патогенезе), а является следствием особого состояния организма, пережившего терминальное состояние. В.А. Неговский писал: «Человек - единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей
средой и социальными процессами, но, как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволюцией».
Наиболее типичное проявление и последствие постреанимационной болезни - поражения мозга, развивающиеся, по В.А. Неговскому, примерно у половины взрослых, перенесших терминальное состояние и реанимацию. Необходимо упомянуть, что основные поражения мозга возникают не только и даже не столько в период гипоксии, но и в следующий за ней период, т. е. постреанимационный. Обсуждаются следующие звенья патогенеза постреанимационной болезни и постреанимационной энцефалопатии:
•эффект реоксигенации («кислородный парадокс» - повреждающее воздействие на нейрон и глию высоких концентраций кислорода) и формирование избытка свободных радикалов с чрезмерным перекисным окислением липидов («свободнорадикальная болезнь»);
•интрацеллюлярное накопление Са2+;
•длительная гипоперфузия мозга и артериальная гипотензия с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока;
•токсемия и высокая активность протеолитических ферментов;
•«цитокиновый шторм»;
•у детей с ОНМТ и ЭНМТ и доношенных, перенесших критическое состояние, - билирубиновая интоксикация (БИ).
Исследования, проведенные в Москве, по расчету соотношения уровней билирубина и «эффективной концентрации альбумина» показали, что риск би-лирубиновой энцефалопатии прямо пропорционален тяжести перинатальной гипоксии, и, несмотря на проводимую фототерапию, у части недоношенных детей, родившихся после 31-й недели гестации, на 4-5-й день жизни отмечается кратковременное повышение риска БИ, а у большинства детей с ЭНМТ, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, повышенный риск БИ сохраняется с конца 1-й до конца 2-й недели жизни (Дегтярев Д.Н.,
1999).
Нами (Цыбулькин Э.К., Шабалов Н.П., Любименко В.А., 1983) разработана рабочая периодизация постреанимационной болезни у новорожденных.
Первый этап: централизация кровообращения, гипервентиляция с гипоксе-мией, метаболическим ацидозом, дисфункцией миокарда и олигурией, неглубоким угнетением ЦНС.
Втоpой этап: глубокое угнетение ЦНС в сочетании с сердечной недостаточностью, отечно-геморрагическим синдромом, гиповолемией, склеремой.
Тpетий этап: из-за развившегося приобретенного иммунодефицита возникновение очагов вторичной инфекции, прежде всего в легких.
Четвертый этап: восстановительный.
Продолжительность каждого этапа, их смена чрезвычайно вариабельны. Они зависят от особенностей течения беременности и родов у матери, причин, вызвавших развитие терминального состояния.
Этическая и деонтологическая ятрогения - достаточно нередкое явление, но обычно не столь очевидное.
На совещании ВОЗ, посвященном этическим исследованиям в медицинской генетике (1516 декабря 1997 г., Женева), разработаны основные
этические принципы пренатальной генетической службы (цит. по В.И. Иванову и В.Л.
Ижевской, 1998).
•Равные возможности для всех членов общества на получение этого вида помощи, в первую очередь для тех, у кого имеются медицинские показания, вне зависимости от возможности оплатить проведение пренатальной диагностики.
•Добровольность пренатальной диагностики. Только родители вправе решать, оправдывает ли генетическое заболевание проведение пренаталь-ной диагностики или прерывание беременности пораженным плодом.
•Если есть медицинские показания к проведению пренатальной диагностики, то она должна быть доступна супругам независимо от их материального положения, взглядов на возможность прерывания беременности.
•Пренатальную диагностику проводят только для того, чтобы дать родителям и врачам информацию о здоровье плода. Использование пренатальной диагностики для определения отцовства (за исключением случаев изнасилования или инцеста) или отборов плодов предпочтительного пола (кроме случаев сцепленных с полом болезней) этически неприемлемо.
•При отсутствии медицинских показаний пренатальная диагностика только из-за беспокойства матери по поводу состояния плода должна иметь меньший приоритет, чем пренатальная диагностика по медицинским показаниям.
