6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Тяжесть состояния больного при анемии определяется возрастом ре­ бенка, степенью выраженности и скоростью развития анемического синдро­ ма. Так, например, острая кровопотеря свыше 15% крови у новорожденного ребенка приводит к смерти, в то время как медленное уменьшение количест¬ ва эритроцитов и гемоглобина до 50% от нормы у детей более старшего воз­ раста вызывает лишь незначительное нарушение самочувствия.

По тяжести все анемические состояния могут быть разделены на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. Диагностика степени тяжести анемии основывается преимущественно на данных гемограммы, поскольку клинические критерии для такой оценки мало объективны. При легкой ане­ мии концентрация гемоглобина в крови снижается до 90 г/л, количество эритроцитов - до 3,0 х 101 "/л, при анемии средней тяжести концентрация гемоглобина в крови находится в пределах 90-70 г/л, количество эритроци­ тов - 3,0 х 101 2 /л - 2,5 х 101 7л, при тяжелой - концентрация гемоглобина - ниже 70 г/л, количество эритроцитов - менее 2,5 х 10| 2 /л. При отсутствии параллелизма в концентрации гемоглобина и количества эритроцитов сте­ пень тяжести определяется по более низкому показателю.

Несмотря на полиморфизм анемических состояний, они имеют целый ряд общих признаков. Их можно назвать общеанемическими признаками, выделяя при этом острый и хронический общеанемический синдром.

Острый общей нем л чес кий синдром развивается при острой крово-

потере или массивном гемолизе эритроцитов. В основе данного состояния лежит острое расстройство газообмена за счет нарушения транспорта ки­ слорода. Быстрое снижение уровня эритроцитов препятствует адаптации организма к гипоксии. Это прежде всего отражается на функции коры больших полушарий, подкорковых образований и ствола головного мозга. Вследствие гипоксии в клетках мозга нарушаются процессы окислительно­ го фосфорилирования, уменьшается содержание и использование АТФ и фосфокреатина, нарастает количество АДФ, молочной кислоты, аммиака, повышается проницаемость клеточных мембран, развивается набухание и отек мозга. В ответ на острую гипоксию организм «включает» компенса­ торные механизмы. Быстрые адаптивные реакции организма при остром развитии анемии осуществляются с помощью респираторной и сердечно­ сосудистой систем.

Клинически острый общеанемический синдром характеризуется блед­ ностью кожных покровов и слизистых оболочек, периоральным и периорбитальным цианозом, тахипноэ, тахикардией, разной степенью нарушения соз­ нания вплоть до глубокой комы с арефлексией, тяжелыми расстройствами функции вегетативной нервной системы, резким ослаблением биоэлектриче­ ской активности сердца.

Лечение больных с острым общеанемическим синдромом прежде всего направлено на борьбу с расстройством газообмена: введение кислорода (за счет обогащения вдыхаемого воздуха кислородом либо за счет гипербариче­ ской оксигенации) или донорских эритроцитов. Показано восполнение объе­ ма циркулирующей крови.

533

Хронический общеянемический синдром возникает при постепенном развитии анемии. Степень его тяжести зависит от концентрации гемоглобина в эритроците, от общего числа эритроцитов, а также от длительности суще ствования данного синдрома. Вследствие медленных темпов развития ане м ии организм, используя адаптивные возможности, может работать в изме ненных условиях, минуя формирование критических состояний. В то же вре­ мя длительная гипоксемия и гипоксия способны вызвать серьезные обмен ные нарушения и дистрофические процессы. От степени их выраженности и активности компенсаторных механизмов зависят клинические проявления хронического общеанемического синдрома.

Клинически хронический общеанемический синдром характеризуется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, цианозом носогубнот треугольника (возможен периоральный цианоз), синевой нижних век (возмо жен периорбитальный цианоз), тахипноэ, тахикардией, систолическим шу­ мом в сердце разной степени выраженности, капризным аппетитом, сухостью кожи, сухостью и ломкостью волос и ногтей. У лиц с длительно существую щей анемией нарушение самочувствия заметно мало, однако у них всегда наблюдается повышенная утомляемость.

