6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Коррекция любой коагулопатии - первоначальный этап лечения; однако не прекращающаяся нестабильность гемодинамики свидетельствует о необходимости обследования на выявление продолжающейся кровопотери.

Рис. 14-7. А, размещение троакара вызывает стойкое кровотечение из брюшной стенки. Б, Через участок троакара введен катетер в мочевой пузырь; С, катетер надут и находится под натяжением, для тампонады кровоточащих сосудов.

1-троакар; 2-кровеносный сосуд; 3-катетер мочевого пузыря.

Значительное кровотечение может также произойти во время первоначального введения иглы Вересса или последующего введения троакара. Если кровь вытекает после первоначального введения иглы, игла должна быть удалена, и сделана другая

попытка достигнуть доступа. Хирург никогда не должен вращать иглу, если снова поясняется кровь; такое действие можно бы превратить колотую рану в рваную. Если кровотечение представляется значительным, иглу Вересса нужно оставить на месте и закрыть запорный кран. Этот шаг сводит кровотечение до минимума и позволяет хирургу проследить по игле точное место ее повреждения.

Повреждение крупных сосудов может случаться во время первоначального введения троакаров, и оно связано с приложением избыточной силы для продвижения троакара вперед. Следует заметить: кровотечение может не быть немедленно распознано, если повреждение ограничено ретроперитонеумом. Когда есть подозрение на крупное повреждение троакаром, должна быть выполнена немедленная лапаротомия. Троакар должен быть оставлен на месте, чтобы легче было осуществить тампонаду, и помочь локализовать участок повреждения. Троакар не должен сдвигаться, чтобы не превратить прокол в более крупный разрыв, должны быть сделаны попытки проксимального и дистального контроля кровотечения. Кроме того, важно мобилизовать сосуд и осмотреть заднюю стенку для выявления возможного сквозного повреждения.

Гематома брыжейки может появиться как следствие расположения троакара или иссечения. Если она выявлена, за гематомой следует вести постоянное наблюдение. Признаки увеличения или нарушения циркуляции крови и в кишке говорят о необходимости исследования.

Повреждение сосудов может произойти во время иссечения в ретроперитонеуме. Каждое повреждение индивидуально и требует уникального способа лечения, однако все же можно дать какие-то общие рекомендации. Большинство сосудистых повреждений, связанных с верхним мочевым трактом, поражают ветви почечной вены или полой вены, хотя возможны и артериальные повреждения. Нужно следить, чтобы не оказывать ненужного давления на вены при иссечении венозных веточек. Инструмент, проведенный через участок троакара, работает как рычаг. И как рычаг, он может создавать значительный перекрут на конце данного инструмента (рис. 14-9). Хирург должен быть также осторожен при манипуляциях с кончиком ножниц при отрезании.

Рис. 14-8. А, упорное кровотечение из участка троакара лечится наложением шва. В, шов в форме восьмерки может накладываться с использованием устройства для ушивания фасции с иглой-кончиком Carter-Thomas (Inlet Medical, Эден Прери, Миннесота) С, Шовная нить позволяет эффективно наложить лигатуру на кровоточащий сосуд на участке троакара.

1 -кровеносный сосуд; 2-троакар.

Рис. 14-9. Когда инструмент проходит через брюшную стенку, фиксированный участок кожи создает рычаг, за счет чего сила, прикладываемая к коже, может быть умножена. На основании формулы FF/f=D/d, где D>d, сила F может быть намного больше, чем сила f, что и приводит к повреждению.

1 -ось рычага.

Если отмечается сильное кровотечение, нужно ввести ирригатор-аспиратор, для лучшей его идентификации и компрессии. Внутрибрюшное давление должно быть повышено до 20-25 мм рт.ст, чтобы помочь тампонаде. Для окклюзии кровоточащего участка может использоваться катетер Фоли, заранее снабженный проводником катетера (рис. 14-10). Внутрибрюшное давление должно быть повышено для компенсации аспирации газа.

Подход к лечению сосудистого повреждения зависит от его локализации и тяжести. Хирург должен использовать благоразумно и быстро определять, достаточно ли у него умений и достаточно ли совершенно оборудование, чтобы восстановить данное повреждение лапароскопически. Должна быть сделана попытка для четкой идентификации участка кровотечения. Часто случайное или слепое наложение скобок оказывается неэффективным, загромождает операционное поле и создает риск непредусмотренного сужения или окклюзии жизненно важных сосудов. Иссечение окружающих структур часто может прояснить

участок кровотечения. Мелкие кровоточащие вены можно излечить электрокаутером или скобками. Если происходит небольшой разрыв или отрыв на почечной вене или полой вене, нужно попытаться зажать оба конца разрыва атравматическим зажимом. Альтернативно, можно взять марлевый тампон, провести через участок троакара и использовать для придавливания места венотомии в течение 5 минут.

Рис. 14-12. А, Отрезан отрезок шовной нити, пригодный для лапароскопического использования, и на конец ее наложен абсорбирующийся зажим-скобка LapraTy (Ethicon Enclo-Surgery Inc., Цинциннати, Огайо). В. Нить закрывает дефект. Давление, направленное вверх, помогает контролировать кровотечение. С, Шов закончен, и на противоположный конец наложен зажим Lapra-Ty, чтобы поддерживать натяжение и гемостаз.

