6 курс / Нефрология / Оперативная_урология_Лопаткин_Н_А_,_Шевцов_И_П

и на рану накладывают мазевую повязку.

После ликвидации парафимоза оперативное лечение фимоза выполняется после исчезновения отека

ивоспаления головки полового члена и крайней плоти. Позднее обращение больного с парафимозом к врачу, а также несвоевременная медицинская помощь могут привести к развитию некротических процессов в области крайней плоти

иголовки полового члена.

Для профилактики парафимоза показано своевременное оперативное лечение фимоза.

5.1.3. КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

Короткая уздечка встречается как самостоятельная аномалия, часто сочетается с фимозом, а также может возникнуть вторично вследствие травмы, воспаления, ожога и т. д. Показаниями для оперативного лечения являются затруднение полного обнажения головки полового члена, боли и искривление его при эрекции, надрывы и кровотечения при половом акте.

Под местной анестезией рассекают уздечку в поперечном направлении (рис. 199, а) или дугообразно (рис. 199, в). После выполнения гемостаза разрез уздечки ушивают продольно кетгутом (рис. 199, б, г)

икрайнюю плоть закрывают.

5.1.4.НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Новообразования полового члена могут быть доброкачественными и злокачественными. Среди первых чаще наблюдаются новообразования эпителиального происхождения (вирусные и невирусные папилломы, лейкоплакия, кожный рог, эритроплакия) и крайне редко — неэпителиального (гемангиомы, лимфангиомы, фибромиксомы и др.).

Рак полового члена встречается в 0,5 — 1 % случаев всех раковых заболеваний у мужчин. В 50 — 97% случаев рак полового члена сочетается с фимозом. Рак полового члена локализуется чаще в венечной борозде, головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. Метастазирование его происходит преимущественно лимфогенно в поверхностные и глубокие узлы пахо- во-бедренной области, в узлы, расположенные вдоль подвздошных сосудов, а также лобковой и надлобковой областей. Метастазирование рака полового члена в отдаленные органы встречается редко. Стадии рака полового члена устанавливают по классификации Международного противоракового союза (TNM); клинически выделяются 4 основные стадии.

Больные с новообразованиями полового члена лечатся хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим способами и их сочетанием.

средние и небольшие папилломы на головке и крайней плоти.

Техника операции. Под местной инфильтрационной или перидуральной анестезией ножницами иссекают папиллому вместе с подлежащей кожей и кожный дефект подвергают электрокоагуляции (рис. 200). При мелких вирусных папилломах, расположенных на головке полового члена, можно ограничиться только их электрокоагуляцией. Все удаленные опухоли подвергают гистологическому исследованию.

Циркумцизия. Показания: обширный папилломатоз, занимающий весь внутренний листок крайней плоти, I стадия рака полового члена, локализующегося на крайней плоти.

Техника операции — см. „Фимоз".

Скальпирование п о л о в о го члена. Эта операция предло-

жена К. П. Сапожковым (1950) при раке полового члена, расположенном на крайней плоти, распространяющемся по подкожной клетчатке без прорастания в кавернозные тела.

Техника операции. Операция вы-

полняется под местной перидуральной анестезией или наркозом. Разрез производят вокруг корня полового члена, рассекают кожу с подкожной клетчаткой до белочной оболочки кавернозных тел (рис. 201, а). Путем тракции за дистальный край кожного разреза половой член скальпируют до венечной борозды и на этом уровне отсекают кожу (рис. 201,6, в). Под кожей мошонки между яичками и корнем полового члена прокладывают туннель до нижнего отдела мошонки в соответствии с размером полового члена, где кожу ее рассекают в поперечном направлении. Половой член помещают в туннель, и головку выводят через поперечный разрез, края которого сшивают с шейкой головки полового члена. Отверстие у корня полового члена ушивают (рис. 201, г).

