноны.

По укоренившимся представлениям, ограничение органного кровотока при атеросклерозе обусловлено механическим препятствием вследствие облитерации

или спазма сосуда. Однако патогенез клинических

проявлений атеросклероза нельзя сводить только лишь к механическому сужению сосуда. С современ-

ных позиций атеросклероз принято рассматривать

как комплекс морфологических, функциональных, метаболических и гормональных нарушений.

Нарушениям гемодинамики, особенно микроцир-

куляции, при атеросклерозе способствует гиперлипидемия. В первую очередь необходимо указать на пря-

мое повреждающее действие холестерина на клетки,

в частности на кардиомиоциты, с последующим развитием кардиосклероза. Известны и другие молеку-

лярные и клеточные механизмы негативного действия

липидов.

Методы клинической биохимии, используемые для исследования обмена холестерина и триглицери-

дов, дают возможность оценить содержание в крови каждого из липидов, содержание липидов в липо-

протеинах, а также концентрацию в крови специфи-

ческих транспортных белков – аполипопротеинов. Исследование этих показателей имеет определенное

диагностическое значение и используется для оцен-

ки состояния обмена липопротеинов у больных атеросклерозом, выбора соответствующих диетических

мероприятий и адекватной гиполипидемической терапии.

4.2.1. Диагностика нарушений липидногообмена

Было бы не совсем правильно утверждать, что ис-

следование обмена липидов дает возможность судить о тяжести клинического течения атеросклероза. Од-

нако все же обнаруживается положительная корре-

ляционная связь между выраженностью липидных нарушений и степенью поражения артерий. Особен-

но четко эта зависимость прослежена при исследова-

нии содержания аполипопротеинов в крови больных ИБС [68].

В условиях обычной клиники невозможно иссле-

дование всего спектра параметров, детально характеризующих липидный обмен. Сейчас во всем мире

пришли к заключению, что для практической дея-

тельности достаточным является определение трех основных показателей: общего холестерина (ОХС),

холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-

ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Получив эти результаты, путем несложных расчетов удается определить

остальные липидные показатели, в том числе – ко-

личество холестерина в липопротеинах низкой (ХСЛПНП) и очень низкой (ХС-ЛПОНП) плотности. В

качестве дополнительных методов исследования мо-

жет быть использовано определение содержания в крови апо-А- и апо-В-белков [68, 69].

Мы не ставим перед собой задачу рассмотрения всех технических и методических нюансов лабора-

торного анализа липидного обмена, так как они подробно освещены в соответствующих руководствах. Поэтому только отметим, что концентрацию липо-

протеинов в плазме или сыворотке крови оценивают по содержанию холестерина в этих частицах после их

фракционирования путем ультрацентрифугирования и (или) осаждения. Иногда дополнительную каче- ственную информацию удается получить с помощью

электрофореза липопротеинов.

При оценке пригодности того или иного количе- ственного метода исследования принимают во внимание два основных критерия. Во-первых, точность, которая представляет собой степень отклонения ре-

зультатов от истинных значений, и, во-вторых, воспроизводимость, отражающую степень идентичнос-

ти величин, получаемых при повторных определениях какого-либо компонента в одном образце [69, 70].

Причем подход к результату лабораторного иссле-

дования как к переменной величине, отражающей колебания, происходящие в биологической системе,

является принципиально важным для правильной оценки влияния разнообразных факторов, воздействию которых подвержен обследуемый. В частности,

содержание холестерина в пробе меняется при различных положениях тела; повышается под влиянием

АКТГ, кортикостероидов, анаболических препаратов, бромидов, витамина А; понижается при лечении гепарином, галоперидолом, витамином РР, тиреоиди-

ном [70]. Неучтенное влияние этих и подобных факторов может исказить смысл лабораторной информа-

ции и вызвать ошибочную их трактовку. Практическое внедрение методологии «сухой хи-

мии» привело к разработке портативных анализато-

ров, с помощью которых в течение нескольких минут можно определить содержание липидов в капле

крови, взятой из пальца, что открывает возможность для быстрого скринирующего обследования большого количества людей с целью выявления лиц с гипер-

холестеринемией.

В условиях клиники в настоящее время наиболее широко используется хорошо себя зарекомендовавший спектрофотометрический метод оценки концентрации ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ. Имея значения этих

показателей, содержание в крови ХС-ЛПНП и ХСЛПВП определяют расчетным путем. В основе этого

метода лежат два допущения: 1) основная часть ТГ плазмы находится в составе ЛПОНП; 2) весовое отношение ТГ:ХС-ЛПОНП равно 5:1 (молярное отно-

шение – 2,2:1). При этом надо помнить, что расчетный метод не дает точных результатов при значениях

ТГ выше 4,5 ммоль/л. В остальных случаях можно с вполне приемлемой точностью прибегать к следующим вычислениям [69]:

ХС-ЛПОНП (мг/дл) = ТГ (мг/дл) : 5, или ХС-ЛПОНП (ммоль/л) = ТГ (ммоль/л) : 2,2, тогда

ХС-ЛПНП = ОХС – ХС-ЛПВП – ХС-ЛПОНП.

