6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

то Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa являются свободноживущими микроорганизмами с резервуаром во внешней среде.

Таблица 24.2. Анализ публикаций о вспышках в отделениях реанимации новорожденных в базе данных http://www.outbreak-database.com

Практика показывает, что выявление пациентов с колонизацией/инфекцией, вызванными микроорганизмами с множественной резистентностью к антибиотикам (особенно при посевах окружающей среды), - первый признак эпидемиологического неблагополучия.

24.2. ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ

Наиболее просто проследить источники инфекции во время расследования вспышек. Анализ, проведенный Gastmeier P. еt al. (2007), показал, что чаще всего источник инфекции выявить не удается (48,6%), пациенты являются источником инфекции в 11,2%, медицинское оборудование - в 12,7%, внешняя среда - в 9,1%, лекарственные средства - 5,8%, питание - в 2,5% случаев.

В отделениях реанимации новорожденных источником инфекции часто служат не только пациенты с манифестной формой инфекции, но и пациенты - носители микроорганизмов. Ярким примером может служить вспышка, вызванная S. marcescens в отделении реанимации новорожденных (Любимова А.В. и др., 2000). Возникновению манифестных форм инфекции предшествовало увеличение частоты колонизации данным микроорганизмом окружающей среды. Дальнейшее увеличение частоты колонизации привело к появлению генерализованных форм инфекции (рис. 24.1).

Рис. 24.1. Динамика частоты колонизации и частоты манифестных инфекций у пациентов реанимации новорожденных, вызванных S. marcescens, с сентября 1996 г. по март 1997 г.

24.3. ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ

Главным фактором передачи являются руки медицинского персонала. Именно с руками медицинского персонала в большинстве случаев возбудители попадают от одного пациента к другому. Многие вспышки внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации были связаны, прежде всего, с неадекватной гигиеной рук медицинского персонала. В качестве примера можно привести несколько следующих ситуаций. В течение 5-месячного периода у 17 новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии, из крови была

выделена Candida parapsilosis. Смывы из внешней среды были отрицательными, однако в 20% смывов с рук медицинского персонала был выделен данный возбудитель (Huang Y.C. et al., 1999). При расследовании вспышки сепсиса, вовлекшей 9 недоношенных новорожденных, было исследовано 94 смыва из внешней среды и рук медицинского персонала. Пять (5,3%) смывов из внешней среды и 10 (23,3%) смывов с рук оказались положительными. Типирование выделенных штаммов показало идентичность изолятов, выделенных от шести пациентов с сепсисом и трех смывов с рук медицинского персонала. Все другие выделенные штаммы были отличны от «вспышечных». Таким образом, основной причиной распространения вспышки явились руки медицинского персонала.

Вторым по значимости фактором передачи является одежда медицинского персонала. Исследование распространения специальных частиц-маркеров и S. aureus между помещениями показало, что количество бактерий, переносимое от пациента к пациенту на одежде персонала, в 50 раз превышает число бактерий, переносимое воздушным путем (Lidwell O.M. et al., 1974). Медицинский халат контаминируется микроорганизмами при прямом контакте с пациентом или контаминированными инструментами.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При лечебно-диагностическом процессе в отделении реанимации используется много специального оборудования и предметов медицинского назначения. Их неадекватная стерилизация и дезинфекция часто приводит к распространению внутрибольничных инфекций.

Наиболее опасной является контаминация растворов для внутривенного введения. При этом микроорганизмы, контаминирующие растворы, вводятся в кровяное русло непосредственно, и практически любой микроорганизм может вызвать манифестную форму инфекций. Контаминация растворов может происходить при их одновременном последовательном использовании для нескольких пациентов, при их приготовлении в отделении. Кроме того, использование многодозовых флаконов часто связано с увеличением частоты инфекций.

ИВЛ-ассоциированная пневмония во многих отделениях реанимации является ведущей нозологической формой. Наряду с другими факторами риска ее развития, недостаточная дезинфекция и стерилизация дыхательной аппаратуры, расходных материалов, используемых при респираторном уходе, являются одним из основных факторов.

В отделениях реанимации новорожденных дополнительным фактором передачи может являться искусственное энтеральное питание. При этом заражение может происходить при кормлении новорожденных, неадекватной обработке бутылочек для кормления, при приготовлении смеси, а также смесь может быть контаминирована в производственных условиях.

24.4. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Инфекционный контроль (ИК) определяется как система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диа-

гностики. Целью ИК является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций.

Основными стратегиями инфекционного контроля являются:

•профилактика внутрибольничных инфекций;

•уменьшение распространения патогенов, которые представляют риск для здоровья и/или резистентны к обычно применяемым антибиотикам;

•снижение ущерба от антибиотикорезистентных микроорганизмов путем оптимизации применения антибиотиков.

Каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения являются в своем роде уникальными (в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала и т. п.). По этой причине программа инфекционного контроля в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении должна быть адаптирована к особенностям и нуждам данного учреждения. Однако существует несколько основных структурно-функциональных компонентов, которые необходимы для успешной системы инфекционного контроля в любом учреждении, в частности медицинский персонал, штат.

Для ухода за новорожденными должно быть достаточное количество персонала для возможности соблюдения всех мер инфекционного контроля. В идеале соотношение среднего медицинского персонала и пациентов должно быть следующим:

• одна медицинская сестра на 7-8 новорожденных в отделениях для здоровых новорожденных (в родильных домах);

По определению ВОЗ, гигиена рук - это общий термин, относящийся к любому действию по очищению рук.