•Пренатальной диагностике должно обязательно предшествовать генетическое консультирование, при котором семья/женщина должна получить исчерпывающую информацию о возможностях применяемых методов, возможностях и доступности лечения заболевания, риске заболевания у плода, вероятности неблагоприятных результатов теста, возможных альтернативах для беременной пораженным плодом, о медицинском риске для матери и плода при проведении процедуры и др.
•Врач обязан информировать женщину или супругов обо всех клинически значимых результатах пренатальной диагностики.
•Выбор женщиной и (или) супругами относительно возможного исхода беременности пораженным плодом должен быть уважаем и защищен в рамках законов и культуры страны. Только супруги, а не профессионалы должны сделать такой выбор.
Для того чтобы проиллюстрировать сложность проблем перинатальной биоэтики, приведем софизм «Бетховен», сформулированный Морисом Барингом: «Один врач спрашивает другого: "Я бы хотел знать Ваше мнение, стоило ли прервать беременность. Отец - сифилитик, мать болела туберкулезом. Из четырех детей один родился слепым, другой умер в младенчестве, третий оказался глухонемым, а четвертый заболел туберкулезом. Как бы Вы поступили?" - «Я бы прервал беременность", - ответил коллега. - "И убили бы Бетховена", - сказал первый врач». Лауреат Нобелевской премии выдающийся биолог Питер Медавар так комментировал этот софизм: «Рассуждение, содержащееся в этом аргументе, на редкость неверно: если только не будет доказано, что существует причинная связь между туберкулезом матери, сифилисом
отца и рождением музыкального гения. Такой аборт может лишить мир очередного Бетховена не более чем любое целомудренное воздержание от полового акта или даже обычная менструация у женщины - ведь по обеим этим причинам мир может лишиться
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
того набора генов, который определяет развитие музыкального гения» (Медавар П., Медавар Дж., 1983).
Отсутствие полного доверия матери неонатологу приводит к тому, что и рекомендации,
даваемые матери врачом при выписке, ею не будут выполняться. Причины недоверия матери могут быть разные, но нередко они обусловлены и недоучетом неонатологом в беседах с нею нравственного, образовательного и социального ее уровня и единым патерналистским подходом в беседах со всеми матерями. Ведь зачастую мы запоминаем из сказанного другим лишь то, что хотели услышать.
Патерналистский подход (от лат. paternus - «отцовский, зависимый от отца») подразумевает покровительство, заботу, опеку без активного участия того, о ком заботятся. В соответствии с такой моделью взаимоотношения врач дает указание больному поступать именно так, а не иначе. В этом случае у многих больных (особенно медиков и людей с высшим образованием), а применительно к неонатологии у матерей или отцов, возникает неудовлетворенность тем, что их мнение о ребенке и путях его лечения не принимается в расчет. Как сказано выше, настоящее время - время антропоцентристского мышления, и в 32-й статье «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» содержится требование получения согласия матери на лечение до его начала, за исключением особых случаев. Однако любая ли мать, особенно молодая,
может осознать всю полноту информации о здоровье ребенка и принять правильное решение? Ответ очевиден - конечно, нет.
Интерпретационная модель взаимоотношений врача и пациента (в данном случае матери), подразумевающая разъяснение, толкование, посредничество в процессе беседы и принятие взаимно устраивающего решения, - путь преодоления указанного выше недостатка. Нет сомнения, что такая модель оптимальна, но у неонатолога родильного дома на попечении находится ежедневно около 25 новорожденных, у ординатора в отделении интенсивной терапии - 8-10, у реаниматолога - 3-6 больных. Как найти достаточное время для объяснения всего, учитывая нравственный, образовательный уровень женщины, особенности ее психики (ведь есть женщины, способные часами говорить, особенно о ребенке)? Что делать, если мать принимает неправильное, с точки зрения врача, решение? Стандартный ответ - разъяснять, доказывать. Это правильно, но если мать психически не вполне здорова (есть точка зрения, что не менее 5% населения страдает шизофренией или имеет шизофренические черты мышления), некомпетентна в силу малого жизненного опыта, низкого образовательного уровня или если данная беременность нежелательная, незапланированная и интересы матери не вполне совпадают с правом ребенка на жизнь? Ответ в таких случаях - разъяснять родственникам, обращаться в суд или принимать решение коллегиально с участием этического комитета роддома или стационара. Нельзя не сказать о том, что затрудняет интерпретационный подход и низкий социальный статус врача в современной России, когда официальная ставка молодого неонатолога чуть выше
официального прожиточного минимума и врач не может на работе «отключиться» от своих жизненных нужд.
