водой (Источник: http://www.who.int/gpsc/5may/ Poster_how_to_handwash_Rus.pdf?ua=1)
системами. Непрямая экспозиция к пациенту: обработка/очистка инструментов, удаление отходов, очистка от пролитых биологических жидкостей.
Перчатки не показаны (за исключением выполнения контактных мер предосторожности) при отсутствии потенциального контакта с кровью, биологическими жидкостями или контаминированными объектами внешней среды, прямой экспозиции к пациенту:
измерение давления, температуры и пульса, купание и пеленание, массаж, уход за глазами и ушами (без выделений).
24.5.2. Контактные меры предосторожности
В отделениях реанимации часто приходится применять к пациентам дополнительные меры изоляционно-ограничительных мероприятий. При вероятности реализации контактного пути передачи необходимо применять контактные меры предосторожности. Многие микроорганизмы передаются от пациента к пациенту при прямом (контакт с контаминированными поверхностями, контакт между восприимчивым организмом и колонизированным пациентом) или непрямом контакте (контакт восприимчивого организма с контаминированным промежуточным объектом). Контактные меры предосторожности применяются к конкретным пациентам, заведомо или предположительно инфицированным или колонизированным (присутствие микроорганизмов в организме или на теле пациента, но без клинических признаков и симптомов инфекции) эпидемиологически значимыми микроорганизмами, передаваемыми при прямом или непрямом контакте. В первую очередь речь идет о штаммах, которые являются резистентными к антибиотикам, применяемым как стартовая схема антибиотикотерапии. В отделениях реанимации новорожденных данные меры целесообразно применять при уходе за всеми пациентами. Контактные меры предосторожности включают использование перчаток и защитной одежды (фартук, халат) при каждом контакте с пациентом. Основными местами одежды, подвергающимися загрязнению, являются область груди и живота, но контаминированными также могут оказаться плечи и спина (Speers R. еt al., 1969). Фартук снижает степень загрязнения рабочей одежды в 30 раз (Colombo C. et al., 2002), уменьшая, таким образом, количество бактерий, попавших на ткань, и опасность их дальнейшего распространения. Помимо этого, он обеспечивает лучшую защиту при попадании на одежду воды либо других жидких биологических материалов. Перчатки и защитную одежду снимают и утилизируют после каждого контакта с пациентом. После снятия перчаток руки необходимо обработать спиртовым антисептиком. Если возможно, при работе с этим пациентом должно использоваться одноразовое оборудование. Такое оборудование, как стетоскоп, термометр, манжета для измерения давления, электро(вакуум)отсос, должно быть закреплено за каждым пациентом. Если это невозможно, то между применением у разных пациентов оборудование должно быть продезинфицировано. Медицинским работникам необходимо избегать дотрагиваться до глаз, носа, рта контаминированными перчатками или руками. Следует избегать контаминации поверхностей, которые напрямую не связаны с уходом за пациентами (дверные ручки, выключатели и т. д.).
24.6. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
Родовспомогательные учреждения являются наиболее физиологичными из всех лечебных учреждений. В данные учреждения в большинстве случаев поступают здоровые пациентки, колонизированные нормальной негоспитальной микрофлорой. По этой причине основным направлением профилактики инфекций у новорожденных служит создание условий быстрейшего заселения новорожденных «материнской» флорой и снижение риска контакта с «нематеринской». Это позволяет снизить частоту, прежде всего, «локализованных» форм инфекций, которые наиболее часто регистрируются в родильных домах. Основные меры профилактики включают следующее.
• Сразу после рождения ребенка вытирают теплой пеленкой и выкладывают на живот матери (кожный контакт). Ребенка на животе у матери укрывают сухой пеленкой и одеялом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•Смазку с кожи ребенка снимают только по желанию женщины. Смазка является физиологичной и предохраняет кожу ребенка от инфицирования и повреждений. Если кожа загрязнена меконием или кровью, то их следует удалить стерильной хлопчатобумажной пеленкой, смоченной в теплой воде с мылом или без него, сразу после рождения и стабилизации температуры. Далее в рутинном порядке осуществляют мытье загрязненных участков кожи теплой водой с мылом. Нет необходимости купать новорожденного в антисептических растворах. Не следует без необходимости (опрелости, дерматит) использовать антисептики, кремы и масла для ухода за кожей новорожденных
(Conner J.M., 2005).
