•Димедрол♠ (дифенгидрамин) 1% - 0,05 мл/кг в сутки (в 3 приема);
•Супрастин♠ (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл/кг - 3 раза в день;
•Пипольфен♠ (прометазин) 2,5% - 0,05 мл/кг - 3 раза в день.
Развитие гемодинамических нарушений (тахикардия, повышение артериального давления и др.) связано, как правило, с нарушением скорости введения и режима дозирования ИГВВ. Для оказания неотложной помощи необходимо временно приостановить введение препарата. При нормализации гемодинамики и возобновлении введения ИГВВ снизить скорость инфузии до рекомендуемых значений, уменьшить объем инфузии.
6.2. Неотложная помощь при развитии анафилактического шока. Развитие анафилактического шока при использовании ИГВВ связано с острой аллергической или псевдоаллергической реакцией на компоненты препарата. Проявлениями шока у новорожденного являются:
•снижение среднего АД менее 30 мм рт.ст.;
•одышка и/или тахипноэ;
•беспокойство, возбуждение ребенка с последующим снижением церебральной активности.
Для купирования анафилактического шока показано:
1)прекращение введения препаратов ИГВВ;
2)смена инфузионной системы;
3)одномоментное введение:
• антигистаминных препаратов (любого из перечисленных):
- Димедрол♠ (дифенгидрамин) 1% - 0,05 мл/кг/сут (в 3 приема); - Супрастин♠ (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл/кг - 3 раза в день; - Пипольфен♠ (прометазин) 2,5% - 0,05 мл/кг - 3 раза в день;
• кортикостероидов (любого из перечисленных):
-гидрокортизон 5-25 мг/кг;
-дексаметазон 0,5-1,0 мг/кг;
-преднизолон 1-5 мг/кг;
• Адреналина♠ 0,1% - 0,1-0,2 мкг.
7. Противопоказания к применению ИГВВ
Противопоказаниями к применению ИГВВ являются:
•иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgA, в связи с возможным наличием ауто-антител к IgA в сыворотке крови ребенка;
•анафилактический шок или тяжелые системные реакции на введение иммуноглобулинов в анамнезе (независимо от способа введения - внутримышечно или внутривенно).
Другие виды иммунотерапии у новорожденных
Применение рекомбинантных лейкоцитарных колониестимулирующих факторов
Согласно R.D. Christensen (2013) профилактическое применение грануло-цитарных колониестимулирующих факторов у детей с ЭНМТ и даже ОНМТ не приводит к какомулибо положительному клиническому эффекту, и назначать их надо лишь при тяжелых хронических нейтропениях (количество нейтрофи-лов более двух дней менее 500 клеток в мкл или менее 1000-7 дней) в дозе 10 мкг/кг в сутки (Приказ МЗСР РФ № 673 от 30.10.2007 г.) 3 дня. В России используют Нейпоген♠ или Граноцид♠.
Интерлейкины
В конце прошлого и начале нынешнего века появилось много иммуностимуляторов различного происхождения и механизма действия. В отечественной литературе есть работы, в которых сообщается о применении различных цито-кинов при лечении новорожденных с инфекционной патологией - например,
о лечении отечественным рекомбинантным человеческим интерлейкином-2 (Ронколейкин♠) новорожденных с сепсисом и лимфоцитопенией. Подчеркнем, что в зарубежной литературе таких работ нет. ИЛ-2 стимулирует пролиферацию иммунокомпетентных клеток в сторону Th1-лимфоцитов, уменьшает апоптоз иммунокомпетентных клеток.
Согласно М.В. Дегтяревой (2006) показанием к применению у новорожденных Ронколейкина♠ является абсолютная лимфоцитопения (менее 2000 в
1 мкл) и внутривенное (двукратное с интервалом 72 ч) введение его в дозе 50100 тыс. МЕ/кг (в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 2 ч) привело к 2-кратному снижению летальности при неонатальном сепсисе (гипоэр-гическом) и в 3,7 раза - при госпитальной пневмонии.
Интерферонотерапия
С учетом нередкого наличия при сепсисе вирусной инфекции показано применение рекомбинантного интерферона-α2β человека (Виферон♠), назначаемого по 1 свече (150 000 МЕ) 2 раза в день в прямую кишку в течение 7-14 дней.
