6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

2.Общий анализ крови (выявление анемии, тромбоцитопении или тромбоцитоза, лейкоцитоза либо лейкопении, повышения СОЭ), биохимический анализ крови с определением концентрации кре-атинина, мочевины, общего белка и белковых фракций крови (диагностика гиперпротеинемии, гипоальбуминемии, гипер-α2- и γ-глобулинемии), УЗИ почек (дилатации чашечек и лоханки).

3.Ишемия почек и обтурация канальцев миоглобином вызвала отслоение эпителия. Повреждение канальцевого эпителия привело к «утечке» клубочкового фильтрата в интерстициальную ткань почки, откуда он всасывается в лимфу и кровоток. Развивается отек интерстиция, что усугубляет окклюзию канальцев, увеличение давления жидкости в их просвете уменьшает скорость фильтрации. Следовательно, несмотря на инфузию жидкости и нормализацию почечного кровотока и процессов фильтрации, у больного продолжается анурия.

4.Сильная головная боль, головокружение, частая рвота, общая заторможенность свидетельствуют о развитии отека мозга вследствие нарушения выведения жидкости из организма. Гиперка-лиемия и гипермагниемия - следствие снижения клубочковой фильтрации и нарушения канальцевой реабсорбции. Гипона-триемия и гипохлоремия обусловлены неукротимой рвотой. Увеличение выделения мочи с низкой относительной плотностью свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек.

ХРОНИЧЕСКОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ Задача 1

► Основное заболевание: N03. Хронический гломерулонефрит, гипертонический тип, стадия обострения. Осложнение: ХБП С3б

(СКФ - 33 мл/мин).

► План обследования.

• Общий анализ крови.

- Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, кальций, калий, фосфор, липидный спектр плазмы, глюкоза, коагуло-грамма.

•Общий анализ мочи.

•Проба по Нечипоренко.

•Анализ мочи по Зимницкому.

•Проба Реберга. СКФ.

► План лечения.

Медицинские книги

@medknigi

►Стол: ОВД 7; режим палатный.

►С гипотензивной, а также с нефропротективной целью:

-Tab. Diltiazemi 180 mg по 1 таблетке (180 мг) 2 раза в сутки (утро, вечер), Tab. Micardis 80 mg по 1 таблетке (80 мг) 1 раз в сутки (обед).

-С целью дезинтоксикации: Pulv. Poliphepani по 1 ст. л. 2 раза в неделю (например, вторник и пятница) утром натощак.

-С целью улучшения СКФ: Sol. Natrii hydrocarbоnatis 5% 200,0 ml 26.08.16, 5% 100,0 ml.

-С целью улучшения микроциркуляции: Sol. Pentoxyphyllini 2%-5,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml внутривенно капельно.

► Повышение содержания мочевины крови как признака ХБП С3б с развитием гиперурикемии.

Задача 2

► Основной диагноз: сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребная форма. Целевой уровень HbA1c <7,0%. Осложнение: диабетическая нефропатия IV стадии. ХБП С4. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная симметричная форма с болевым синдромом.

►Для определения СКФ используются расчетные формулы. Широкое распространение получили простые расчетные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева. Считается, что формула MDRD точнее и надежнее оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на III-IV стадии ХБП), чем формула Кокрофта-Голта.

►У данного пациента СКФ расчетным методом MDRD - 11 мл в минуту/1,73 м2 , что соответствует ХБП С5.

►При развитии ХБП V стадии показана заместительная терапия: гемодиализ или перитонеальный диализ.

►План ведения и лечения

•«Д» учет у терапевта, нефролога РКДЦ, эндокринолога с контролем общего анализа крови, общего анализа мочи, креатинина, мочевины, глюкозы, калия крови, контроль АД.

•Диета с ограничением поваренной соли, животного белка, продуктов, содержащих калий. Строгое соблюдение водного режима.

•Наблюдение в диализном центре.

Медицинские книги

@medknigi

•С гипотензивной целью: дилтиазем 180 мг 2 раза в сутки, валсар-тан 160 мг 2 раза в день.

•Нефропротекция: аторвастатин 10 мг на ночь - 1,5 мес, канеф-рон 2 драже 3 раза в день 3 нед - 4 курса в год посезонно.

•Полисорб МП♠ по 1 ст. л. 3 раза в сутки за 1 час до еды, предварительно развести в 100 мл воды - 1 мес.