•Отсасывание слизи является нефизиологичным, проводят только по показаниям (когда наблюдается обильное загрязнение околоплодных вод меконием или кровью). В некоторых родильных домах практикуют санацию верхних дыхательных путей новорожденных с помощью резиновой груши. Необходимо приобрести вакуум/электроотсос и отсосные одноразовые катетеры для этой цели. Отсосный катетер следует использовать только для одной процедуры. После каждой процедуры шланги вакуум/ электроотсоса промывают соответствующим этим целям дезинфектантом с помощью уже использованного отсосного катетера (после санации через катетер засасывается около 100 мл дезинфектанта). Замена шлангов и банок производится 1 раз в
12 ч.
•Первое прикладывание к груди осуществляют, когда ребенок и мать будут готовы, но не позднее 1,5-2 ч после рождения. Индивидуальный подход от 30 мин до 1 ч. Медицинский персонал должен проконтролировать правильность первого прикладывания.
•При переводе мамы и ребенка в палату совместного пребывания проводят знакомство ее с режимом отделения, объясняют правила и процедуры отделения «Мать и дитя» (послеродового отделения). Совместное пребывание матери и новорожденного с эпидемиологической точки зрения направлено на снижение частоты контактов новорожденного с медицинским
персоналом, что предотвращает перекрестную передачу микроорганизмов от новорожденного к новорожденному и обеспечивает наиболее тесный контакт с матерью с целью быстрейшей колонизации новорожденного нормальной микрофлорой. Колонизация кожи и слизистых оболочек новорожденного в родильных домах, практикующих совместное пребывание матери и ребенка, происходит штаммами микроорганизмов матери, а не госпитальными штаммами, вызывающими большую часть нозокомиаль-ных инфекций. Быстрое формирование нормальной флоры, являющейся мощным фактором неспецифической защиты организма, и уменьшение контакта с медицинским персоналом приводят к значительному снижению частоты нозокомиальных инфекций. Кроме того, в период пребывания в родильном доме мать должна приобрести навыки правильного ухода за новорожденным.
•Следует избегать тугого пеленания новорожденного, т. к. это увеличивает риск аспирационной пневмонии, вывиха тазобедренного сустава, ослабляет двигательное развитие и чувствительность. С эпидемиологической точки зрения тугое пеленание снижает возможность колонизации новорожденного материнской микрофлорой.
•Взвешивание новорожденного не должно быть рутинно ежедневным. При нормально протекающем раннем неонатальном периоде достаточно двукратного взвешивания (при рождении и перед выпиской). Не показательны и вредны для матери и ребенка так называемые «контрольные взвешивания». Кроме того, ежедневное взвешивание приводит к увеличению контакта новорожденного с «общими» объектами внешней среды и персоналом. Ежедневные взвешивания проводят только у больных и маловесных детей по медицинским показаниям.
•Во многих родильных домах в отделениях совместного пребывания принята практика проведения туалета, обработки глаз и пупочного остатка новорожденного во время утреннего обхода медицинским персоналом. У здоровых новорожденных эти процедуры необходимо доверить проводить матери под контролем медицинской сестры. Медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным, к моменту выписки каждая женщина должна уметь полностью ухаживать за новорожденным.
•При проведении утреннего туалета необходимо соблюдать определенную последовательность «от чистого к грязному». Во многих родильных домах можно наблюдать, что сначала подмывают новорожденного, затем моют его лицо, не обработав руки между этими действиями. При этом в норме в кишечнике новорожденного находятся многие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, которые не свойственны для кожи лица. Попадая на кожу лица, слизистую оболочку глаз, эти микроорганизмы могут вызвать инфекцию.
•При использовании любого общего оборудования (весы, пеленальные столы, фонендоскопы) следует помнить, что между использованием разными пациентами оно должно быть продезинфицировано. При проведении дезинфекции следует учитывать, что каждый дезинфектант имеет
свою экспозицию. Если оборудование используют сразу после его протирания дезинфектантом (за исключением спиртов), то нельзя рассчитывать на то, что оно свободно от микроорганизмов.
