2 курс / Нормальная физиология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

укладываться спать. Ночной сон должен быть достаточным по продолжительности (не менее 8 ч).

Ребенок продолжает регулярно получать необходимую ан-тиревматическую терапию.

Вопрос о посещении школы решают в основном в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.

С учетом общего состояния и степени поражения сердечнососудистой системы больным ревматизмом может быть назначен щадящий, облегченный или общий тренировочный, а в отдельных случаях индивидуальный режим.

В порядке этапного лечения ребенок с неактивной фазой ревматизма должен находиться под наблюдением и 2 раза в год обследоваться специалистами. Направлять детей на курортное лечение в Кисловодск, Сочи, Белокуриху и на другие курорты соответствующего профиля необходимо не ранее чем через 1 год после ревматической атаки, при стойко удовлетворительном общем состоянии, нормальной температуре и СОЭ.

Дети, больные ревматизмом в неактивной фазе, с хорошим функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, могут быть направлены и в пионерские лагеря, если им там будет обеспечен индивидуальный подход, иначе пребывание в лагере может принести вред.

Первичная профилактика ревматизма включает закаливание ребенка, дозированные занятия физкультурой и спортом, правильное чередование труда и отдыха, полноценное питание, обогащенное витаминами, максимальное использование свежего воздуха.

Вторичная профилактика, или профилактика рецидивов ревматизма, включает: 1) правильно организованную диспансеризацию; 2) своевременное настойчивое лечение интеркур-рентных заболеваний, а также хронических инфекций и их обострении; 3) бициллинопрофилактику обострении ревматизма. Бициллинопрофилактику проводят всем детям, перенесшим атаку ревматизма,

независимо от возраста и наличия порока сердца в течение 3—5 лет.

:

До назначения бициллина путем тщательного изучения анамнеза и лечебной документации выясняют отсутствие повышенной чувствительности к препаратам пенициллина. В сомнительных случаях необходимо прибегать к кожной (скарифика-ционной) пробе на переносимость пенициллина.

При круглогодичной профилактике препараты бицнллина вводят на протяжении всего года. Бициллин-5 детям дошкольного возраста назначают в дозе 750000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям старше 7 лет—по 1200000—1500000 ЕД 1 раз в 4 нед. При круглогодичной профилактике можно использовать и би- циллин-1, который вводят внутримышечно детям школьного

288

2S8

возраста в дозе 1200000 ЕД 1 раз в 4 нед, детям дошкольного возраста по 600

000 ЕД 1 раз в 2 нед.

При круглогодичной бициллино-меднкаментозной профилактике весной и осенью на протяжении 4 нед применяют ацс-тнлсалициловую кислоту из расчета 0,15 г на 1 год жизни, но не более 1,5 г в сутки. При непереносимости ацетилсалицило-вой кислоты назначают амидопирин или анальгин из расчета 0,1 г на 1 год жизни ребенка, но не более 1,0 в сутки. Бицил-лино- медикаментозную профилактику необходимо сочетать с назначением витаминов, в особенности витамина С, который наиболее целесообразно применять весной и осенью.

Большое значение в профилактике ревматизма имеет сани-тарно- просветительная работа среди населения. Используя различные формы и методы санитарной пропаганды (лекции, беседы, кинофильмы, радио- и телепередачи, плакаты, бюллетени, выставки и др.) необходимо особенно широко освещать вопросы ревматизма и борьбы с ним при проведении работы с родителями, педагогами, воспитателями, а также с больными детьми старшего возраста.

БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ Анемия

Анемия — это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации эритроцитов, снижением содержания гемоглобина в единице объема крови и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците.

У детей старшего возраста анемия может развиться вследствие кровопотерь, на почве гельминтоза и как проявление заболеваний других систем и органов (лейкоз, нефрит, диффузные поражения печени, инфекции, интоксикации, наследственные заболевания и др.). У детей раннего возраста анемии в 90 % всех случаев имеют алиментарно-инфекционную природу, т. е. смешанную этиологию. Эти анемии с наибольшей частотой выявляются во втором полугодии или на втором году жизни; инфекционно-алиментарные анемии чаще развиваются в возрасте О—18 мес.

Это объясняется функциональной лабильностью и легкой ранимостью кроветворного аппарата грудного ребенка.

