6 курс / Неонатология / Задержка_внутриутробного_развития_плода_Иванян_А_Н_Бельская_Г_Д_

11

синдрома задержки развития плода являются плацентарная недостаточность, которая возникает на фоне нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

Изучение патогенеза показывает, что отставание в развитии плода связано не только с нарушением его питания, но и с факторами, замедляющими его рост. Отсутствие динамики в развитии плода сопутствует почти всем формам его хронического неблагополучия. Наиболее частой причиной отставания плода и является хроническая плацентарная недостаточность, которая возникает вследствие нарушения формирования и созревания плаценты на ранних этапах развития или на фоне нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока.

Плацентарная недостаточность (ПН) - это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и, представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма.

При этом наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, а так же неспособность плаценты поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом. Вследствие таких изменений в плаценте, развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода. Интенсивность маточно-плацентарного кровотока служит основным фактором, определяющим поступление кислорода к плоду. При недостаточном снабжении плацентарной ткани оксигенированной кровью в трофобласте нарушается течение метаболических процессов. В этих условиях трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капиллярной сети в плодовой части плаценты. Однако, если способность плаценты к развитию коллатерального кровообращения не достаточная, то развиваются выраженные нарушения микроциркуляции и локальные ишемические изменения. При повреждении 3% маточно-плацентарных сосудов компенсированные возможности плодовой части плаценты обычно не могут полностью обеспечить возрастающие энергетические потребности растущего плода. Нарушается плацентарная перфузия, создаются условия для отставания темпов роста и развития плода.

Морфологически при хронической плацентарной недостаточности наблюдается сочетание зрелых форм хориона, с нарушенной плацентацией и дефицита продукции эндотелиальных факторов релаксации. Под влиянием свободных кислородных радикалов происходит истощение энергетических резервов клеток и нарушение структуры сосудов. По мере истощения запасов АТФ сосудистые клетки реализуют свои энергетические потребности за счет процессов анаэробного гликолиза. Эндогенные источники энергии, истощаются, что приводит к высвобождению мощного эндогенного вазоконстриктора - эндотелиина, развивается вазоспазм. Нарушенная регуляция кровообращения в плаценте приводит к изменениям регуляции тонуса плацентарных сосудов. Центральная роль в повреждении жизненно важных органов принадлежит перепадам давления в плацентарных сосудах вследствие ишемии и перфузии, что ведет к повреждению жизненно важных органов плода

12

иразвитию задержки внутриутробного развития.

Ввозникновении данной патологии большое место занимают нарушения периферической и органной гемодинамики, изменения реологических свойств крови и системы гемостаза, которые чаще наблюдаются при соматической патологии у матери и осложненном течении беременности.

Вначале плацентарная недостаточность проявляется нарушением питательной функции, затем гормональными расстройствами, позже возникают признаки нарушения дыхательной функции плаценты. При нарушениях в плаценте, в начальной стадии развития плода, образуется меньшее, чем в норме, количество новых клеток, в более поздние сроки беременности уменьшаются размеры клеток за счет снижения массы цитоплазмы самой клетки.

При плацентарной недостаточности вначале приток крови к мозгу плода возрастает. Данный феномен (brainsparing phenomenon) является отражением компенсаторной централизации кровообращения в результате перераспределения кровотока к жизненно важным органам плода. При прогрессировании плацентарной недостаточности, снижается кровоток и в мозговых артериях, развивается ишемия головного мозга плода. Одной из первых областей головного мозга, которая страдает от ишемии, является гипоталамус. Гипоксическое повреждение гипоталамической области способствует нарушению усвоения питательных веществ самим плодом и еще в большей степени приводит к развитию задержки роста и развития плода.

При отставании в развитии, плод не только не соответствует гестационному возрасту, но у него нарушается гармоничность развития органов

итканей, скелета и мышечной массы.

По мнению большинства авторов у детей со ЗВУР главным образом страдают печень, легкие, сердце, кишечник, надпочечники. Мозг отстает в развитии позже других органов, но последствия его недоразвития наиболее тяжелые.

ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР:

1.Генетические факторы.

2.Внутриутробные инфекции.

3.Врожденные дефекты метаболизма.

4.Недостаток выработки гормонов.

Потенциал развития плода определяется, прежде всего, генетическими факторами. Расовое и этническое происхождение влияет на размеры ребенка при рождении независимо от социально-экономического статуса матери. При рождении мальчики имеют массу тела, в среднем на 150-200 г большую, чем девочки. Дети цыганской, армянской, вьетнамской национальностей имеют массу при рождении на 300-400 гр. ниже, чем дети других национальностей. На существенную роль генетических факторов в ЗВУР плода указывает высокая частота низкой массы тела при рождении в родословной семьи - более 50%. Родительские изодисомии (наличие в геноме ребенка двух аллельных хромосом одного из родителей - чаше хромосом 7, 8, 16) могут проявиться внутриутробной гипотрофией и задержкой роста плода. Появляется все больше

13

данных свидетельствующих, что такой распространенный синдром, как Сильвера-Русселя, обусловлен материнской изодисомией 7 или 8 хромосомы, отсутствием отцовских изохромосом. Дупликация длинного плеча хромосомы 3 выявлена у больных с синдромом Корнелии де Ланге, который всегда сопровождается ЗВУР. Генетически детерминирован синдром Дубовица, синдром Секеля. ЗВУР является одной из характерных черт таких хромосомных болезней как болезнь Дауна, синдром Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера, хондродистрофии.

К появлению ЗВУР могут приводить нарушения кровообращения у плода, связанные с врожденными пороками сердца (кроме транспозиции магистральных сосудов и тетрады Фалло).

Задержка внутриутробного развития сопровождает внутриутробные инфекции. Патофизиология задержки развития при различных инфекциях имеет свой механизм. Так, при краснухе ЗВУР связана с действием повреждающего фактора в период органогенеза, в то время как при цитомегалии, она является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода. Такие врожденные дефекты метаболизма, как галактоземия. фенилкетоиурия, транзиторный неонатальный диабет приводят к формированию ЗВУР.

Рост плода не зависим от уровня важнейших гормонов, определяемых в крови матери, так как они не проходят к плоду трансплацентарно, в физиологически значимых количествах. Значит, обеспечение адекватного уровня гормонов является непосредственной функцией плода, реализация которой затруднена в условиях патологии внутриутробного развития.

Поддержание адекватного уровня инсулина в крови плода имеет большое значение для его нормального роста. Этот гормон стимулирует рост за счет митотической активности и усиления доступности нутриентов для растущих клеток. Инсулин усиливает утилизацию глюкозы и снижает катаболизм аминокислот. Он реагирует на уровень нутриентов и выступает как сигнал их достаточности, благодаря чему темпы роста плода оказываются соразмерными

сбиодоступностью нутриентов.

Впротивоположность инсулину, который имеет большое значение для нарастания массы плода, важнейшим эффектом кортизола является его влияние на дифференцировку клеток. Кортизол индуцирует процессы клеточного созревания и отвечает за ряд биохимических цитоархитектурных изменений, наблюдаемых в тканях плода по мере его созревания и подготовки к внеутробным условиям существования. Кортизол может сигнализировать о дефиците нутриентов у плода, так как его уровень в крови повышается в ответ на возникновение алиментарного дефицита.

Несколько противоречивы данные о роли гормона роста (соматотропного гормона) для адекватного роста и развития плода. Высказываются предположения об отсутствии в тканях плода рецепторов к соматотропному гормону, при участии которых осуществляется эффект гормона за счет выработки соматомединов. Однако соматотропный гормон гипофиза стимулирует пролиферацию бетта-клеток поджелудочной железы и секрецию

14

инсулина у плода, а значит, может косвенно влиять на рост плода. Секреция гормона роста может быть нарушена на ранних этапах онтогенеза, в частности алиментарного дефицита во внутриутробном периоде.

Таблица. Оценка факторов риска перинатальной патологии. (О.Г. Фролова, И.Н. Николаева, 1997).