Показания и способы гигиены рук

Руки становятся факторами передачи в следующих обстоятельствах:

•при уходе за одним пациентом из одного локуса организма в другой: пациент локус А- руки-пациент локус Б;

•при уходе за несколькими пациентами - от одного пациента к другому: пациент А-руки- пациент Б;

•при контакте с контаминированными пациентами объектами внешней среды: пациент А- объекты внешней среды-руки-пациент Б;

•при контакте с объектами внешней среды, контаминированными другим медицинским персоналом: пациент А-руки-объекты внешней среды- руки-пациент Б;

•при контакте контаминированными руками с медицинским оборудованием

(инструментарием, медикаментами), особенно со стерильным: рукимедицинский инструментарий-пациент;

• при контакте с собой/средствами индивидуальной защиты: контакт «с со-бой»-руки- пациент.

Исходя из этого общие требования к гигиене рук медицинского персонала сводятся к следующим:

1)до контакта с пациентом;

2)до чистых/асептических процедур;

3)после ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями;

4)после контакта с пациентом;

5)после контакта с предметами из окружения пациента;

6)после контакта «с собой»/средствами индивидуальной защиты. При этом необходимо соблюдать следующие требования.

До контакта с пациентом

Данное показание предназначено для защиты (предотвращения инфицирования/колонизации) пациента от потенциально опасных микроорганизмов, находящихся на руках медицинского персонала.

После выполнения гигиены рук «до контакта с пациентом» нельзя прикасаться к любым объектам внешней среды. Если контакт с пациентом требует надевания перчаток, то гигиена рук проводится до надевания перчаток. Перчатки надеваются на полностью высохшие/высушенные руки. После надевания перчаток нельзя прикасаться к любым объектам внешней среды.

До чистых/асептических процедур

Данное показание предназначено для защиты от проникновения в организм пациента потенциально опасных микроорганизмов, в том числе через опосредованный контакт при контаминации стерильных объектов внешней среды (оборудования, инструментария, материалов).

Данное показание предназначено для защиты медицинского персонала от колонизации или инфицирования и предотвращения контаминации внешней

среды ЛПУ потенциально опасными микроорганизмами, которые могут присутствовать на средствах индивидуальной защиты персонала, а также для защиты от проникновения в организм пациента потенциально опасных микроорганизмов со слизистых оболочек носа и полости рта персонала и предотвращения контаминации ими внешней среды ЛПУ.

Гигиена рук «после контакта ?с собой?/средствами индивидуальной защиты» проводится во всех случаях, когда персонал дотрагивался до средств индивидуальной защиты (защитный халат, фартук, маска, респиратор и пр.) руками без перчаток, а также при контаминации рук со своих слизистых оболочек рта и носа.

Таким образом, главные цели выполнения гигиены рук можно свести к указанным в табл.

24.3.

По своей сути все действия по гигиене рук преследуют две цели:

1)удаление грязи и транзиторной микрофлоры. Для этой цели применяется мытье рук с мылом и водой;

2)уничтожение транзиторной микрофлоры, снижение численности резидентной микрофлоры. Для этой цели применяются антисептические вещества (антисептики).

В настоящее время именно безводный (спиртовой) антисептик является препаратом выбора для рутинной обработки рук медицинского персонала.

Дозаторы с антисептиком должны располагаться при входе в палату, над раковиной и непосредственно в зоне оказания медицинской помощи/ухода (рис. 24.2). Это подразумевает наличие дозатора с антисептиком, доступного

Техника гигиены рук

При гигиенической обработке рук следует соблюдать определенную технику, поскольку специальные исследования показали, что при проведении гигиены рук определенные участки кожи остаются контаминированными. Так, при гигиене рук чаще всего пропускаются следующие участки кожи: кончики пальцев (наиболее контаминированы, т. к. все действия осуществляются при помощи кончиков пальцев); межпальцевые промежутки, большой палец (редко подвергаются воздействию при проведении гигиены рук). Таким образом, техника гигиены рук предусматривает обработку всех участков кожи рук (рис. 24.3, 24.4).

Использование перчаток

Медицинский персонал должен использовать перчатки по следующим причинам:

•перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи с этим использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности;

•перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам;

•перчатки снижают риск заражения при хирургических манипуляциях микробами, являющимися частью резидентной флоры рук.

Перчатки защищают и пациента, и медработника от потенциально заразных микроорганизмов. Использование перчаток рекомендуется всеми руководствами во всем мире.

В отделении реанимации новорожденных перчатки должны использоваться при каждом контакте с пациентом, а не только при возможном контакте с биологическими жидкостями и кровью.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Перчатки необходимо менять между манипуляциями у одного и того же пациента, если при выполнении манипуляции был контакт с потенциально зараженным материалом. Перчатки снимают после проведения манипуляции до того, как дотронуться до какоголибо объекта внешней среды.

Стерильные перчатки необходимы: при выполнении любой хирургической процедуры, при принятии родов, при выполнении инвазивных процедур, постановки сосудистого доступа и манипуляций с ним (центральной линии); при тотальном парентеральном питании, постановке мочевого катетера.

Чистые перчатки показаны в следующих клинических ситуациях: потенциальный контакт с кровью, биологическими жидкостями, секретами, экскретами и предметами, явно загрязненными биосубстратами организма. Прямая экспозиция к пациенту: контакт с кровью; контакт со слизистыми оболочками и неинтактной кожей, потенциальное присутствие высококонтагиозных и опасных микроорганизмов, эпидемическая или неотложная ситуация, постановка или удаление внутривенного доступа, забор крови, разъединение венозной линии, анальные или вагинальные исследования, санация незамкнутыми

Рис. 24.3. Техника гигиенической антисептики

рук (Источник: http://www.who.int/ gpsc/5may/Poster_how_to_handrub_Ru.pdf?ua=1)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/