Лечение хронического общеанемического синдрома тесно связано с гснезом анемического состояния.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия широко распространена на всех континентах земного шара. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показали, что ее удельный вес в структуре анемических состояний достигает 75%. Данное заболе­ вание может возникнуть у человека любого возраста, но наиболее угрожаемыми являются дети в возрасте 6-18 мес. и девушки пу­ бертатного периода.

Этиология. Причиной развития железодефицитной анемии является недостаток железа в организме человека. Последний мо­ жет возникнуть в результате недостаточного поступления, нару­ шения всасывания или кровопотери.

К числу факторов, предрасполагающих к равитию железоде­ фицитной анемии у детей грудного и раннего возраста, относятся недоношенность, рождение ребенка от многоплодной беременно­ сти (в обоих случаях имеют значение как недостаточность депони­ рования железа к моменту рождения, так и высокие темпы роста таких детей), задержка введения продуктов питания, богатых со­ лями железа; определенную роль в генезе железодефицитной ане­ мии играют инфекционные заболевания.

534

нием железа с пищей (особенно при избыточном включении в ра­ цион питания молока) при повышенном его потреблении быстро­ растущим организмом.

По мнению американских педиатров, вводимое в избытке коро­ вье молоко ответственно за развитие железодефицитной анемии у детей в возрасте старше 7 мес. и взрослых не только в связи с малым содержанием в нем железа, но и потому, что альбумин коровьего молока способен вызвать кровопотерю через кишечник (считается, что здоровый ребенок в таких случаях за сутки теряет примерно 0,5 мл крови). Кишечную кровопотерю (от 0,7 до 5 мл в сутки) спо­ собны вызвать любые воспалительные заболевания пищеварительно­ го тракта, а также экссудативно-катаральный диатез, синдром мальабсорбции, пищевая аллергия, дефицит витамина А, гельминтозы, лямблиоз. Инфекционные заболевания обусловливают перераспреде­ лительный дефицит железа и повышенную утилизацию его в тканях.

Возникновение алиментарной железодефицитной анемии у доношенного зрелого ребенка в возрасте до 5 мес. маловероятно, поскольку в первые четыре месяца он использует запасы железа, накопленные в организме к моменту ро­ ждения. К концу 4-го месяца они истощаются, и тогда возникает потребность в ежедневном введении с пищей 8 мг железа. Такая потребность сохраняется у ребенка до 3 лет. Развитие железодефицитной анемии у доношенных зрелых детей ранее 5-месячного возраста требует исключения кровопотери.

У девушек-подростков к развитию железодефицитной анемии предрасполагают высокие темпы роста и становление менструаль­ ного цикла, в течение которого могут наблюдаться дисфункцио­ нальные маточные кровотечения, приводящие к значительной кровопотере.

Патогенез. Развитие железодефицитной анемии обусловлено явлениями сидеропении, нарушением образования гемоглобина и окислительных процессов в организме. Железо является элемен­ том, необходимым для жизни клеток. Изменение химической ва­ лентности с Fe+ + на Fe+ + + обеспечивает участие железа в окисли­ тельно-восстановительных процессах.

органах-депо. Потери железа у человека в результате метаболизма мс мрсиы шают 1 мг в сутки. Регуляция баланса этого элемента происходи ! мри помп

535

Условием усвоения железа является наличие его в хорошо усвояемом форме, т. е. в виде Fe+ + . Железо в органических соединениях, не разложин шихся в пищеварительном тракте, не усваивается. Всасывание железа в нор мальных условиях происходит в двенадцатиперстной кишке и в небольшом, прилегающем к ней участке тонкой кишки (рис. 59).

Рис. 59. Схема усвоения железа

536

Всасывание железа зависит от формы, в которой оно присутствует (ионное, диссоциированное, коллоидное), а также от сопутствующих ингре­ диентов пищи (растительная клетчатка препятствует всасыванию железа).

