6 курс / Неонатология / Энкин_М_,_Кейрс_М_и_др_Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности

162 ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

даровании, но однократное повышение уровня антител к Toxoplasma gondii не является основанием для подтверждения недавней инфекции.

Исследования врожденного токсоплазмоза основываются на результатах серологичес­ ких анализов, подтверждающих факт инфицирования матери. Как распространенность серопозитивности среди населения (свидетельствующая о контактах в прошлом и имму­ нитете), так и степень опасности заражения в период беременности значительно варьиру­ ют между различными странами и даже между различными регионами в одной и той же стране. Это объясняется, по крайней мере отчасти, различиями в привычках в отношении обработки и употребления сырого мяса и различиями в контактах с кошачьими экскре­ ментами, потому что и то и другое может быть резервуаром микроорганизмов. Рутинный скрининг на токсоплазмоз всех беременных проводится, например, во Франции и Авст­ рии, однако это делается далеко не во всех странах, даже в таких, как, например, Англия, Голландия, Новая Зеландия и Австралия.

Риск заражения плода от матери зависит от периода беременности, в котором про­ изошло инфицирование женщины. В одном большом исследовании показано, что ча­ стота заражения ребенка возрастает с 17% при инфицировании матери в первом три­ местре беременности до 65% при ее инфицировании в третьем триместре. Несмотря на то, что на основании серологических исследований заражение плода наблюдалось гораздо чаще при инфицировании матери в третьем триместре, заражение плода в первом триместре приводило к более тяжелым проявлениям инфекции у новорожден­ ного. Тяжелые поражения наблюдались у 14% детей, пораженных в первом триместре беременности, и практически ни у одного из детей, зараженных в третьем триместре. Раннее инфицирование при беременности может заканчиваться самопроизвольным абортом. Высокий уровень клинических проявлений у новорожденных после пораже­ ния в ранние сроки беременности заставил французских исследователей рекомендо­ вать прерывание беременности при отсутствии возможности назначать лекарствен­ ный препарат против простейших — спирамицин. До сих пор на основании клинических исследований нет доказательств, что применение одного спирамицина или в комбина­ ции с другими препаратами приносит больше пользы, чем вреда.

Если новые случаи токсоплазмоза являются редкостью, низкий уровень заболевае­ мости не оправдывает экономических затрат на программу всеобщего скрининга. При этом гораздо более эффективными оказываются образовательные программы, обучаю­ щие беременных женщин не употреблять в пищу сырое или недостаточно прожарен­ ное мясо, тщательно мыть руки после приготовления мяса и использовать перчатки при работе в саду и при уходе за кошачьими туалетами. Хотя знания среди населения относительно токсоплазмоза повышаются вследствие внедрения общеобразователь­ ных программ, нет никаких свидетельств тому, что это сопровождается изменениями в поведении людей и уменьшением случаев врожденного токсоплазмоза.

Требуются дополнительные исследования для опрсыыделения истинной частоты заражения и последствий врожденного токсоплазмоза. Ни спирамицин, ни пириметамин сульфат не являются достаточно эффективными средствами против паразита, а применение последнего препарата к тому же сопровождается частыми побочными проявлениями у беременных женщин. Необходимы клинические исследования но­ вых антипаразитарных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безо­ пасностью. Такие исследования потребуют длительных сроков наблюдения, потому что некоторые последствия заражения плода могут проявляться через много лет после рождения ребенка.

СТРЕПТОКОКК ГРУППЫ В 163

12 Ст ре п т о к о к к гру п п ы В

В настоящее время стрептококк группы В является наиболее частой причиной тяжелого сепсиса у новорожденных. Ранние и наиболее тяжелые формы инфекции характеризуются быстрым развитием респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и шока. Вероятность забо­ левания (частота составляет приблизительно 2 на 1000 живорожденных) прямо коррелиру­ ет с плотностью колонизации бактерий и зрелостью новорожденного. Дети с массой тела менее 2500 г подвержены инфекции в значительно большей мере, чем дети, масса тела которых превышает 2500 г. Разрыв плодного пузыря до начала родов и лихорадка у матери также сопровождаются повышением риска инфицирования новорожденного.

