6 курс / Неонатология / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык
.pdfОрганы брюшной полости
(а) |
|
(б) |
gb
(в) |
(г) |
gb
gb |
vp |
vp
gb |
vp |
Рис. 5.12. Синдром сгущенной желчи. а, б – желчный пузырь. в – желчный пузырь с перегибом в области тела (осадок обозначен стрелками). г – расширение общего желчного протока (обо
значен стрелкой).
На эхограммах: |
На эхограммах: |
– в просвете желчного пузыря – оса |
– значительное увеличение желчного |
док (рис. 5.12а–5.12в); |
пузыря; |
– расширенный общий желчный |
|
проток (рис. 5.12г). |
|
Гидропия желчного пузыря
Гидропия желчного пузыря сравни
тельно редкое состояние, когда отмеча |
|
|
ется резкое увеличение размеров пузы |
|
|
ря, не связанное с обструкцией желчных |
|
|
протоков. Чаще всего наблюдается при |
|
|
длительном парентеральном питании. |
|
|
Как правило, желчный пузырь нормали |
|
|
зуется в размерах при переходе на обыч |
Рис. 5.13. Гидропия желчного пузыря |
|
ное питание через 1–2 нед [5]. |
||
(стрелкой обозначен осадок). |
||
|
71 |
Глава 5
(а)
(б)
Рис. 5.14. Эхографическая картина при би
лиарном циррозе. а – печень. б – печень и воротная вена (обозначена стрелкой).
–стенки не изменены;
–желчные протоки не расширены;
–содержимое чаще анэхогенно, но может быть осадок (рис. 5.13).
Билиарный цирроз печени развивается
врезультате длительного холестаза (в те
чение нескольких месяцев). На эхограммах:
–печень увеличена;
–контур, как правило, неровный
(рис. 5.14а);
–эхогенность паренхимы повышена;
–эхоструктура неоднородная за счет множественных однородных «узлов» и выраженной тяжистости, которая боль ше выражена по ходу ветвей воротной вены (рис. 5.14б).
72
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
В результате широкого внедрения
метода ультразвуковой диагностики в
педиатрии стали чаще обнаруживаться
конкременты в желчевыводящей систе
ме у новорожденных.
Причинами образования конкремен тов в желчном пузыре могут быть [1]:
–кистозный фиброз, вызванный
«липкой» желчью («sticky bile»);
–полное парентеральное питание. На эхограммах:
–в просвете желчного пузыря – округлое (но может быть неровное, неправильной формы) единичное образование или множественные по движные гиперэхогенные образования
(рис. 5.15а, 5.15б);
–дистальная «тень» наблюдается только при кальцинированном камне (у новорожденных детей встречается ред ко); если она есть, то обычно исходит из центра камня (рис. 5.15в, 5.15г);
–при локализации конкремента во внутрипеченочном протоке наблюдает ся расположенный рядом с ветвью во ротной вены гиперэхогенный линейный сигнал, который может сопровождаться дистальной «тенью»; его необходимо дифференцировать с кальцинатом, име ющим обычно округлую форму.
Осадок (sludge) в желчном пузыре
представляет собой эхогенную желчь, в которой находятся гранулы билируби ната кальция и холестероловые кристал лы, смешанные со слизью [6]. Его обра зование связано с явлением застоя жел чи, может появиться при парентераль ном питании.
На эхограммах наблюдается гипоэхо генная структура, не имеющая какой то определенной формы:
Органы брюшной полости
(а) |
|
(б) |
gb
(в) |
(г) |
gb
vp
Рис. 5.15. Конкременты в желчном пузыре. а – конкремент без дистальной «тени» (обозначен стрелкой), расположенный в области шейки желчного пузыря. б – конкремент без дистальной
«тени» (обозначен стрелкой), расположенный в области дна желчного пузыря. в – множествен ные конкременты с дистальной «тенью» в желчном пузыре. г – конкременты с дистальной «те нью» (обозначены стрелками).
