6 курс / Нефрология / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

101

Таблица 23

Показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови у группы больных первичным хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных первичным хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием (М±m)

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

102

казателей ФАН (р<0,001, p<0,01), ФИ (р<0,001, p<0,001) и НСТ-теста (р< 0,001, p<0,01), снижение уровня ИФН-α (р<0,001, p<0,01), значительное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001, p<0,001) и ФНО-α (р<0,001, p<0,01) в сы-

воротке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 23), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось сравнительно небольшое понижение значений НСТ-теста (р<0,05), повышение уровней ИЛ-1β (р<0,01) и ФНО-α (р<0,01) в сыворотке крови, а в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии – только небольшое повышение уровня ИЛ1β (р<0,02) в сыворотке крови.

Сдвиги показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, отражены на рисунках 17 и 18.

Рисунок 17. Показатели фагоцитоза у первой и второй групп больных первичным хроническим пиелонефритом

103

Рисунок 18. Уровни цитокинов в сыворотке крови у первой и второй групп больных первичным хроническим пиелонефритом

Катамнестическое наблюдение больных первичным хроническим пиелонефритом осуществлялось в течение 1 года. В ходе наблюдения было установлено, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца), рецидивы заболевания у пациентов этой группы возникали вследствие острой респираторной инфекции. Продолжительность полной клиниколабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получивших во время пребывания в стационаре основной курс инъекций полиоксидония, а также повторный курс лечения полиоксидонием через три месяца после выписки, составляла 6-11 месяцев (в среднем 7,9±0,4 месяца). Таким образом, проведение комплексного лечения в сочетании с двумя курсами инъекций полиоксидония у второй группы детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита обеспечивало значительное увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии, которая превышала в два раза (р<0,001) продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 19).

104

Рисунок 19. Продолжительность клинико-лабораторной ремиссии у первой и второй групп больных первичным хроническим пиелонефритом

Неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности были получены нами и при сопоставлении результатов исследований у наблюдаемых групп детей с вторичным обструктивным хроническим пиелонефритом. Первая группа больных (возраст – 8-15 лет) обструктивным хроническим пиелонефритом (72 пациента) подвергалась во время пребывания в стационаре реконструктивным операциям в сочетании с комплексной консервативной терапией, после выписки из стационара они продолжали получать противорецидивное лечение. Второй группе больных (возраст – 8-15 лет) обструктивным хроническим пиелонефритом (40 пациентов) в раннем послеоперационном периоде на стационарном этапе лечения проводился курс инъекций имунофана (0,005% раствор из расчёта 0,1 мл на год жизни (не более 1,0 мл), подкожно, через два дня на третий, всего – 5 инъекций). Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших лечение имунофаном, не возникало.

105

Исследования показали, что у первой группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 24), перед выпиской из стационара и через три месяца после выписки выявлялось уменьшение относительного количества CD3-лим-

фоцитов (р<0,001, р<0,001), СD4-лимфоцитов (р< 0,001, p<0,001) и выражен-

ное увеличение относительного (p<0,001, p<0,001) и абсолютного (p<0,001, p<0,001) количества CD20-лимфоцитов в крови. У второй группы больных обструктивным пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 24), перед выпиской из стационара и через три месяца после выписки регистрировалось увеличение относительного (р< 0,001, p<0,001) и абсолютного (р<0,001, p<0,001) количества CD3-лимфо-

цитов, а также увеличение относительного (р<0,001, p<0,001) и абсолютного (р<0,001, p<0,001) количества CD20-лимфоцитов при отсутствии существенных сдвигов содержания CD4- и CD8-лимфоцитов в крови.

Перед выпиской из стационара и через три месяца после выписки у первой группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 24), констатирова-

лось выраженное повышение уровней IgG (p<0,001, p<0,001), IgA (p<0,001, p<0,05), IgM (p<0,001, p<0,001) и концентрации ЦИК (р<0,001, p<0,05) в сы-

воротке крови. У второй группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 24), перед выпиской из стационара и через три месяца после выписки тоже отмечалось, хотя и менее выраженное по сравнению с пациентами первой группы, повышение уровней IgA (p<0,001) и IgM (p< 0,001, 0,001), но отсутствовало повышение уровня IgG и концентрации ЦИК в сыворотке крови.

Упервой группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 25), перед выпиской из стационара и через три месяца после выписки регистрировалось значительное снижение показателей ФАН (р<0,001, p<0,001), ФИ (р<0,001, p<0,001) и НСТ-теста (p<0,001, p<0,001). Значительное повышение показателей фагоцитоза констатировалось перед выпиской из стационара и у второй группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом (таблица 25), получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, однако через три месяца после выписки у них выявлялось только повышение показателей ФАН (р<0,001) и НСТ-теста (p<0,001) при отсутствии достоверных изменений показателя ФИ.

