6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdf7.Бережное удаление пластыря.
8.Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.
9.Применение соответствующего атравматичного/малотравматичного оборудования и инструментария (маленькие иглы и т. п.).
10.Участие матери в выхаживании новорожденного с контактом «кожа к коже». В заключение следует сказать:
•боль может иметь неблагоприятные последствия (ранние и поздние);
•боль является субъективным переживанием, и лечение ее очень индивидуально!
•квалифицированная оценка тяжести болевого синдрома - залог эффективного лечения;
•реализация стратегии профилактики боли обязательна в каждом неона-тальном стационаре;
•необходимо широкое использование местной анестезии при болезненных процедурах у новорожденных;
•возможно применение аналгезии сахарозой при небольших болезненных процедурах; например, 2 мл 25% сахарозы внутрь снижает длительность плача ребенка после пункции пятки.
Раздел «Обезболивание» в «Neonatal Formulary» заканчивается так: «При каких-либо сомнениях руководствуйтесь следующим правилом: поступайте с ребенком так, как вы хотели бы, чтобы поступали с вами».
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Опишите болевые реакции новорожденных.
2.Расскажите о нефармакологических методах предупреждения и ведения боли, стрессорных реакций.
3.Какие медикаменты применяют для местной анестезии у новорожденных?
4.В России наиболее употребляемый анальгетик в ОРИН - фентанил. Вспомните и опишите тактику его применения.
5.Когда и как применять сахарозу для уменьшения болевой реакции новорожденного?
6.Опишите стратегию профилактики боли у новорожденных.
Глава 28. ЯТРОГЕНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ
Ятрогения (от греч. ίαтρός/йатрос - «врач» и γενεά/генно - «порождать») - любая патология, возникшая в связи с профилактическими, диагностическими, лечебными мероприятиями или медицинским бездействием в момент необходимости активных действий.
В данной главе рассматриваются не профессиональные, профессионально-должностные правонарушения врачей и врачебные ошибки, юридически так трактуемые, а неумышленные и зачастую неизбежные повреждения функций и структур организма, вызванные медицинскими действиями или бездействием. Совершенствование методов реанимации, в частности респираторной поддержки новорожденных, привело к тому, что выживает даже большинство незрелых детей с ЭНМТ, но ведь морфологическое и функциональное созревание их происходит не в физиологичных условиях, и это приводит к «невольным» повреждениям, болезням («грех невольный» О. Бальзак, «постреанимационная болезнь» по В.А. Неговскому - см. ниже). Примерами таких ятрогенных заболеваний в неонатальном периоде, обусловленных прогрессом в
14.Перед назначением лекарственного препарата, особенно при сочетан-ной фармакотерапии, освежить свои знания либо по компьютерной программе, либо по книге.
15.Честная констатация ятрогении и врачебных ошибок на клинических конференциях, позволяющая постоянно совершенствовать акушерско-гине-кологическую, неонатологическую службу региона и работу конкретных отделений и врачей.
Напомним, что медицинская помощь новорожденным у нас в стране регламентируется Приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 921н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю ?неонатология?».
Организационно-штатная ятрогения. Трехэтапная организация медицинской помощи новорожденным, принятая в нашей стране (родильный дом - отделение патологии новорожденных детской больницы - детская поликлиника), требует тщательной организации работы на каждом этапе. Приказами и указаниями Министерства здравоохранения РФ утверждены организационно-штатные нормативы этих трех этапов (правда, они рассчитаны на раздельное, а не совместное пребывание ребенка и матери в роддоме и детской больнице), но не меньшее значение имеет взаимодействие медиков, работающих на этих этапах, обеспечивающее непрерывность и преемственность медицинской
помощи. Врачи всех трех этапов дoлжны paбomamъ «в одной упряжке, везущей больного новорожденного».