Показатель летальности в группе детей с ВУИ бактериально-вирусной этиологии, получивших терапию Вифероном♠, составил 4,9%, а в группе детей, получивших только базисную терапию, - 18,4% (Кишишян И.С., 1998).
Эффективность Виферона♠ определяется снижением показателя летальности, сокращением сроков санации очагов инфекции, нормализацией показателей гемограммы и иммунного статуса у детей, получивших иммунотерапию Вифероном♠, по сравнению с детьми, получившими только базисную терапию (категория доказательств 2В) (Сепсис,
2017).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите основные принципы рациональной антибиотикотерапии и причины ее недостаточной эффективности.
2.Перечислите группы нежелательных явлений антибиотикотерапии.
3.Каковы требования к фармакологическим параметрам антибактериальных средств, используемых у новорожденных?
4.Расшифруйте термин «деэскалационная антибиотикотерапия».
5.Какая группа антибиотиков обладает наиболее широким антимикробным эффектом? В чем ограничения их назначения как антибиотиков первого ряда?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.Как проявляется токсичность аминогликозидов для новорожденных и при каких условиях?
7.Каковы показания к введению внутривенных иммуноглобулинов?
8.Почему Пентаглобин♠ считается «золотым стандартом» в комплексном лечении сепсиса у новорожденных?
Глава 27. БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В НЕОНАТОЛОГИИ
«Боль - это неприятный чувственный или эмоциональный опыт, связанный с настоящим или потенциальным повреждением тканей, или описанное словами такое повреждение. Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует при ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни» (Международная ассоциация по изучению боли, 1979). Общие сведения о боли, о болевом синдроме у детей изложены в учебнике «Детские болезни» (2017). В.И. Даль различал два варианта боли - физическую и душевную (о перинатальной психологии см. главу 3).
Вплоть до середины 1970-х годов существовало предубеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов, ЦНС и неполной миелиниза-ции проводящих волокон, хотя еще Гиппократ полагал, что новорожденные чувствительнее к боли, чем более старшие дети и взрослые. Только в течение последних десятилетий медикам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль, и необходимо, чтобы медицинское вмешательство облегчило ненужное страдание.
Развитие структур, участвующих в передаче болевого ощущения, начинается на 6-й неделе гестации, когда формируются межнейрональные связи между клетками дорсальных рогов мозгового ствола, где на 12-26-й неделе развития появляется Р- вещество, которое участвует в передаче болевого импульса. На 8-14-й неделе обнаруживается большинство нейропептидов и других веществ, являющихся нейротрансмиттерами болевого ощущения. Допплер-ультрасонографическое исследование обнаруживает изменения мозгового кровотока в ответ на инвазивное вмешательство с 18-й недели гестационного возраста. К 20-й неделе развиты практически все чувствительные рецепторы, в том числе кожи и слизистых оболочек; в коре каждого полушария головного мозга уже содержится нормальное количество нейронов (10 млрд). К 24-й неделе постконцептуального возраста, как правило, сформированы ноцицептивные рецепторы, развиты все синаптические связи в коре головного мозга. Завершение полного формирования ноцицептивной системы происходит к 30-й неделе. К этому же возрасту заканчивается формирование синаптических связей между чувствительными нервными окончаниями и спинным мозгом.
Основными причинами неадекватной аналгезии в неонатальном периоде являются отсутствие общепринятых простых методов оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных, более редкое, чем у взрослых, использование наркотических анальгетиков из-за боязни побочных эффектов. Возросший
интерес к этой проблеме в последние годы объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в период ново-рожденности. K.J.S. Anand и соавт. (1987, 1990) показали, что у недоношенных новорожденных, подвергающихся хирургическому вмешательству с обычной минимальной анестезией, развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов). В результате у них наблюдается больше послеоперационных осложнений, увеличиваются длительность госпитализации и смертность по сравнению с новорожденными, получившими полную анестезию (фентанил).
Paola Lago на XXIV Европейском конгрессе перинатальной медицины (2014) привела данные работ, в которых обнаружено, что боль у новорожденных индуцирует оксидативный стресс, воспалительную реакцию, апоптоз нейронов, пролонгированную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и отсюда - долговременное повреждение нейрональных структур, познавательные, моторные и поведенческие расстройства в дальнейшем.