15

16

При сумме баллов 10 и более существует высокий риск перинатальной заболеваемости, 5-9 баллов указывает на среднюю, 4 и менее - на низкую степень риска.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗВУР

При исследовании механизмов развития плацентарной недостаточности было установлено, что использование перцентильных нормативов позволяет получить прогноз ЗВУР по однократному УЗИ с определением размеров плода или: е по измерению высоты дна матки (ВДМ) в ходе беременности (М.В. Федорова с соавт., 1995).

1.Если хотя бы один из размеров - бипариетальный размер головки (БПР), диаметр груди (ДГ) и диаметр живота (ДЖ) находится ниже 25-го перцентиля, в 70% чаев прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР I-III степени). В противном случае в 87% прогнозируется отсутствие ЗВУР.

2.Если оценка хотя бы одного из размеров (ДГ или ДЖ) находится не выше 3-го перцентиля, в 61 % случаев прогнозируется рождение ребенка с ЗВУР Ш степени. Точность прогнозирования ЗВУР по ультразвуковой биометрии не зависит от гестационного срока для интервала от 20 до 42 недель.

3.Если перцентиль ВДМ ниже 15, в 77 % наблюдений прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР I-Ш степени), в противном случае у 65% прогнозируется отсутствие ЗВУР. Исследование качества прогнозирования ЗВУР по ВДМ в зависимости от гестационного срока показало, что наилучшая достоверность прогноза (положительная диагностическая значимость 88%) соответствует гестационным срокам 28-32 недели.

ДИАГНОСТИКА ЗВУР ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Диагностика ЗВУР проводится по 3 направлениям, включает в себя

оценку:

17

•состояния фето-плацентариой системы;

•наличие и выраженность хронической внутриутробной гипоксии

плода;

•непосредственно форму и степень ЗВУР.

Несостоятельность функции плаценты является основной причиной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов, приводит к перинатальной смертности, способствует высокой частоте соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственно-развитая ребенка. Поэтому важной задачей является своевременное выявление синдрома внутриутробной задержки развития плода при беременности.

Для постановки диагноза ЗВУР учитывают следующие факторы:

•рост и вес беременной, т.к. каждый десятый ребенок рождается с низкой массой тела вследствие конституциональных причин;

•сведения о предыдущих беременностях;

•сведения о соматических заболеваниях матери;

•данные о социальном статусе и условиях жизни;

•окружность живота и ВДМ, динамику прибавки массы тела;

•показатели ультразвукового мониторинга: фетометрии (бипариетальный размер головки, длину бедренной кости и окружность живота плода), степени зрелости плаценты, допплерографии - систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в МА, ПА, СМА плода.

При диагностике ЗВУР важно дифференцировать симметричную и асимметричную формы этой патологии, при выборе тактики ведения беременности - учитывать степень гемодинамических нарушений в плаценте.

ЗАДЕРЖКА ВНУТРЕННЕГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

1. ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Наиболее частой причиной ЗВУР плода является плацентарная недостаточность, которая в первую очередь возникает на фоне нарушений периферической и органной гемодинамики в том числе и маточноплацентарного кровотока при различной патологии у беременных.

19

окситоциназы.

Ультразвуковое исследование плаценты

Большое значение в диагностике плацентарной недостаточности принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в спиральных артериях плаценты, в сосудах пуповины, аорте и сонной артерии плода.

При проведении ультразвукового сканирования необходимо детально исследовать плаценту с определением се толщины и степени "зрелости" в зависимости от срока беременности.

Различают четыре степени "зрелости" плаценты (P. Grannun et al). Плацента 0 степени наблюдается во II триместре физиологически

протекающей беременности, преимущественно до 28 недель. Для 0 стадии характерна плацента с однородной структурой и ровной хориальной мембраной. Базальный слой не идентифицируется.

Плацента I степени зрелости наблюдается с 28 до 32 недель беременности

ихарактеризуется наличием в ткани плаценты отдельных эхогенных зон, хориальная пластина становится слегка волнистой, базальный слой остается неизмененным.

