6 курс / Нефрология / Оперативная_урология_Лопаткин_Н_А_,_Шевцов_И_П

236. Чреспузырнаяаденомэктомия.

а — з — этапы операции.

чения рубца пузырной стенки. Решение об ушивании передней стенки мочевого пузыря и способе его дренирования принимается в зависимости от конкретной обстановки.

Кровотечение после удаления аденомы предстательной железы может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа аденомы на 5 —7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формалина и 10% растворе спирта или же в 3 % растворе формалина, перекиси водорода или растворе аминокапроновой кислоты.

Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевом пузыре устанавливают постоянный катетер и переднюю стенку его ушивают наглухо. В. Н. Ткачук и соавт. (1985) временную тампонаду ложа аденомы не применяют, а вводят в мочевой пузырь по уретре две полихлорвиниловые трубки (от разовой системы для переливания крови) и фиксируют их к уздечке полового члена; через эти

трубки они налаживают постоянное приливно-отливное дренирование мочевого пузыря; переднюю стенку его ушивают наглухо. Для остановки незначительного кровотечения может быть использован катетер Фолея, устанавливаемый в ложе аденомы, особенно, если удаленная аденома имела небольшие размеры

(рис. 237).

При умеренном и выраженном кровотечении производится его остановка с помощью гемостатических швов, которые могут быть постоянными и съемными.

Постоянные гемостатические швы накладывают, используя два длинных иглодержателя для правой

илевой руки. Хирург накладывает глубокий кисетный шов кетгутом № 2 на хирургическую капсулу

истенку мочевого пузыря, прилежащую к дефекту на месте удаленной аденомы. При этом первый вкол иглы осуществляют со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря у передней части дефекта, а выкол — на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующий вкол делают глубоко со стороны внутренней поверхности капсулы — выкол через слизистую оболочку мочевого пузыря и так далее, избегая захвата в шов устьев

241. Ушивание ложа и дренирование мочевого пузыря по Нечипоренко.

Алешин П. М., 1975; Петлеванный Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др., 1981], Смысл операций этого рода заключается в прошивании 2-4 П- образными швами стенки мочевого пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959] или стенки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой [Карпенко В. С. и др., 1981]. При этом сдавливаются сосуды, уменьшается ложе предстательной железы и сближаются шейка пузыря и мочеиспускательный канал. Выведенные по мочеиспускательному каналу и натянутые нити фиксируют к голени больного (П. И. Гельфер), перебрасывают через блок, как это делают травматологи при скелетном вытяжении (рис. 244) [Карпенко В. С. и др., 1981], фиксируют к специальной шине, в виде стремени к нижней конечности [Ситдыков Э. Н., 1964] и др. Степень натяжения нитей определяется интенсивностью окрашивания мочи кровью. Через 10 — 24 ч по мере уменьшения примеси крови к моче натяжение нитей прекращают и, если кровотечение не возобновилось, то спустя еще несколько часов нити, выведенные по уретре, извлекают.

Уретральный катетер, через который осуществлялось дренирование мочевого пузыря, удаляют на

7 —8-йдень.

Съемные гемостатические швы могут быть выведены на промеж-

ность [Melament, 1965]. И. Ф. Нови-

ков (1974) после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу аденомы предстательной железы (рис. 245) длинной нейлоновой или, что предпочтительнее, кетгутовой лигатурой специальной иглой длиной 12—15 см прокалывает дно таза слева и справа от бульбозного отдела уретры до кожи промежности и выводит концы кисетного шва на кожу. Натяжение нити приводит к затягиванию кисетного шва вокруг уретрального дренажа, сдавлению кровоточащих сосудов и сближению шейки мочевого пузыря с уретрой. Концы нитей в натянутом состоянии завязывают на марлевом валике. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Через 6 ч узел на промежности распускают и, если кровотечение не возобновилось, лигатуры оставляют в свободном, ненатянутом состоянии на 12 — 24 ч, после чего извлекают.

При возобновлении кровотечения после развязывания узла нити снова натягивают.

Выведение съемных лигатур после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу предстательной железы и стенку мочевого пузыря на переднюю поверхность живота используется редко из-за большого смещения и деформации шейки мочевого пузыря при извлечении лигатуры. Помогает избежать этого рекомендация И. Жувара (1968) (рис. 246). Для более свободного и атравматичного извлечения кисетного шва оба конца нити после затягивания кисетного шва вокруг уретрального дренажа вводят в тонкую пластмассовую трубку, создавая таким образом турникет. Концы нитей после натяжения завязывают на

243. Провизорный гемостатический шовпо Ю. А. Пытелю.

244. Гемостаз по В. С. Карпенко с натяжением.

поперечной трубке. Через 24—48 ч после операции (в зависимости от интенсивности кровотечения во время операции и последующей примеси крови к моче) узел развязывают

инейлоновую нить распускают, а спустя еще несколько часов нить

итурникетную трубку удаляют.

Саморазвязывающийся шов был предложен Ф. Л. Фиксманом (1973) (рис. 247). Перед операцией дренажную трубку, предназначенную для проведения по уретре, прошивают кетгутовой лигатурой № 5 длиной 70 см дистальнее вырезанного в ней бокового отверстия и завязывают узлом для более прочного соединения с дренажем. Шейку мочевого пузыря прошивают концами подготовленной лигатуры справа и слева от аденомы. После удаления аденомы в уретру ретроградно вводят буж и с его помощью дренажную трубку выводят по уретре наружу. Лигатуры плотно затягивают вокруг дренажной трубки первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой). Концы нитей отсекают на расстоянии 1 — 1,5 см. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Катетер с нитью удаляют на 5 —7-й день. Ослабевший узел и покрывшаяся слизью разбухшая нить к этому времени не препятствуют удалению дренажа.

Для остановки кровотечения из хирургической капсулы предстательной железы применялись также управляемая гипотензия [Овнатанян К. Т. и др., 1969], местная гипотермия с использованием психрофора [Хольцов Б. И., 1909], электроимпульсная стимуляция ложа аденомы [Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т. Овнатанян (1961) применял билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий; он же рекомендовал останавливать профузное кровотечение из ложа железы при помощи селективной катетеризации и эмболизации травмированных сосудов.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

245. Гемостаз по И. Ф. Новикову,

а — е — этапы.

Помимо этого, используют целый ряд фармакологических средств (аминокапроновая кислота, диценон, препараты кальция, викасол).

Если справиться с возникшим из ложа кровотечением по каким-либо причинам не удается, то производят тугую тампонаду ложа аденомы предстательной железы марлевым тампоном длиной 2 — 3 м с применением гемостатических средств [Шапиро И. Н., 1948], конец которого через переднюю брюшную стенку выводят наружу. Дренирование мочевого пузыря при этом осуществляется либо через надлобковую трубку, либо через уретральный катетер. Через 24 — 48 ч по дренажной трубке в полость мочевого пузыря вводят 30 — 50 мл вазелинового масла, и после предварительного введе-

407

ния наркотиков тампон извлекаю.т и приступают к заживлению надлобкового мочепузырного свища

(рис. 248).

Дренирование м о ч е в о г о пузыря. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при выполнении чреспузырной надлобковой аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны, сокращает время пребывания больного в стационаре и является в настоящее время методом выбора. Дренирование мочевого пузыря осуществляется, как правило, с помощью катетера Фолея.

При необходимости непрерывного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами используется 3-ходовой катетер Фолея. Вместо него могут быть использованы обычные катетеры Нелатона или полихлорвиниловые трубки, которые фиксируют либо за уздечку крайней