Определение в крови содержания ОХС целесообразно проводить у всех обратившихся в медицинское

учреждение пациентов. При уровне ОХС выше 5

ммоль/л (200 мг/дл) следует сообщить об этом пациенту и информировать его о необходимости и мето-

дах оздоровления стиля его жизни. Через 1–6 мес.

(чем выше уровень ОХС, тем раньше) надо сделать повторный анализ крови с расширенным определе-

нием липидных показателей для разработки липид-

нормализующих мероприятий. Исследование проводят в сыворотке венозной крови, натощак (через 12–

16 ч после последнего приема пищи); как правило,

следует определять уровень ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ [69].

Учитывая большую индивидуальную вариабель-

ность содержания липидов в крови, в настоящее время считается необходимым как минимум двукратное

определение концентрации ОХС, а при пограничном

его уровне в первой пробе – даже трехкратный анализ [71]. Следует также принимать во внимание то,

что содержание ОХС в плазме и в сыворотке крови

отличается примерно на 3% [69].

Критерии нормальных величин липидов и оценки дислипидемий для людей старше 20 лет разрабо-

таны несколькими международными группами экспертов [72, 73]. Их упрощенный вариант может быть

рекомендован для использования в практическом

здравоохранении России.

Далее все показатели приведены в двух системах единиц: в ммоль/л и в мг/дл, то есть в мг/100 мл, что

является более правильной формой, чем ранее использовавшиеся мг%. Для упрощения отрезные точ-

ки гиперхолестеринемии округлены до целых вели-

чин: например, величина 5,2 ммоль/л, эквивалентная 200 мг/дл, округлена до 5 ммоль/л, а величина 7,8

ммоль/л, эквивалентная 300 мг/дл, округлена до 8 ммоль/л [74].

–Перевод величин, выраженных в мг/дл, в ммоль/л:

ОХС, ммоль/л = ОХС мг/дл : 38,7, ТГ, ммоль/л = ТГ мг/дл : 88,5.

–Перевод величин, выраженных в ммоль/л, в мг/дл:

ОХС, мг/дл = ОХС ммоль/л х 38,7, ТГ, мг/дл = ТГ ммоль/л х 88,5.

–Нормальными значениями липидов являются: ОХС<5 ммоль/л (<200 мг/дл),

ТГ<2,3 ммоль/л (<200 мг/дл), ХС-ЛПВП>1 ммоль/л (>39 мг/дл).

Комитетом экспертов США и Европейским обще-

ством по изучению атеросклероза рекомендовано выделять три степени гиперхолестеринемии (табл.

37). Кроме того, считается целесообразным диагнос-

тировать состояние гипоальфахолестеринемии, то есть снижение ХС-ЛПВП ниже 1 ммоль/л (39 мг/дл)

[74–76].

Таблица 37

Классификация гиперхолестеринемии

При определении показаний к назначению гиполипидемической диеты и иных лечебных мероприя-

тий необходимо определять уровень холестерина наиболее атерогенных липопротеинов низкой плотнос-

ти, который рассчитывают по формуле W. Friedewald

с соавт. (1972), если уровень ТГ не превышает 4,0 ммоль/л, или 350 мг/дл [77].

ХС-ЛПНП = ОХС – 0,45 ТГ – ХС-ЛПВП (все показатели в ммоль/л);

ХС-ЛПНП = ОХС – 0,2 ТГ – ХС-ЛПВП (все показатели в мг/дл).

Нормальным считают уровень ХС-ЛПНП <3,5

ммоль/л (130 мг/дл), повышенным – уровень ХСЛПНП >4,0 ммоль/л (>160 мг/дл) [74, 76, 77].

Атерогенные свойства липопротеинов крови об-

ратно коррелируют с отношением ОХС к ХС-ЛПНП, которое в норме должно быть меньше 5 усл. ед. [72,

76]. Более высокая величина этого отношения сви-

детельствует о повышенном риске коронарного атеросклероза и является основанием для коррекции

дислипидемии даже при легкой гиперхолестерине-

мии. Повышенный уровень триглицеридов увеличи- вает риск атеросклероза при сочетании с гипоальфа-

холестеринемией (табл. 38).

В то же время из клинических наблюдений хорошо известно, что практически у каждого четвертого

больного с документированным атеросклерозом от-

сутствует гиперлипопротеинемия. В этих случаях определение апопротеинов сыворотки крови позволяет

выявлять нарушение обмена липопротеинов даже при

нормальном уровне липидов в крови. Исследование связей между содержанием апопро-

Таблица 38

Атерогенные дислипидемии

теинов и наличием ИБС позволило выявить обратную для апо-А-1 и прямую для апо-В корреляцию

между уровнем этих апопротеинов и развитием ко-

ронарного атеросклероза [78].

Весьма любопытно и то, что при коронарном и периферическом атеросклерозе чаще обнаруживает-

ся увеличение содержания ОХС, ХС-ЛПНП и апо- В, тогда как у лиц с цереброваскулярной недостаточ-

ностью атеросклеротического генеза чаще отмечает-

ся снижение ХС-ЛПВП и апо-А-1 [79].

