6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

Таблица 9.5. Основные маркеры повреждения почек, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек

ХБП - понятие наднозологическое и в то же время не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почках, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики.

К лабораторным маркерам относят:

►снижение относительной плотности мочи;

►протеинурию;

►гематурию;

►лейкоцитурию;

►цилиндрурию.

Снижение относительной плотности мочи отражает состояние концентрационной функции почек (канальцев). Данный метод вообще можно использовать в качестве скрининга для определения заболеваний почек при массовых осмотрах населения. Для поражения канальцев почек характерны изостенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1018 и выше исключают его.

Медицинские книги

@medknigi

Протеинурия также является ранним и чувствительным маркером повреждения почек. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. Учитывая, что протеинурия наряду со снижением относительной плотности мочи является самым неблагоприятным про-

гностическим компонентом нефротического синдрома, ее выявлению уделяют огромное значение.

Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании:

►ультразвуковом исследовании;

►компьютерной томографии;

►изотопной сцинтиграфии;

►контрастной урографии.

Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).

Оценка функции почек

Скорость клубочковой фильтрации. Суммарную функцию почек оценивают по СКФ, которая показывает, какой объем крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за минуту.

Снижение СКФ в динамике четко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причем скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования).

Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа.

Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность уровня креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров:

►мышечной массы (у женщин уровень креатинина на 15% ниже, чем у мужчин);

►диеты (у вегетарианцев он также ниже);

►приема некоторых лекарств и пр.

Оценить скорость клубочковой фильтрации можно:

Медицинские книги

@medknigi

►при помощи расчетных формул;

►путем определения клиренса креатинина.

Клиренс креатинина - способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определенный промежуток времени (2, 6, 12 или 24 ч) и по меньшей мере однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина более точная, чем расчетная формула, в начальных стадиях ХБП.

Расчетные формулы оценки СКФ представлены в табл. 9.6. Сегодня широкое распространение получили простые расчетные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева.

Считается, что формула MDRD точнее и надежнее оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3-4-й стадии ХБП), чем формула Кокрофта-Голта.

Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ неприемлемо:

►нестандартные размеры тела (например, у пациентов с ампутированными конечностями);

►выраженные истощение или ожирение (ИМТ менее 15 и более

40 кг/м2);

►беременность;

►заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

►параплегия и квадриплегия;

►вегетарианская диета;

►быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);

►предстоящее назначение нефротоксичных препаратов;

►решение вопроса о начале заместительной почечной терапии;

►наличие почечного трансплантата.

При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться как минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).

Медицинские книги

@medknigi

Формулы MDRD, Кокрофта-Галта, CKD-EPI, MCQ неприменимы у детей.

Таблица 9.6. Расчетные формулы оценки скорости клубочковой фильтрации

используется 0,0616

Исследование уровня альбуминурии/протеинурии. У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеи-нурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для:

►диагностики ХБП и оценки прогноза ее течения;

►риска сердечно-сосудистых осложнений;

►выбора тактики лечения.

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин либо общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.

Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить при уровне протеинурии ниже 0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин).

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер дисфункции почек. Однако физиологическое и клиническое значение этого показателя, конечно же, более широкое. Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:

► повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);

Медицинские книги

@medknigi

►изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;

►повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;

►наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;

►выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.

Учитывая все это, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером» (табл. 9.7).

Таблица 9.7. Определение альбуминурии и протеинурии

Примечания.

1.Использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американской ассоциации диабета определяют разграничивающие значения между нормой, микроальбуминурией и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола.

2.Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ определяют диагностические значения микроальбуминурии как суточную экскрецию альбумина с мочой 30-300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в произвольной порции мочи >22 мг/г у мужчин и >31 мг/г у женщин.

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид - диализ (Д) и трансплантация (Т).

Риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне

Медицинские книги

@medknigi

СКФ. В табл. 9.8 представлена модификация стратификации мочевой экскреции альбумина, предложенная KDIGO.

Таблица 9.8. Индексация альбуминурии/протеинурии

Индексация, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г)

* Соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

У больных с А3-А4, что соответствует протеинурии ≥0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или соотношение общий белок/креатинин в утренней порции мочи. Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимости в индексации альбуминурии/протеинурии нет.

Скрининг пациентов для выявления нарушения функций почек

Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или повышенным риском их развития необходимо рассчитать СКФ по формуле MDRD и определить отношение альбумин/ креатинин в моче. Для пациентов с установленной ИБС, хронической сердечной недостаточностью, с факторами риска развития ХБП и ССЗ (АГ, СД) рекомендуется обязательная оценка обоих показателей. При выявлении патологического значения хотя бы одного из показателей необходимо повторить исследование через 3 мес. ХБП диагностируется при подтверждении патологического значения хотя бы одного из них.