Процесс всасывания железа в желудочно-кишечном тракте начинается с тонкого кишечника, при этом в двенадцатиперстной кишке он носит активный характер, в тощей кишке - пассивный. Большое значение для процесса всасывания играет образование хелатов - легко расщепляющихся комплексов железа с низкомоле­ кулярными органическими соединениями (лигандами), в качестве которых могут выступать щавелевая кислота и аминокислоты. Со­ ляная кислота желудочного сока, аскорбиновая и янтарная кисло­ ты, цитраты способствуют превращению железа в удобную для всасывания форму (Fe+ + ).

Всасывание железа начинается с захвата его эпителиальной клеткой слизистой оболочки кишечника, где происходит соедине­ ние железа с белком-носителем. Белок-носитель проводит железо в плазму, где этот комплекс сразу распадается. В плазме железо связывается с транспортным белком (трансферрином) и направля­ ется к тканям или в депонирующие органы (печень, селезенка, ко­ стный мозг). Железо, содержащееся в плазме, служит основным источником для синтеза гема и образования железосодержащих ферментов.

Проникновение железа в незрелую клетку эритроидного ряда происходит за счет поглощения трансферринового железа либо посредством фагоцитоза нормобластом ретикулярной клетки, со­ держащей железо. Включение железа в протопорфирин IX и обра­ зование гема является энзиматическим процессом.

Соединение гема с полипептидными цепями глобина^осуществляется в цитоплазме нормобластов. При этом установлено, что

ски проявляется сочетанием общеанемического, астеноневротического, дистрофического синдромов и синдрома вторичного имму­ нодефицита.

537

мом, снижением способности к концентрации внимания; отмеча­ ется отставание в психомоторном развитии. У детей более старше­ го возраста наблюдаются головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, боль в области сердца.

Дистрофический синдром характеризуется сухостью и шелу­ шением кожи, вогнутостью ногтей, повышенной ломкостью ред­ ких тонких волос, ангулярным стоматитом, сглаженностью сосоч­ ков языка (вплоть до появления «полированного» языка) и его по­ краснением; может иметь место гастрит, дуоденит, снижение вса­ сывания пищевых веществ и нарушение их утилизации, неустой­ чивый стул; характерны мышечная гипотония и быстрая утомляе­ мость.

Синдром вторичного иммунодефицита обусловливает склон­ ность к частому возникновению ОРВИ, пневмонии, кишечных и других инфекций.

Помимо этого у детей с железодефицитной анемией часто от­ мечается извращенный аппетит (поедание извести, мела, земли, сырого картофеля) и может иметь место нарушение обоняния (лю­ бят нюхать керосин).

Лабораторные исследования. Периферическая кровь детей с железодефицитной анемией характеризуется снижением кон­ центрации гемоглобина (менее 120 г/л) и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (менее 27 пг/эр), низким цвето­ вым показателем (менее 0,8), уменьшением среднего объема эритроцита (менее 80 фл/мкм3 ). На этом фоне хорошо выражены признаки регенерации красного ростка кроветворения: количест­ во ретикулоцитов в периферической крови достигает 1-3%, мо­ гут встречаться единичные ядросодержащие клетки эритроидно­ го ряда (нормобласты).

В костномозговом пунктате при нормальном созревании вы­ является расширение красного ряда (суммарное количество кле­ ток красного ряда достигает 25% и более); содержание сидеробластов в костном мозге менее 10%. Биохимическое исследова­ ние крови выявляет снижение уровня сывороточного железа (ме­ нее 11,6 мкмоль/л), ферритина (менее 30 нг/л), насыщения трансферрина железом (менее 25%), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 50 мкмоль/л).