Недостаточное общение с акушером и недостаточно детальное знакомство с его трактовкой состояния здоровья матери, течения беременности и родов, с медицинской документацией, лекарственной терапией в родах матери может привести к недопониманию особенностей состояния новорожденного и его патологии, иным, чем у акушера, объяснением неонатологом матери причин тех или иных особенностей ребенка и его патологии. Все это ведет опять-таки к недоверию матери как к акушеру, так и к неонатологу.
Никогда неонатолог не должен обвинять перед матерью акушера (так же как и неонатолог стационара - неонатолога роддома) в патологии ребенка! Если
действительно акушер сделал ошибку, то это надо обсуждать во врачебном коллективе на лечебно-контрольной комиссии, ребенку ведь не поможешь. По всей видимости, в этом случае решение о том, в каком объеме и как информировать мать, должен принять этический комитет и руководство учреждения.
Чрезмерно подробная информация о состоянии ребенка, сомнениях врача в диагнозе, предоставленная матери без учета ее образовательного уровня и особенностей психики, может привести к ее невротизации и даже психическим расстройствам.
Имеет ли право неонатолог советовать матери отказаться от ребенка при наличии у него, скажем, синдромов Эдвардса, Патау или состояний, несовместимых с дальнейшей полноценной жизнью? На наш взгляд, нет. Врач должен честно и достаточно подробно информировать мать и семью о прогнозе, но принимать решение должны только они.
Имеет ли право неонатолог просить мать (семью) купить медикамент, отсутствующий в больнице, но необходимый ребенку? Наш ответ - да. Сегодня в России имеется известное противоречие между закрепленным в Конституции РФ правом на бесплатную медицинскую помощь и современным скудным финансированием медицины, особенно детской. Врач стоит на страже интересов ребенка. Правда, это нередко вызывает негативную реакцию у родителей, а иногда и у руководителей здравоохранения, ибо, когда к ним поступает жалоба родителей, то указанные руководители нередко говорят, что они нашли бы деньги. Но это уже после жалобы. Однако, конечно, предлагая купить лекарство, надо учитывать психические особенности родственников ребенка, финансовые возможности семьи и ее социальный уклад.
Профилактика ятрогении состоит в постоянном повышении квалификации врачей и укреплении коллегиальности («работа в команде»), совершенствовании работы лечебноконтрольных комиссий и организации акушерско-гинеко-логической, неонатологической помощи, издании в России общепризнанных руководств по неонатологии, являющихся как бы золотым стандартом, повышении социального статуса врачей и понимании в обществе значения медицины, в частности неонатологии.
Периодический визуальный аудит навыков персонала - необходимое звено совершенствования реанимационной помощи новорожденным как в родильном доме, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии детских больниц.
Компьютерный контроль врачебных назначений «на входе» - также помогает уменьшить терапевтическую ятрогению, ибо память человеческая несовершенна, а специальная неонатальная компьютерная программа укажет на дефекты в дозах, ситуационных назначениях при тех или иных метаболических нарушениях, нежелательных сочетаниях медикаментов и т. д.
Десять «золотых правил», снижающих опасность терапии в неонатологии1
1.Сведите к минимуму назначение лекарственных препаратов, при возможности вводите их 1-2 раза в день.
2.При отсутствии абсолютной необходимости никогда не проводите инфу-зию ребенку более чем через две внутривенные линии в одно и то же время.
3.Не набирайте более 30 мл любой жидкости в любой шприц, который используется для продолжительной инфузии препаратов или кормления новорожденного с массой тела менее 1 кг.