У больных ИБС определение содержания апо-А- 1 и апо-В является важным диагностическим тестом.

Так, по данным Н.В. Перовой с соавт., отношение апо-В/апо-А-1>1,0 характерно для больных ИБС с

атеросклерозом венечных артерий как при наличии

дислипопротеинемии, так и при липидных показателях, сохраняющихся в пределах возрастной нормы

[78]. Вместе с тем следует представлять, что измене-

ния в крови содержания как апо-А-1, так и апо-В, не являются абсолютными диагностическими критери-

ями наличия атеросклероза.

В недалеком прошлом при оценке нормального уровня холестерина в литературе широко обсуждались

региональные особенности липидных показателей.

Однако в настоящее время, ссылаясь на данные международной группы экспертов, Р.Г. Оганов указыва-

ет, что для всего мира характеристики нормального и

повышенного холестерина едины [80]. При этом практически все исследователи называют, с неболь-

шими вариациями, три градации повышенного уров-

ня ОХС, приведенные в таблице 37.

В последнее время накапливается все больше указаний на то, что у больных ИБС желательный уро-

вень холестерина значительно ниже 200 мг/дл. Более того, эксперты Национальной образовательной про-

граммы по холестерину США даже не рассматрива-

ют ОХС как параметр, используемый для определения у больных ИБС показаний к гиполипидемичес-

кой терапии и характеристики ее эффективности,

считая необходимым опираться только на исследо-

вание ХС-ЛПНП, уровень которого у лиц с признаками коронарного атеросклероза следует снижать до

100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже [81]. Кроме того, у

больных с явной ИБС, наряду с ХС-ЛПНП, рекомендуется определение апо-А-1 и апо-В уже при первом

обследовании [82], тогда как определение уровня

ОХС оставляется для целей скрининга и первичного выявления лиц с гиперлипидемией.

Необходимо разграничение целей первичной (по-

пуляционной) и вторичной (клинической) профилактики атеросклероза в зависимости от индивидуаль-

ных особенностей факторов риска и объективных

признаков заболевания.

Американская Коллегия врачей по скринингу факторов риска ИБС приводит следующие рекомендации [83].

–У больных с возможными нарушениями профиля липопротеинов крови следует прежде всего определить уровень ОХС.

–У больных, отбираемых для первичной профилак-

тики ИБС, следует определить уровень ОХС; если он окажется на границе нормы, то рекомендуется периодически проводить повторное исследование.

–Уровень ОХС не целесообразно определять у молодых мужчин (моложе 35 лет) и женщин (моложе 45 лет), кроме случаев, когда данные анализа

или физикального исследования предполагают наличие семейной дислипидемии или присутствуют два других фактора риска ИБС.

–Скрининговое определение уровня ОХС в рамках первичной профилактики ИБС у мужчин 35–65

лет и женщин 45–65 лет может проводиться, но не обязательно.

–Достаточные данные за или против использования скрининговых тестов для первичной профилактики ИБС у мужчин и женщин 65–75 лет отсутствуют.

–Скрининговое определение уровня ОХС у мужчин и женщин старше 75 лет не целесообразно.

–У всех пациентов с ИБС или другими сосудистыми заболеваниями (инсульт, перемежающаяся

хромота), сочетающимися с высоким риском ИБС, следует определять содержание всех липидов крови, а не только ОХС.

В России эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах страны, показывают, что

около 60% взрослого населения имеют концентрацию

в крови ОХС выше желаемого уровня (более 200 мг/дл, или 5,2 ммоль/л). Примерно 20% имеют уро-

вень ОХС, соответствующий высокому риску разви-

тия атеросклероза и ИБС, требующий действий со стороны медицинских работников по снижению это-

го высокого уровня ОХС [84].

Рандомизированные контролируемые клиничес-

кие и популяционные исследования, проведенные за рубежом, убедительно свидетельствуют, что у боль-

ных ИБС снижение холестерина может предотвратить

развитие повторного инфаркта миокарда и смерть от ИБС. Больные с тяжелым атеросклеротическим по-

ражением сосудов тоже имеют высокий риск ИБС,

поэтому у них ожидается такая же польза от снижения холестерина, как и при ИБС [73, 83].

Таким образом, задача клинической практики се-

годня формулируется следующим образом: каждый врач должен знать уровень липидов в крови больного

атеросклерозом. Кроме того, имеющиеся данные об

изменениях в уровнях и соотношении аполипопротеинов при атеросклерозе свидетельствуют о целесо-

образности введения определения апо-А-1 и апо-В в

практику клинико-биохимических лабораторий нашей страны.

4.2.2. Диагностическое значение электрокардиографии. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Электрокардиография является одним из ведущих методов инструментального исследования сердечно-

сосудистой системы, который остается наиболее рас-

пространенным и доступным для широкого круга практических врачей. Этот метод не теряет своего

значения и постоянно совершенствуется.