Попытки предупредить заболевание путем введения антибиотиков всем новорожден­ ным или только тем, кто относится к группе повышенного риска, закончились одинаково безуспешно. Несмотря на данные литературы, позволяющие предполагать, что частота сепсиса новорожденных, вызванного стрептококком группы В, должна быть снижена пу­ тем профилактического назначения антибиотиков, такая профилактика на самом деле может сопровождаться увеличением количества септических форм за счет пенициллино­ резистентных микробов. Это приводит к более высокому уровню смертности среди ново­ рожденных, получивших профилактику антибиотиками.

Поскольку попытки профилактики развития стрептококковой инфекции группы В после рождения ребенка могут оказаться запоздалыми, внимание исследователей сосре­ доточено на изучении эффективности назначения антибиотиков до и во время родов. Данные литературы свидетельствуют о том, что курс антибиотиков, проведенный в пери­ од беременности, приводит лишь к временному подавлению носительства стрептококков группы В у женщины при полном отсутствии влияния на частоту заражения ребенка или на развитие у него сепсиса. Лечение в период беременности, если оно не продолжается во время родов, оказывает лишь преходящее воздействие на влагалищную флору и не вли­ яет на уровень частоты сепсиса у новорожденных.

Нет никаких сомнений в том, что антибиотики, назначаемые во время родов, уменьша­ ют частоту заражения ребенка стрептококком группы В. Проанализированные нами иссле­ дования свидетельствуют о благоприятном влиянии лечения на женщин, которые получа­ ли одновременно всестороннюю акушерскую помощь, а факт их инфицирования стрептококком группы В был заранее известен. Однако эти результаты не распространяют­ ся на всех беременных женщин. Что касается оптимального способа вьивления инфициро­ ванное™ стрептококком группы В, то его нельзя считать окончательно установленным, идет ли речь о посеве на культуру для всех беременных женщин или о быстром анализе на антиген возбудителя в начале родов у беременных с высокой степенью риска. Имеются неоспоримые доказательства необходимости лечения женщин с высоким риском колониза­ ции, но нет достаточных обоснований для рекомендации рутинного скрининга для всех женщин во время беременности с целью выявления стрептококка группы В.

Представляется целесообразным, чтобы беременные женщины при развитии преждев­ ременных родов, перенесшие лихорадку в период родов или имевшие длительный без­ водный промежуток, получали антибиотики в течение родов в том случае, если срочный анализ на выявление стрептококка оказался положительным или такой анализ недосту­ пен. Хотя следует признать, что доказательства правомерности таких рекомендаций на основании контролируемых клинических исследований пока отсутствуют. Альтернатив­ ным подходом мог бы быть скрининг путем посева на культуру у всех женщин до или на 35-й неделе беременности и лечение позитивных женщин в период родов, если имеются

164 ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

факторы риска, такие как преждевременные роды, разрывы плодного пузыря до начала родов или лихорадка. При высоком уровне распространенности инфекции среди населе­ ния, возможно, предпочтительнее обойтись без скрининга всех женщин, а лечить в пери­ од родов всех тех, кто имеет дополнительные факторы риска.

Поскольку профилактика в период родов при инфицированности матери сопровождает­ ся снижением случаев заражения ребенка, весьма полезными являются срочные методы для выявления таких женщин при развитии преждевременных родов. В настоящее время разрабатывается большое количество таких экстренных методов диагностики для выявле­ ния инфицированности, но ни один из них пока не является достаточно чувствительным.

13 З аклю чен ие

Назначение зидовудина (азидотимидина) в период беременности позволяет снизить транс­ миссию ВИЧ-инфекции от матери к плоду. Сочетанная антиретровирусная терапия и родоразрешение путем кесарева сечения, возможно, также улучшают последствия для ребенка, однако это еще не доказано.

Распространенность врожденного сифилиса может быть повсеместно снижена путем выявления и лечения инфицированных матерей в период беременности. Рутинный скри­ нинг всех женщин вполне обоснован в связи с простотой диагностического анализа и эффективностью лечения пенициллином. Значение скрининга для других заболеваний, передаваемых половым путем, будет зависеть от их распространенности среди населения

иэффективности требуемого при этом лечения.

