6 курс / Нефрология / Оперативная_урология_Лопаткин_Н_А_,_Шевцов_И_П

катетеру, мочевой пузырь заполняют 400 мл антисептической жидкости (3% раствором фурацилина, 3% раствором борной кислоты или 0,01% раствором хлоргексидина-би- глюконата). Под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина (20 мл) производится троакарная эпицистостомия стандартным троакаром, через тубус которого после опорожнения мочевого пузыря от жидкости вводится цистоскоп с прямым клювом, снабженный двумя вентилями для непрерывного промывания мочевого пузыря. Жидкость из мочевого пузыря удаляется, а вместо нее вводится газ. Объем газа в мочевом пузыре в количестве 200 — 250 мл обеспечивается с помощью баллона с кислородом, редуктора, дозиметра и манометра, показывающего давление газа в мочевом пузыре. Прохождению газа между тубусом троакара и цистоскопом препятствует специальная резиновая втулка. Эвакуация скопившейся на дне мочевого пузыря мочи осуществляется периодически по каналу цистоскопа, используемому для оттока газа из мочевого пузыря.

Визуальный контроль за проведением операции может быть осуществлен и с помощью стандартного лапароскопа с некоторыми его изменениями.

При наличии же у больного эпицестостомы последнюю используют для введения цистоскопа и обеспечения манипуляций, необходимых для проведения крио деструкции (непрерывная подача газа, эвакуация мочи).

Операция проводится под нейролептаналгезией с местным обезболиванием уретры. Эндоскопический контроль позволяет четко видеть зону замораживания ткани, избежать включения в зону промораживания области устьев мочеточников и слизистой оболочки мочевого пузыря, при необходимости так изменить

положение криозонда, чтобы подвергнуть замораживанию даже асимметрично выступающие в полость мочевого пузыря доли аденомы или участки ее ракового разрастания.

Режим замораживания тот же, что уже.описан. После удаления цистоскопа через тубус троакара в мочевой пузырь вводят дренажную трубку, криозонд и тубус троакара извлекают. Дренажную трубку фиксируют к коже надлобковой области и сохраняют в течение 3 — 4 нед. После отторжения некротических масс (обычно спустя 3 — 4 нед) надлобковый мочепузырный свищ закрывается.

Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, такие как отек мошонки и полового члена, умеренная гематурия, сравнительно быстро проходят. Тяжелые осложнения, как правило, не возникают.

Трансуретральная э л е к - трорезекция предстательной железы1 . Показания. При раке предстательной железы трансуретральная электрорезекция предпринимается с паллиативной целью для улучшения оттока мочи из нижних и верхних мочевых путей. Она производится при острой задержке мочи, вызванной раком железы; прогрессивном увеличении количества остаточной мочи свыше 100 мл, несмотря на адекватное консервативное лечение, включающее энуклеацию яичек; наличии цистостомического дренажа; при характерных данных пальцевого ректального исследования и отрицательных данных пункционной биопсии (с лечебной и диагностической целью).

Противопоказания: острые воспа-

лительные заболевания мочевыводящих путей; стеноз пузырно-уре- трального сегмента и задней части уретры вследствие раковой инфильтрации; общее состояние больного,

Раздел написан В. Я. Симоновым.

не позволяющее осуществить даже минимальный объем резекции (стадия Т4 с множественными метастазами, кахексией, сердечно-легочной недостаточностью III степени

итерминальной стадией ХПН).

Предоперационная подготовка.

Подготовка в основном аналогична таковой при трансуретральной электрорезекции при аденоме предстательной железы. Ее особенностью является необходимость более частой и длительной коррекции нарушений гомеостаза, обусловленного раковой интоксикацией.

Техника операции. Если проведе-

ние резектоскопа в мочевой пузырь затруднительно, то необходимо использовать эластические кондукгоры, соединенные с обтуратором, дли проведение инструмента под визуальным контролем. Иногда для эолее успешного проведения инструмента по уретре в мочевой пузырь з предоперационном периоде для шволюции железы проводят масзшнуто гормональную или химиотеэапию.

При раке предстательной железы хистальная и проксимальная грашцы резекции, как правило, отсутствуют или изменены, картина хирургической капсулы предстательгой железы нечеткая. Трудность шеративного вмешательства со- :тоит в сложности визуального шределения границ резекции из-за юзможности прорастания опухолью иейки мочевого пузыря и задней чати уретры. В связи с этим электро- >езекция при раке предстательной келезы должна производиться под :онтролем пальца хирурга, введенюго в прямую кишку. Операция завершается коагуляцией кровоточацих сосудов и дренированием мочеого пузыря по уретре катетером >олея. Общепринятое мнение о миимальном объеме резекции предтательной железы, пораженной пухолью, мы считаем необосноанным.