•Леспефлан♠ 1 ч. л. 3 раза в сутки 1 мес.

•Инсулинотерапия: инсуман базал 8:00 - 20 ЕД, 21:00 - 16 ЕД подкожно.

Приложение 3 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Назовите основной этиологический фактор острого гломерулонефрита: а) стафилококк; б) клебсиелла;

в) бета-гемолитический стрептококк группы А; г) синегнойная палочка; д) пневмококк.

2. В какой срок после перенесенной инфекции развивается острый гломерулонефрит:

а) 10-12 дней; б) 3-4 дня; в) неделя; г) месяц; д) 2 мес.

3. Какие из перечисленных факторов вызывают развитие острого гломерулонефрита:

а) сывороточный; б) вакцинный; в) яд насекомых;

г) лекарственные вещества; д) пищевые продукты.

4. Какая возрастная группа наиболее подвержена заболеванию острым гломерулонефритом:

Медицинские книги

@medknigi

а) до 2 лет; б) с 2-летнего возраста и до 40 лет;

в) климактерический период; г) период менопаузы; д) пубертатный период.

5. Гемодинамические нарушения при остром гломерулонефрите обусловлены двумя причинами:

а) гиперволемия; б) задержка натрия и воды; в) гиперренинемия;

г) повышение концентрации простагландинов; д) спазм сосудов.

6. Что включает в себя классическая триада симптомов острого гломерулонефрита:

а) отеки; б) одышка;

в) гипертензия; г) гематурия; д) сердцебиение.

7.Клинические проявления facies nefritica: а) отеки лица; б) акроцианоз;

в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожи; д) набухание шейных вен.

8.Характерные гемодинамические расстройства при остром гломерулонефрите:

а) расширение полостей сердца; б) акцент I тона над аортой;

в) низкое диастолическое давление;

Медицинские книги

@medknigi

г) низкое пульсовое давление; д) шум Грехема-Стилла.

9. Ведущее значение в патогенезе гипертензии при остром гломерулонефрите придается:

а) задержке натрия и воды; б) увеличению объема циркулирующей крови и ударного объема сердца;

в) сужению почечных артерий (вазоренальный механизм); г) гиперкатехоламинемии и увеличению катехоламинов; д) увеличению уровня кортизола в крови.

10. Боли в области поясницы при остром гломерулонефрите могут быть связаны:

а) с наличием конкрементов в мочевыводящей системе; б) с набуханием почек; в) с апостематозными изменениями паренхимы почек;

г) с нарушениями уродинамики; д) с ишемическим инфарктом почек.

11. Какие два признака являются характерными для острого гломерулонефрита:

а) изостенурия; б) увеличение плотности мочи;

в) щелочная реакция мочи; г) увеличение нейтрофилов в моче;

д) увеличение лимфоцитов в моче.

12. Какие иммунологические сдвиги наблюдаются при постстрептококковом гломерулонефрите:

а) высокие титры антител к антигенам стрептококка; б) повышение титра почечных аутоантител; в) наличие антинуклеарных антител; г) низкий уровень комплемента; д) высокий уровень комплемента.

13. Назовите осложнения острого гломерулонефрита:

Медицинские книги

@medknigi

а) олигоанурия в острой фазе заболевания с развитием острой почечной недостаточности;

б) массивное почечное кровотечение; в) эклампсия; г) тромбоэмболический синдром;

д) острая левожелудочковая недостаточность.

14. Назовите показания для назначения глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:

а) отеки;

б) наличие нефротического синдрома без выраженной гематурии и гипертензии;

в) артериальная гипертензия; г) макрогематурия.

15. Какие цели назначения антикоагулянтов и дезагрегантов при остром гломерулонефрите:

а) профилактика коронарного тромбоза; б) профилактика тромбоэмболического синдрома;

в) воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции; г) профилактика тромбоза почечной артерии;

д) увеличение перфузии ишемизированных клубочков.

16. Какие диетические мероприятия показаны при остром гломерулонефрите:

а) ограничение хлорида натрия 1,5 г/сут; б) увеличение потребления хлорида натрия;

в) увеличение количества потребляемой жидкости; г) повышение потребления К+-содержащих продуктов.

17. Диагностические критерии нефротического синдрома: а) протеинурия более 3,5 г/сут; б) гипоальбуминемия; в) гипергаммаглобулинемия;

Медицинские книги

@medknigi

г) гиперхолестеринемия; д) гипер-α2-глобулинемия.