Уобеих групп больных обструктивным хроническим пиелонефритом через три месяца после выписки из стационара (таблица 25) отмечалось рез-

107

Таблица 25

Показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови у группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с имунофаном (М±m)

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

108

ко выраженное снижение уровня ИФН-α в сыворотке крови. Вместе с тем, у первой группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 25), через три месяца после выписки из стационара констатировалось резко выраженное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (p<0,001) в сыворотке крови, тогда как у второй группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 25), отмечалось сравнительно небольшое повышение (р<0,001, p<0,001) уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Представленные выше результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что включение полиоксидония в комплексное лечение больных первичным хроническим пиелонефритом обеспечивало нормализацию большинства показателей иммунитета и значительное увеличению продолжительности клинической ремиссии, а проведение комплексного лечения с включением имунофана больных обструктивным хроническим пиелонефритом приводило к значительному улучшению состояния иммунологической реактивности.

Коррекция дисбиоза кишечника и системная энзимотерапия

Длительная и повторная антибиотикотерапия при хроническом пиелонефрите оказывает существенное влияние на микробиоценоз кишечника. Поддержание нормального микробиоценоза кишечника, с учётом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях. Коррекция дисбиоза кишечника заключается в организации функционального питания и медикаментозном лечении (Коровина Н.А. с со-

авт., 2007).

Функциональное питание предусматривает систематическое употребление больными хроническим пиелонефритом продуктов естественного происхождения, оказывающих регулирующее влияние на организм. К основным компонентам функционального питания относятся: пищевые волокна (морковь, свёкла, яблочное пюре и др.), олигосахариды (пребиотики), стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника (бананы и др.), продукты, содержащие живые микроорганизмы (кефир, биокефир, бифилок, Наринэ).

Медикаментозная коррекция дисбиоза кишечника у больных хрониче-

ским пиелонефритом предусматривает элиминацию условно-патогенной (УПФ) и патогенной флоры (ПФ) с последующим восстановлением микро-

109

флоры кишечника с помощью пробиотиков. Элиминация УПФ и ПФ кишечника осуществляется путём применения монокомпетентных и комбинированных бактериофагов (бактериофаги назначаются при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала, при стойкой изолированной бактериурии), «биологических нормализаторов» сапрофитной флоры (бактисубтил, споробактерин, биоспорин, энтерол), микробов-антагонистов (препараты на основе лактобактерий – линекс, аципол, биобактон и др.), иммунокорректоров (виферон, ликопид и др.).

После элиминации УПФ и ПФ кишечника больным хроническим пие-

лонефритом назначаются препараты на основе бифидобактерий (бифидум-

бактерин, бифидумбактерин-форте и др.).

В последние годы появились сообщения об использовании полиэнзимных препаратов в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом Известно, что эти лекарственные средства (вобэнзим, флогэнзим и др.) ограничивают воспалительный процесс и снижают его активность, модулируют физиологические защитные реакции организма.

Исследования показали (Папаян А.В. с соавт., 2001), что вобэнзим хорошо переносится детьми с хроническим пиелонефритом и хорошо сочетается с различными лекарственными средствами. Доза вобэнзима, используемая в комплексной терапии детей с пиелонефритом в активной стадии заболевания, составляет 1 таблетку на 6 кг массы тела в сутки на весь курс антибиотикотерапии. В период частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии доза вобэнзима составляет половину от лечебной дозы; в такой дозе препарата назначается в течение 1-1,5-2 месяцев. Установлено, что на фоне лечения вобэнзимом набюдается более быстрое снижение клинико-лабораторной активности, максимальный эффект комплексной терапии с включением вобэнзима у детей с пиелонефритом отмечается через 3-5 недель, использование вобэнзима в комплексной терапии хронического пиелонефрита приводит к более быстрой элиминации микроорганизмов.

Фитотерапия

В комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом уделяют большое внимание фитотерапии. С этой целью применяют сбор лекарственых растений, которые обладают противовоспалительным, антисептическим и регенерирующим действиями (таблица 26). Лечение сбором лекарственных растений начинают после стихания активного микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, продолжительность курса фитотерапии составляет 3-6 месяцев.

110

Таблица 26 Сбор лекарственных растений, применяемый при лечении

больных хроническим пиелонефритом

Способ приготовления: 1 столовую ложку сухого измельчённого сбора лекарственных растений заливают 2 стаканами крутого кипятка, томят 10-15 минут, настаивают в течение 2 часов, дают выпить больному в течение 1 дня.

Из готовых к употреблению сборов лекарственных растений следует отметить фитолизин, который выпускается в тубах в виде пасты мягкой консистенции с ароматным запахом и содержит экстракты лекарственных растений (петрушки корень, пырея корневище, полевого хвоща трава, берёзы лист, горца птичьего трава), а также мятное, шалфейное, сосновое и апельсиновое масло, ванилин. Фитолизин оказывает мочегонное, спазмолитическое, антибактериальное и противовоспалительное действия, способствует разрыхлению и удалению конкрементов из мочевых путей. Фитолизин назначают по 1 чайной ложке в ½ стакана подслащенной воды 3 раза в день после еды, в течение 2-3 месяцев.

Готовый фитопрепарат канефрон Н, благодаря своему составу (золототысячник, любисток, розмарин), обладает диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антимикробным, антиоксидантным и нефропротекторным действиями. Канефрон Н назначается детям школьного возраста по 1 драже или по 25 капель 3 раза в день, детям старше 14 лет – по 2 драже или по 50 капель, в течение 4-8 недель.