В настоящее время имеется большое число фундаментальных работ и руководств по электрокардио-

графии (А.З. Чернов, М.И. Кечкер, 1979; В.Н. Орлов,

1983; В.Л. Дощицин, 1987; П.В. Яковлев, В.М. Яковлев, 1999; E.K. Chung, 1985, и многие другие). Необ-

ходимо отметить, что при всей ее ценности электро-

кардиограмма (ЭКГ) позволяет успешно диагностировать патологию сердца только в сочетании с ана-

лизом данных клинического обследования. Пере-

оценка возможностей этого метода может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Вместе с тем,

четкое понимание причин изменений ЭКГ может

оказать неоценимую услугу в распознавании болезней сердца.

Как известно, ЭКГ представляет собой графичес-

кую запись биопотенциалов миокарда. В основе возникновения электрических явлений в сердечной

мышце лежит движение ионов через клеточную мем-

брану. Основное значение при этом имеют катионы натрия, калия и кальция, анионы хлора [40].

При гипертрофии миокарда изменения ЭКГ связа-

ны с увеличением массы мышечных волокон определенного отдела сердца. Это сопровождается увели-

чением вектора данного отдела, что проявляется на

ЭКГ увеличением амплитуды зубцов Р при гипертрофии предсердий и комплекса QRS при гипертро-

фии желудочков. Это увеличение выявляется в отве-

дениях, оси которых параллельны направлению суммарного вектора. Вследствие увеличения зубцов имеет место отклонение электрической оси в сторону гипертрофированного отдела. Увеличение времени, необходимого для возбуждения гипертрофированного отдела сердца, ведет к расширению соответствующих зубцов на ЭКГ.

Увеличение амплитуды и ширины зубцов обусловливает характерное для гипертрофии изменение формы зубцов Р и комплексов QRS. На более поздних стадиях развития гипертрофии желудочков появляется смещение сегмента ST дискордантно главному зубцу комплекса QRS, а также сглаженность, а затем инверсия зубца Т. Изменения конечной части желудочкового комплекса указывают на развитие дистрофии миокарда и дилатации полости гипертрофированного желудочка.

При гипертрофии левого желудочка суммарный вектор QRS отклоняется назад и влево по отношению к исходному положению. Наиболее важным признаком гипертрофии левого желудочка следует считать увеличение амплитуды зубца R в отведениях V4–V6 (см. рис. 141). Достоверным считается увеличение зубца R в этих отведениях более 25 мм (2,5 мВ). Зубец R в отведениях V5 è V6 нередко выше, чем в отведении V4, что также существенно для диагностики данной патологии [40, 85]. Помимо увеличения зубца R в левых грудных отведениях, наблюдается увеличение зубца S в отведениях V1–V3, амплитуда которого может превышать 2,5 мВ.

Однако увеличение зубца R в левых и увеличение зубца S в правых грудных отведениях далеко не всегда сочетаются. Нередко выявляется только один из указанных признаков. При гипертрофии левого желудочка сумма амплитуд зубцов R в отведении V5 èëè V6 и S в отведении V1 превышает 3,5 мВ (индекс Со- колова–Лайона).

Гипертрофия правого желудочка на ранних стадиях, как правило, на ЭКГ не выявляется вследствие физиологического преобладания потенциалов более массивного левого желудочка. Выраженная гипертрофия правого желудочка приводит к характерному для этой патологии отклонению электрической оси сердца вправо и повороту сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. При этом комплекс QRS в отведениях I и aVL обычно имеет форму rS, а в отведениях III и aVF – qR.

При повороте сердца верхушкой кзади выявляется глубокий, иногда преобладающий зубец S в отведениях I, II и III. Этот вариант ЭКГ носит название ST-типа, или синдрома трех S [85]. Кроме этого, важным и частым признаком гипертрофии правого желудочка считается увеличение амплитуды зубца R в отведении aVR более 5 мм (0,5 мВ).

Наиболее важным признаком гипертрофии правого желудочка, выявляемым в грудных отведениях,

Ðèñ. 143. ЭКГ при гипертрофии правого предсердия и правого желудоч- ка

является смещение переходной зоны влево. При этом выраженный зубец S регистрируется вплоть до отведения V6, а иногда еще левее (рис. 143).

При гипертрофии правого желудочка с дистрофи- ческими процессами в миокарде наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях, где регистрируется высокий зубец R (I, aVF, V1). В отведениях, где выявляется глубокий зубец S, может наблюдаться подъем сегмента ST.

Косвенным указанием на наличие гипертрофии правого желудочка являются признаки увеличения правого предсердия.

Ишемия миокарда во время приступа стенокардии вызывает так называемые первичные нарушения реполяризации, которые проявляются изменениями конечной части желудочкового комплекса, не связанными с изменениями комплекса QRS [86]. Сегмент ST смещается книзу, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость в сторону смещения. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфазным с начальной отрицательной фазой, а также отрицательным с заостренной вершиной (рис. 144).

Точная диагностика локализации сосудистого поражения по ЭКГ невозможна, да врач обычно и не ставит перед собой такой цели. Также невозможно судить о распространенности коронарного атеросклероза по числу отведений ЭКГ, в которых обнаруживаются «ишемические» изменения.