Диагноз. Диагностика основана на данных клинической карти­ ны, исследовании периферической крови и биохимическом иссле-

538

довании крови; в ряде случаев используются результаты исследова­ ния костномозгового пунктата. Иногда диагноз железодефицитной анемии можно ставить ex juvantibus по эффекту назначения препа­ ратов железа, однако он может наступить не ранее чем через 7¬

ального диагноза необходимо дифференцировать, с одной стороны, железодефицитную анемию от других видов анемий, с другой - ре­ шать вопрос, чем обусловлен дефицит железа. Диагноз железоде­ фицитной анемии устанавливается на основании приведенных выше признаков, однако следует иметь в виду, что низкий цветовой пока­ затель встречается при талассемии. Вместе с тем талассемия отно­ сится к числу гемолитических анемий, в связи с чем у больных об­ наруживаются признаки гемолиза. Кроме того, при талассемии по­ являются специфические - мишеневидные эритроциты. Диагности­ ческое значение имеет обнаружение в сыворотке крови высокой концентрации фетального гемоглобина (Hb F).

При решении вопроса о том, чем обусловлен дефицит железа (алиментарной недостаточностью или хронической кровопотерей) необходим тщательный анализ анамнестических данных (уточне­ ние характера питания, появления дегтеобразного стула, частых необильных кровотечений из носа, кишечника и т. д.). При подоз­ рении на хроническую постгеморрагическую анемию необходимо провести комплексное обследование для выявления источника кровотечения и его устранение.

Лечение. Оно начинается с устранения причины, вызвавшей анемию, с организации правильного режима и питания. Детям с железодефицитной анемией рекомендуется длительное пребыва­ ние на свежем воздухе, показано проведение водных процедур, массажа, гимнастики. В рационе питания больных ограничивается молоко и вводятся продукты с высоким или средним содержанием в них железа.

Основой патогенетического лечения является назначение препаратов железа. Предпочтителен энтеральный способ их введе­ ния. Суточная доза по элементарному железу у детей должна со­ ставлять 5-6 мг/кг. Суточную дозу обычно делят на три приема. Препараты железа даются в промежутке между едой и их реко­ мендуется запивать свежими фруктовыми или овощными соками. Легче усваиваются соли двухвалентного железа, но в лечении ис-

539

пользуются и соли трехвалентного железа. Из солей двухвалентно­ го железа чаще назначаются препараты, в состав которых входит сульфат закиси железа, в частности, ферроплекс (Ferroplex), вклю­ чающий 0,05 г сульфата закиси железа и 0,03 г аскорбиновой ки­ слоты (в 1 таблетке содержится 10 мг элементарного железа); актиферрин (Aktiferrin), в состав которого входит сульфат закиси железа, существующий в виде трех лекарственных форм - сиропа, капель, капсул: в 5 мл сиропа содержится 171 мг железа сульфата (34 мг элементарного железа), в 1 мл капель для приема внутрь содержится железа сульфата 47,2 мг (9,8 мг элементарного желе­ за), в 1 капсуле содержится железа сульфата 113,85 мг железа сульфата (34,5 мг элементарного железа); детям грудного возраста актиферрин преимущественно назначается в виде капель, детям 2¬ 5 лет - в виде сиропа, детям старше 6 лет - в виде капсул. В лече­ нии используют также другие препараты железа. При наличии у больного патологии кишечника с нарушением всасывания или при непереносимости принимаемых внутрь препаратов последние на­ значаются парентерально. Суммарная доза (на курс лечения) пре­ паратов железа, вводимых парентерально, равна:

X = (120 - Hb ) хМ х 0,4,

где X- курсовая доза железа в мг;

Hb - концентрация гемоглобина в крови больного в г/л; M- масса тела больного в кг.

При парентеральном введении в детской практике можно ис­ пользовать ферру -лек (Ferrum Iek). Препарат вводится внутри­ венно (в 1 ампуле 5 мл содержится 0,1 г сахарата железа) и внут­ римышечно (в 1 ампуле 2 мл содержится 0,1 г трехвалентного же­ леза в комплексе с мальтозой). У детей до 3 лет количество вводи­ мого элементарного железа на 1 инъекцию не должно превышать 100 мг.