4.Каждый час записывайте количество введенной жидкости через каждый инфузатор, наблюдая за его работой и проверяя место инфузии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5.При проведении инфузии с использованием большого резервуара (500 мл) и применением перистальтического насоса (или капельницы с пережимающим клапаном и счетчиком капель) благоразумно поместить бюретку между основным раствором и контролирующей частью. Ограничение количества жидкости в бюретке приведет к снижению опасности внезапной перегрузки жидкостью; подсчет количества жидкости, остающейся каждый час в бюретке, ускорит выявление любых ошибок введения.
6.За редкими исключениями не меняйте режим кормления или инфузион-ной терапии более чем 1-2 раза в день. Попытайтесь приурочить эти изменения к утреннему и вечернему обходам.
7.Не «прогоняйте» введенный во внутривенную линию препарат или жидкость путем временного изменения скорости работы шприцевого насоса. Существует опасность не только того, что шприцевой насос не будет возвращен к прежнему режиму работы, но небезопасно и болюсное введение ребенку с нормальным уровнем сахара в крови неожиданно большого объема Глюкозы♠. Небольшое число детей нуждается во введении какого-либо препарата в виде быстрой болюсной инфузии (кроме случаев острого коллапса).
8.Препараты, требующие введения в течение 30 мин и более, надо вводить отдельным шприцевым насосом через инфузионную систему, подключенную к существующей внутривенной линии. Шприц никогда не должен содержать более чем 2 дозы препарата. При проведении такой инфузии скорость основной инфузии не должна изменяться.
9.Избегайте случайного введения маловесным новорожденным избыточного количества натрия. Применения для промывания катетера раствора ге-плок, гепсал или 0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора) иногда достаточно для того, чтобы обеспечить суточное поступление натрия такому новорожденному.
1 Neonatal Formulary, BMG, 1998; в русском переводе: «Современная терапия в неонатологии». - М.: МЕДпресс, 2000.
10. Назначение потенциально токсичных препаратов (таких как хлорамфеникол, дигоксин и т. д.) требует специальной настороженности. Существует только
относительно небольшое количество ситуаций, в которых показано применение таких потенциально опасных препаратов.
Проверьте и перепроверьте1
1.Тот ли препарат вы взяли? Проверьте название и содержание препарата на ампуле (флаконе) и коробке.
2.Не истек ли срок годности? Проверьте маркировку препарата.
3.Правильно ли препарат разведен? Проверьте рекомендации в индивидуальной статье в указанном руководстве.
4.Тому ли пациенту вы вводите препарат? Проверьте имя пациента.
5.Правильную ли дозу препарата вы вводите? Два человека независимо друг от друга должны соотнести шаги 1-4 с формой назначения препарата.
6.Подсоединили ли вы именно тот самый шприц, который необходим? Работайте в один момент времени только с одним пациентом.
7.Проходима ли внутривенная линия? Правильную ли линию вы выбрали?
8.Необходимо ли введение разделяющего и промывающего раствора? Два человека должны проверять содержимое шприца для промывания катетера.
9.Избавились ли вы от всех острых частей (например, кончиков стеклянных ампул)?
10. Правильно ли вы записали свои действия? В заключение приведем шуточную классификацию лекарств, разработанную группой детских реаниматологов ДГБ № 1 Санкт-Петербурга (табл. 28.3), и законы Шпитцера, ведь в каждой шутке есть доля правды.
Таблица 28.3. Классификация лекарственных средств с точки зрения реаниматолога после суточного дежурства
Группа
Препараты
Волшебные
Фентанил (читай предыдущую главу!)
Прекрасные
Парацетамол в свечах
Замечательные
Парацетамол (сироп)
Отличные
Капотен♠, допамин в дозе 3-5 мкг/кг в минуту, Фортум♠, Меронем♠
Хорошие
Допамин в дозе 6-10 мкг/кг в минуту, Лазикс♠, Дифлюкан♠
1 Neonatal Formulary, BMG, 1998; в русском переводе: «Современная терапия в
неонатологии». - М.: МЕДпресс, 2000.
