6 курс / Неонатология / Сидельников_В_М_под_ред_Неотложные_состояния_в_педиатрии_1994_

в результате чего наступает расстройство дыхания с летальным исходом в связи с развитием миелита.

Энцефалит может сопровождаться поражением подкорковых структур, что приводит к появлению хорееподобного синдрома. При поражении продолговатого мозга обычно нарушаются функции жизненно важных центров (дыхания, глотания, сосудодвигательного), повышается АД. Такой синдром носит название бульбарного. Он может развиться после симптомов поражения нижерасположенных отделов мозга (спинного мозга), что свидетельствует о параличе Ландри, который может наблюдаться при полиомиелите и энцефаломиелополирадикулоневрите. Часто прогноз при указанных состояниях становится неблагоприятным. Бульварный синдром развивается и при отеке мозга с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

У ряда больных энцефальный синдром протекает с признаками поражения мозжечка (атаксия, нарушение координации движений и др.).

При энцефальных явлениях необходимо произвести люмбальную пункцию для исключения сопутствующего менингита. Нередко отмечается повышение содержания протеина при нормальном цитозе. Однако у большинства больных цитоз и содержание протеина остаются нормальными, содержание сахара во многих случаях повышено. Быстропроходящие эниефальные симптомы чаще являются результатом токсического влияния на ЦНС. Такое состояние получило название нейротоксикоза.

Лечение энцефального синдрома зависит от этиологии и предполагаемого патогенеза основного заболевания, его тяжести, течения и развивающихся осложнений.

Для ликвидации отека применяют дегидратирующие препараты, в первую очередь сильно действующие диуретические средства по методике, изложенной выше (при менингите).

Антимикробную терапию проводят по той же схеме, что и при менингите, с учетом этиологии заболевания.

Сенсибилизацию устраняют с помощью глюкокортикоидов, которые обязательно назначают при всех формах энцефалита независимо от их этиологии. Преднизолон вводят парентерально в дозе i — !,5—5 мг/кг в сутки. Показаны также антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, диазолин, тавегил, терален, перновин, перитол).

С целью устранения влияния гипоксии на нервные клетки назначают натрия оксибутират, γ-оксимасляную кислоту, ГОМК (в дозе 80—120 мг/кг внутривенно капельно) или внутрь в такой же дозе с 10 % раствором глюкозы. Препарат выпускают в ампулах по 10 мл 20 % раствора. Проводят оксигенотерапию.

452

Судорожный синдром устраняют путем введения натрия оксибутирата. Можно вводить диазепам внутримышечно, хлоралгидрат в клизме.

Для дезинтоксикации вводят большое количество (до 150 мл/кг в сутки) 10 % раствора глюкозы с препаратами поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез, перистон и др.), плазму или альбумин, аскорбиновую кислоту (5 % раствор — 5—10 мл), кокарбоксилазу (50—100 мг) внутривенно.

Для устранения расстройств слуха и зрения, обусловленных отеками или воспалительным процессом, применяют дегидратирующую и дезинтоксикационную терапию на фоне стероидных гормонов, внутривенно 1 % раствор никотиновой кислоты (0,5— 2 мл), а также подкожные инъекции 0,5 % раствора натрия нитрата в височную область, увеличивая дозу от 0,1 до 1 мл (на курс 10 инъекций). Назначают внутрь циннаризин.

Симптоматическую, общеукрепляющую, стимулирующую терапию проводят по общепринятым правилам.

При лечении энцефалита и менингоэнцефалита большое значение имеет посиндромная интенсивная терапия, направленная на устранение патологических синдромов (дыхательной, сер- дечно-сосудистой, почечной недостаточности, судорожного, гииертермического синдромов и др.).

Включение в комплекс лечения в начале заболевания гаммалона (аминалона), по нашим наблюдениям, оказывается очень эффективным.

Больному ребенку назначают строгий постельный режим до улучшения состояния.

Диета зависит от состояния больного. Вначале его приходится кормить через зонд, после восстановления сознания назначают жидкую, но полноценную диету с включением кислых смесей и оптимальным соотношением пищевых ингредиентов. При значительном улучшении состояния диету постепенно приближают к возрастной.