Внастоящее время нет убедительных данных в пользу рутинного скрининга для выяв­ ления бактериального вагиноза у беременных, однако это может быть полезным для женщин с преждевременными родами в анамнезе.

Скрининг беременных женщин с целью выявления бессимптомной бактериурии и ле­ чения этого состояния антибиотиками имеет большое значение. Практически это приво­ дит к уменьшению случаев пиелонефрита и, вероятно, преждевременных родов, а также числа новорожденных с малой массой тела. Экономическая эффективность такого скри­ нинга зависит от распространенности бессимптомной бактериурии среди населения.

При выявлении пиелонефрита во время беременности необходимо интенсивное лече­ ние соответствующими антибиотиками, обычно путем внутривенного введения, однако пероральная терапия может оказаться более подходящей для отдельных женщин с ост­ рым пиелонефритом в случае отсутствия бактериемии.

Необходимо стремиться к высокому уровню иммунизации населения против красну­ хи, и все восприимчивые к краснухе женщины репродуктивного возраста должны выяв­ ляться и вакцинироваться. Введение вакцины краснухи в раннем послеродовом периоде является безопасным и эффективным. Такую возможность иммунизации нельзя упускать ни в коем случае.

Оптимальным методом выявления инфицированности стрептококками группы В счита­ ется рутинный пренатальный посев на культуру. Женщинам из группы высокого риска по инфицированности этим возбудителем во время родов должны назначаться антибиотики.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 165

Б и б л и о гра ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Wang, Е. and Smaill, F., Infection in pregnancy.

Библиотека Кохрейна

Brocklehurst, P., Interventions for treating gonorrhoea in pregnancy. Interventions for reducing mother-to-child transmission of HIV infection.

Brocklehurst, P. and Rooney, G., Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy.

Brocklehurst, P., Hannah, M. and McDonald, H., Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy.

Peyron, F., Wallon, М., Liou, C. and Gamer, P., Treatments for toxo-plasmosis during pregnancy.

Smaill, F., Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Intrapartum antibiotics for group В streptococcal colonization.

Villar, J., Lydon-Rochelle, M.T. and Gulmezoglu, A.M., Duration of treatment for asymp­ tomatic bacteriuria during pregnancy.

Walker, G., Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy [protocol].

ГЛАВА 20

Сахарный диабет при беременности

1 Введение

2Консультирование до беременности

3Основы наблюдения при беременности

4Компенсация диабета

5Акушерская помощь

6Помощь при родоразрешении

7Послеродовый период

8Заключение

I В вед ен и е

За последние сорок лет перинатальная смертность при диабете уменьшилась в десять раз, в то время как перинатальная смертность от всех других причин сократилась только в 4­ 5 раз. В настоящее время в некоторых специализированных центрах перинатальная смер­ тность при диабете приближается к показателям у женщин при неосложненной беремен­ ности. Однако в целом риск неблагоприятных перинатальных исходов остается более высоким у пациенток, страдающих диабетом, даже если исключить из причин перина­ тальной гибели пороки развития плода. Исследования, основанные на опросах в популя­ ции, дают основание считать, что исходы беременности при диабете в целом хуже, чем это можно было бы заключить по данным, опубликованным в литературе.

Успехи родовспоможения при диабете связаны с рядом факторов. В этом, наряду с другими факторами, большую роль сыграло повышение понимания врачами значения тщательной компенсации диабета, введение программ обеспечения этой компенсации, развитие методов домашнего мониторинга уровня глюкозы для успешного проведения этих программ, усиление тенденций в сторону целесообразности удлинения продолжи­ тельности беременности и успехи неонатальной медицины.

Несмотря на то, что существует общепринятое мнение относительно неблагоприятно­ го влияния истинного диабета при беременности, все еще продолжаются дискуссии о значении и характере лечения с целью уменьшения степени гипергликемии. Диабет со­ провождается нарушением многих аспектов метаболизма, и эти изменения значительно выходят за рамки нарушений только обмена глюкозы, хотя воздействие на метаболизм углеводов при этом заболевании наиболее очевидно. Общепринятыми критериями для установки диагноза диабета при наличии симптоматики (полиурии, жажды, кетоацидоза) является уровень глюкозы в случайном анализе сыворотки венозной крови более чем II ммоль/л (200 mg/dl) или уровень более чем 8 ммоль/л (140 mg/dl) натощак.