– расположена вдоль задней (по от |
желчных протоков в портальных трактах |
ношению к датчику) стенки желчного |
в период, когда размеры зародыша со |
пузыря (рис. 5.16); |
ставляют приблизительно 23 мм. В это |
–дистальная «тень» отсутствует; время слепо заканчивающиеся желчные
–меняет свое положение при смене
положения тела, что позволяет отличить его от краевого артефакта.
Поликистозная болезнь
Заболевание наследуется по рецес сивному типу и может проявляться в пе ринатальном, неонатальном или мла денческом возрасте. Прогноз определя ется поражением почек.
Кисты печени могут представлять со бой порок развития внутрипеченочных
gb
Рис. 5.16. Осадок в желчном пузыре (обо значен стрелками).
73
Глава 5
Рис. 5.17. Печень при поликистозной бо лезни.
протоки первого поколения замещаются активно пролиферирующими желчными
протоками второго поколения. Дегене рация и деформация протоков первого поколения могут привести к образова нию кист. Кисты сочетаются с нормаль ными желчными протоками второго по коления, поэтому нарушения функции желчных путей не наступает [7].
На эхограммах:
–печень увеличена или нормального размера;
–контур печени неровный;
–в паренхиме множественные кисты различного размера распространены по всему объему органа или локализуются в одной доле (рис. 5.17);
–эхогенность паренхимы увеличена из за ее сдавления кистами;
–содержимое кист анэхогенно;
–направление сосудов искажено;
–гемодинамические изменения в портальной системе не выявляются.
Печень. Методика ультразвукового
исследования печени
Методика исследования печени у новорожденного основана на тех же принципах, что и у более взрослых де тей. Главное – оценить весь объем орга на, для чего проводится поперечное, продольное и косое сканирование.
Размеры печени определяются в верхне нижнем направлении в области правой (по среднеключичной линии) и левой (по срединной линии) долей.
Нормальная
ультразвуковая анатомия печени
Эхографические размеры печени представлены в табл. 5.1. На эхограм мах:
ah |
cor |
vp |
|
Рис. 5.18. Нормальная печень новорожден |
Рис. 5.19. Нормальная печень новорожден |
ного ребенка (косой срез). |
ного ребенка (поперечный срез). |
74 |
|
Органы брюшной полости
– левая доля печени у недоношенно
го новорожденного ребенка близка по размерам к правой, в результате чего са
ма печень на поперечном срезе имеет
как бы прямоугольную форму;
–эхогенность паренхимы выше сред ней, структура однородная (рис. 5.18). Доли и связки печени отчетливо не вы
деляются;
–воротная вена: визуализируются
еествол, бифуркация, правая и левая ветви (рис. 5.19). Нормальный просвет ствола не должен превышать 4 мм (см. табл. 5.1). Допплеровская кривая кро вотока по вене имеет линейную, но не сколько волнообразную форму из за дыхания;
–печеночные вены – обычное вее рообразное направление, ровный кон тур, кровоток по ним имеет линейную форму в отличие от детей более старше го возраста (рис. 5.20). Некоторая вол нистость кривой связана со смещением сосуда из за дыхания;
–собственная печеночная артерия видна примерно у 50% детей в области ствола воротной вены (см. рис. 5.19),
еедиаметр находится в пределах 2 мм. Индекс резистентности кровотока по артерии в среднем составляет 0,65 ±
±0,05;
–у детей первых дней жизни может быть видна пупочная вена, которая об литерируется после 7 го дня жизни и становится круглой связкой. У 25% де тей по ней определяется медленный кровоток, у остальных имеется только ее просвет (рис. 5.21);
–нижняя полая вена не имеет пря мого отношения к печени, однако ряд
ееизменений оказывает значительное влияние на состояние печени. Подпече ночный отдел вены располагается в основном в области левой доли, контур
В |
ве |
2, |
3, |
3, |
4, |
|
|||||
|
|
|
|
|
ш21 24 27 29 32
Л
д41 50 54 59 67
ш20 24 27 29 31
|
П |
|
|
|
|
|
|
|
д |
40 50 54 59 67 |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
ш |
22 24 26 28 31 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
д |
41 43 54 62 67 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
6, |
8, |
9, |
12 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
те |
5, |
5, |
5, 7, 7, |
|
|
П |
|
|
|
|
|
|
го |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т |
|
|
|
|
|
|
|
|
34 29 33 40 47 |
||||
|
|
п |
||||
|
|
|
|
|||
|
|
п |
43 53 59 68 73 |
|||
|
Р |
|
|
|
|
|
20 |
|
с |
35 50 60 70 80 |
|||
|
|
|
|
|
|
75
Глава 5
(а) |
|
(б) |
vh vh
ivc
vh
Рис. 5.20. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – допплерограмма кровотока по печеночной вене.