К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гипералгезию - генерализованный характер ответа на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. Новорожденный гораздо дольше «привыкает» к повторяющемуся болевому раздражителю или к продолжительной боли за счет истощения функции симпатической нервной системы и незрелости тормозных возможностей, призванных блокировать болевые раздражители. Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению к стрессу (но если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не значит, что ему не больно). У недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных детей. В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя «программу» ответа на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия. Установлено, что после проведения без обезболивания обрезания у мальчиков в течение 6 мес сохраняется повышенная восприимчивость к боли.
Причины боли у новорожденных
Различные заболевания:
•родовые травмы (травмы шейного отдела позвоночника, переломы ключиц и других костей, гематомы и др.);
•гнойно-воспалительные заболевания и, прежде всего, менингит и менин-гоэнцефалит, остеомиелит, некротический энтероколит, перитонит;
трахеи и отсасывание содержимого трахеи, забор крови из пятки, смена пластыря, повязок);
• интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (стратегия обезболивания описана в главе 25).
Градация болезненных медицинских манипуляций последовательно от максимально выраженной до минимальной (Klosowski S. et al., 2003): плевральная пункция → артериальная пункция → интубация → подключичный катетер → люмбальная пункция → укол в пятку → отсасывание слизи из трахеи → постановка пупочного катетера → высокочастотная искусственная вентиляция легких.
Paola Lago (2014) согласно данным литературы указывает, что в ОРИН у каждого ребенка ежедневно в первые 2 нед жизни выполняются около 60 процедур (70% - болезненных).
Болевые реакции новорожденных
Поведенческие:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•отсутствие контакта с осматривающим (безразличие) и/или вздрагивания от прикосновения, тремор;
•отказ от еды, срыгивания, рвота;
•вскрикивания, стоны или более или менее продолжительный неэмоциональный, раздраженный, монотонный крик;
•гипертонус мышц конечностей и сжатые в кулак руки, спонтанный рефлекс Моро, опистотонус или гипотонус мышц конечностей и вялость;
•отсутствие спонтанной двигательной активности или локальное обездвиживание
(например, конечности при переломах или остеомиелите);
• вышеупомянутые голосовые и мимические реакции при пассивных движениях (например, при взятии на руки у ребенка с травмой шейного отдела позвоночника или при пассивных движениях поврежденной конечности).
Меньшая встречаемость элементов общей двигательной активности и некоторых показателей лицевой активности у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными, по-видимому, свидетельствует об ограниченных энергетических ресурсах.
Физиологические:
•изменения частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания (обычно тахикардия и тахипноэ, но возможны и приступы апноэ);
•двигательная реакция на боль;
•активация системы гемостаза (повышение реактивности тромбоцитов, уровня VIII фактора и фактора Виллебранда, но некоторое ингибирование антисвертывающей и фибринолитической систем) и гемопоэза (нейтро-
филез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) как проявление воспалительной реакции;
•повышение артериального давления;
•снижение рО2 и повышение рСО2 в крови;
•снижение сатурации тканей;
•быстрая охлаждаемость;
•повышение внутричерепного давления;
•метеоризм;
•потливость ладоней;
•бледность или пятнистость кожи;
•расширение зрачков. Нейроэндокринные и обменные:
•увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов, эндорфинов, глю-кокортикоидов, ренина, альдостерона, СТГ, глюкагона и снижение секреции инсулина и тиреоидного гормона;
•гипергликемия;
•метаболический ацидоз за счет увеличения уровней лактата, пирувата, кетоновых тел;
•катаболическая направленность обмена, отрицательный азотистый обмен и отсутствие прибавок массы тела.
Способы оценки боли
Боль является субъективным опытом, поэтому самооценка болевого синдрома заслуживает доверия, считают специалисты Американской академии педиатрии. Однако новорожденный еще не может ничего выразить словами. Вот почему решающую роль в распознавании и оценке болевого синдрома у него играет способность врача правильно интерпретировать клинические данные. Причем, как правило, физиологические параметры оценки боли менее надежны, чем поведенческие реакции младенца в ответ на боль. Исходя из этого, в настоящее время разработано и широко используется несколько шкал оценки боли, опирающейся в основном на поведенческие реакции новорожденного, по сути дела, самооценку пациента.