Нормальными уровнями глюкозы в сыворотке крови считаются показатели менее чем 8 ммоль/л в случайном анализе и менее чем 6 ммоль/л натощак. Уровни глюкозы между нормальными и теми, которые наблюдаются при диабете, рассматриваются как возможные

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО БЕРЕМЕННОСТИ 167

и для нормы, и для диабета, при этом рекомендуется исследование с нагрузкой глюкозой (например, 75 г глюкозы утром натощак). Уровень глюкозы свыше И ммоль/л через два часа после глюкозной нагрузки принято считать признаком диабета, а уровни между 8 и И ммоль/л относят к понятию «нарушения толерантности к глюкозе».

2 К о н с у л ь т и р о в а н и е д о берем ен н о с ти

Все больше женщин, страдающих диабетом, хотят обсудить все особенности течения беременности при данном заболевании, прежде чем беременность наступила, и это их желание должно всегда активно поддерживаться всеми медицинскими работниками. На­ ряду с тем, что именно клиники, специализирующиеся на консультировании до зачатия, должны осуществлять эту очень важную работу, женщина должна иметь возможность получить адекватную помощь и совет и в других учреждениях здравоохранения. Все, кто имеет отношение к лечению женщин, больных диабетом, должны знать и быть готовыми к обсуждению с ними важности надежной контрацепции и планирования времени на­ ступления беременности, особенностей ее течения, возможных осложнений в отношении плода и новорожденного, а также для нее самой. Принципиальную важность имеет тща­ тельная компенсация диабета перед зачатием, точный расчет даты зачатия и компенсация диабета на протяжении всей беременности.

Ввиду того, что диабет представляет собой хроническое и прогрессирующее заболева­ ние, возможно, женщина должна получить информацию о том, что развитие беременно­ сти в более позднем возрасте может сопровождаться ухудшением прогноза в отношении исходов беременности.

Риск в отношении осложнений со стороны плода при сахарном диабете представляет­ ся существенным. Диабет сопровождается трехкратным увеличением частоты случаев врожденных аномалий по сравнению с общей популяцией. Хотя доступной информации, основанной на данных рандомизированных клинических исследований, не имеется, когортные исследования позволяют считать, что жесткая компенсация уровня глюкозы при диабете непосредственно перед зачатием может существенно уменьшить число возмож­ ных осложнений беременности.

Даже при проведении тщательной компенсации уровня глюкозы с использованием современных методик макросомия плода остается весьма частым осложнением при са­ харном диабете у матери. Диабет обычно не сочетается с задержкой развития плода, если только заболевание не сопровождается сосудистыми осложнениями у матери, проявляю­ щимися нарушением микроциркуляции. При возникновении подобных осложнений диа­ бета пациентки нуждаются в особенно тщательном консультировании.

Нефропатия при отсутствии значительного повышения артериального давления и нор­ мальном уровне креатинина сыворотки крови не сопровождается ухудшением исходов беременности, что имеет место при развитии гипертензии и нарушении функции почек. Поражение почек, которое протекает бессимптомно у небеременных женщин, может иногда становиться опасным во время беременности. Хотя у большинства женщин при наличии нефропатии в связи с беременностью не наблюдалось снижения уровня функции почек, у некоторых пациенток оно может иметь место, при этом снижение функции почек может сохраняться и после родоразрешения.

Существует мнение о неблагоприятном влиянии беременности на течение пролиферативной ретинопатии. Хотя беременность, по-видимому, должна сопровождаться ухудшением течения этого осложнения сахарного диабета, между тем данные когортных исследований

168 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

течения диабетической ретинопатии у беременных и небеременных пациенток свидетель­ ствуют о том, что эффективность и прогноз интенсивной лазеротерапии в отношении сохра­ нения остроты зрения во время беременности не хуже, чем у небеременных женщин.