|
(а) |
|
(б) |
vu |
vu |
||
|
|
||
vp |
vp |
Рис. 5.21. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – косой срез, крово ток в пупочной вене отсутствует.
вены ровный, просвет незначительно |
сердца в нижнюю полую вену вливают |
|
дистально увеличивается (рис. 5.22). |
ся три печеночные вены. |
|
При вхождении в правый желудочек |
|
|
|
Гепатит новорожденного |
|
|
Ультразвуковые признаки гепатита |
|
|
описаны выше. |
|
|
Гепатомегалия |
|
|
Причинами диффузной гепатомега |
|
ivc |
лии могут быть [1]: |
|
|
– нейробластома в стадии 4S; |
|
|
– сердечная недостаточность; |
|
Рис. 5.22. Нижняя полая вена (продольный |
– жировая инфильтрация, метаболи |
|
ческие нарушения; |
||
срез). |
||
|
||
76 |
|
Органы брюшной полости
(а)
(в)
–гепатит;
–лейкемия;
–ангиоматозные изменения. Причинами очаговой гепатомегалии
могут быть [1]:
–метастазы;
–гепатобластома.
Сердечная недостаточность:
–повышенная эхогенность паренхи мы печени;
–расширенные печеночные и ниж няя полая вены;
–может быть асцит.
Гемангиома, гемангиоэндотелиома.
Гемангиома – это первичная, доброка чественная, часто симптоматическая сосудистая опухоль. Инфантильная со судистая гемангиоэндотелиома – наи более часто встречающееся объемное образование в печени, выявляется в
(б)
Рис. 5.23. Гемангиомы в печени. а – гипер эхогенная гемангиома (обозначена стрел
кой). б, в – гипоэхогенная гемангиома: б – режим «серой шкалы» (гемангиома обозна чена маркерами); в – режим цветового допплеровского картирования.
80% случаев в первые 6 мес жизни. Иногда имеется сочетание с кожной ге мангиомой. Различается два типа ге мангиом: 1 й тип содержит большое ко личество мелких сосудов с кавернозны ми участками, 2 й тип – неоднородной структуры, имеющей склонность к фиброзированию. Гемангиоэндотелио ма может быть единичной, множест венной или диффузной, от нескольких миллиметров до нескольких сантимет ров [1].
Эхографическая картина единич ных/множественных гемангиом пред ставлена на рис. 5.23. На эхограммах:
–гипер или гипоэхогенные сигналы;
–наличие кистозных включений – признак кавернозной гемангиомы;
–в 15% случаев при кальцификации имеется дистальная «тень»;
77
Глава 5
Рис. 5.24. Гепатобластома печени.
–при допплеровском исследовании может определяться кровоток (рис. 5.23б, 5.23в);
–кровоток определяется всегда, если имеется артериовенозное шунтирова
ние.
Гепатобластома
На эхограммах:
–чаще локализуется в правой доле печени;
–объемное округлое образование, структура неоднородная, по эхогеннос ти несколько превышает паренхиму пе чени (рис. 5.24);
– богато васкуляризирована, может быть ошибочно принята за гемангиому,
отличие – высокая скорость кровотока.
Нейробластома
На эхограммах:
–печень диффузно увеличена;
–объемное гетерогенное образова ние с множественными мелкими гипер эхогенными сигналами, при наличии такого образования исключать проис хождение из надпочечника.
