6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

►Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре.

►Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии.

►Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска.

►Определить частоту дальнейших обследований терапевтом и нефрологом.

Понятие ХБП более универсальное (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточность». Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было единых подходов к исследованию функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминологическая нечеткость, разночтения, неоднозначное понимание таких определений, как chronic renal failure, renal insufficiency, endstage renal disease, не давало возможности врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемиологические данные, стандарты лечения и рекомендации.

В России также не было единой классификации ХПН. В 1972 г. Е.М. Тареевпредложил делить ХПН на 2 стадии:

►период компенсации («додиализная», консервативная стадия), когда больные сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, проводится консервативное лечение, направленное на торможение прогрессирования заболевания;

►терминальную фазу (ТПН), когда быстро нарастают симптомы уремической интоксикации, усугубляются анемия, артериальная гипертензия и требуется проведение заместительной почечной терапии.

В последующем эта классификация была модифицирована, было предложено выделять 3 стадии ХПН (Николаев А.Ю,, Милованов Ю.С.,

1999):

► начальную стадию (СКФ 40-60 мл/мин, клинические проявления могут отсутствовать, возможны полиурия, анемия, у 40-50% - артериальная гипертензия);

► консервативную стадию (СКФ 15-40 мл/мин, клинические проявления - слабость, полиурия, артериальная гипертензия, анемия, эффективно консервативное лечение);

Медицинские книги

@medknigi

► терминальную стадию (СКФ ниже 15 мл/мин, клиническая картина уремической интоксикации, выражены нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, тяжелая анемия и артериальная гипертензия, необходима заместительная почечная терапия).

В классификации С.И. Рябова и соавт. выделялось в зависимости от

уровня креатинина и СКФ 3 стадии ХПН (I - латентная, II - азотеми-ческая и III - уремическая), каждая из которых делилась на подстадии А и Б:

►IА стадия - уровень креатинина до 0,13 ммоль/л, СКФ от нормальной до 50% должной;

►IБ стадия - уровень креатинина до 0,13 ммоль/л, СКФ 50% должной;

►IIА стадия - уровень креатинина 0,14-0,44 ммоль/л, СКФ 2050% должной;

►IIБ стадия - уровень креатинина 0,45-0,71 ммоль/л, СКФ 10-20% должной;

►IIIА стадия - уровень креатинина 0,72-1,24 ммоль/л, СКФ 5-10% должной;

►IIIБ стадия - уровень креатинина ≥1,25 ммоль/л, СКФ ниже 5% должной.

М.Я. Ратнер и соавт. (1977) предлагали оценивать выраженность ХПН по уровню креатинина крови:

►I степень ХПН - 170-440 мкмоль/л;

►II степень - 441-880 мкмоль/л;

►III степень - 881-1320 мкмоль/л;

►IV степень - выше 1320 мкмоль/л.

Н.А. Лопаткин и соавт. выделяли 4 стадии ХПН на основании уровня СКФ, осмолярности мочи и клинико-лабораторных проявлений уремии:

►I - латентная ХПН - СКФ снижена до 50-60 мл/мин, креати-нин, уровень мочевины в крови не повышен, осмолярность 400500 мосм/л;

►II - компенсированная ХПН - СКФ снижена до 30 мл/мин, осмолярность снижена до 350 мосм/л, диурез увеличен до 2-2,5 л/сут, креатинин и мочевина не повышены;

►III - интермиттирующая стадия ХПН - СКФ снижена до 25 мл/мин и менее, креатинин повышен до 0,2-0,35 ммоль/л, мочевина - до 13-16 ммоль/л, возможны нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;

►IV - терминальная ХПН - СКФ снижена до 15 мл/мин и менее, мочевина увеличена до 25 ммоль/л, выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, необходима заместительная почечная

Медицинские книги

@medknigi

терапия. Терминальную ХПН предложено дополнительно разделять на 3 периода клинического течения.

Таким образом, для определения ХПН в разных классификациях используются разные критерии, иногда сразу несколько (креатинин, мочевина, показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса), что делает это понятие нечетким, затрудняет диагностику, делает заключения разных нефрологических школ и центров несопоставимыми.

Отличие классификации ХБП не только в том, что она шире понятия ХПН и включает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но сохранна функция. В отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек - скорость клубочковой фильтрации (креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение), что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами, не имеющими специальной подготовки по нефрологии.

Классификация ХБП распространяется также на больных, получающих заместительную почечную терапию - диализ или трансплантацию почки. Учитывая, что стандартный диализ обеспечивает умеренную по сравнению со здоровыми почками степень очистки крови от азотистых шлаков (на уровне, соответствующем СКФ менее 15 л/мин), все диализные больные относятся к 5-й стадии ХБП. Для обозначения в диагнозе лечения гемоили перитонеальным диализом к цифре 5 добавляется буква «Д» (диализ). У больного с пересаженной почкой при хорошей работе трансплантата СКФ может быть абсолютно нормальной. В связи с этим, так же как для собственных почек, так и для трансплантированной, выделяют 5 стадий болезни, соответствующих СКФ (мл в минуту/1,73 м2):

►≥90;

►60-89;

►30-59;

►15-29;

►менее 15.

