6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

применять дыхательный контур низкой растяжимости. Оэф - объем эффективный - объем выдоха.

Современные респираторы измеряют потери объема, сравнивая инспира-торный и экспираторный потоки. Основное различие между ИВЛ по объему и по давлению заключается в изменениях, которые происходят в ответ на динамику изменений аэродинамического сопротивления (R) и/или легочной растяжимости (C). При объемной вентиляции снижение С или повышение R увеличит пиковое давление на вдохе. При ИВЛ по давлению PIP установлено, и в этих обстоятельствах произойдет снижение ДО.

Нормальный диапазон ДО у доношенных новорожденных оценивается как 5-8 мл/кг, у недоношенных новорожденных может быть 3-5 мл/кг. Большие величины ДО могут повышать риск баро-/волюмотравмы, меньшие - приводить к ателектазам и гиповентиляции. В табл. 25.3 показаны основные различия, преимущества и недостатки регуляции ИВЛ по давлению и по объему.

Таблица 25.3. Предполагаемые достоинства и недостатки различных типов регуляции ИВЛ (Goldsmith J.P., Karotkin E.H., 2011; Sinha S., Donn S.M., 2011)

• Истинный ДО не всегда соответствует установленному

Клинические показания к проведению объемной вентиляции (Donn S.М.,

Sinha S.К., 2012):

•дыхательная недостаточность; практически все формы неонатальной ДН поддаются объемной ИВЛ;

•вентилятор-зависимые сердечные заболевания с нормальными легкими;

•перевод на самостоятельное дыхание выздоравливающих от респираторных заболеваний;

•БЛД.

Рис. 25.4. Изменение давления в дыхательных путях в режиме IPPV

Отсутствие самостоятельного дыхания достигается двумя способами:

1)минутный объем принудительной вентиляции превышает МОВ пациента;

2)применение седативных препаратов/анальгетиков, миорелаксантов. Преимущества режима IPPV:

•устранение асинхронности дыхания пациента и респиратора;

•контролируется и корригируется уровень РаСО2;

•устраняется работа дыхательной мускулатуры и снижается системное потребление кислорода.

Недостатки принудительной вентиляции:

•снижение сердечного выброса и артериального давления, особенно при медикаментозной синхронизации;

•необходимо постоянное слежение за оксигенацией и альвеолярной вентиляцией (увеличивается риск гипоили гипервентиляции);

•отсутствие активности дыхательных мышц при длительной ИВЛ может приводить к их атрофии;

•частое развитие отеков;

•снижение ФОЕ у детей с РДС. Показания к принудительной ИВЛ:

•гипоксемическая ДН: PaO2 <50 мм рт.ст. при FiO2 >0,5;

•гиперкапническая ДН: PaCO2 >60 мм рт.ст.;

•нестабильный сердечно-сосудистый статус (брадикардия, гипотензия);

•нестабильный респираторный драйв (апноэ, неврологические нарушения);

•чрезмерная работа дыхания на вспомогательных режимах ИВЛ (интенсивные втяжения уступчивых мест грудной клетки при спонтанных вдохах).

Перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV)

В режиме IMV между принудительными вдохами вентилятора, происходящими с установленной частотой, PIP или ДО, пациент может дышать из

постоянного потока газовой смеси, циркулирующего в дыхательном контуре

Рис. 25.6. Изменение давления в дыхательных путях в режиме А/С

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV)

SIMV представляет собой модификацию режима IMV. Принудительное дыхание синхронизируется с попыткой вдоха пациента, но больной не может инициировать больше искусственных вдохов, чем выставлено на вентиляторе. Если в определенный отрезок времени попытка вдоха отсутствует (assist window) или не преодолен порог триггерной чувствительности, происходит принудительный вдох (рис. 25.7).

Рис. 25.7. Изменение давления в дыхательных путях в режиме SIMV

В случае если частота дыхания пациента превосходит частоту дыхания, установленную на вентиляторе, он может дышать из потока в контуре или получать поддержку давлением (PSV). Режим применяется в широком диапазоне респираторной поддержки от почти принудительной ИВЛ при высокой установленной частоте дыхания до перехода к экстубации. Низкая установленная частота дыхания у детей с высокими потребностями в МОВ может приводить к мышечной слабости, гиповентиляции и смешанному ацидозу.

Режим поддержки давлением (PSV)

Режим PSV является пациент-триггерным, ограниченным по давлению режимом, который создан для поддержки инспираторной фазы спонтанной вентиляции (рис. 25.8). Каждая попытка вдоха пациента поддерживается до установленного уровня давления.

Рис. 25.8. Изменение давления в дыхательных путях в режиме PSV

Уровень PSV устанавливается в зависимости от необходимого дыхательного объема, но не менее 4-5 мл/кг. В режиме PSV пациент может контролировать частоту дыхания, частично ДО, инспираторный поток, время вдоха, что приводит к синхронизации не только инспираторной, но и экспираторной фазы. Время вдоха оканчивается после того, как инспираторный поток снижается до определенного уровня (например, 5 л/мин) или определенного процента от пикового потока (например, 25%).