•Следует избегать излишнего использования перчаток. Если они используются, то их следует менять после проведения манипуляций у каждого новорожденного. Часто медицинский персонал меняет перчатки только при переходе из палаты в палату. Обработка перчаток антисептиком не является эффективной мерой. Если между пациентами перчатки не меняют, то высок риск перекрестного инфицирования новорожденных.
•Может использоваться своя одежда для матери и ребенка.
24.7. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
24.7.1. Омфалит
Омфалит возникает у 0,5% доношенных и 2% недоношенных новорожденных. Более 3/4 омфалитов имеют полимикробную этиологию. Аэробные бактерии встречаются в 85% случаев, наиболее часто S. aureus, стрептококки группы А, энтерококки, E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp. Преобладающими анаэробными микроорганизмами,
вызывающими омфалит, являются Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp. и Clostridium perfringens. Омфалит может привести к таким серьезным осложнениям, как некротический фасциит, мионекроз, сепсис, инт-раабдоминальные осложнения, которые могут стать причиной смерти. Чаще омфалит развивается на 5-9-е сутки жизни у доношенных новорожденных и на 3-5-е - у недоношенных. Факторами риска являются мужской пол, недоношенность, малый срок гестации, катетеризация пупочной вены, длительный безводный период в родах. Омфалит также может быть первичным проявлением алло-иммунной нейтропении новорожденных.
Частота омфалита варьирует в зависимости от организации системы родовспоможения в различных странах, а также от системы оказания медицинской помощи новорожденным в различных учреждениях здравоохранения. Именно поэтому результаты различных исследований и рекомендации авторов, сформулированные в различных систематических обзорах, различаются между собой в зависимости от того, исследования из каких стран были включены в обзор (табл. 24.4).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В последнем опубликованном исследовании сравнивались сухой уход, применение 70% спирта, 4% хлоргексидина, раствора повидон-йода однократно в родильном зале и в родильном зале и далее каждые 6 ч до выписки. Исследование показало, что наиболее эффективным было применение хлоргексидина, хотя при этом пупочный остаток отпадал позже (Ozdemir H. et al., 2017). Решение о применении антисептиков для рутинной обработки пупочного остатка должно основываться в учреждениях родовспоможения на местных данных о частоте инфекций.
Не рекомендуется хирургическое удаление пупочного остатка. Если в родильном доме пупочный остаток не отпал, возможна выписка новорожденного
с пупочным остатком. При этом матери должны быть даны рекомендации по уходу за ним: купать обычным способом, насухо вытирать, содержать в чистоте.
Такие простые меры как контакт «кожа-к-коже», хорошая гигиена рук являются важными мерами для профилактики омфалита (Mullany L.C. et. al., 2007).
Таблица 24.4. Заключения авторов систематических обзоров, посвященных применению спиртовых антисептиков для обработки пупочной ранки
Год
Автор
Заключение авторов систематического обзора
1998Zupan J.,
Нет различий. Только развитые страны
Garner P.
2000Zupan J.,
Нет различий. Только развитые страны
Garner P.
2004Zupan J.,
Нет различий. Большинство стран с высоким доходом
Garner P.,
Omari A.A.
2013Zupan J.,
Нет различий. Большинство стран с высоким доходом
Garner P.,
Omari A.A.
2013Imdad A. et.
Местное применение спиртового раствора хлоргексидина (ХГ)
al.
снижает риск инфекции и неонатальную смертность в развивающихся
странах. Недостаточно данных для развитых стран
2015Sinha A. et
Существуют доказательства высокого качества, что применение
al.
спиртового раствора ХГ для ухода за кожей или за пупочным
остатком вне больниц снижает на 50% число случаев омфалита и на
12% неонатальную смертность
2016Sankar M.J.
Учитывая недостаточность доказательств, в настоящее время нет
et al.
никаких оснований рекомендовать обработку пупочного остатка
спиртовым раствором ХГ новорожденным, рожденным в
медицинских учреждениях и/или при низкой неонатальной
смертности
2016Shariff J.A.