Удачная шкала оценки боли у новорожденных разработана во Франции (табл. 27.1).
С.А. Бочкарева (2007) у нас на кафедре оценивала совокупность реакций на боль у новорожденных (при заборе крови из пятки на генетический скрининг, прививке против гепатита В или введении Викасола♠) с помощью анализа крика, двигательной реакции (изучение генерализованных движений по H.F.R. Prechtl при видеозаписи), а также шкал оценки острой боли (см. табл. 27.1), лицевой мимики, самоуспокоения (Parker S. et al., 1990), нестабильности субсистем по H. Als и транскутанной пульсоксиметрии и пришла к следующим выводам.
Реакция на боль у новорожденных заключается в совокупности поведенческих, двигательных и вегетативных изменений и зависит от характера болевого раздражения, гестационного возраста новорожденного и наличия предшествующего опыта восприятия боли, а также от оптимальности течения периода новорожденности. При заборе крови из пятки для младенцев типичны генерализованная
двигательная реакция, высокая степень моторного стресса, большое количество эпизодов беспокойства. При внутримышечной инъекции для новорожденных характерны вегетативные признаки боли, низкая степень моторного стресса, большая продолжительность плача. Для детей с переломом ключицы характерны генерализованная двигательная реакция, выраженный вегетативный ответ, высокая степень моторного, вегетативного стресса, который сохранялся и после боли. Реакция на болезненную манипуляцию с предварительной анестезией кремом ЭМЛА♠ отличается меньшим поведенческим возбуждением и двигательной реакцией преимущественно в нижних конечностях. На основании исследований С.А. Бочкаревой была создана шкала интегративной оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных (Пальчик А.Б. и др.,
2007).
Лечение. Лечение боли и болевых симптомов чаще является симптоматическим, поэтому, прежде всего, необходимо лечение основного патологического процесса, вызвавшего боль.
Таблица 27.1. Шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная на наблюдении за поведением ребенка (Douleur Aigue du Nouveau-ne - DAN) (Carbajal R. et al., 1997)
Показатель
Оценка
Балл
Выражение лица
Спокойное
0
Хнычет, открывает и закрывает глаза
1
Гримаса плача*: умеренная, эпизодическая
2
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1)минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений);
2)помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и воспрепятствовать накоплению «болевого опыта».
Нефармакологические методы предупреждения и ведения боли, стрессорных реакций.
1.Избегать чрезмерного освещения ребенка (закрыть специальной накидкой или пеленкой инкубатор, при фототерапии и нахождении на обогреваемом столике прикрыть глаза ребенка, использовать концентрированные источники света).
2.Предохранять от избыточного шума - звуков (радио, голос, монитор), превышающих 70 дБ. Существуют работы, показывающие, что звуки шума дождя, океанского прибоя, материнской колыбельной, стука сердца, а также негромкая мелодичная музыка Чайковского, Моцарта и Вивальди, записанные и проигрываемые на специальном индивидуальном устройстве для новорожденного, создают чрезвычайно комфортные условия для новорожденного.
3.Стратегия минимального дотрагивания: избегать чрезмерно частых рутинных осмотров и активных процедур (даже резких движений в поле сна ребенка).
4.Своевременный туалет и смена мокрых и загрязненных пеленок.
5.Поддерживать у ребенка чувство «безопасности», «нужности» его и «сочувствия» со стороны окружающих взрослых, привлекая мать и постоянно находящийся вокруг него медицинский персонал с «доминантой на ребенка» (см. главу 2):
• методика «кенгуру»: кожный тактильный контакт с мамой или папой, осторожное взятие на руки, поглаживание, ласковый разговор и взгляд;
•осуществление инвазивных процедур только подготовленным персоналом;
•увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами;
•нежное пеленание, поддержка удобного ребенку положения тела валиками, гнездышками; иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовой травме, иммобилизация конечностей при переломах.
Медикаментозное лечение боли осуществляют при помощи как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков.
Наркотические анальгетики
Фентанил. Седатация и аналгезия: 0,5-4 мкг/кг массы тела внутривенно медленно струйно каждые 2-4 ч. Микроструйная (постоянная) инфузия 1-5 мкг/кг массы тела в час.