При наличии сахарного диабета у матери риск преждевременных родов не выше попу­ ляционного. Имеющее место повышение частоты преждевременных родов у женщин, страдающих диабетом, обусловлено высокой частотой индуцированных преждевремен­ ных родов, связанных с ранним развитием у них осложнений беременности, в частности, в связи с появлением выраженной гипертензии, или в связи с принятой тактикой веде­ ния этих пациенток, постулирующей элективные преждевременные роды. Очевидно, что частота преждевременных родов при этом заболевании может быть уменьшена при пере­ смотре подобной тактики.

Женщинам, страдающим сахарным диабетом и желающим иметь ребенка, необходимо, разъяснить, что не существует доказательств того, что диабет может оказать какое-то отрицательное влияние на отдаленные последствия физического или интеллектуального развития их детей, а риск возникновения юношеского диабета у детей находится на уровне двух и менее процентов.

Молодые женщины, страдающие сахарным диабетом, должны иметь возможность на­ ходиться под наблюдением службы планирования семьи, проходить всестороннее обсле­ дование и получать необходимую медицинскую помощь, как до принятия решения о зачатии, так и в период беременности и родов.

3 ОСНОВЫ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременные женщины, страдающие диабетом, должны находиться под наблюдением и акушеров, и врача, прошедшего специализацию по ведению больных с этой патологией, В идеале такое наблюдение должно осуществляться путем совместных осмотров и обсуж­ дений, однако и другие способы организации наблюдения могут обеспечить необходи­ мую интегрированную поддержку. Такая организация обеспечивает эффективное участие других специалистов, как, например, диетологов, диспансерных сестер и акушерок.

Первые несколько недель беременности для женщины являются периодом приспособ­ ления к новым условиям, и многим пациенткам необходимо заново пересматривать свое отношение к наличию у них сахарного диабета и к важности тщательного контроля за его компенсацией. Необходимость периодической смены места введения инсулина, правиль­ ное соотношение диеты и физической нагрузки, особенности требований к питанию в период беременности могут оказаться не полностью известными для многих пациенток. Специализированное ведение самой беременности должно начинаться как можно рань­ ше, оптимально еще при подготовке к беременности. Прежде всего, требуется такая орга­ низация медицинского обслуживания, которая позволила бы женщине уже при подозре­ нии на возникновение беременности быстро получить необходимую помощь. Если точное определение срока беременности вызывает затруднения, его необходимо точно опреде­ лить с помощью ультразвукового обследования в ранние сроки.

Гипогликемические состояния на фоне появления тошноты, рвоты и изменения гор­ монального статуса осложняют самочувствие пациенток на ранних сроках беременнос­ ти, и в сочетании со слабой мотивацией к беременности препятствуют хорошей ком­ пенсации диабета, Необходимо целенаправленное разъяснение для предупреждения попыток чрезмерной профилактики этих гипогликемических реакций. Глюкоза или са­ хар должны быть при этом исключены. Молоко и легкие закуски являются более под­

КОМПЕНСАЦИЯ ДИАБЕТА 169

ходящими продуктами питания, и в период гипогликемии при необходимости их мож­ но употреблять неоднократно. Все пациентки должны иметь при себе глюкагон на слу­ чай острой необходимости.

В дополнение к общепринятому акушерскому обследованию при беременности, ос­ ложненной диабетом, пациенткам необходимо проверить функцию почек, если имеет место гипертензия или протеинурия, а также провести обследование состояния глазно­ го дна, особенно у женщин с диабетом длительностью более 10 лет. Все эти исследова­ ния пациентке необходимо проводить в течение каждого триместра беременности. При наличии нефропатии посев мочи на культуру необходимо выполнять с достаточной регулярностью. Учитывая повышенный риск врожденных пороков развития плода, па­ циентки должны пройти детальное ультразвуковое исследование, при этом ввиду высо­ кой частоты врожденных пброков сердца целесообразно выполнение экспертной эхокардиографии плода.

При отсутствии таких осложнений течения сахарного диабета, как нефропатия или ретинопатия, или других серьезных осложнений, второй триместр беременности обычно течет без особенностей. К этому времени, как правило, заканчиваются процессы специ­ ального обучения и консультирования пациенток и, если не возникает дополнительных опасений относительно нарушений развития плода или преэклампсии, в этот период нет необходимости в каком-либо дополнительном акушерском наблюдении.