Применение спиртового раствора ХГ для обработки пуповины
et al.
новорожденных значительно снижает частоту неонатальной
смертности и омфалита
24.7.2. Конъюнктивит
По определению конъюнктивит новорожденных возникает в течение первого месяца жизни и может быть инфекционной и неинфекционной природы. Неинфекционный конъюнктивит чаще всего бывает химическим и возникает после применения профилактических химических веществ, например, нитрита серебра. Химический конъюнктивит возникает сразу после применения химического вещества и разрешается самостоятельно в течение 2-4 дней. Инфекционный конъюнктивит возникает у 1-12% новорожденных и может быть вызван многими микроорганизмами (Zuppa A.A. et al.,
2011). Конъюнктивит у доношенных новорожденных чаще всего вызван Chlamydia trachomatis, клинические проявления возникают после выписки из родовспомогательного учреждения (инкубационный период 5-14 дней). Гонококковая инфекция встречается реже и может проявляться на более ранних сроках - на 3-5-й день
после рождения. S. aureus является вторым по частоте возбудителем конъюнктивита. Герпетический конъюнктивит возникает, как правило, в первые 2 нед после рождения. В отделениях реанимации конъюнктивиты могут быть вызваны грамотрицательной микрофлорой (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Serratia spp. и др.), особенно во время вспышек.
Общие рекомендации по профилактике конъюнктивита:
•Следует избегать закапывания препаратов, вызывающих сильное раздражение глаз. Профилактику необходимо проводить как можно раньше, эффективной является профилактика в течение 1 часа после рождения.
•Если используют капли, то для каждого глаза нужно использовать разные ампулы во избежание перекрестного заражения, затем закрывают веки и делают легкий массаж для равномерного распределения раствора. Не рекомендуется после проведения профилактики проводить туалет глаз - это снижает эффективность профилактики.
•При использовании мази в каждый глаз закладывают полоску мази длиной 1-2 см, затем закрывают веки и делают легкий массаж для равномерного распределения мази. По истечении 1 мин остатки мази на веках и коже вокруг глаз необходимо удалить сухой стерильной салфеткой.
В России регламентируется применение мазей (эритромициновой или те-трациклиновой), 20% раствора сульфацила натрия (Альбуцид♠), 1% раствора нитрата серебра (СанПиН 2.1.3.2630-10). В мировой практике, как правило, мази не используют из-за трудностей при ее закладывании новорожденному ребенку и равномерного распределения по глазному яблоку. Zuppa A.A. et al. (2011) сравнивали эффект от применения растворов 1% нитрата серебра, 1% тетрациклина, 1% эритромицина, 2,5% повидон-йода и фузидиевой кислоты. Наилучшим эффектом обладал 1% раствор тетрациклина. Авторы отмечают, что фузидиновая кислота является относительно новым многообещающим препаратом, но данных по ее применению пока мало. В систематическом обзоре, посвященном сравнению препаратов для профилактики гонококкового и хламидийного конъюнктивитов, было показано, что нет различий в частоте хламидийного конъюнктивита при применении для профилактики и без профилактики: нитрат серебра ОР 1,06; 95% ДИ 0,55-2,02 (2225 новорожденных); эритромицин ОР 0,93; 95% ДИ 0,48-1,79 (2306 новорожденных); тетрациклин ОР 0,82; 95% ДИ 0,42-1,63 (2299 новорожденных). Также
не было найдено различий в профилактике гонобленнореи. Эритромицин и повидон-йод уменьшают риск развития хламидийного конъюнктивита по сравнению с нитратом серебра [ОШ 0,71; 95% ДИ, 0,52-0,97 (4514 новорожденных) и ОШ 0,52; 95% ДИ 0,38-0,71
(2005 новорожденных) соответственно]. В заключение авторы отмечают, что полученные данные свидетельствуют о пересмотре повсеместной практики медикаментозной профилактики конъюнктивита при низкой заболеваемости матерей (Darling E.K.,
McDonald H., 2010).
24.7.3. Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пустуллез, целлюлит, подкожные абсцессы, лимфаденит и другие инфекции кожи и подкожной клетчатки чаще всего вызваны S. aureus, хотя и энтеро-
кокки играют определенную роль. В отделениях реанимации данные инфекции могут быть вызваны грамотрицательными микроорганизмами.