Следует отметить, что чем меньше остается нерезецированной опухоли, тем меньше потребуется гормональных препаратов (угнетающих функцию печени) для инволюции железы.

Особенности послеоперационного ведения. В послеоперационном периоде после восстановления оттока мочи проводится комплексное лечение больных раком предстательной железы. В него входят: энуклеация яичек; химиоили гормонотерапия под контролем уровня половых гормонов; облучение передней доли гипофиза пучком протонов, местное облучение предстательной железы. Такое целенаправленное лечение позволяет значительно продлить жизнь этой тяжелой группе пациентов.

Осложнения и их профилактика.

Одним из серьезных осложнений трансуретральной электрорезекции является попадание промывной жидкости в сосудистое русло. Оно возникает при продолжительных операциях, проводимых при переполнении мочевого пузыря и превышении нормального внутрипузырного давления.

Если используется безэлектролитная промывная жидкость, гипотоничная по отношению к крови, то ее попадание в сосудистое русло приводит к гемолизу с развитием ОПН различной тяжести. В этих случаях необходимо применение гемодиализа, который способствует ускорению выздоровления больных.

Использование безэлектролитных растворов, имеющих осмолярность, близкую к осмолярности крови, предупреждает гемолиз, однако не исключает развития других осложнений.

При попадании больших количеств промывной жидкости в кровь наблюдается разбавление ее; снижается концентрация натрия и калия; электролиты мигрируют из тканей в кровеносное русло, и раз-

ретральная резекция, криодеструкция, одно- и двухсторонняя нефростомия в сочетании с лучевой терапией, применение которой носит часто лишь обезболивающий характер).

Прогноз, как правило, неблагоприятный.

5.3.4. АБСЦЕСС ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В ряде случаев, несмотря на активную антибактериальную терапию и тем более без лечения острого простатита, развивается расплавление перегородок фолликулов предстательной железы; отдельные гнойные очажки сливаются, и образуется абсцесс предстательной железы. Клинически это проявляется резкими болями в промежности, частыми, болезненными мочеиспусканиями, потрясающими ознобами с последующими подъемами температуры тела до 39-^40°С. Мочеиспускание затруднено, иногда наступает острая задержка мочи. Катетеризация мочевого пузыря при этом бывает настолько болезненна, что для проведения катетера больному необходимо делать наркоз. Если на этом фоне у больного резко улучшается самочувствие и снижается температура тела, то это говорит о самопроизвольном опорожнении гнойника. Чаще абсцесс предстательной железы вскрывается в уретру. При этом больной отмечает выраженное помутнение мочи и иногда примесь крови к моче. Иногда вскрытие гнойника происходит в прямую кишку, реже — в мочевой пузырь, брюшную полость, на промежность (рис. 260).

Диагностика, как правило, проста. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется резко болезненная, увеличенная предстательная железа с признаками ее размягчения и уплотнения вокруг зоны размягчения. Иногда, при про-

рыве абсцесса в околопрямокишечную клетчатку, зона уплотнения может отстоять от расплавленной предстательной железы довольно далеко (на 2 — 3 см), особенно, если абсцесс содержит 100 мл гноя и более.

При обнаружении абсцесса показана операция — вскрытие гнойника.

Техника операции. Перед опера-

цией очищается кишечник и опорожняется мочевой пузырь.

Обезболивание — наркоз или пери-

дуральная анестезия. Лишь в исключительных случаях, когда абсцесс подходит непосредственно к слизистой оболочке прямой кишки, его вскрытие можно выполнить трансректально. Для этого II пальцем левой руки хирург нащупывает через прямую кишку участок размягчения ткани по ее передней поверхности, а правой рукой осуществляет пункцию абсцесса, скользя толстой иглой, насаженной на пустой шприц. После получения гноя полностью опорожнять абсцесс не следует — это затруднит его вскрытие. Не извлекая иглы из места пункции,

впрямую кишку вводят ректальное зеркало и под контролем зрения скальпелем по ходу иглы вскрывают абсцесс на протяжении 1—2 см. Иглу удаляют, гной эвакуируют отсосом, после чего ректальное зеркало извлекают, и хирург вводит палец в прямую кишку и затем

вполость абсцесса, тупо разъединяя остатки перегородок между отдельными долями для создания единой полости, которую дренируют 1 — 2 резиновыми трубками.