В современных условиях наиболее частой причиной возникновения алиментарно-инфекционных анемий у детей раннего возраста является недостаток железа, поэтому эти анемии и называют железодефицитными. Обычно заболевание развивается при одностороннем, чаще всего молочном вскармливании, при несвоевременном, нерациональном введении витаминов, прикорма, при частых заболеваниях, при нарушении режима, погрешностях в уходе и др.

Заболевание развивается постепенно. Ведущим симптомом является бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек различной выраженности. Нередко бледность кожи сочетается с одутловатостью лица, постозностью нижних конечностей, иногда развиваются отеки. Как правило, у детей, больных анемией, легко охлаждаются кисти и стопы. К постоянным симптомам анемий у детей раннего возраста относятся резкое снижение, отсутствие или извращение аппетита. Длительное снижение аппетита или его отсутствие приводит к замедленной прибавке массы тела.

Довольно часто у больных с анемией находят увеличение печени, реже — селезенки. С такой же частотой наблюдаются изменения центральной нервной системы в виде вялости, немотивированной раздражительности, плаксивости, апатии, негативизма.

Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, появлением функционального систолического шума в сердечной области и сосудах шеи («шум волчка»).

К более редким проявлениям анемии относятся сухость кожи, ее шершавость, атрофия сосочков языка, тусклый оттенок волос (иногда они выпадают, становятся тонкими, ломкими), изменения формы ногтей (в виде ложечки), полиадения, субфебрилитет.

Основными изменениями в крови являются снижение общего количества гемоглобина и уменьшение концентрации гемоглобина в эритроцитах. Чаще всего уровень гемоглобина составляет 40—100 г/л (4—10 г%). У большинства больных количество эритроцитов умеренно снижено и только в редких случаях может быть меньше З-Ю^/л. Однако следует иметь в виду, что при анемиях у детей количество эритроцитов может соответствовать средним возрастным показателям.

Цветовой показатель крови у больных снижается (0,4— 0,6), причем у части из них значительно (0,3—0,4).

Изменения белой крови у большинства больных сводятся к умеренному повышению количества лейкоцитов с появлением молодых форм (палочкоядерные, юные и даже миелоциты). Может быть умеренная тромбоцитопения.

Характерным признаком железодефицитных анемий у детей раннего возраста является снижение уровня сывороточного железа. По сравнению с показателями здоровых детей (800—• 1100 мкг/л) содержание железа уменьшается в 2—3 раза, а иногда и больше, причем степень его снижения более значительна у детей первых месяцев жизни.

Анемии у детей протекают неодинаково, встречаются легкие и тяжелые формы. Легкие формы анемий характеризуются тем, что общее состояние ребенка остается удовлетворительным, но в то же время отмечаются бледность кожных покровов, слизистых оболо-

290

витамины. Вначале назначают витамины Bi и С ежедневно или через день; курс лечения состоит из 10—20 внутримышечных инъекций. Тиамина бромид в 5 % растворе дозируют по 0,3— 0,5 мл, аскорбиновую кислоту в 5 % растворе—по 1 мл. Этим достигается усиление желудочной секреции, нарастание аппетита ребенка и улучшение усвоения пищевого железа.

Таблица 16

Препараты желгзэ, применяемые для лечения анемий у детей раннего возраста (разовые дозы)

По мере появления аппетита с целью регуляции белкового обмена и благоприятного влияния на эритропоэз целесообразно применение витамина Be в виде 2,5 % раствора в дозе 0,5— 1 мл внутримышечно; курс лечения—10—20 инъекций.

В тех случаях, когда имеется неустойчивый стул, для лучшего усвоения железа необходимо препараты железа принимать совместно с фолиевой кислотой. Детям 1-го года жизни назначают по 0,0005 г фолиевой кислоты 3 раза в день, детям в возрасте от 2 до 5 лет—по 0,002—0,004 г 2—3 раза в день. Терапевтический эффект наступает в короткие сроки и более выражен при совместном применении препаратов железа с витамином Biz (цианокобаламин). Его вводят в дозе 30— 50 мкг внутримышечно ежедневно или через 1—2 дня в зависимости от состояния больного. На курслечения 10—15 инъекций.