Надо иметь в виду, что изменения ЭКГ покоя (дислокация сегмента ST, инверсия зубца Т) не специфич- ны для ИБС. Они могут наблюдаться не только при

Ðèñ. 144. ЭКГ больного ИБС вне приступа стенокардии (А) и во время эпизода ангинозных болей (Б)

ишемии сердечной мышцы, но и при поражениях ми-

окарда иного генеза – интоксикациях, воспалительных, дистрофических и обменных нарушениях, при

заболеваниях центральной нервной системы, а так-

же при гипертрофии миокарда.

В последние годы для повышения диагностической информативности электрокардиографии предло-

жены дополнительные методы исследования, к которым относятся запись сигнал-усредненной ЭКГ вы-

сокого разрешения для оценки поздних потенциалов

желудочков сердца, а также расчет амплитудно-вре- менных и скоростных показателей при регистрации

крупномасштабной ЭКГ [87].

По мнению авторов, получение дополнительной информации о состоянии электрической и микро-

электрической активности миокарда и оценка ее ди-

намики позволяют врачу более дифференцированно подходить к назначению терапии и осуществлять кон-

троль ее эффективности.

Правильная трактовка изменений ЭКГ возможна только при их сопоставлении с клиникой заболева-

ния. Переоценка данных ЭКГ в покое без должного

учета клинической картины заболевания нередко оборачивается гипердиагностикой ИБС. Так, по дан-

ным Г.Я. Дехтяря [88], ошибочные электрокардио-

графические заключения о наличии коронарной недостаточности составляют 30–42%. Причины оши-

áîê:

1)технические погрешности при записи ЭКГ;

2)переоценка неспецифических изменений фазы реполяризации у пожилых лиц;

3)догматическая оценка ЭКГ без достаточного уче-

та анамнеза и анализа характера болевого синдрома;

4)неиспользование дополнительных методов элек-

трокардиографической диагностики, например, функциональных стресс-тестов.

Другая группа ошибок наблюдается в тех случаях, когда у больных ИБС в покое регистрируются нор-

мальные ЭКГ даже при тяжелом стенозирующем поражении коронарных артерий. В частности, R. Mont-

gomery при стенокардии на почве коронарного ате-

росклероза отметил наличие нормальных ЭКГ в 58% случаев (цит. по [88]).

Еще раз подчеркнем, что у больных ИБС с неиз-

мененной ЭКГ покоя в момент приступа стенокардии удается выявить горизонтальное снижение сег-

мента ST, появление отрицательного зубца Т, прехо-

дящие нарушения ритма и проводимости, которые дают исключительно важную информацию о патоло-

гическом процессе.

Регистрация ЭКГ в момент приступа стенокардии технически проста, но организационно трудно осу-

ществима, если больной не находится на мониторном

наблюдении. Приступ стенокардии в среднем продолжается около 5 мин, и за это время медицинский пер-

сонал часто не успевает записать ЭКГ. Отсюда понят-

но, что регистрация ЭКГ в условиях обычной повседневной жизни больного имеет важное диагностичес-

кое значение.

Использование длительной регистрации ЭКГ для документирования ишемических изменений миокар-

да по динамике сегмента ST впервые было предпри-

нято в исследованиях N. Holter [89]. В клинике признание этого метода для диагностики ИБС произош-

ло после исследований S. Stern и D. Tzivoni [90].

Дальнейшее развитие компьютерных технологий привело к появлению нового метода длительной за-

ïèñè ÝÊÃ – холтеровского мониторирования. Ýòîò

метод имеет ряд других названий: амбулаторное мониторирование ЭКГ, динамическая электрокардио-

графия, суточное мониторирование ЭКГ.

В современном руководстве по холтеровскому мониторированию, созданном американскими кардио-

логами, предлагается довольно сложная схема опре-

деления показаний к проведению исследования. Однако все показания можно свести к трем случаям ис-

пользования холтеровского мониторирования [91, 92]:

–диагностика ранее невыявленных аритмий;

–диагностика ишемии миокарда;

–оценка эффективности лечения.

Эти случаи можно отнести к абсолютным показа-

ниям к холтеровскому мониторированию. Учитывая отсутствие противопоказаний, данное исследование

можно проводить и в профилактических целях для

наблюдения за больными с возможными угрожающими жизни аритмиями, а также пациентам перед хи-

рургическим вмешательством на сердце и других органах, особенно у больных пожилого возраста [93].

Существуют несколько моделей аппаратуры для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ. Все они принципиально состоят из двух частей: записывающего устройства и дешифратора. Первое является портативным регистратором, работающим от аккумуляторных батарей. Дешифратор – это компьютер, снабженный специальными программами обработки ЭКГ, позволяющими проводить классификацию нормальных и патологических желудочковых комплексов на основании алгоритмов оценки длительности и конфигурации комплексов QRS, а также последовательности интервалов R–R. Уточнение диагноза осуществляется врачом в диалоговом режиме.