Окончание табл. 28.3
Группа
Препараты
Ужасные
Дигоксин в остром периоде
Яды отечественного производства
Анальгин♠
Бинарные яды
Эритроцитная масса + Лазикс♠
Примечание. Компетентные реаниматологи используют лишь препараты первых пяти групп. Допуск к препаратам групп с 6-й по 10-ю дает бригадир. Препараты групп с 11-й по 14-ю используют саботажники-камикадзе.
Законы Шпитцера (Shitzer) для неонатологии1
1.Чем здоровее выглядит ребенок, тем скорее с ним случится что-то серьезное в этот день.
2.Чем здоровее родители, тем больнее ребенок.
3.Вероятность бронхолегочной дисплазии прямо пропорциональна количеству врачей, наблюдающих этого ребенка.
4.Чем дольше больного обсуждают на консилиумах, тем больше вероятность того, что никто не понимает, что с ним происходит и что делать.
5.Самого «тяжелого» новорожденного всегда опекает самая «новенькая» и неопытная медицинская сестра.
6.Наилучший способ затянуть болезнь до бесконечности - сообщить родителям о неизбежной смерти.
7.Чем чудеснее «спасение», тем большая вероятность, что вас будут преследовать судебным порядком за что-то, не относящееся к делу.
8.Если ребенок не дышит, то, может быть, у него припадок (судороги).
9.Антибиотики всегда должны применяться в течение_дней (заполните
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пропуск любой цифрой от 1 до 21).
10. Если вы не можете определить, что происходит с ребенком, позвоните хирургам. Они тоже ничего не выявят, но точно что-нибудь сделают.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.На какие группы можно условно разделить ятрогенные осложнения в неонатологии?
2.Назовите принципы рационального подхода к диагностике и интенсивной терапии в отделении реанимации.
Приложение I. Методическое письмо «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»
Утверждено заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ
В.И. Скворцовой № 15-4/10/2-3204 от 21 апреля 2010 г.
Список сокращений: ЧСС - частота сердечных сокращений ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОЦК - объем циркулирующей крови
CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях PEEP - положительное давление конца выдоха PIP - пиковое давление вдоха ЭТТ - эндотрахеальная трубка
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.
По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000-1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.
Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных
медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.
Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 г. № 372 принципов организации первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.
Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.
Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.
I. Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.
Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.
На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинеко-логической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.
Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.
Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее про-
водит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестраанестезист, акушерка, детская медицинская сестра). Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:
•врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;
•весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
•сахарный диабет;
•гестоз (преэклампсия);
•гипертензивные синдромы;
•резус-сенсибилизация;
•мертворождения в анамнезе;
•клинические признаки инфекции у матери;
•кровотечение во II или III триместрах беременности;
•многоводие;
•маловодие;
•многоплодная беременность;
•задержка внутриутробного роста плода;
•употребление матерью наркотиков и алкоголя;
•применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;
•наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;
•аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска:
•преждевременные роды (срок менее 37 нед);
•запоздалые роды (срок более 42 нед);
•операция кесарева сечения;
•отслойка плаценты;
•предлежание плаценты;
•выпадение петель пуповины;
•патологическое положение плода;
•применение общего обезболивания;
•аномалии родовой деятельности;
•наличие мекония в околоплодных водах;
•нарушение ритма сердца плода;
•дистоция плечиков;
•инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:
•обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °C, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);
•проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;
•пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;
•когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 нед беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в приложениях 1-4.)
Таблица 1. Оценка по шкале Апгар
Признак
0 баллов
1 балл
2 балла
ЧСС
0
Меньше 100/мин
Больше 100/мин
Дыхание
Отсутствует
Слабый крик (гиповенти-
Сильный крик (адекватное
ляция)
дыхание)
Мышечный
Низкий
Умеренно снижен (слабые
Высокий
тонус
(ребенок
движения)
(активные движения)
вялый)
Рефлексы
Не
Гримаса
Крик или активные
определяются
движения
Цвет кожи
Синий или
Выраженный акроцианоз
Полностью розовый
белый
Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 мин после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (табл. 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 мин жизни должна быть проведена третья
оценка по Апгар через 10 мин после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.
Интерпретация оценки по Апгар. Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4-7 баллов - о легкой и умеренной асфиксии, 1-3 балла - о тяжелой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