18.К нефротическому синдрому приводят: а) хронический гломерулонефрит; б) амилоидоз; в) туберкулез легких;

г) тромбоз почечных вен.

19.Нефротический синдром может возникнуть при заболеваниях: а) сахарный диабет; б) миеломная болезнь; в) амилоидоз;

г) геморрагический васкулит; д) опухоли внелегочной локализации.

20.Какие системные заболевания осложняются нефротическим синдромом: а) системная красная волчанка; б) ревматоидный артрит; в) дерматомиозит; г) узелковый периартериит; д) склеродермия.

21.Главный признак нефротического синдрома:

а) лейкоцитурия; б) протеинурия; в) гематурия; г) цилиндрурия; д) бактериурия.

22. Что является причиной гипопротеинемии при нефротическом синдроме: а) потеря белков с мочой; б) усиленный синтез бета-глобулинов;

в) перемещение белков из плазмы во внеклеточную жидкость;

Медицинские книги

@medknigi

г) потеря белка через отечную слизистую оболочку кишечника; д) усиленный катаболизм глобулинов.

23.К патогенетическим средствам лечения относятся: а) диуретики; б) глюкокортикоиды;

в) белковые препараты; г) цитостатики; д) антикоагулянты.

24.Стероидная терапия противопоказана при:

а) лоханочном нефротическом синдроме; б) амилоидозе;

в) лекарственном нефротическом синдроме; г) диабетическом нефротическом синдроме;

д) гломерулонефрите.

25.Цитостатики для лечения нефротического синдрома показаны при: а) мембранозном нефрите; б) узелковом периартериите;

в) нагноительных заболеваниях; г) нефритах при системных заболеваниях;

д) обострении латентной инфекции.

26.Назовите заболевания, наиболее часто сопровождающиеся развитием амилоидоза:

а) лимфогранулематоз; б) туберкулез;

в) неспецифический язвенный колит; г) ревматоидный артрит;

д) хронические нагноительные процессы.

27. Какие органы наиболее часто поражаются при амилоидозе: а) почки; б) сердце;

Медицинские книги

@medknigi

в) кишечник; г) селезенка; д) печень.

28.Какой признак является наиболее ранним при амилоидозе: а) протеинурия; б) гематурия; в) лейкоцитурия; г) цилиндрурия; д) изостенурия.

29.Какие изменения со стороны белкового состава крови наблюдаются при амилоидозе:

а) липопротеидемия; б) гипергаммаглобулинемия; в) гипоальбуминемия.

30. Биопсия каких двух органов при амилоидозе является наиболее информативной на ранних стадиях:

а) десны; б) слизистой прямой кишки; в) печени; г) почек; д) кожи.

31. Лечение больных амилоидозом препаратами аминохинолинового ряда показано:

а) на ранних стадиях; б) на поздних стадиях;

в) независимо от стадии заболевания.

32. Патофизиологические механизмы прогрессирования гломерулонефрита: а) активация гуморальных иммунных процессов; б) продукция медиаторов воспаления; в) коагуляционный механизм;

Медицинские книги

@medknigi

г) гемодинамический механизм; д) метаболические нарушения.

33. Источником продукции воспалительных цитокинов при гломерулонефрите служат:

а) клетки мезангия; б) мононуклеарные лейкоциты; в) тромбоциты;

г) полинуклеарные лейкоциты.

34. Какие факторы оказывают непосредственное повреждающее воздействие на канальцы и интерстиций при гломерулонефрите: а) протеинурия;

б) эритроцитурия; в) трансферринурия;

г) ухудшение кровоснабжения канальцев.

35. Среди гемодинамических факторов прогрессирования гломерулонефрита выделяют:

а) внутриклубочковую гипертензию; б) системную гипертензию;

в) нарушения проницаемости сосудистой стенки; г) иммунокомплексное повреждение базальной гломерулярной мембраны. 36. Метаболические нарушения:

а) чаще всего наблюдаются при гематурическом ХГН; б) связывают прежде всего с изменением содержания липидов крови; в) наиболее характерны для нефротического ХГН; г) приводят к отложению в почках ЛПНП;

д) могут быть связаны с отложением Са2+ в канальцах.

37. Максимально активный нефрит при ХГН диагностируют при наличии: а) массивной протеинурии >3,5 г/сут; б) длительно персистирующего острого нефритического синдрома;

в) массивной эритроцитурии с умеренной протеинурией;

Медицинские книги

@medknigi