Анализ сегмента ST связан с большими техническими трудностями, и почти всегда врачу не следует полагаться на автоматическое измерение изменений сегмента ST без врачебного контроля опорных точек. Существует два основных подхода в анализе изменений сегмента ST [91, 93]:

1)определение смещения точки j относительно изоэлектрической линии;

2)определение наклона сегмента ST.

Âнаших исследованиях суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы «Rhythmscan 8800 Holter»

фирмы «Brentwood» (CША) с использованием трех двухполюсных отведений (модифицированные отведения V2 è V5). Запись анализировали на компьютерном дешифраторе этой же фирмы. Правильность диагностики нарушений ритма и проводимости контролировали визуально на экране дисплея и при графическом воспроизведении записи на бумаге со скоростью 25 мм/с. С помощью холтеровского мониторирования изучались следующие показатели:

1)частота сердечных сокращений (ЧСС);

2)частота и характер нарушений ритма;

3)суточное распределение нарушений ритма;

4)преходящие атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады;

5)динамика сегмента ST (изменениями сегмента ST ишемического характера считали преходящую депрессию горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, длительностью 0,08 с от точки j и общей продолжительностью не менее 1 мин [93, 94]). Определяли также количество депрессий сегмента ST за сутки, их продолжительность, общую продолжительность депрессии сегмента ST за сутки.

При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию B. Lown и M. Wolff [95]:

0 – отсутствие желудочковых экстрасистол,

I – менее 30 желудочковых экстрасистол в час,

II – более 30 желудочковых экстрасистол в час, III – политопные желудочковые экстрасистолы, IV а – спаренные желудочковые экстрасистолы,

IV б – пароксизмы желудочковой тахикардии (более 3 желудочковых экстрасистол подряд при ЧСС более 100 мин-1).

Определяли общее количество наджелудочковых, желудочковых экстрасистол, максимальную для каждого больного градацию желудочковых аритмий. Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма мы перевели градации желудочковых экстрасистол в баллы (0 – 0; I – 1; II – 2; III – 3; IV a – 4; IV б – 5 баллов) с последующим вычислением среднего значения максимальных градаций в различных группах. По форме желудочковые экстрасистолы разделяли на следующие разновидности:

1)с признаками блокады левой ножки пучка Гиса;

2)с признаками блокады правой ножки пучка Гиса;

3)комплексы с конфигурацией R в V1, V5;

4)комплексы с конфигурацией S в V1, V5 [96].

На рисунке 145 представлен пример диагностики

À

Á

Â

Ðèñ. 145. Фрагменты холтеровского мониторирования ЭКГ у больного ишемической болезнью сердца: А – эпизод суправентрикулярной тахикардии; Б – желудочковая экстрасистолия; В – эпизод безболевой ишемии миокарда

аритмий и эпизодов ишемии миокарда, выявленных

с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ у больного ИБС.

В настоящее время общепризнанно, что холтеров-

ское мониторирование ЭКГ является единственным методом диагностики «немой» ишемии миокарда,

являющейся плохим прогностическим признаком.

Установлено, что у больных с нестабильной стенокардией и хронической коронарной недостаточностью до

80% всех эпизодов ишемии являются «немыми», и

именно по этим эпизодам можно оценивать эффективность лечения ИБС [97]. Столь же важен этот ме-

тод для оценки успеха хирургического лечения коро-

нарной недостаточности.

Следует указать, что при автоматическом измерении смещений сегмента ST неизбежны ошибки, ко-

торые могут быть связаны с плохим качеством записи, методикой компьютерного анализа сегмента ST,

«привязкой» точки j к вершине зубца R, с неправиль-

ным определением изоэлектрической линии.

Тем не менее, считается, что среди других методов функциональной диагностики ИБС холтеровское

мониторирование ЭКГ по эффективности и обширности получаемой информации превосходит венти-

ляционные, лекарственные и нагрузочные тесты [97].

Этот метод позволяет оценить изменения ЭКГ как при бытовой физической нагрузке, так и в результате

эмоциональных стрессов.

4.2.3. Методы визуализации атеросклеротического поражения коронарных артерий

На современном этапе развития медицины диагностика и лечение атеросклероза невозможны без

прижизненного изучения качественных и количе- ственных характеристик анатомических и морфоло-

гических особенностей сосудистого поражения. Та-

кое исследование необходимо, во-первых, с целью выявления атеросклеротического стенозирования

артерий, определения его выраженности, выбора

адекватной лечебной тактики и, во-вторых, для динамического контроля развития заболевания и оцен-

ки эффективности антиатеросклеротического (гипо-

липидемического) и хирургического лечения больных атеросклерозом.

Известно, что в основе прогрессирования атеро-

склероза лежит ряд хронических и острых процессов. К первым относится постепенное увеличение в раз-

мерах липидных бляшек, появление новых бляшек в

ранее не измененных сосудах. Вторые связаны с внутрисосудистым тромбообразованием, которое также

участвует в формировании атеросклеротических бля-

шек и может привести к острой окклюзии сосуда. С другой стороны, исследованиями последних лет

убедительно доказано явление уменьшения толщины

бляшек, а следовательно, и степени сужения просве-

та артерии. Подобная регрессия атеросклероза может происходить как спонтанно, так и под влиянием ле-

чения.