В этом плане большое значение, как показывает опыт Санкт-Петербурга, имеют создание автоматизированной системы консультативной помощи новорожденным, организация и современное оснащение машин «неонатальной скорой
помощи», бригады которых работают в тесном контакте с неонатоло-гами родильного дома, и отделения патологии новорожденных детской больницы.
Транспортировка новорожденных как из одного стационара в другой, так и внутри одной больницы - одно из важнейших организационных звеньев в системе оказания помощи больному новорожденному. Охлаждение, неадекватные ВВЛ или ИВЛ, инфузионная и прочая терапия, проводимая новорожденному на этапах транспортировки, могут свести на нет усилия врачей роддома и отделения патологии новорожденных. В каждом регионе, городе трехэтапная система оказания специализированной неонатологической помощи может и должна (!) иметь свои особенности, и они должны быть четко зафиксированы письменно. Только это позволяет делать анализ и совершенствовать со временем систему.
Вместе с тем оснащение родильных домов, бригад скорой помощи, детских больниц всецело находится в руках руководителей местных органов здравоохранения и государственной власти, а современное выхаживание новорожденных, особенно недоношенных, - это высокотехнологичный и дорогостоящий процесс. Самый высокообразованный неонатолог без современной техники нередко мало что может сделать. И поэтому неонатологи должны все время «беспокоить региональных власть имущих», разъясняя им, что достигнуть более низких показателей неонатальной смертности, заболеваемости, инвалидизации в регионе можно только путем организации перинатальных центров, закупки современного оборудования, аппаратуры, медикаментов для беременных женщин и новорожденных.
Современная медицинская техника требует не только умения врача пользоваться ею, но и технического (инженерного) ухода. Аппараты искусственной вентиляции, инфузионные насосы и прочая аппаратура - технические устройства, требующие подготовки к работе, постоянного контроля за ними, которые должны осуществляться не медиками, а лицами, имеющими техническое образование. При современной оплате труда в медицинских учреждениях найти людей на такую работу трудно, и все пытаются делать сами медики, а
Неонатолог всеми силами должен поддерживать лактацию у матери, даже если на короткое время ребенок отлучен от материнской груди. Сейчас не особенно приветствуется рутинный сбор грудного молока от нескольких женщин и кормление им, ибо довольно высока частота обнаружения в женском молоке разных вирусов (для детей с ЭНМТ и тяжело больных новорожденных особенно опасен цитомегаловирус), но при должном современном бактериологическом и вирусологическом контроле «банки грудного молока» - чрезвычайно полезны и важны, ибо грудное молоко для новорожденных и особенно критически больных - оптимальный и ничем не заменимый продукт питания.
Профилактика перекрестного инфицирования новорожденных - предмет постоянной заботы неонатолога. Об этом сказано в главах 14, 24.
Диагностическая ятрогения. Прежде всего, вероятность диагностической ятрогении резко возрастает при недостаточности или несвоевременности обследования. Существует стандартизированный уровень обследования больных новорожденных при той или иной патологии, указанный в разделах «Диагноз». В настоящее время очевидно, что для уменьшения вероятности нераспознавания тех или иных осложнений неонатальных заболеваний должно проводиться постоянное наблюдение за состоянием основных функциональных систем и процессов обмена - мониторинг. Характер и объем мониторинга при первичной помощи новорожденному описаны в главе 7. Напомним, что мониторинг бывает:
•клинический;
•лабораторный;
•аппаратный;
•микробиологический.
Недооценка важности одного из параметров мониторинга и гиперболизация другого приводят к позднему выявлению различной патологии, а значит к промедлению с лечением ятрогении. Ни один вид мониторинга не может заменить другой! Только тщательное выполнение всех видов мониторинга обеспечивает безопасное лечение. В каждом стационаре в зависимости от местных условий намечается конкретный объем каждого вида мониторинга при конкретной патологии, и соблюдать порядок его надо, что называется, свято.