Второй этап операции осуществляют через 1—2 мес. По бокам полового члена двумя параллельными разрезами рассекают кожу мошонки с подкожной клетчаткой шириной, большей на 0,5 — 1 см окружности полового члена (рис. 201, д). Мобилизуют края кожи и зашивают раны на уретральной поверхности полового члена и передней поверхности мошонки (рис. 201, е).

Ампутация полового члена выполняется на разных Уровнях при раке I, II и III стадий, в случаях упорно рецидивирующего предракового заболевания, новообразованиях, прорастающих крайнюю плоть и разрушающих головку полового члена. Операция направлена на радикальное удаление опухоли. Без предварительного облучения ампутацию делают проксимальнее опУхоли на 2,5-3,5 см. При успеш-

200. Электрокоагуляция папиллом полового члена.

ном предоперационном облучении ампутацию выполняют, отступя 1,5 — 2 см от края опухоли.

Обезболивание. Операция выпол-

няется под наркозом, спинномозговой или перидуральной анестезией.

Техника операции. На корень по-

лового члена накладывают тонкий резиновый жгут. Головку полового члена захватывают зажимом и оттягивают. Круговым разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку до обнажения белочной оболочки кавернозных тел (рис. 202, а). При рассечении кожи нижней поверхности полового члена стараются не пересечь уретру. После рассечения кожу оттягивают к корню члена на 2 — 3 см, и на этом уровне осторожно рассекают кавернозные тела. Отсеченная головка остается висеть на уретре. Далее обкалывают и перевязывают поверхностные тыльные артерию и вену, расположенные непосредственно под кожей полового члена, тыльные артерию и вену, расположенные под фасцией, и глубокие артерии полового члена, находящиеся в каждом кавернозном теле. Затем кетгутом сшивают белочную оболочку кавернозных тел с обязательным захватыванием и перегородки полового члена (рис. 202,6). Жгут снимают и при возникновении

201. Скальпирование поповою члена.

Объяснение в тексте.

кровотечения из кавернозных тел на них накладывают добавочные швы. Отступя от культи полового члена на 1,5—2 см, мобилизуют и пересекают уретру. Нижнюю стенку мочеиспускательного канала рассекают вдоль, и слизистую оболочку его по всей окружности сшивают узловатыми швами с кожей. Края кожной раны полового члена по средней линии соединяют узловыми швами (рис. 202, в, г). В конце операции во избежание орошения раны мочой устанавливают постоянный катетер. При ампутации полового члена ближе к его корню предварительно накладывают промеж-

ностный свищ на уретру, чтобы избежать стекания мочи по коже мошонки.

Э ксти рпа ц и я п о л о в о г о чГлена. Производится при III стадии рака, а также при рецидиве рака в культе полового члена, под наркозом, эпидуральной или другими видами анестезии. Положение больного — на спине с разведенными и согнутыми ногами.

Техника операции. Дугообразный разрез кожи делают у корня полового члена на уровне лобкового симфиза с продолжением на кожу мошонки (рис. 203, а). Рассекают поддерживающую половой член связку, лигируют тыльные вены и артерии полового члена. Затем на всем протяжении выделяют корень полового

члена до кавернозных тел (рис. 203, б). Мочеиспускательный канал со спонгиозным телом отделяют от кавернозных тел (рис. 203, в), и уретру пересекают на 2 — 3 см выше луковицы ее.

Ножки полового члена отсекают от нисходящих ветвей лобковых костей, пересекают (рис. 203, г), прошивают и лигируют.

В нижнем углу операционной раны, в направлении промежности, создают туннель, кожу на промежности рассекают. Через туннель проводят мочеиспускательный канал на промежность. Одну стенку его рассекают на протяжении 5 — 8 мм (рис. 203, д) и формируют губовидное отверстие. Рану дренируют и зашивают. В мочевой пузырь вводят мягкий катетер для постоянного отведения мочи и накладывают давящую повязку на промежность.