Часто этот режим применяется при переводе на самостоятельное дыхание в комбинации с режимом SIMV (SIMV + PSV). Задается определенное количество принудительных вдохов с заданным ДО или PIP (частота SIMV). Все попытки вдоха, превышающие установленную частоту SIMV, поддерживаются давлением. Высокий уровень контроля пациента уровня вентиляции означает, что это должны быть больные без тяжелого поражения ЦНС и с ограниченным применением седативных и обезболивающих препаратов. Оптимально подобранный уровень давления PSV может помочь тренировке диафрагмы, компенсирует дополнительную работу, навязанную искусственными дыхательными путями, облегчает перевод на самостоятельное дыхание.

Клиническое применение (Donn S., 2012):

• метод перевода на самостоятельное дыхание; • БЛД.

Пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV)

В этом режиме давление, развиваемое вентилятором, пропорционально усилию, которое генерирует пациент во время каждого дыхательного цикла. Вентилятор измеряет легочную растяжимость и аэродинамическое сопротивление дыхательной системы и высчитывает величину давления поддержки. По сравнению с режимом А/С пациент полностью контролирует все величины дыхательного паттерна (ДО, время вдоха, время выдоха, профиль потока).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

NAVA (Neurally adjusted ventilatory assist - нейроконтролируемая респираторная поддержка). В режиме NAVA фиксируется электрическая активность диафрагмы как показатель глобальной инспираторной мышечной активности во время самостоятельного дыхания. Сигналы активности считываются с электродов, вмонтированных в пищеводный зонд. Информация передается аппарату ИВЛ. Так как аппарат ИВЛ и диафрагма работают от одного и того же сигнала, механическое взаимодействие между ними возникает практически мгновенно. То же происходит и с нервной регуляцией фазы выдоха - аппарат ИВЛ прекращает вдох сразу же, как получает информацию о готовности к началу экспираторного цикла.

Volume guarantee является режимом, цикличным по времени с ограничением по давлению. Гарантированный дыхательный объем устанавливается врачом (обычно 4-8 мл/кг), уровень PIP автоматически снижается или повышается в зависимости от того, как изменяется легочная механика и какова попытка вдоха больного. Экспираторный ДО предшествующего дыхания измеряется и сравнивается с установленным, и, исходя из этого, для следующего дыхания рассчитывается новое PIP.

Следует отметить, что при всем многообразии режимов вентиляции и воплощающих их вентиляторов далеко не все аппараты ИВЛ подходят для новорожденных (маленький ДО, маленькое Tin). Наиболее популярные аппараты в нашей стране - это AVEA, Babylog

8000, Bear Cub 750, SLE 5000.

Параметры ИВЛ. Пиковое давление вдоха (PIP). Основной параметр, определяющий величину дыхательного объема при ИВЛ по давлению. Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP.

Низкое PIP (низкий ДО):

•гиперкапния;

•гипоксемия;

•ателектазы.

Высокое PIP (>25-30 см вод.ст.) или большой ДО:

•баротравма/волюмотравма легких;

•снижение сердечного выброса;

•повышение ЛCC.

При постоянном PIP дыхательный объем будет меняться в зависимости от динамики C и R. Снижение растяжимости (например, отек легких) уменьшит ДО.

Увеличение легочной растяжимости (например, введение сурфактанта) увеличит ДО. Кроме того, ДО будет снижаться при увеличении аэродинамического сопротивления (например, бронхоспазм) (табл. 25.4).

Таблица 25.4. Влияние параметров ИВЛ на дыхательный объем

•перераспределение легочного кровотока в невентилируемые альвеолы;

•увеличение мертвого пространства, что ведет к увеличению РаСО2.

Таблица 25.5. Уровень СРАР/РЕЕР (Spitzer А., Reese H., Clark R., 2011)

Частота дыхания (табл. 25.6) - одна из первичных детерминант МОВ при ИВЛ (МОВ = ЧД × ДО). Первоначально установленная частота дыхания должна приблизительно соответствовать нормальной возрастной величине, а затем изменяться для достижения необходимого РаСО2.

Соотношение Твд/Твыд. В настоящее время более важными считаются абсолютные величины Твд и Твыд, а не их соотношение. Основное правило: мини-

мальное Твд должно быть таково, чтобы пациент получил необходимый дыхательный объем, а короткое Твыд не должно приводить к появлению auto-PEEP. При установлении Твд и Твыд придерживаются следующего правила:

•в случае повышения аэродинамического сопротивления (большая константа времени) Твд и Твыд следует увеличить;

•при снижении легочной растяжимости (маленькая константа времени) приемлемы относительно короткие Твд и Твыд.

У новорожденных обычно применяют Твд 0,3-0,4 с. При БЛД возможно удлинение Твд до 0,5-0,6 с (при ПТВ не следует превышать 0,4 с). Длинное время вдоха может стимулировать активный выдох и быть причиной асинхронно-сти дыхания пациента и вентилятора. В режимах PSV и termination sensitivity Твд и соотношение

Твд/Твыд становятся вариабельными.