Анестезия: 5-50 мкг/кг массы тела.
Морфин. Аналгезия: 0,05-0,2 мг/кг массы тела внутривенно медленно (за 5 мин) или внутримышечно, повторять по мере надобности, как правило, каждые 4 ч. Инфузия: внутривенно болюсно 100-150 мкг/кг массы тела за 1 ч, затем 10-20 мкг/кг массы тела в час.
Промедол. Аналгезия: 50-250 мкг/кг массы тела внутривенно медленно или внутримышечно. При необходимости повторное введение. Скорость инфузии: 50-200 мкг/кг массы тела в час.
Трамадол. Аналгезия: начальный болюс - 2 мг/кг и далее - 0,1-0,2 мг/кг в час, дополнительный болюс - 1 мг/кг (Степаненко С.М., Жиркова Ю.В.,
2004).
Назначая наркотические анальгетики, нужно хорошо представлять как положительные, так и отрицательные моменты их применения. Положительные стороны:
•огромный опыт применения;
•хорошие обезболивающий и седативный эффекты;
•отсутствие существенного влияния на гемодинамику;
•умеренное дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения.
Отрицательные стороны:
•возможность респираторной депрессии вплоть до апноэ;
•быстрое введение фентанила или его передозировка могут вызывать ригидность грудной клетки;
•угнетение перистальтики кишечника при передозировке;
•толерантность, привыкание и синдром отмены при длительных инфузиях.
В случае развития побочных эффектов необходимо иметь под рукой препаратыантагонисты наркотических анальгетиков. Налоксон - препарат выбора как опиатный антагонист, используется с 1960 г., доказана безопасность у детей. Флумазенил - используется с 1987 г., доказана безопасность у детей. Нал-мефен- новый опиатный антагонист длительного действия, используется с 1995 г., доказана безопасность у взрослых и в одном исследовании - у детей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В английском фармакологическом справочнике «Neonatal Formulary»1 написано: «В настоящее время известно, что физическая зависимость редко развивается при назначении опиатов с обезболивающей или успокаивающей целью, а физиологическая зависимость никогда не развивается у новорожденных (хотя длительное применение опиатов может привести к развитию устойчивости, требующей для достижения того же эффекта введения больших доз препарата). Медленное прекращение применения опиатов может свести к минимуму физиологические изменения, вызываемые физической зависимостью; развитие синдромов отмены наблюдается только при внезапном прекращении длящегося более 1-2 недели лечения». При применении опиатов более 1 нед дозу уменьшают на 20% в первые 24 ч и далее - на 10% каждые 8-12 ч.
Ненаркотические анальгетики
Парацетамол. Пероральная нагрузочная доза 20-25 мг/кг массы тела, затем поддерживающая 12-15 мг/кг каждые 4-6 ч внутрь; ректальная нагрузочная доза 30 мг/кг, поддерживающая 12-18 мг. Интервал введения для доношенных 6 ч, для недоношенных 32 и более недель гестации 8 ч, для недоношенных менее 32 нед гестации 12 ч.
1 Neonatal Formulary, BMG, 1998; в русском переводе: «Современная терапия в неонатологии». - М.: МЕДпресс, 2000.
Ибупрофен. 5-10 мг/кг массы тела каждые 6-8 ч внутрь; 10 мг/кг массы тела внутривенно с повторными введениями в дозе 5 мг/кг массы тела через 24 и 48 ч (для закрытия артериального протока).
Противосудорожные, седативные, гипнотики (не оказывают обезболивающего действия, но могут использоваться в комбинации с анальгетиком):
• бензодиазепины:
-диазепам - 0,1-0,3 мг/кг массы тела внутривенно, внутримышечно каждые 12-24 ч;
-лоразепам - 0,1 мг/кг массы тела внутривенно медленно каждые 24 ч;
-мидазолам1 - 0,05-0,15 мг/кг массы тела внутривенно в течение минимум 5 мин для премедикации и для седатации перед исследовательскими процедурами; внутривенная инфузия - 60 мкг/кг массы тела в час;
-пропофол - 3 мг/кг массы тела внутривенно; внутривенная инфу-зия - 50-200 мкг/кг в минуту;
• барбитураты:
-фенобарбитал - 15-20 мг/кг массы тела, поддерживающая доза - 2,5 мг/кг массы тела каждые 12 ч;
-кетамин - начальная доза - 1,0 мг/кг массы тела и далее инфузия со скоростью 500 мкг/кг массы тела в час;
-натрия тиопентал - нагрузочная доза - 5 мг/кг массы тела, поддерживающая - 2,5-1,0
мг/кг массы тела в час. Для местной анестезии у новорожденных применяют следующие средства.