Эмаскуляция. Удаление полового члена, мошонки и ее органов показано у больных IV стадией рака с распространением опухоли на мошонку, яички и без вовлечения в процесс лобковых костей. Кожу рассекают между наружными отверстиями паховых каналов выпуклостью книзу. Семенные канатики пересекают у наружных отверстий (рис. 204, а). Пораженные паховые лимфатические узлы удаляют. От углов раны разрезы продолжают по сторонам полового члена и мошонки косо вниз до средней линии промежности. Затем отсекают связку, поддерживающую половой член. Ножки кавернозных тел отделяют от нисходящих ветвей лобковых костей, а половой член с мошонкой и ее органами — от клетчатки и удаляют. При этом осуществляют тщательный гемостаз. Мочеиспускательный канал пересекают и его Центральный конец вшивают в кожную рану (рис. 204,6).

Удаление регионарных лимфатических узлов. Эти операции показаны в III стадия за-

202. Ампутация полового чпена.

Объяснение в тексте.

ничивают объем движений в нижних конечностях и могут привести к снижению трудоспособности.

Прогноз при раке полового члена зависит главным образом от стадии заболевания, а также от гистологической его формы и методов лечения. По данным литературы известно, что 5-летняя выживаемость при комбинированном лечении составляет от 41 до 68,5% случаев.

5.1.5. ПРИАПИЗМ

Приапизм_— это состояние, характеризующееся наличием длительных болезненных эрекций полового члена без полового влечения, не сопровождающихся эякуляцией и эрекцией спонгиозного тела уретры.

По характеру течения различают острый и хронический перемежающийся приапизм, который лечится преимущественно консервативно.

Острый приапизм возникает внезапно, часто ночью или после повторных половых сношений. Половой член поднимается до стенки живота, дугообразно изогнут. В некоторых случаях отмечается затрудненное мочеиспускание. Кавернозные тела перерастянутые, твердые, иногда флюктуируют. Через несколько недель или месяцев заболевание самопроизвольно проходит и, как правило, развивается половое бессилие.

При остром приапизме применяется консервативное и оперативное лечение. В выборе метода лечения имеет значение кавернозография. Если на кавернозограммах определяются венозные сосуды, отходящие от кавернозных тел и обеспечивающие отток крови, то можно применять консервативное лечение (седативные и обезболивающие препараты, гирудотерапия, массаж предстательной железы, препараты, улучшающие микроциркуляцию, различные новокаиновые блокады, лед на половой член и промеж-

ность). Отсутствие контрастирования венозных сосудов на кавернозограммах указывает на блокирование венозного оттока. В таких случаях показано оперативное лечение.

Лечение острого приапизма, возникшего на фоне лейкемии, начинают с консервативных мероприятий, а также параллельно назначается лечение основного заболевания. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

Са ф е н о - к а в е р н о з н ы й

ан а с т омоз по I. Grayhack.

Операция выполняется под общим обезболиванием, эпидуральной или другими видами анестезии в положении больного на спине.

Вертикальным разрезом в 12 — 14 см от середины паховой связки на верхней трети бедра (рис. 207, а) рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают большую подкожную вену (рис. 207, б) на достаточном протяжении, чтобы анастомоз между кавернозным телом у основания полового члена с веной был без натяжения. Многочисленные вены, впадающие в большую подкожную вену, лигируют и рассекают. После мобилизации вену закрывают влажной салфеткой.

На латеральной поверхности основания полового члена в продольном направлении рассекают кожу на протяжении 4 см до кавернозного тела. Тупой препаровкой проделывают подкожный туннель, который широко соединяет оба разреза (рис. 207, в). Толстой иглой пунктируют пещеристое тело полового члена из разреза и аспирируют густую темную кровь (рис. 207, г). Затем пещеристое тело промывают гепариногиалуронидазной смесью до тех пор, пока из иглы начнет появляться светло-красная артериальная кровь. Напряжение кавернозного тела полового члена ослабевает, и оно уменьшается в размерах.

На основание полового члена ниже разреза накладывают жгут так,