Особенно неблагополучно в наших стационарах обстоит дело с бактериологическим мониторингом. В настоящее время при наличии мощных современных антибиотиков интерес к результатам бактериологического обследования снизился, и это очень плохо, ибо не всегда своевременно выявляется эпидемиологическое неблагополучие, и нередко запаздывают микробиологические обоснования при смене антибиотика. Конечно, объем и характер бактериологического мониторинга зависят от вида стационара и его возможностей. В зарубежных роддомах при неблагополучии ребенка в родильной комнате принято в 1-й час жизни делать посевы содержимого желудка и наружного слухового прохода (практически посев околоплодной жидкости), с кожи около пупка, изо рта, фекалий и крови. Кроме того, за рубежом принято делать бактериоскопию всего материала, который получен от новорожденного (содержимое дыхательных путей, желудка, ЦСЖ, гноя и т. п.), так как на фоне антибиотикотерапии микроба в посеве может и не быть, но при бактериоскопии его
обнаружить можно, а также исследовать материал с латекс-тестами на обнаружение стрептококка В или антител к нему. Интерпретировать результаты бактериологического обследования необходимо с учетом клинических и лабораторных данных (клинические анализы крови, уровень в сыворотке крови «острофазовых» белков и др.). Лишь
неврологической симптоматикой могут быть показаны и компьютерная томография, и ядерно-магнитно-резонансное исследование мозга (особенно в сосудистом режиме), обстоятельное обследование на внутриутробные инфекции, наследственные аномалии обмена веществ. Однако в конкретном регионе проведение всех этих обследований может быть и недоступно. Надо ли настаивать на их проведении и стимулировать родителей за плату делать их в другом месте, где они возможны? А если родители малообеспеченные или проведение обследования возможно лишь в другом городе? Ответ на эти вопросы непрост и зависит не только от квалификации врача, но и от его нравственных, этических установок.
Терапевтическая ятрогения. Уже цитировавшиеся выше R.E. McClead и J.А. Menke (1987), анализируя работу отделения патологии новорожденных, нашли следующую частоту «медицинских инцидентов»: в момент проведения ИВЛ - 50, во время проведения интенсивной терапии (без ИВЛ) - 17, в отделении реабилитации - 2-5 на 1000 койко-дней, проведенных новорожденными в стационаре. Большая часть инцидентов происходила днем (с 7 до 19 ч) и состояла (в порядке убывания частоты) в нарушениях: поступления лекарств, выполнения процедур, врачебных назначений, приготовления медикаментов, прописи лекарств, установки внутривенных линий, работы оборудования, записей врача в истории болезни. Анализ нарушений поступления лекарств выявил следующие дефекты (опять-таки в порядке убывания частоты): неправильное время назначения или введения медикаментов, избыточные дозы, недостаточные дозы, «неправильное» или «устаревшее» лекарство, описки, неправильная установка внутривенных линий и неправильное разведение лекарств или их смешивание при внутривенном введении.
Полипрагмазия (поли + греч. pragma - действие) - второй, на наш взгляд, по частоте и значимости бич отечественной неонатологии, ибо нередко одному больному новорожденному в момент проведения интенсивной терапии назначают более 10 медикаментов (иногда до 20-25!).
В подавляющем большинстве случаев больной поправляется, но клинический эффект зависит от одного или двух-трех препаратов, а остальные в лучшем случае бесполезны. Практически все лекарства имеют побочные эффекты,
и чем больше назначается лекарств, тем более вероятно возникновение нежелательных эффектов, в том числе и опасных для жизни ребенка. В качестве эпиграфа к статье R.E. McClead и J.А. Menke (1987) о неонатальной ятрогении взяты слова терапевта Артура Блюменфельда: «Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких,
которым мы не можем навредить». Сказанное имеет прямое отношение к выхаживанию новорожденных. Например, у детей с ЭНМТ и ОНМТ особенно часты инфекции, и им всем назначают антибиотики, но некротический энтероколит развивается лишь у детей, получавших антибиотики. Еще раз подчеркнем: неадекватная, избыточная комбинированная антибиотикотерапия - основная неонатальная ятрогения.