При тяжелых формах анемий и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний наряду с препаратами железа, ан-тиаиемическими витаминами показаны повторные переливания крови (цельная кровь, эритроцитарная масса,

плазма крови и др.). Переливания производят из расчета 7—10 мл крови на 1 кг массы тела с промежутками в 5—7 дней, всего 6—8 трансфузий.

Среди лечебных мероприятий важное место занимают рационально построенная диета и правильный режим дня ребенка, страдающего малокровием.

292

Дети первого полугодия жизни при развитии анемии должны получать грудное молоко, им своевременно вводят фруктовые или овощные соки и физиологический прикорм (овощное, фруктовое пюре, яичный желток, творог, каша); при искусственном вскармливании предпочтение отдают кефиру и его раз-ведениям.

Всуточном рационе детей второго полугодия и второго года жизни необходимо увеличение белков на 10—15 % за счет дополнительного введения творога, мяса при одновременном ограничении жира на 10—15 %.

Врацион следует включать продукты, богатые железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем: толокно, гречневая крупа, зеленый горошек, картофель, свекла, редис, капуста, орехи, черная смородина, сливы, груши, яблоки, сухофрукты.

Необходимо дополнительно включать в рацион такие продукты, как творог, яичный желток, печень, дрожжи, так как они богаты кобальтом, цианокобаламином, фолиевой кислотой—веществами, необходимыми для построения стромы кровяных клеток и глобина.

При организации режима детей, больных малокровием, необходимо учитывать, что у них легко возникает утомление, поэтому дополнительный дневной сон и достаточная продолжительность ночного сна являются необходимыми мероприятиями в комплексном лечении.

Большое внимание уделяют одежде таких больных, учитывая значительные нарушения процессов терморегуляции со склонностью к быстрому охлаждению. Одежда должна быть достаточно теплой, но не стеснять движений и не затруднять кровообращения. Дети непременно должны совершать прогулки, конечно, с учетом конкретных условий погоды. В зимнее время допускается пребывание детей на воздухе при температуре не ниже —15 °С при отсутствии ветра. Температура воздуха в комнате, палате должна быть в пределах 20—22

°С.

Во всем остальном мероприятия, направленные на усиление физического развития и повышение сопротивляемости организма, необходимо осуществлять с учетом возрастных и индивидуальных особенностей реактивности ребенка в каждом конкретном случае.

Лечение детей с легкими формами анемий можно проводить в домашних условиях, а также в детских яслях, садах, домах ребенка.

Детей с тяжелыми формами анемий обычно лечат в условиях стационара, по возможности госпитализируя их в отдельные маленькие палаты во избежание

присоединения тех или иных заболеваний.

Профилактика алиментарно-инфекционных анемий должна осуществляться в антенатальном периоде. Сводится она к укреплению здоровья беременной женщины, к борьбе с токсикозами,

293

к мероприятиям по предупреждению недонашиваемости и пере-нашиваемости. Ребенку необходимо с месячного возраста давать в постепенно возрастающих дозах (предельно 10 чайных ложек) соки (яблочный, виноградный, черносмородинный, апельсиновый) для своевременного пополнения организма микроэлементами, минеральными солями, витаминами. Очень важным моментом является своевременное введение полноценного прикорма, а также максимальное оберегание детей от острых инфекционных заболеваний, особенно пневмоний, острых респираторных, желудочно-кишечных заболеваний, способствующих анемиза-ции организма.

Особого внимания при проведении профилактических мероприятий требуют дети в возрасте 3—6 мес, склонные к возникновению анемий. Детям от многоплодной беременности, недоношенным, переношенным, с внутриутробной гипотрофией, детям от матерей, болевших анемией во время беременности, от матерей с аномалией плаценты необходимо профилактически назначать препараты железа совместно с аскорбиновой кислотой. Аскорбиновое железо, глюконат железа, ферроалоэ — наиболее употребительные препараты— назначают по '/з и Уз суточной лечебной дозы на протяжении 1—2 мес.

Этот же контингент детей нуждается в периодическом исследовании красной крови (в 3, 6 мес и в 1 год).

Необходим систематический контроль за состоянием красной крови в детских коллективах (детских яслях, садах, домах ребенка) и при выявлении гематологических отклонений (содержание гемоглобина ниже 108 г/л, количество эритроцитов менее 4,5•1012/л) следует проводить лечебнопрофилактические мероприятия.