Кальцификаты в печени
Наличие кальцификатов в паренхиме печени – явление сравнительно неред кое. Основными причинами их образо вания могут быть:
–внутриутробная инфекция;
–цитомегаловирус, токсоплазмоз;
–туберкулез;
–сосудистая кальцификация.
На эхограммах:
– в паренхиме печени – одно или не сколько гиперэхогенных образований, размер которых не превышает несколь ких миллиметров (рис. 5.25а);
(а) |
|
(б) |
vp
Рис. 5.25. Кальцификаты в печени. а – кальцификаты (обозначены стрелками). б – кальцифи цированный сосуд (обозначен стрелками).
78
Органы брюшной полости
–наиболее частая локализация –
правая доля, поддиафрагмальный отдел;
–форма округлая;
–уплотнение может сопровождаться
дистальной «тенью»;
–при сосудистом кальцинозе – дис тальные отделы воротной вены пред ставляются гиперэхогенными неодно
родными линейными структурами, в
ряде случаев с дистальной «тенью»
(рис. 5.25б);
–при тромбозе воротной вены – ги перэхогенное образование в просвете сосуда (рис. 5.26).
Синдром Бадда–Киари
В синдром Бадда–Киари входят об струкция или сужение нижней полой ве
ны с нарушением гемодинамики по ней,
сужение или облитерация одной или не
скольких печеночных вен.
На эхограммах:
–гепатомегалия;
–сужение подпеченочного отдела нижней полой вены;
–снижение кровотока по нижней полой вене;
–отсутствие просвета в одной или
нескольких печеночных венах;
Порок развития воротной вены
При пороке развития воротной вены в результате врожденного фиброза пече ни, или тромбоза пупочной вены при ее катетеризации, или по идиопатическим причинам создаются препятствия кро вотоку по воротной вене, что приводит к ангиоматозной трансформации этого сосуда, обструкции одной из ветвей.
Эхографические изменения при врожденном фиброзе описаны выше. На эхограммах при изменении во ротной вены в отсутствие фиброза:
–размеры печени и селезенки не из менены;
–паренхима печени и селезенки обычная;
–вместо анэхогенного ствола множе ственные мелкие извитые сосуды с при знаками кровотока (ангиоматозная ка вернозная трансформация) (рис. 5.27);
–отсутствие просвета одной из вет вей воротной вены;
–селезеночная вена не изменена;
–отсутствуют признаки портальной гипертензии.
Рис. 5.26. Тромб в области бифуркации во ротной вены (обозначен стрелкой).
vp
Рис. 5.27. Ангиоматозная кавернозная трансформация воротной вены.
79
Глава 5
(а) |
|
(б) |
vu
vp
(в)
vp |
Рис. 5.28. Пупочная вена. а – флебит (стен |
|
ки вены обозначены стрелками). б – флебит |
||
|
||
|
(вена обозначена стрелкой). в – тромбоз |
|
|
(обозначен стрелкой). |
– отсутствие кровотока по венам, не имеющим просвета.
Изменения пупочной вены
В результате внутриутробной инфек ции или катетеризации пупочной вены могут развиться такие осложнения, как флебит и/или тромбоз этой вены. Кроме этого в процессе катетеризации может произойти облом катетера, в результате чего его часть может остаться в пупоч ной вене или даже пройти в венозный проток.
На эхограммах при флебите:
–пупочная вена расширена, часто неравномерно;
–стенки утолщены, часто неравно мерно (рис. 5.28а, 5.28б);
80
– в просвете может находиться эхо генное содержимое (тромб).
На эхограммах при тромбозе:
–в просвете визуализируется эхоген ное образование (рис. 5.28в);
–кровоток по вене отсутствует или снижен;
–при организации тромба его центр становится анэхогенным.
На эхограммах при тромбозе и нали чии катетера:
–в просвете сосуда (на продольном срезе) двойной гиперэхогенный линей ный сигнал от стенок катетера, расстоя ние между которыми соответствует его диаметру (рис. 5.29а);
–на поперечном срезе – округлое образование с гиперэхогенными стенка ми и краевой «тенью» (рис. 5.29б);