Алгоритм выявления нарушения функций почек

►Определить уровень креатинина сыворотки и рассчитать СКФ по формуле MDRD. Если расчетная СКФ менее 60 мл в минуту/1,73 м2, повторить исследование через 3 мес или ранее.

►В случайной порции мочи определить отношение альбумин/кре-атинин. Если оно более 17 мг/г у мужчин или 25 мг/г у женщин, повторить исследование через 3 меc или ранее.

►Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.

►Если значения СКФ ниже 60 мл в минуту / 1,73 м2 и/или соотношение альбумин/креатинин более 17 мг/г у мужчин или 25 мг/г у женщин сохраняются по крайней мере 3 мес:

Медицинские книги

@medknigi

•диагностируют ХБП;

•показано лечение в соответствии с рекомендациями.

►Если оба исследования отрицательные, их следует повторять ежегодно.

►Пациента следует направить к нефрологу, если:

•СКФ ниже 30 мл в минуту/1,73 м2 или быстро снижается;

•соотношение альбумин/креатинин выше 250 мг/г у мужчин или 355 мг/г у женщин.

План обследования для выявления повреждения почек

У пациентов с ХБП следует оценить наличие повреждения почек. Микроальбуминурия/протеинурия являются чувствительными показателями патологии клубочкового аппарата почек. Для выявления других типов ХБП необходимо исследовать осадок мочи (возможно, тест-полосками на эритроциты и лейкоциты) и выполнить визуализирующие исследования:

►УЗИ;

►внутривенную урографию;

►КТ;

►МРТ;

►радиоизотопную ренографию.

Общий анализ мочи и УЗИ почек - информативные неинвазивные методы для определения повреждения почек.

Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у

больных с ХБП зависит от степени выраженности снижения функции почек (стадии ХБП) (рис. 9.2).

Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП представлены в табл. 9.9.

Несмотря на то что большую часть случаев ХБП в популяции представляют вторичные нефропатии (при сахарном диабете, артериальной гипертензии, атеросклерозе, системных заболеваниях соединительной ткани и др.), данные пациенты нуждаются в совместном ведении соответствующим специалистом (эндокринологом, кардиологом, ревматологом и т.д.) и нефрологом. К ведению пациентов с урологическими заболеваниями также должен привлекаться нефролог, если выявлены даже начальные признаки ухудшения функции почек.

Медицинские книги

@medknigi

Обязательные показания к регулярным обследованиям для исключения хронической болезни почек

►Сахарный диабет;

►артериальная гипертензия;

Рис. 9.2. Система выявления и тактика ведения больных с хронической болезнью почек

Таблица 9.9. Направленность практических мероприятий по профилактике хронической болезни почек в зависимости от ее стадии

Окончание табл. 9.9

Медицинские книги

@medknigi

Примечание. ХБП - хроническая болезнь почек.

►другие сердечно-сосудистые заболевания:

• ИБС;

• хроническая сердечная недостаточность;

• поражение периферических артерий и сосудов головного мозга;

►обструктивные заболевания мочевых путей:

•мочекаменная болезнь;

•аномалии мочевых путей;

•заболевания простаты;

•нейрогенный мочевой пузырь;

►аутоиммунные и инфекционные системные заболевания:

• системная красная волчанка;

• васкулиты;

• ревматоидный артрит;

• подострый инфекционный эндокардит;

• HBV, HCV;

• ВИЧ-инфекция;

►болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП;

►случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе;

►случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.

Основные показания к амбулаторной консультации нефрологом

Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

Медицинские книги

@medknigi

►протеинурия;

►альбуминурия ≥30 мг/сут;

►гематурия;

►снижение СКФ до уровня менее 60 мл в минуту/1,73 м2;

►повышение уровня креатинина или мочевины крови;

►артериальная гипертензия, впервые выявленная в возрасте моложе 40 или старше 60 лет;

►резистентная к лечению артериальная гипертензия;

►нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови);

►признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию

►Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.

►Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 мес).

►Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥250 мкмоль/л для мужчин и ≥200 мкмоль/л для женщин.

►Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбу-минемия).

►Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеину-рия более 1 г/сут).

Основные задачи нефрологического обследования

►Установить нозологический диагноз.

►Уточнить стадию ХБП.

►Выявить осложнения ХБП.

►Выявить сопутствующие заболевания.

►Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП.

►Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирования ХБП.

Медицинские книги

@medknigi