При повышении артериального давления пациентки, страдающие диабетом, очевидно, нуждаются в более тщательном наблюдении, и при необходимости должны получать антигипертензивные препараты. При ведении такой беременности показано проведение повторных исследований функции почек.

4 К о м п ен с а ц и я д и а б е т а

Интенсивная компенсация течения диабета вне беременности при использовании постоян­ ного подкожного введения инсулина или режимов с тремя или более инъекциями в день позволяет поддерживать необходимый уровень глюкозы крови. В рандомизированных кли­ нических исследованиях продемонстрировано значение подобных режимов для существен­ ного уменьшения риска прогрессирования нефропатии и развития ретинопатии при отда­ ленном наблюдении. ■В отношении ближайшего прогноза, может ухудшаться течение ретинопатии и иметь место тенденция к более частым тяжелым приступам гипогликемии. Представляется, что риск развития диабетического кетоацидоза не повышается при перио­ дическом, по сравнению с постоянным подкожным, режиме введения инсулина.

Эти данные могут оказаться важными и для беременных женщин, в период, когда, как правило, используются интенсивные режимы компенсации диабета. Целью компенсации является создание нормального уровня глюкозы в крови, как натощак, так и перед едой, и после еды. Уровень глюкозы в крови может успешно определяться и регулироваться самой женщиной в домашних условиях, притом что она имеет возможность без труда, лучше всего по телефону, получить необходимый совет и рекомендации в зависимости от результатов тестов. Использование домашнего мониторинга по сравнению со стационар­ ным или амбулаторным дает возможность существенно уменьшить время, проводимое женщиной в лечебных учреждениях, при этом никакого ухудшения исходов беременнос­ ти не отмечается.

Дозы и лекарственные формы инсулина необходимо тщательно и достаточно часто регулировать. Возможно, пациенткам потребуется более частое введение инсулина, чем

170 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

до беременности, нередко требуется три, а иногда четыре инъекции в день. Помпы для постоянной подкожной инфузии инсулина являются дорогими и сложными для приме­ нения. Клинические исследования не выявили преимуществ постоянного подкожного введения по сравнению с обычными способами назначения инсулина по критериям состояния метаболизма глюкозы, количества кесаревых сечений или неблагоприятных исходов родов. Однако при использовании обычных режимов может наблюдаться неко­ торое временное ухудшение течения ретинопатии. Несмотря на исключительную важ­ ность, к настоящему времени только в одном рандомизированном клиническом иссле­ довании изучались преимущества и недостатки тщательной жесткой компенсации диабета при беременности. При этом сравнивалось влияние очень жесткой компенсации на исходы беременности (цель компенсации состояла в поддержании уровня глюкозы кро­ ви постоянно нилсе 5,6 ммоль/л), жесткой компенсации (уровень глюкозы крови между 5,6 и 6,7 ммоль/л) и умеренной компенсации (уровень глюкозы крови между 6,7 и 8,9 ммоль/л).

Наилучшие результаты были получены при жесткой компенсации по сравнению с очень жесткой или умеренной. Очень жесткая компенсация сопровождалась повышением частоты гипогликемических состояний и не приводила ни к какому улучшению исходов беременности по сравнению с жесткой компенсацией. Тактика обеспечения умеренной компенсации, при которой уровень глюкозы в крови мог достигать 8,9 ммоль/л, сопро­ вождалась большим количеством случаев макросомии, инфекций мочевыделительного тракта и увеличением частоты кесаревых сечений, а также тенденцией к повышению частоты гипертензивных состояний, увеличению частоты преждевременных родов, рес­ пираторного дистресс-синдрома и уровня перинатальной смертности.

Эти данные заставляют признать справедливость заключений, ранее сделанных на основании нерандомизированных исследований, о том, что поддержание уровня глюкозы крови в интервале между 5,6 и 6,7 ммоль/л является лучшим, чем более жесткая или более мягкая компенсация диабета.

5 А к у ш ер с к а я п о м о щ ь

Как и при любой программе антенатального ведения, при ведении беременности, ослож­ ненной сахарным диабетом, главное внимание концентрируется на раннем выявлении гипертензии беременных и выявлении нарушений развития плода.