1. ЭМЛА♠ (EMLA - англ. Eutectic Mixture of Local Anesthetics) - смесь 2,5% лидокаина и
2,5% прилокаина на основе крема. Рекомендуемая доза 1 г на 10 см2. Используют за 30-60 мин для обезболивания люмбальной пункции и постановки внутривенного катетера. Собственные исследования (Бочкаре-ва С.А., 2007) по применению крема ЭМЛА♠ у новорожденных показали, что даже при кратковременной (15 мин) предварительной экспозиции крема заметно уменьшаются болевые реакции и ответ на вакцинацию против гепатита В и забор крови на генетический скрининг.
2.Тетракаиновый крем 4% (аметокаин); быстрое начало действия (30-40 мин).
3.Лидокаин. Подкожное введение 1% лидокаина тонкой иглой (30G) перед люмбальной пункцией у новорожденных. Буферизация раствора лидокаина (в соотношении 1:10 разводят раствором бикарбоната 1 мэкв/мл) позволяет уменьшить время начала действия без влияния на эффективность и продолжительность анестезии. Избегайте внутрикожного введения (!).
4.Инстиллагель♠. Гель на основе 2,5% лидокаина с противомикробным эффектом. Применяется для обезболивания при всех видах эндоскопии, при интубации трахеи. На Западе ведутся активные разработки и клинические исследования оральных и интраназальных форм обезболивающих, таких как оральный фентанил (лозенгенс) и интраназальный суфентанил.
1 Опасность апноэ, судорог; не разрешен для аналгезии до 3 мес.
Аналгезия сахарозой. С 1991 г. опубликованы результаты 44 проспективных рандомизированных контролируемых исследований, в которые вошли почти 4 тыс. новорожденных. Все они подтвердили, что сахароза эффективно уменьшает боль во время различных болезненных процедур (использовались разные шкалы оценки болевого синдрома); сахароза дает анальгетический эффект у новорожденных (при назначении до болезненной процедуры) (Acharya A.B. et al., 2003). Практические рекомендации по применению сахарозы для аналге-зии болезненных процедур:
•оптимальный раствор - 25 г сахарозы на 100 мл стерильной воды или 25% раствор Глюкозы♠;
•техника: за 2 мин до процедуры дайте ребенку высосать небольшое количество раствора сахарозы (2 мл), затем повторите это несколько раз во время процедуры; возможно во время болезненной процедуры периодически по мере появления беспокойства ребенка давать ему высосать минимальное количество сладкого раствора через соску.
Недоношенным детям сахароза назначается за 2 мин до болезненной процедуры, 0,5-1 мл 12-24% раствора. Доношенным - 2 мл 12-24% раствора.
Если ребенок уже умеет сосать, соску нужно дать сразу после введения сахарозы.
Данная методика активно используется в Санкт-Петербурге и во всем мире для обезболивания венепункций, болезненных процедур, некоторых операций (лазерокоагуляция сетчатки, процедура Бианки).
Стратегия профилактики боли
1.Предвидьте боль. Что больно для вас, больно и для новорожденного! Труднее обезболить ребенка при выраженных болевых ощущениях, чем предотвратить их развитие.
2.Ограничение количества пункций, уколов и т. п. (за одну пункцию - забор большего числа анализов для микроаналитических методик).
3.Использование центральных катетеров (катетер-линия, пупочные венозный и артериальный катетеры, Broviac).
4.Отказ от инвазивного мониторинга, как только позволит состояние ребенка, с переходом на транскутанный мониторинг.
5.Необходимо снизить частоту осмотров увеличенного «хирургического» живота ребенка, ибо хотя это медицински может быть и оправданно, но для ребенка болезненно.
6.Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