Геморрагические диатезы

Геморрагический диатез—собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость, т. е. временная или постоянная, приобретенная или врожденная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые наступают как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм. При геморрагических диатезах кровоточивость является основным симптомом, определяющим всю картину заболевания, а не случайным, временным признаком самых различных заболеваний (лейкоз, уремия, сепсис и др.).

С давних пор к геморрагическим диатезам относят: 1) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха); 2) тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа); 3) гемофилию,

Е94

Рис. 36. Кожные высыпания при геморрагическом васкулите (а, б), Можно выделить две основные группы факторов, обусловливающих состояние

кровоточивости; а) изменения сосудистой стенки; б) изменения свойств самой крови.

Геморрагический васкулит. Наиболее частой формой геморрагического диатеза у детей является геморрагический васкулит (синонимы: болезнь Шенлейна—Геноха, капилляротокси-коз, анафилактоидная пурпура и др.). Это заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста.

Большинство исследователей относят геморрагический васкулит к иммуноаллергическим болезням, при которых имеется острая асептическая воспалительная реакция эндотелия сосудов на различного рода аллергены, среди которых основное значение имеет инфекция.

Клиника. Заболевание чаще всего начинается остро, продолжительность его различна — от 2—3 нед до нескольких месяцев. Основными симптомами его являются 1) высыпания на коже (наиболее часто); 2) боли в животе (реже); 3)

припухлость и болезненность в суставах (реже). Высыпания на коже чаще всего пятнисто-папулезные, величиной от булавочной головки до чечевичного зерна и располагаются симметрично на разгибательных и наружных поверхностях, преимущественно на плечах, голенях, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, около суставов (рис. 36,а, б), редко на лице и туловище. Сыпь может иметь также геморрагический и даже некротический характер. Отличительной особенностью кожных высыпаний является их склонность к рецидивам. Изменения суставов выражаются в появлении болезненности, отечности, ограничении активных и пассивных движений. Эти нарушения носят временный характер, держатся от

295

нескольких часов до нескольких дней, не оставляя после себя никаких последствий.

Боли в животе могут быть различной интенсивности, имеют схваткообразный характер, в тяжелых случаях сопровождаются рвотой с примесью крови, кровавым или черным стулом со слизью, отмечаются тенезмы. Абдоминальный синдром, так же как и другие основные проявления, может рецидивировать, особенно при раннем вставании с постели, при нарушении диеты (злоупотребление мясом) .

Своеобразным проявлением геморрагического васкулита является поражение почек (от незначительной альбуминурии и гематурии до хронического диффузного нефрита), которое выявляется на 2—3-й неделе заболевания.

По клинической картине выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы, по течению—острые, подострые, хронические.

В составе периферической крови, в свертывающей системе существенных изменений не выявляется.

Осложнениями могут быть инвагинация, перитонит, аппендицит, редко — кровоизлияния в мозг.

Прогноз при неосложненных формах и современном лечении благоприятный. Он ухудшается при наличии нефрита и хирургических осложнениях. Лечение. В питании первое время несколько ограничивают количество животных белков; при наличии абдоминального синдрома диета должна быть

механически щадящей, полноценной, не следует давать горячие блюда. Широко применяют десенсибилизирующие средства: димедрол, супрастин, салицила-ты, амидопирин, анальгин в дозах соответственно возрасту на протяжении 3—4 нед.

Назначают преднизон по 10—15—20 мг/сут в течение 5— 7 дней, после чего дозу постепенно снижают.

Для уменьшения проницаемости сосудов применяют хлорид кальция (10% раствор), глюконат кальция (0,3—0,5 г), витамины С (300—500 мг/сут), Bi (10— 15 мг/сут), Р (0,05— 0,1 г/сут).

При развитии выраженной вторичной анемии показано переливание (с осторожностью) одногруппной крови по общим правилам. Эффективным при тяжелых формах болезни считается гепарин.

При данном заболевании проводят и симптоматическое лечение. При болях в животе показаны атропин, белладонна, промедол, пантопон, бром, при резкой болезненности в суставах — сухое тепло, соллюкс.

Профилактика. В профилактике геморрагического васкулита наряду с общими методами укрепления детского организма большое значение для предупреждения аллергизации

296