Одним из ложных оснований для полипрагмазии является полиорганность поражений при критических состояниях у новорожденных. Согласно А.Г. Антонову и Е.Н. Байбариной (2001) в их клинике при критических состояниях у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ зарегистрированы: у 92% - ДВС-синдром; у 83% - поражения ЦНС (геморрагические, ишемические, токсические); у 100% - парез желудочно-кишечного тракта; у 75% - инфекционная патология; у 58% - сердечно-сосудистая недостаточность; у 67% - почечнопеченочная недостаточность, гипербилирубинемия; у 25% - эндокринные дисфункции (транзиторные гипотиреоидизм, недостаточность надпочечников, синдром неадекватной секреции АДГ).
Полиорганность поражения - не аргумент для полифармакотерапии, соче-танного назначения медикаментов для лечения поражения каждого органа.
Никогда не следует забывать основную заповедь врача - «Noli nocere!» («Не навреди!»).
подавляющем большинстве случаев - лекарственные. При этом, если мы назначаем одновременно 3 препарата, обладающих ингибирующим эффектом на адгезивноагрегационную функцию тромбоцитов, то в момент совпадения их пиковых концентраций в крови нарушение функции тромбоцитов возникает неизбежно, а отсюда и разной выраженности кровоточивость. Отсюда вывод: если по клинической ситуации действительно необходима сочетанная медикаментозная терапия тремя тромбоцитарными ингибиторами (см. главу 18), то назначать их надо так, чтобы пиковые концентрации в крови не совпадали.
Пути преодоления полипрагмазии (Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2001): • проводить тщательное контролируемое изучение реальной эффективности традиционно применяющихся препаратов, учитывая весь спектр их воздействия на организм новорожденного. В частности, исключить фуро-семид из терапии новорожденных при олигурии в первые дни жизни, ибо
причина ее, как правило, - гиповолемия; назначение для улучшения микроциркуляции Трентала♠, инстенона и Курантила♠; применять амино-гликозиды 1 раз в сутки (эффективность не снижается, но уменьшается токсичность для почек);
•использовать современные диагностические технологии, например доп-плеровский мониторинг для оценки гемодинамического статуса, позволяющий конкретно оценить эффект вазоактивных препаратов; это позволило авторам увидеть кардиотонический и α- эффект малых доз допамина у детей с чрезвычайно низкой массой тела, отказаться от актовегина, ка-винтона, сермиона как неэффективных препаратов;
•более широкое использование немедикаментозных методов лечения;
•создание формуляров неонатальной терапии с учетом принципов доказательной медицины.
Наиболее дискуссионными и требующими размышления каждого неонатолога при лечении каждого конкретного новорожденного являются следующие вопросы (Вейннберг Р., 2002):
•использование кислорода (высокого FiО2) при реанимации;
•струйное введение натрия хлорида для контроля гипотензии, ибо это может уменьшить концентрацию гемоглобина в единице объема крови и увеличить гипоксию тканей (в частности, мозга);
•возможные границы рСО2 крови;
•постгипоксическая энцефалопатия и применение Глюкозы♠, нейротро-фиков, блокаторов кальциевых каналов, стероидов, антиконвульсантов, гипервентиляции при отеке мозга - все они в неонатологии должны рассматриваться как экспериментальные;
•краниоцеребральная гипотермия;
•фенобарбитал и внутрижелудочковые кровоизлияния;
•диуретики и постгеморрагические гидроцефалии, так как в двух контролируемых исследованиях показано отсутствие уменьшения частоты постановки шунтов, увеличение риска нефрокальциноза и электролитных нарушений, плохого неврологического исхода в возрасте одного года;
•проведение повторных люмбальных и вентрикулярных пункций; они не уменьшают риска гидроцефалии и частоты постановки шунтов, но увеличивают риск инфекций ЦНС;