При нарушении глотания больного кормят через зонд. Больных с тяжелыми формами менингоэнцефалита, со стой-

кими и тем более нарастающими грозными симптомами расстройства функций органов переводят в реанимационное отделение. Показаниями для этого служат (Г. А. Васильев, 1979): острые коматозные формы, требующие проведения лечебной гипотермии; нарушение внешнего дыхания (поражение дыхательного центра); некупируемые судороги с нарушением дыхания; бульбарные явления с угрозой аспирации.

453

18.6. МЕНИНГОКОККЕМИЯ

Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, развивающийся на фоне резкой сенсибилизации организма.

В возникновении заболевания играют роль следующие патогенетические факторы: бактериемия, сенсибилизация организма микробными токсинами; нарушение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции, что приводит к развитию тромбоваскулитов; некроз тканей на участках, снабжаемых кровью затромбированного сосуда; интоксикация организма аутотоксинами, освобождающимися в очагах некроза тканей; нарушение функции ряда органов как в результате интоксикации, так и в связи с появляющимися в них очагами некроза; поражение надпочечников с некрозом их ткани; коллапс, обусловленный недостаточностью надпочечников; нарушение водно-электролит- ного обмена-, нарушение кислотно-основного состояния.

Менингококкемия сопровождается лихорадкой, головной болью, общей слабостью, адинамией, поражением сердечно-сосу- дистой системы, суставов и сосудистой оболочки глаз, высыпаниями в участках бактериальных эмболии сосудов кожи.

Заболевание начинается остро, нередко бурно. Температура тела повышается до 39,-40 °С, появляются слабость, вялость, адинамия, а у детей раннего возраста — приступы судорог, рвота, беспокойство, повышенная раздражительность. Через 2 -5 ч на коже появляются типичные элементы геморрагической некротической сыпи темно-вишневого цвета, неправильной отростчатой формы, размерами от мелких пете.хий до крупных кровоизлияний. Высыпания могут быть единичными или обильными, преимущественно локализуются в области бедер, ягодиц, живота, предплечий, реже—на стопах, ладонях, лице. Абсолютного параллелизма между числом элементов сыпи, их размерами и тяжестью заболевания нет. Однако обильные (с появлением крупных элементов) высыпания всегда указывают на большую тяжесть болезни. Процесс может прогрессировать, и даже легкая поначалу форма менингококкемии может закончиться через 8-24 ч нарастающими явлениями инфекционнотоксического шока с развитием недостаточности надпочечников.

Молниеносная форма менингококкемии (сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная менингококкемия) возникает вследствие массивной бактериемии, эндотоксинового «удара» и характеризуется развитием инфекци- онно-токсического шока. Болезнь прогрессирует в течение нескольких часов. Сыпь обильная. Наряду с многочисленными петехиями появляются обширные кровоподтеки, нередки некрозы кончиков пальцев рук и ног, ушных раковин. Кожа бледная, возникает озноб. Пульс частый, едва уловимый. АД прогресси-

454

рующе снижается. Усиливается цианоз, на коже появляются гипостатические пятна, напоминающие трупные. Больные периодически впадают в обморочное состояние, наблюдаются двигательное беспокойство, судороги, а затем прогрессирующая прострация с потерей сознания. Различают три стадии бактериального шока — компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

В отдельных случаях явления инфекционно-токсического шока сразу приобретают декомпенсированныи характер или тяжесть состояния нарастает в течение нескольких часов. АД снижается до величин ниже критических, а затем до нулевых величин. Пульс слабого наполнения, а потом исчезает. Тоны сердца прослушиваются с трудом. При таких явлениях тяжелого коллапса, расстройства дыхания, олигурии и анурии может наступить смерть. Для спасения жизни ребенка дорога каждая минута.

Лечение начинают немедленно в ближайшем медицинском учреждении после установления диагноза или при подозрении на менингококкемию: внутривенно (в мышцы неэффективно!) вводят гидрокортизон струйно (10—14 мг/кг) или преднизолон (2—4 мг/кг) до повышения АД выше критического, затем капельным методом. Дозу гидрокортизона уменьшают до 5 мг/кг, преднизолона — до 2 мг/кг.