Основными элементами ухода за кожей новорожденных являются:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•предотвращение контакта кожи с выделениями ребенка (мочой и энзимами кала);
•устранение механических факторов (трение);
•уменьшение воздействия физических факторов (влага);
•исключение применения раздражающих и сенсибилизирующих веществ в уходе за кожей новорожденных детей и младенцев.
Недостаточно сформированные кожные барьеры могут способствовать проникновению микроорганизмов, ведущему к инвазивной инфекции у недоношенных новорожденных. Местные смягчающие вещества могут улучшить целостность кожи и барьерную функцию и тем самым предотвратить инвазивную инфекцию - основную причину смертности и заболеваемости у недоношенных детей. В систематическом обзоре Cleminson J., McGuire W. (2016) (21 РКИ, 3089 новорожденных) оценивался эффект местного применения смягчающих средств (мазей, кремов или масел) на частоту инвазивных инфекций, других причин заболеваемости и смертности у недоношенных новорожденных. В восьми исследованиях (2086 младенцев) изучалось действие местных мазей или кремов. Большинство новорожденных были крайне недоношенными и находились в больницах в странах с высоким доходом. Метаанализ не показал различий в частоте инвазивной инфекции (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,97-1,31, доказательства низкого качества) или смертности (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,75-1,03; доказательства низкого качества). В одиннадцати исследованиях (1184 ребенка) оценивали действие растительных масел. Девять из этих исследований проводили в странах с низким и средним уровнем доходов. Метаанализ не показал различий в частоте инвазивных инфекций (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,51-1,01, низкое качество доказательств) или смертности (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,81-1,08). Новорожденные, которым проводили массаж с растительным маслом, имели более высокий прирост массы тела (около 2,55 г/кг в день; 95% ДИ 1,76-3,34), роста (около 1,22 мм/нед, 95% ДИ 1,01- 1,44) и окружности головы (0,45 мм/нед, 95% ДИ 0,19- 0,70). Однако эти метаанализы имели существенную неоднородность. Авторы делают заключение, что имеющиеся данные не дают доказательств того, что применение смягчающей терапии предотвращает инвазивную инфекцию или смерть у недоношенных новорожденных в условиях высокого, среднего или низкого дохода. Некоторые положительные данные о влиянии растительных масел на рост новорожденных существуют, но это следует интерпретировать с осторожностью, поскольку отсутствие ослепления может привести к смещению оценок. В другой обзор было включено семь исследований и одно неопубликованное исследование, проведенные в странах со средним и низким уровнем доходов. Местное применение смягчающих веществ на коже снижало неонатальную смертность на 27% (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,56-0,94) и частоту внутрибольничных инфекций на 50% (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,36-0,71). Отмечено значительное увеличение массы тела (г) (MD 98,04; 95% ДИ 42,64-153,45) и увеличение массы
тела (г/кг в день) (MD 1,57; 95% ДИ 0,79-2,36), тогда как влияние на рост и окружность головы было незначительно (Salam R.A. et al., 2013).
Несмотря на профилактические меры, частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока у новорожденных составляет 0,6-2,5 на 1000 катетеро-дней (Chesshyre E. et al.,
2015).
Пути проникновения микроорганизмов в кровоток разнообразны. Возможно распространение микроорганизмов по наружной поверхности катетера, попадающих с кожных покровов пациента. Они могут мигрировать из места постановки катетера во внутренний тракт и колонизировать конец катетера. Также возможна миграция бактерий по внутренней стенке катетера, если центр канюли колонизирован или если замкнутая
внутривенная система становится открытой. В месте постановки катетера происходит создание «катетерной раны», включающей набор факторов: место введения, подкожный туннель, выпадение фибрина на катетере, микробную контаминацию, микрофлору кожи пациента, контаминацию разъемов катетера, качество обработки рук персонала, качество инфузатов, возможность наличия гематогенной миграции бактерий.