С 32-33 недель беременности диагностируется II степень зрелости плаценты, для которой характерна шероховатость хориальной мембраны, не достигающей базального слоя, в последнем являются множественные мелкие эхоположительные включения, в плацентарной ткани выявляются равномерно распространенные эхогенные зоны.

Плацента III степени зрелости характерна для доношенной беременности

инаблюдается после 38 недель, при ней выявляется наличие шероховатой хориальной мембраны, достигающей базального слоя, плацентарная ткань разделена на эхосвободные множественные зоны и приобретает дольчатое строение, в базальном слое отмечается большое количество сливающихся эхогенных зон. Необходимо помнить, что у 10-15 % беременных при доношенной беременности может отмечаться плацента II стадии зрелости.

У64% беременных с синдромом ЗВУР плода наблюдается преждевременное "созревание" плаценты, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна степени тяжести синдрома.

Прогностическая значимость преждевременного созревания плаценты возрастает при измененном количестве околоплодных вод. По данным литературы у 86% беременных с ЗВРП выявляется маловодие (глубина наибольшего кармана амниотической жидкости менее 2 см), гораздо реже - многоводие (глубина кармана околоплодных вод более 8 см).

Ультразвуковая допплерометрия

При синдроме задержки развития плода страдает прежде всего маточно- плацентарно-плодовое кровообращение. Данные, полученные при исследовании маточно-плацентарного и плодового кровотока с помощью радиоизотопной сцинтиографии, свидетельствуют о его снижении.

Использование современной ультразвуковой аппаратуры, основанной на

20

эффекте Доплера, позволяет оценивать скорость кровотока в маточных и спиральных артериях плаценты, магистральных сосудах пуповины и плода, нарушения которого прямо пропорциональны степени тяжести фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода.

Допплеровское исследование кривых скоростей кровотока в артерии пуповины позволяет предсказывать ЗВРП с чувствительностью 60,7 % и специфичностью -81,3%.

Большое значение в оценке степени тяжести нарушений маточноплацентарной и плодовой гемодинамики имеет определение систолодиастолического коэффициента (СДК), то есть отношение максимальной скорости кровотока в систолу к минимальной в диастолу. При физиологически протекающей беременности в сроки от 26 до 40 недель СДК постепенно снижается, в среднем с 2,84 до 2,18. При синдроме ЗВУР плода отмечается увеличение СДК более 3 за счет снижения его диастолического компонента Степень увеличения СДК находится в прямой зависимости от степени тяжести синдрома. Прогностически крайне неблагоприятным является отсутствие диастолического компонента кровотока, которое наблюдается еще за 1,5-2 недели до антенатальной гибели плода.

Выделяют 3 степени тяжести нарушений маточно-плицентарной и плодовой гемодинамики:

-нарушения I степени отмечаются только в маточных артериях или в артерии пуповины,

-II степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающего критических значений,

-при III степени нарушения кровотока в артерии пуповины достигают критических уровней - нулевых и отрицательных значений диастолического компонента кровотока.

СТЕПЕНИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

1 степень Нарушение маточно-плацентарного или плодово-ллацентарного кровотока. Допплерометрия 1 раз в 7дней + КТГ. Лечение.

2 степень Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Допплерометрия 1раз в 2 дня + КТГ. Лечение.

3 степень Критическое нарушение плодово-плацентариого кровотока - отсутствие диастолического компонента или реверсный кровоток. Срочное и бережное родоразрешение после 31-32 недель беременности.

2.ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ

ПЛОДА

Для выявления хронической внутриутробной гипоксии плода проводят комплексное обследование, включающее кардиотокографию (КТГ), ЭКГ и ФКГ плода. УЗИ, амниоскопию и амниоцентез. определение гормонов и специфических белков беременности.

Оценка двигательной активности плода

Простым методом оценки состояния плода может быть наблюдение самой беременной в положении лежа на боку за движениями плода в течение 30 мин 4 раза в день. Увеличение или уменьшение числа движений более чем на