После цифры, отражающей стадии ХБП, добавляют букву «Т» (то есть трансплантированная почка).

Примеры формулировок клинического диагноза при хронической болезни почек

► Хронический гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром, артериальная гипертензия), морфологически - фокально-

Медицинские книги

@medknigi

сегментарный гломерулосклероз, с умеренным снижением функции, ХБП-3А (ХПН I).

►Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нефропатия. Протеи-нурия. ХБП-3А.

►Хронический интерстициальный нефрит (аналгетическая нефро-патия), терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 г. ХБП-5: Д.

►Хронический гломерулонефрит гематурического типа (IgA-нефропатия, биопсия почки в 01/1996) в стадии терминальной почечной недостаточности. Лечение гемодиализом с 02/2004. Ал-лотрансплантация почки в 04/2006. Хроническая трансплантационная нефропатия. ХБП-4: Т.

При временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза употребляется только термин «ХБП» с указанием стадии, что позволяет оценить текущий прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий.

Механизмы прогрессирования хронической болезни почек

Прогрессирование ХБП схематично представлено на рис. 9.3, 9.4.

Рис. 9.3. Прогрессирование хронической болезни почек

Медицинские книги

@medknigi

Меняются фенотип и функциональные свойства почечных клеток, которые:

►начинают активно синтезировать факторы адгезии, регулирующие миграцию клеток иммунной системы в поврежденную ткань;

►пролиферируют, сами приобретают свойства иммунокомпетент-ных клеток, вырабатывая провоспалительные цитокины;

►подобно фибробластам начинают синтезировать компоненты внеклеточного матрикса (так называемая трансдифференцировка).

Причины и механизмы, вызывающие поражение почек и активизирующие процессы межклеточных взаимодействий, которые приводят к развитию нефросклероза, многообразны.

Неблагоприятное влияние артериальной гипертензии на почки реализуется через нарушения почечной гемодинамики.

Расширение прегломерулярных почечных сосудов (от почечных артерий до приносящих артериол) под действием вазодилататоров (простагландины, кинины, эндотелиальный релаксирующий фактор - оксид азота) приводит к гиперперфузии клубочков, вызывающей повреждение за счет деформации сдвигом (shear stress) клеток эндотелия, и способствует передаче системной артериальной гипертензии на клубочки с повышением в них гидростатического давления (клубочковая гипер-тензия).

Гиперперфузия клубочков сопровождается увеличением их объема, что вызывает механическое повреждение мезангия за счет его перерастяжения. Наблюдаются пролиферация мезангиальных клеток и повышенная выработка ими коллагеновых волокон, ведущая к гломерулосклерозу. Другим, еще более мощным механизмом повышения давления в клубочках является сужение выносящей артериолы под действием ангиотензина II. При активации этого механизма клубочковая гипертензия может развиться даже на фоне нормального системного АД.

Нарушение саморегуляции почечного кровотока развивается в ответ на локальную ишемию почечной ткани, наблюдается у больных сахарным диабетом, может возникать при иммунном повреждении почек. Важно подчеркнуть, что в условиях нарушенной регуляции почечного кровотока уровень АД, не выходящий за пределы общепопуляционной нормы (130/80-139/89 мм рт.ст.), может иметь негативные последствия, вызывая гемодинамическое поражение почек.

Ишемия - вид нарушений почечной гемодинамики, противоположный гиперперфузии, также вызывает поражение почечной ткани и развитие нефросклероза.

Медицинские книги

@medknigi

Сужение выносящей артериолы, кроме клубочковой гипертензии, вызывает также ишемию тубулоинтерстиция, для которого она является основным источником кровоснабжения (диффузная постгломеру-лярная ишемия). В отличие от других видов ишемии, она универсальна и играет важную роль у всех пациентов с ХБП, а не только при сосудистых нефропатиях.

Критическое уменьшение числа функционирующих нефронов вследствие их необратимой потери - пусковой фактор, вызывающий расстройство саморегуляции почечного кровотока при ХБП, независимо от природы заболевания почек:

► абсолютная олигонефрония [при выраженном нефросклерозе, после нефрэктомии и т.д. или временного выключения (например, при остром гломерулонефрите)];

► относительная олигонефрония - несоответствие числа действующих нефронов увеличенным потребностям организма (ожирение, беременность и др.) (рис. 9.5).