К наиболее существенным факторам, влияющим на риск возникновения катетерассоциированных инфекций, относятся материал, из которого изготовлено устройство, и внутренние факторы вирулентности микроорганизма. По данным исследований in
vitro, поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры имеют меньшую сопротивляемость к прикреплению микроорганизмов, чем катетеры, изготовленные из тефлона, силикона или полиуретана (Sheth N.K. et al., 1983; Ashkenazi S. et al., 1986).
Некоторые материалы для изготовления катетеров также имеют микроскопические неровности на поверхности, что увеличивает способность к прикреплению микробов некоторых видов (например, коагулазонегативный стафилококк, Acinetobacter calcoaceticus и Pseudomonas aeruginosa) (Locci R., 1981; Nachnani G.H. et al., 1972);
катетеры, сделанные из этих материалов, особенно уязвимы к микробному обсеменению. Кроме того, некоторые материалы имеют повышенную тромбогенность по сравнению с другими, что также может предрасполагать к колонизации катетера и катетер-
ассоциированным инфекциям (Nachnani G.H. et al., 1972; Stillman R.M. et al., 1977).
Способности к прикреплению к различным материалам конкретного микроорганизма также важны с точки зрения патогенеза катетер-ассоциирован-ных инфекций. Так, S. aureus может жестко прикрепляться к белкам реципиента (например, к фибронектину), которые обычно покрывают поверхность катетера (Herrmann M. et al., 1991; Herrmann M. et al., 1993). Коагулазонегатив-ные стафилококки также прикрепляются к поверхностям полимеров в большей степени, чем другие инфекционные агенты (например, Escherichia coli или S. aureus).
Проникновение бактерий в кровеносное русло, в котором находится вну-трисосудистое устройство, может происходить на фоне уже имеющейся бакте-
риемии. В этом случае реализуется гематогенный путь распространения эндогенной инфекции.
Несмотря на то что введение контаминированных растворов в отделениях других профилей на сегодняшний день считается наиболее редким, в отделениях реанимации этот путь по-прежнему остается актуальным. Контаминиро-ванные растворы - один из первых описанных путей, вызывающий инфекцию кровотока, - часто связаны с производственными дефектами или неправильной стерилизацией растворов. В отделениях реанимации растворы для внутривенного введения часто готовят непосредственно в отделении. Из-за множества необходимых композиций при недостаточном соблюдении асептики это часто приводит к внутрибольничным вспышкам.
Основные меры профилактики катетер-ассоциированных инфекций у новорожденных
•Постановку центрального катетера нужно проводить с использованием максимальных мер предосторожности, т. е. в условиях, приближенных к хирургической операции.
•При наличии любых признаков инфекции кровотока, бактериемии, фун-гемии удалите катетер. Если требуется дальнейшая парентеральная поддержка, катетер должен быть установлен в другой венозный/артериальный сосуд.
•Любые манипуляции по уходу за катетером необходимо проводить в чистых одноразовых печатках.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Разведение растворов для парентерального введения не следует проводить в местах оказания медицинской помощи/ухода. Для этих целей в отделении реанимации должно быть выделено отдельное помещение, оборудованное шкафом с ламинарным потоком воздуха.
В современный период обсуждается целесообразность использования антибиотиков в качестве «замков» для сосудистых катетеров. Данные систематического обзора (3 РКИ, 271 пациент) показали эффективность антибиотиков в качестве «замков» сосудистых катетеров для снижения подтвержденной катетер-ассоциированной инфекции (ОР 0,15; 95% ДИ 0,06-0,40, доказательство высокого качества), абсолютный риск составил 18,5%, количество пациентов, которым необходимо было применять данное вмешательство для предотвращения одного случая инфекции, составило пять.
24.7.5. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией и респираторной терапией
К экзогенным источникам инфицирования легких также относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ. Заражение может быть связано с неадекватно продезинфицированным оборудованием для проведения ИВЛ (интубационные трубки, аппараты ИВЛ, дыхательные контуры и т. д.). Контаминированной может оказаться и вода для увлажнения воздуха, что также связано с риском развития ИНДП. Однако большинство случаев экзогенного заражения происходит при уходе за
пациентами, находящимися на ИВЛ. Это связано с разнообразными путями инфицирования НДП. Как упоминалось выше, микроорганизмы могут попадать в нижние дыхательные пути из ротоглотки, желудка и кишечника, поэтому внутрибольничная колонизация, особенно антибиотикорезистентными штаммами этих биотопов, также является факторами риска развития ИНДП.