1 -устройство для наложения эндоскобок.

Умеренное кровотечение может потребовать наложения швов для его восстановления. Можно вручную наложить стежок с заранее подготовленным узлом на отверстие в сосуде (рис. 14-11). Можно использовать рассасывающуюся скобку Lapra-Ty (Ethicon Endo-Surgery Inc., Цинциннати, Огайо) вместо заранее подготовленного узла (рис. 14-12). После того, как шов наложен, другая такая скобка Lapra-Ty может фиксировать стежок. Можно также использовать автоматическое устройство для наложения швов. При зашивании нужно следить, чтобы не допустить нечаянного сужения или окклюзии сосуда. По мере роста квалификации можно зашивать и артериотомии.

Иногда встречается значительное кровотечение, которое не удается контролировать лапароскопически. В этих случаях должна быть сделана попытка приложить кончик инструмента к участку кровотечения, в качестве маркера. Должна быть выполнена

немедленная лапаротомия в месте, где возможна будет оптимальная визуализация для контроля кровотечения.

Нечаянная окклюзия сосудов может произойти при наложении скобок вслепую или сильном оттягивании. Это грозит состоянию крупных органов брюшной полости и всей стенке кишечника. Для хирурга решающую роль играет сохранение ориентации и уверенное знание сосудистой анатомии при наложении скобок. Важно еще раз подчеркнуть, что при ретракции сила, прикладываемая к рукояткам инструментов, увеличивается за счет эффекта рычага. Следовательно, хирург должен быть осторожным при наложении ретракторов на органы или на брыжейку. Желудочно-кишечные повреждения

Повреждения при доступе и лапароскопическом иссечении были описаны н,а желудке, тонком кишечнике, печени, селезенке, поджелудочной железе и брыжейке. Прежде выполненные операции являются фактором риска потенциального повреждения при введении троакаров. Прободение желудка обычно является результатом прободения троакаров растянутого желудка из-за интубации пищевода или масочного наркоза. Поэтому важно, чтобы до осуществления доступа была введена рото-гастральная трубка.

Аспирация желудочного сока или фекальных масс возможна при прободении кишечника во время осуществления доступа. Повреждение иглой Вересса можно лечить консервативно, если больше не отмечается утечки энтерального содержимого Когда отмечается повреждение кишки троакаром, следует оставить троакар на месте, что помогает идентифицировать участок повреждения. Небольшие перфорации можно лечить лапароскопически, но обширные повреждения неподготовленного кишечника могут потребовать открытого восстановления и отведения кишки.

Тепловое повреждение кишечника представляет собой серьезное осложнение, поскольку у многих пациентов нет симптоматики течение нескольких дней после операции. Из-за нераспознавания этого повреждения может случиться значительная морбидность. Профилактика ожогов зависит от очень осторожного использования электрокаутера. До использования электрокаутера хирург должен осмотреть все инструменты, чтобы быть уверенным в том, что изоляция не повреждена. Кроме того, когда идет ток, весь кончик инструмента должен быть в поле зрения. Наконец, хирург должен быть уверен, что ткань, подлежащая катетеризации, изолирована от окружающей ткани, чтобы предупредить неожиданное повреждение, связанное с проведением тепла через ткань.

Все повреждения кишечника, выявленные во время операции, должны быть восстановлены 917). Ожоги кишечника могут быть более обширными, чем это выглядит при визуальном исследовании. Поэтому должна выполняться обширная резекция для обеспечения удаления всех поврежденных тканей.

Рис. 14-13. А. Повреждение ножницами селезенки во время нефрэктомии. 1-селезенка; 2-левая почка.

К сожалению, повреждения кишечника часто при первоначальной лапароскопической операции не распознаются (18). Пациент обычно обращается на 2-7 день после операции с жалобами на стойкую непроходимость кишечника, неопределенный дискомфорт в области живота, боли в месте введения троакаров и тошноту. Многие пациенты имеют только незначительный фебрилитет, а лейкоцитоз может и отсутствовать. Полный подсчет форменных элементов крови вручную обычно выявляет сдвиг влево. Плоскостная рентгенография брюшной полости может выявить паттерн непроходимости кишечника и наличие свободного воздуха, однако последняя находка не слишком полезна, поскольку в течение нескольких дней после лапароскопии может еще быть виден инсуффлят из пневмоперитонеума. Если симптомы повреждения кишечника не поддаются быстрому лечению консервативными метами, нужно предпринять рентгенологические исследования и хирургический осмотр по показаниям.

Разрывы селезенки и печени можно лечить консервативно. Следует определить масштабы повреждения и упаковать участок хирургической целлюлозой (Surgicel (Johnson & Johnson Inc., Арлингтон, Техас) (рис. 14-13 В) или абсорбируемым желатиновым губчатым тампоном (Gelfoam, Upjohn, Kalamazoo,Мичиган). Ценным средством для достижения гемостаза является коагулятор с аргоновым пучком (рис. 14-13С).

Хвост поджелудочной железы может быть поврежден при левосторонней радикальной нефрэктомии или адреналэктомии). Если это повреждение распознается во время операции, нужно предпринять восстановление и дренаж. Если такое событие распознается в послеоперационном периоде, можно наложить дренаж с последующим консервативным лечением.