В связи с этим получение визуальной информации о строении, а в оптимальном варианте – и о функ-

ции сосудов является чрезвычайно важным и, преж-

де всего, для практических целей.

Несмотря на различную физическую природу отдельных видов медицинского изображения, их объе-

диняет, прежде всего, одна цель – получение визуальной информации о структуре и функции внутрен-

них органов. Важным общим свойством всех видов

изображения является схожесть психофизических и психофизиологических принципов их восприятия.

Мощным стимулом для объединения различных ви-

зуализирующих методов является широкое использование в них вычислительной техники для построе-

ния, обработки, хранения и демонстрации изображе-

íèÿ.

Для получения визуальной информации о строении и функции сосудов в настоящее время существу-

ет несколько методов. К ним относятся рентгенологический, ультразвуковой, ядерный магнитно-резо-

нансный, а также радионуклидный, термографичес-

кий и ряд других менее распространенных физических способов получения изображения.

Рентгенологическое и рентгеноконтрастное исследование сосудов

Диагностическая ценность, или клиническая информативность, любого визуализированного рентге-

новского изображения определяется передачей дета-

лей и зависит, в первую очередь, от контрастности и четкости картины. Отсюда повышенные требования

к градационным и резкостным свойствам изображе-

íèÿ.

Градация (от лат. gradus – ступень, степень) – в более общем случае размеренный, постепенный пе-

реход от одного к другому, расчленение переходного процесса на последовательно расположенные этапы,

ступени. В рентгенологии имеют дело с позитивным

изображением при просвечивании и с негативным изображением – при снимках, градационные свой-

ства которых противоположны. При этом установле-

но, что изменения костных тканей лучше выявляются на негативе, а мягких тканей – на позитиве [98].

Указанные особенности восприятия визуальной ин-

формации служат принципиальной основой всей рентгенодиагностики, и в современных усилителях

рентгеновского изображения введено переключение

с негативного изображения на позитивное и обратно.

В клинической кардиологии рентгенологическое

обследование больных до наших дней остается одним из основных диагностических методов. В его разви-

тии большую роль сыграло совершенствование рент-

генологической техники, особенно появление элек- тронно-оптических усилителей, рентгенотелевиде-

ния, рентгенокинематографии и инвазивных методов

рентгенологического исследования. Необходимо четко разграничивать неинвазивные и инвазивные ме-

тоды рентгенологического исследования сердечно-

сосудистой системы.

Обычная рентгеноскопия органов грудной клетки до сих пор не потеряла своего диагностического значе-

ния. В частности, это относится к выявлению кальциноза артерий сердца, который считается одним из

характерных признаков коронарного атеросклероза.

Для этих целей используются рентгеноскопия с элек- тронно-оптическим усилением и прицельная рентге-

нография. Диагностика атерокальциноза венечных

артерий основана на детальном рентгеноскопическом анализе участков тени сердца, на которые проециру-

ются коронарные артерии, имеющие характерную

направленность движений во время кардиоцикла. Исследование в фазе глубокого вдоха, сужение обзор-

ного поля и увеличение изображения позволяют ис-

ключить экстракардиальную локализацию обнаруженных кальцификатов и достаточно четко иденти-

фицировать коронарные обызвествления. Среди них выделяют [99]:

–узелковые (точечные, милиарные, очаговые) обызвествления;

–полосчатые, или линейные, обызвествления;

–петрификаты, иногда достигающие размеров 5х25 мм.

ÂНИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН при обсле-

довании 372 больных ИБС с использованием этого метода обызвествление коронарных артерий было

выявлено в 20–33% случаев в разных возрастных

группах пациентов [100]. По данным других авторов, частота выявления кальциноза коронарных артерий

у больных ИБС в возрасте до 44 лет может достигать

36%.

Эти данные свидетельствуют о достаточно высокой диагностической значимости в выявлении коро-

нарного атеросклероза обычного рентгенологического обследования больных, что особенно важно для по-

ликлинических условий, где использование более

сложных и трудоемких методов невозможно.

Рентгеноконтрастное исследование сердца в настоящее время является решающим в диагностике и вы-

боре хирургической тактики при обследовании и ле- чении больных атеросклерозом. Это исследование

состоит из следующих этапов [101]:

–определение показаний и противопоказаний;

–подготовка больного к исследованию;

–пункция или обнажение сосуда;

–катетеризация сосуда;

–измерение давления;

–введение контрастного вещества;

–рентгеновская съемка ангиографического изображения;

–удаление катетера, остановка кровотечения;

–анализ результатов ангиографии.

Âотдельных случаях такое исследование допол-

няется внутрисосудистым введением вазоактивных фармакологических средств или радиоизотопных

препаратов с последующей оценкой тонических реакций сосудов либо радиоизотопной регистрацией

накопления и скорости вымывания индикатора.

Все методы ангиографии можно разделить на прямые, когда контрастное вещество вводится непосред-

ственно в артериальный сосуд (или аорту), и непрямые, когда контрастное вещество вводится в веноз-

ное русло для получения артериограммы. Кроме того, различают пункционные и катетеризационные мето-

ды ангиографии. Среди последних выделяют общие, полуселективные, селективные и суперселективные

методы.