Перестройка почечного кровотока, связанная со стенозом выносящей артериолы и клубочковой гипертензией, происходит под влиянием РААС. В почках происходит локальный синтез не только ренина, но всех компонентов РААС - от ангиотензиногена до ан-гиотензина II. Активация ангиотензиновых рецепторов 1-го типа вызывает мощную вазоконстрикцию, повышение системного и клу-бочкового давления, уменьшение перфузии тубулоинтерстиция, однако этим далеко не ограничиваются почечные эффекты РААС. Снижение гидростатического давления в интерстиции и прямое действие ангиотензина II на тубулоциты приводят к повышению реаб-сорбции натрия.

Медицинские книги

@medknigi

При массивной протеинурии происходит функциональная перегрузка тубулоцитов, проявляющаяся накоплением в их цитоплазме вакуолей, содержащих непереваренные белки. Это сопровождается выработкой хемокинов, активирующих миграцию иммунных клеток с образованием вопалительного инфильтрата в тубулоинтерстиции, а также приводит к апоптозу тубулоцитов. При повреждении клубочков в первичную мочу проникают фрагменты базальной мембраны капилляров клубочков, обладающие иммуногенностью, иммунные комплексы, комплемент, воспалительные цитокины, липиды и другие вещества, приводящие к распространению воспаления на почечные канальцы и интерстиций, повреждению тубулоцитов и активации тубулоинтерстициального фиброза. Протеинурия и артериальная гипертензия потенцируют неблагоприятное действие друг друга в отношении почек.

Прогрессирование нефросклероза связано с обменными нарушениями,

которые могут вызывать заболевания почек (диабетическая нефропатия, уратная нефропатия) или, не являясь основным этиологическим фактором, потенцировать действие других причин и механизмов нефросклероза. В то же время поражения почек (активный нефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) приводят к выраженным нарушениям различных видов обмена веществ:

►пуринового;

►липидного;

►фосфорно-кальциевого.

Неблагоприятные эффекты обменных нарушений в отношении почек реализуются как через прямое токсическое воздействие метаболитов на почечные структуры, так и опосредованно через расстройства почечной гемодинамики. Нарушения метаболизма не только вызывают и ускоряют развитие нефросклероза, но и приводят к сердечно-сосудистым осложнениям, ухудшая общий прогноз. Таким образом, ТПН связана с целым комплексом осложнений, каждое из которых вносит вклад в дальнейшее прогрессирование нефросклероза даже в случае полной ремиссии первичного заболевания почек.

Основной обмен. Часто отмечают гипотермию.

Нарушения водно-электролитного обмена. Изменения в работе К- Na+-насоса приводят к внутриклеточному накоплению ионов натрия и дефициту ионов калия.

Медицинские книги

@medknigi

По мере прогрессирования ХБП происходит усиление экскреции воды каждым из оставшихся функционирующих нефронов, но за счет снижения концентрационной способности (изостенурия).

Гиперкалиемия - одно из самых опасных проявлений ТПН. При высокой гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) мышечные и нервные клетки теряют способность к возбудимости, что ведет к параличам, поражению центральной нервной системы, АB-блокаде, вплоть до остановки сердца.

Изменения кислотно-щелочного равновесия. В результате канальце-вого транспорта водородных и бикарбонатных ионов почки принимают активное участие в регуляции кислотно-щелочного равновесия. Тем не менее неизбежно наступает момент срыва суммарных компенсаторных возможностей буферных систем и развития метаболического ацидоза.

Изменения углеводного обмена. Содержание циркулирующего в крови инсулина повышено. Тем не менее в условиях ТПН часто нарушена толерантность к глюкозе. Нарушение толерантности к глюкозе при ТПН называют азотемическим псевдодиабетом; это явление не требует самостоятельного лечения. Изменения метаболизма жиров, гипертриглицеридемия, повышенные уровни липопротеина А и снижение содержания ЛПВП характерны для ТПН. В то же время содержание общего холестерина в крови остается в пределах нормы.

Изменения обмена кальция и фосфора. Концентрация фосфора в сыворотке крови начинает возрастать при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25% нормального уровня. Фосфор способствует отложению кальция в костях, что вносит вклад в развитие гипокальци-емии. Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, то есть развивается вторичный гиперпаратиреоз, а также почечная остеодистрофия (более часто у детей, чем у взрослых).

Артериальная гипертензия. Наиболее важные механизмы:

►задержка ионов натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови, накоплением ионов натрия в стенке сосуда с последующим отеком и повышением чувствительности к прессорным агентам;

►активация прессорных систем: ренин-ангиотензин-альдостерона, вазопрессина, системы катехоламинов;

►недостаточность почечных депрессорных систем (простагландинов, кининов); накопление ингибиторов синтетазы оксида азота и диоксиноподобных метаболитов, резистентность к инсулину.

Медицинские книги

@medknigi