Вместе с тем опасность возникновения уретро-прямокишечного или простато-прямокишечного свища не позволяет широко рекомендовать указанный доступ.

Значительно лучше воспользоваться промежностным доступом. Обезболивание и подготовка к операции такие же, как и при трансректальном доступе.

После прощупывания зоны абсцесса через прямую кишку И пальцем левой руки пункция его и последующее вскрытие осуществляются через промежность на 2 — 3 см кпереди от заднепроходного отверстия и справа или слева от разделительного шва промежности на 1 — 2 см. После пункции и получения в шприце гноя абсцесс вскрывают и опорожняют, полость ревизуют, расширяют корнцангом и дренируют трубками и полутрубками (рис. 261).

Послеоперационное ведение. В по-

слеоперационном периоде больному назначают покой, легкую диету, опий для задержки опорожнения кишечника на 4 — 7 дней и одновременно интенсивную антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия. После этого срока дают слабительное. Дренаж удаляют через 48 — 72 ч.

Осложнения. При позднем вскрытии абсцесса возможно развитие сепсиса, что встречается, однако, крайне редко. Чаще возникают уретропрямокишечные, простатопрямокишечные свищи и уже совсем редко — уретропромежностные и простатопромежностные свищи.

В большинстве случаев наступает самопроизвольное заживление этих свищей. Иногда для ликвидации уретропрямокишечного свища может потребоваться хирургическое вмешательство.

5.4. ОПЕРАЦИИ НА СЕМЕННОМ ПУЗЫРЬКЕ

Эмпиема семенного пузырька—

весьма редкое заболевание, может быть результатом острого или хронического воспаления.

Клинически гнойное воспаление семенного пузырька проявляется ознобами, подъемами температуры тела до 39 ~ 40 С, сильными болями в промежности и в прямой кишке, частыми болезненными позыва-

260. Пути возможного распространения гноя при прорыве абсцесса предстательной железы.

ми к акту мочеиспускания, болезненными эрекциями; при сохранении проходимости семявыбрасывающего протока — частыми поллюциями с примесью к сперме гноя и крови.

При пальпации через прямую кишку сразу над предстательной железой, как правило, с одной стороны определяется горячее на ощупь, резко болезненное, флюктуирующее образование с четкими контурами.

В таких случаях показано вскрытие семенного пузырька и его дренирование.

Обезболивание — наркоз или пери-

дуральная анестезия.

Техника операции. Наиболее рас-

пространенный доступ — промежностный. Перед операцией следует опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Для лучшего ориентирования в уретру вводится буж. Положение больного — на спине, как для любой промежностной операции.

Дугообразным разрезом на 2 — 3 см спереди от заднепроходного отверстия выпуклостью в сторону мошонки длиной 5 — 6 см рассекают

внутренним протезированием или шинированием полового члена, т. е. введением под кожу полового члена или в кавернозные тела, для обеспечения искусственной эрекции, различных материалов (реберный хрящ, кость, синтетические материалы и пр.)- Этот метод применяется чаще, чем наружное протезирование, ввиду специфичности полового акта (нежелательность искусственной и неэстетической подготов+ ки к нему и пр.).

Внутреннее шинирование полового

Чалена. Показания. Эта операция показана при импотенции, обусловленной: повреждениями и заболеваниями головного и спинного мозга; повреждением половых органов и неоднократными операциями на задней части уретры; заболеваниями (сахарный диабет, болезнь Пей-рони, Приапизм, кавернит и др.); искривлениями полового члена, не поддающимися консервативным и хирургическим методам | лечения; состояниями после операции на органах малого таза (резекция прямой или сигмовидной кишки,! аденомили простатэктомия, экстирпация мочевого пузыря и др.).

В меньшей степени она показана при кортикальной импотенции с повышением тормозящего влияния на половую функцию, не поддающуюся консервативной терапии в течение llj2—2 лет, и идиопатической импотенции, когда причина заболевания не выяснена всеми примененными методами обследования.

Относительные противопоказания

: эндокринная импотенция ; нейрорецепторная импотенция ; кортикальная импотенция с повышением возбуждающего влияния на половую функцию; отсутствие полового влечения у мужчин пожилого возраста; функциональные расстройства У молодых мужчин с лабильной нервной системой.