Селективная (избирательная) ангиография отвеча-

ет основному и принципиальному требованию ангиографии – целенаправленному подведению контраст-

ного вещества максимально близко к месту патологии.

Начиная с 1980 года, в клиническую практику во-

шел новый метод – цифровая вычислительная (дигитальная, субтракционная) ангиография. Метод ос-

нован на вычитании фоновых рентгеновских изображений с помощью компьютера, благодаря чему по-

является возможность получать качественное изображение при введении малых количеств контрастно-

го вещества. Метод позволяет получать изображение артериальных сосудов путем внутривенного введения

контрастного вещества, а при селективной ангиографии использовать очень малые дозы рентгеноконт-

растного средства, что уменьшает частоту осложнений при ангиографии.

Целесообразность проведения той или иной методики ангиографического исследования в значи-

тельной степени определяется частотой и опасностью

свойственных ей осложнений. Проведение любого ангиографического исследования сопряжено с теми

или иными осложнениями, которые возможны при:

1)непосредственном повреждении сосуда;

2)повреждении органов и тканей, расположенных поблизости к сосуду;

3)осложнениях, связанных с эмболизацией дистальных участков сосудистого русла;

4)токсическом воздействии контрастного вещества [102].

Противопоказаниями к проведению любого ангиографического исследования являются:

–острые инфекционные заболевания, включая лихорадочные состояния любого происхождения;

–тяжелые поражения паренхиматозных органов;

–общее тяжелое состояние больного, выраженная недостаточность кровообращения;

–активный туберкулез;

–болезни крови (гемофилия, полицитемия);

–злокачественные опухоли почек;

–венерические болезни;

–повышенная чувствительность к йодосодержащим препаратам.

Âдиагностике ИБС ключевым моментом ïî-ïðå-

жнему остается тщательное клиническое обследование. Тем не менее, получить ответы на все вопросы

только на основании данных непосредственного об-

следования пациента невозможно – для этого требуется привлечение целого арсенала инструментальных

методов исследования, неинвазивных и инвазивных,

к числу которых относится рентгеноконтрастное исследование сердца.

Катетеризация и коронарная ангиография ïðåä-

ставляют собой совокупность инвазивных исследований, выполняемых в условиях специальной лабо-

ратории с целью уточнения функциональных и струк-

турных особенностей сердца и его кровоснабжения, имеющих значение для диагноза и прогноза больных,

àтакже выбора рациональной лечебной тактики.

Âклинической практике наибольшее распространение получила селективная коронароангиография

(КАГ) в двух методических вариантах. Первый метод,

М. Джадкинса (M. Judkins, 1967), предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедрен-

ной артерии и использование заранее моделирован-

ных катетеров для раздельного контрастирования правой и левой коронарных артерий. Применение

этой методики ограничено у больных облитерирую-

щим атеросклерозом сосудов ног с одновременным поражением обеих бедренных артерий. Другая мето-

дика, по Ф. Соунсу (F. Sones, 1957), заключается во

введении катетера через отсепарованную плечевую артерию [101].

Известны две категории лиц, которым показана

КАГ. Первая, наиболее многочисленная, представлена больными, у которых диагноз ИБС верифициро-

ван или очень вероятен; вторую составляют больные

с атипичным для ИБС болевым синдромом, двойственными результатами неинвазивных исследова-

ний, сердечной недостаточностью и нарушениями

ритма неясного происхождения. Ко второй категории могут быть отнесены и пациенты старше 40 лет с по-

роками сердца, готовящиеся к кардиохирургическо-

му лечению [103].

В мировой практике существуют две альтернативные точки зрения на последовательность обследова-

ния больных ИБС. Первая предполагает проведение

КАГ на завершающем этапе диагностического поиска [104]. Вторая рассматривает целесообразность ее

выполнения на ранних этапах обследования [105].

Выбор того или иного пути обследования больных ИБС определяется взаимоотношениями степени рис-

ка диагностической процедуры, ценностью получае-

мой информации и вопросами, которые должны быть решены при обследовании конкретного пациента

(табл. 39). Причем ни один из неинвазивных методов

исследования не может помочь клиницисту оценить морфологический вариант поражения коронарных

артерий и снабдить информацией, необходимой для

адекватной оценки прогноза и выбора рациональной лечебной тактики [108].

Показаниями к проведению КАГ могут служить следующие клинические ситуации [106, 107]:

1)стенокардия, ограничивающая нормальную физи- ческую активность пациента;

2)нестабильная или прогрессирующая стенокардия, особенно боль в покое, сохраняющаяся после первичного лечения;

3)наличие рецидивирующей и рефрактерной к ле- чению атипичной боли в грудной клетке;

4)высокий риск возникновения атеросклероза: пе-

Таблица 39

Вопросы, решаемые клиницистом при обследовании больных ИБС [108]

Примечание: + + + – полная и достоверная информация, + + – неполная, + – сомнительная, 0 – отсутствие информации.