У женщин, страдающих диабетом, повышение артериального давления, обусловленно­ го беременностью, встречается чаще и развивается в более ранние сроки, чем у здоровых пациенток. В группу особого риска попадают женщины, страдавшие гипертензией и до беременности, а также те, у которых были диагностированы нефропатия или сосудистые поражения микроциркуляции. В настоящее время не существует надежных прогности­ ческих признаков развития обусловленной беременностью гипертензии, и эффективность профилактической терапии у этих пациенток не определена.

Нарушения развития плодов у женщин, страдающих диабетом, могут быть подразде­ лены на две группы - задержка развития и макросомия. При наличии гипертензии, не­ фропатии или сосудистых нарушений на фоне сахарного диабета частота задержки раз­ вития плода существенно повышается. При недостаточной или плохой компенсации диабета повышается частота макросомии. Эти данные обусловливают необходимость дополни­ тельных ультразвуковых исследований состояния плода в конце второго и в третьем триместрах беременности у женщин, страдающих диабетом. Абсолютные фетометричес­

ПОМОЩЬ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ 171

кие показатели плода не являются надежным прогностическим критерием, необходимо уделять внимание динамике их изменений. Так же как и в общей популяции, эффектив­ ность скрининга в целях оценки развития плода не установлена.

Макросомия может быть выявлена при ультразвуковом обследовании, однако боль­ шинство формул, применяемых для расчетов массы плода, имеют существенные ограни­ чения в точности при исследовании крупных плодов, и поэтому сделанные на их основа­ нии расчеты необходимо принимать во внимание с большой осторожностью.

Учитывая относительно высокий уровень перинатальной смертности при наличии са­ харного диабета у матери, показано проведение периодической оценки состояния плода. Предложены различные схемы этой оценки, однако эффективность их не была изучена в рандомизированных клинических исследованиях, на основании которых можно было бы выбрать оптимальную тактику такого обследования. Большинство проведенных исследо­ ваний являлись проспективными, и, следовательно, выявленные в них улучшения исхо­ дов беременности на основе предложенных в этих исследованиях методов оценки состо­ яния плода должны интерпретироваться с учетом ограничений в доказательности полученных результатов.

6 Помощь ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

Плановые преждевременные роды долгое время являлись классической стратегией такти­ ки ведения беременности у женщин, страдающих диабетом. Эта тактика основывалась на одном впечатляющем исследовании, в котором было выявлено достоверное повышение уровня перинатальной смертности по сравнению с ее популяционным уровнем при родоразрешении после 36-й недели беременности. Однако в других когортных исследованиях было показано, что это заключение неправильно и что преждевременное родоразрешение не приводит к улучшению показателей перинатальной смертности. Нет никаких веских причин прерывать беременность до ожидаемого срока у пациенток, страдающих сахар­ ным диабетом, в случае отсутствия развития у них других осложнений, угрожающих жизни плода.

До последнего времени оценка состояния зрелости легких плода рассматривалась как критерий для активного планирования времени родоразрешения у женщин, больных ди­ абетом. Появляется все больше доказательств, что при достаточной компенсации диабета отношение лецитин/сфингомиелин отражает такую лее степень легочной продукции сур­ фактанта и, следовательно, такой же риск развития болезни гиалиновых мембран, как у плодов в общей популяции. У новорожденных, матери которых не подвергались жесткой компенсации диабета, могут проявляться нарушения развития зрелости легких. Опас­ ность этих осложнений становится меньше по мере переноса родов на более поздние сроки и по мере снижения частоты плановых кесаревых сечений.

Несмотря на то, что кесарево сечение у женщин, страдающих диабетом, так же как и в популяции, должно применяться только по строгим акушерским показаниям, частота кесарева сечения при диабете значительно превосходит общие показатели. Представляет­ ся, что для такого положения все-таки существует небольшое оправдание, учитывая, что ожидаемая медиана массы тела новорожденных по отношению к их гестационному воз­ расту при диабете существенно выше.

Поскольку уровень глюкозы в крови в течение родов теперь может надежно контроли­ роваться путем иифузии глюкозы и инсулина, основным осложнением родов при сахар­ ном диабете у матери является родовая травма, связанная с дистоцией плечиков и по­