Больные должны быть предварительно обследованы (с применением

в том числе фалло- и ангиографии) и другими специалистами. Особо тщательно должно быть произведено сексологическое обследование. Половой член больного должен иметь нормальную чувствительность. Больной должен отчетливо представить, что этот аспект его жизни очень важен, а предлагаемая операция представляет определенный риск с возможными осложнениями. Ему необходимо разъяснить и он должен понять, что вводимый в половой :лен протез (шина) — это своего рода «костыль», который лишь облегчает ему введение члена во влагалище, но не заменяет другие факторы, необходимые для выполнения нормального полового акта.

Применялись протезы из различных материалов. Практическое значение имеют протезы из синтетических материалов (полимеров). Их применение дает неограниченные возможности выбора трансплантата любого диаметра, длины, формы и качества.

Синтетические материалы не токсичны, их канцерогенное действие не доказано, они не претерпевают существенных изменений при длительном нахождении в тканях, в частности, полового члена, выдерживают высокую температуру, необходимую для их стерилизации, дешевы, неограниченно долго хранятся.

Введение протезов из синтетических материалов в половой член осуществляется несколькими путями: под кожу дорсальной поверхности члена, между кавернозными телами, в кавернозные тела, подкожно по бокам кавернозных тел, использование гидравлически наполняемых и опорожняемых протезов.

Обезболивание при выполнении этих операций — перидуральная анестезия или наркоз.

Первые операции по имплантации фаллопротезов начинались с их введения и фиксации под кожей до-

реальной поверхности члена [Дыхно А. М., 1948; Гольдин Г. И., 1962;

Калнберз В. К., 1963; Тохиян А. Д., 1964; Pearman R., 1960, 1967; Loeffler A. et al., 1960, и др.].

Техника операции внутреннего шинирования по Н. А. Богоразу. Про-

дольный разрез кожи члена посредине тыльной его поверхности длиной 5 — 6 см. При этом необходимо щадить сосуды. Затем на небольшом участке вскрывают фасции члена до белочной оболочки. В образованное отверстие по направлению к головке, а затем и корню члена вводят ножницы, зонд Кохера или дилататор Гегара, с помощью которых образуют туннель между белочной оболочкой и глубокой фасцией полового члена. Применяемые обычно фаллопротезы имеют длину 12—15 см, толщину — до 0,5 см, прямоугольную или желобоватую форму в виде пластинки с полукольцами на концах, с перфорацией по длине или без нее и т. д. После фиксации протеза и остановки кровотечения производится послойное ушивание раны тонкими кетгутовыми швами; кожи члена — тонким шелком, капроном и пр. (рис. 262). Для гемостаза на половой член накладывают давящую повязку и фиксируют его к животу на 2 — 3 дня.

Этот метод фаллопротезирования, несмотря на свою малую травматичность, применяется реже.

Осложнения метода: недостаточная фиксация протеза в тканях члена, возникающие при этом сильные боли, пролабирование протеза в головку члена, «вывих» протеза и т. п. Оставление протезов между кавернозными телами полового члена имеет больше сторонников ввиду более частых и лучших косметических и функциональных результатов [Русаков В. И., Расулев С. Р., 1970; Pearman R., 1975; Morales P. et al., 1973; Loeffler A. et al., 1960, 1964,

идр.]. Анатомические исследования

иклинические результаты показали,

что протез может быть введен

вчлен без повреждения кровеносных сосудов, нервов и эректильной ткани. Вместе с тем следует иметь в виду, что перегородка между кавернозными телами непостоянна, имеет множество перфораций, особенно в дистальной трети члена. В связи с этим наполнение одного кавернозного тела ведет к наполнению другого, а также и спонгиозного тела. Грубое введение протеза может быть причиной серьезных осложнений.

Техника операции внутреннего шинирования полового члена между его пещеристыми телами. Л1елковой нитью прошивается головка полового члена, благодаря чему осуществляется его фиксация. Для уменьшения кровотечения во время операции половой член сдавливается резиновым жгутом у корня. Разрез кожи длиной 3 см проводят до дорсальной поверхности члена посредине, между кавернозными телами (рис. 263). При этом необходимо сохранить вены, которые по их выделении сдвигают латерально. Фиксируя половой член I и II пальцами левой кисти в соответствующем положении, производят разрез поверхностной и глубокой фасций, а также белочной оболочки между кавернозными телами. Дилататором

впроксимальном и дистальном направлениях, соблюдая осторожность, образуют туннель между кавернозными телами — под венечную борозду и связку, поднимающую половой член. После этого определяют длину протеза, вводя в образованный туннель эластический измеритель. Предварительно и после его примерки протез нужно вымыть и вновь простерилизовать. В момент операции необходимо иметь несколько протезов разных размеров.

После снятия жгута у корня полового члена проводятся тщательный гемостаз, послойное ушивание раны