Поскольку интубированные пациенты нуждаются как в проведении большего количества манипуляций, так и в более интенсивном уходе, контаминированные руки медицинского персонала играют значительную роль в передаче инфекции.
Кроме того, микроорганизмы могут попадать в трахеобронхиальное дерево при его санации. При этом основными факторами, способствующими этому, являются использование одного вакуум/электроотсоса для нескольких пациентов, использование одного отсосного катетера и растворов для санации для нескольких санаций даже у одного пациента. Использование одного вакуум/ электроотсоса для нескольких пациентов при неадекватном алгоритме санации трахеобронхиального дерева приводит к контаминации отсосного катетера штаммами, находящимися в шлангах отсоса. При использовании одного отсосного катетера и растворов для санации для нескольких санаций даже у одного пациента между санациями в них происходит размножение микроорганизмов, попавших из трахеобронхиального дерева пациента и шлангов отсоса при предыдущей санации.
Основные меры профилактики вентилятор-ассоциированных инфекций у новорожденных
•Эффективное лечение основного заболевания: уменьшение длительности интубации, снижение длительности пребывания в отделении реанимации, рациональный выбор оборудования для искусственной вентиляции.
•Адекватное увлажнение воздуха для предотвращения высушивания слизистой оболочки, что может отрицательно повлиять на транспортную функцию реснитчатого эпителия.
•Профилактика и уход за трахеобронхиальным деревом в соответствии с требованиями асептики: мытье рук (применение антисептиков при обработке рук), применение чистых одноразовых перчаток, применение одноразовых стерильных отсосных катетеров,
применение стерильных жидкостей для санации, соблюдение эпидемиологически безопасного алгоритма санации.
•Своевременная экстубация и удаление назогастрального зонда.
•Рациональное использование антибиотиков.
Адекватная обработка респираторного оборудования (основные факторы риска, связанные с неадекватной обработкой респираторного оборудования и несоблюдением мер профилактики) представлена в табл. 24.5.
Меры профилактики, эффективность которых требует дальнейшего изучения:
•снижение числа замен дыхательного контура (замена не чаще, чем 1 раз в 48 ч и не реже чем 1 раз в 7 дней);
•селективная деконтаминация ЖКТ;
•применение бактериальных фильтров.
Таблица 24.5. Профилактика и контроль факторов риска для профилактики пневмонии, связанной с использованием респираторного оборудования (Основы инфекционного контроля, 2003)
Факторы риска
Профилактические меры
Обоснование
профилактических мер
Повторное
Применение одноразовых
Снижение риска перекрестной
использование
катетеров для аспирации
колонизации
катетеров для
аспирации. Хранение их
у постели больного в
0,9% растворе NaCl или
растворах антибиотиков
Применение больших
Применение малых емкостей,
Устранение потенциального
емкостей для хранения
наполняемых после
резервуара для грамотрица-
0,9% раствора NaCl,
стерилизации и используемых
тельных бактерий
используемого при
на одну санацию
аспирации дыхательных
путей
Накопление конденсата
Регулярная эвакуация
Предотвращение попадания в
в дыхательном контуре
конденсата
трахею бактерий, большое
количество которых
выявляется в конденсате
Использование
Применение для
Увлажнители большого
респираторного
искусственной вентиляции
объема, в особенности те,
оборудования,
оборудования, позволяющего
тщательная очистка которых
инженерная схема
проводить очистку
невозможна, являются
которого не позволяет
увлажнителя. Применение
потенциальным источником
производить
увлажнителей малого объема,
аэрозолей, содержащих
адекватную очистку и
стерильной жидкости и замена
бактерии (Pierce A.K., Sanford
обработку увлажнителя
их каждые 24 ч
J.P., 1973)
24.7.6. Меры по купированию вспышек в отделении реанимации новорожденных
В Великобритании с 2012 г. действуют следующие рекомендации по купированию вспышек, вызванных грамотрицательными микроорганизмами в отделениях неонатологии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