Кроме стероидных гормонов капельно внутривенно вводят реополиглюкин (полиглюкин), гемодез, перистон, 10 % раствор глюкозы с инсулином с учетом диуреза, аскорбиновую кислоту (5 % раствор — 5—10 мл). При стойко низком АД назначают раствор эфедрина (0,3—1 мл внутривенно), кокарбоксилазу (50—100 мг), плазму или альбумин; после повышения АД по показаниям — внутривенно строфантин (0,05 % раствор — 0,15—0,35 мл).

Если лечение начато в период до 12 ч с момента заболевания, то внутривенно вводят 3000—5000 ЕД гепарина и фибринолизина, 3—4 раза в день под контролем свертывающей системы крови.

Внутримышечно вводят 5—10 мг ДОК.СА.

Пенициллин внутримышечно — 200 000—500 000 ЕД/кг и более, в том числе 500 000—1 000 000 ЕД натриевой соли пенициллина внутривенно капельно (!). Чем позже начато лечение

ичем тяжелее состояние, тем больше доза пенициллина.

Впоследнее время не применяют большие дозы пенициллина внутривенно во избежание развития токсического шока при массовой гибели менингококков. В связи с этим назначают

инъекции левомицетина сукцината внутримышечно (50— 100 мг/кг в сутки).

При судорогах и коме вводят натрия оксибутират внутривенно.

455

Проводят коррекцию водно-электролитного обмена и кислот- но-основного состояния.

При развитии синдромов с нарушением функций органов и систем проводят посиндромную терапию (при асистолии — массаж сердца, при расстройстве дыхания — аппаратную вентиляцию легких и т. п.). При появлении показаний больного переводят в реанимационное отделение.

Схема лечения гипертоксических форм менингококковой инфекции приведена в табл. 55.

18.7. СТОЛБНЯК

Столбняк — инфекционное заболевание, вызванное нейротропным токсином анаэробной столбнячной палочки, характеризующееся приступами тонических судорог.

У новорожденных инфекция проникает через пупочную ранку, у детей старшего возраста — через любую рану, особенно загрязненную. Чрезвычайно опасны загрязненные землей колотые и рваные раны с размозженными тканями, в связи с опасностью анаэробного развития столбнячной палочки.

Скрытый период составляет от 2 до 14 дней, а иногда от нескольких недель до нескольких месяцев.

Чем длиннее скрытый период, тем благоприятнее течение заболевания.

Начало столбняка проявляется типичными клиническими признаками: тризмом, тоническими судорогами, повышенной рефлекторной возбудимостью и проливным потом.

На фоне недомогания, повышения температуры, болезненных ощущений в ране у ребенка появляется беспокойство, он отказывается от еды, отмечаются затруднение при открывании рта, затем длительный спазм жевательных и мимических мышц, лицо застывает в сардонической улыбке. У грудного ребенка сосание и глотание затруднены, он пронзительно кричит, выгибается дугой, защемляет материнский сосок между деснами, часто наблюдаются запор и задержка мочи.

Прием пищи и речь у детей старшего возраста затруднены. Тонические судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей, судороги переходят в опистотонус.

В связи с резким повышением рефлекторной возбудимости механическое прикосновение, звук, свет вызывают приступ судорог, наступает расстройство дыхания, появляются обильное слюнотечение и потливость.

Частое, поверхностное с остановками дыхание чередуется с отдельными глубокими вдохами и сменяется дыханием открытым ртом — «дыхание рыбы». Тоны сердца ослаблены, пульс учащен, часто аритмичен.

456

Таблица 5 6. Схема выбора профилактических средств

Характерно отсутствие рвоты. Длительность судорог — от нескольких секунд до 20 мин. Общая продолжительность их может составлять 10—30 дней. Общие судороги и судороги дыхательных мышц, наряду с обильным слюнотечением, создают угрозу возникновения асфиксии.

Больного столбняком госпитализируют в отделение реанимации и помещают в изолированные от шума, затемненные палаты; он должен находиться под постоянным наблюдением подготовленного персонала. Транспортировать больного следует только после внутримышечного введения литической смеси и барбитуратов.

При соответствующих показаниях необходимо проведение тщательной хирургической обработки раны с иссечением нежизнеспособных тканей, удалением инородных тел, адекватным дренированием. Швы на рану не накладывают. Рану несколько раз в сутки промывают перекисью водорода.

460