Соли железа токсичны. Побочные реакции выражаются в по­ явлении тошноты, рвоты, диареи, болей в животе, анорексии. В связи с этим лечение следует начинать с небольшой дозы препара­ та, постепенно ее увеличивая. В случае отравления солями железа для их связывания можно дать молоко либо ввести дефероксамип (Deferoxamine) - десферал. Для связывания железа, еще не всо­ савшегося в пищеварительном тракте, этот препарат дают внутрь

540

до 5-10 г (т. е. содержимое 10-20 ампул растворяют в питьевой воде); для удаления всосавшегося железа дефероксамин вводят внутримышечно по 1-2 г каждые 3-12 ч; в тяжелых случаях вво­ дят в вену до 1 г.

При уровне гемоглобина менее 40 г/л прибегают к перелива­ нию эритроцитной массы из расчета 3 мл/кг.

Прогноз. При рациональном лечении железодефицитной ане­ мии алиментарного генеза прогноз благоприятен. Прогноз при же­ лезодефицитной анемии вследствие кровотечения зависит от при­ чины, вызвавшей кровотечение.

Профилактика. Профилактика железодефицитной анемии и других железодефицитных состояний у детей раннего возраста должна начинаться с предупреждения его недостатка у матери. С этой целью некоторые-авторы всем матерям, начиная со второй половины беременности и в течение всего периода лактации, ре­ комендуют вводить препараты железа. Начиная с трехмесячного возраста всем доношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, также рекомендуется вводить препараты железа из расчета 1 мг/кг/сут. элементарного железа, -недоношенным - с 1 мес. (а глубоко недоношенным с 3 нед.) - из расчета 2 мг/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, ему предпочтительнее давать адаптированные смеси, обогащенные железом.

И конечно, не вызывает никаких сомнений, что профилактика железодефицитной анемии алиментарного генеза должна преду­ сматривать рациональное вскармливание с расширением питания и введение прикормов в декретированные сроки, рациональный режим дня с использованием прогулок, массаж и гимнастику, пре­ дупреждение интеркуррентных заболеваний.

B H (фолиево)-дефицитные анемии

Частота. В странах Европы и Северной Америки клиниче­ ски выраженные формы B 1 2 (фолиево)-дефицитных анемий реги­ стрируются редко, в странах Азии, Африки, Латинской Америки - значительно чаще. Статистические данные о распространенности этой формы анемии отсутствуют. Заболевание встречается у детей разного возраста.

541

Этиология. В раннем детском возрасте наиболее часто встречаются фолиеводефицитные анемии алиментарного генеза. Потребность организма ребенка в фолатах велика, резервы малы, а поступление их с пищей ограничено. Запасы фолатов в организме быстро истощаются при сепсисе, пневмонии, печеночной недоста­ точности. Фолиеводефицитная анемия у детей грудного и раннего возраста легко развивается при вскармливании козьим молоком, кипяченым коровьим и порошковым молоком.

В^-дефицитная анемия у детей развивается вторично на фоне целиакии, спру, при эссенциальной эпителиопатии (болезнь Имерслунд), на фоне некоторых глистных инвазий (широкий лентец); дефицит витамина B i 2 (и фолиевой кислоты) может возник­ нуть при хроническом гемолитическом процессе, некоторых вари­ антах гипопластической анемии, при приеме антиконвульсантов. Истинная анемия Аддисона - Бирмера в детском возрасте практи­ чески не встречается.

Патогенез. В основе B i 2 (фолиево)-дефицитных анемий ле­ жит механизм задержки созревания клеток кроветворения красно­ го ряда. Витамин В ! 2 депонируется в митохондриях, поступая по мере необходимости в костный мозг. Этот витамин стимулирует ДНК в ядрах эритропоэтических клеток. Недостаток витамина B i 2 приводит к прекращению митозов на ранних стадиях развития эритроцита. Вследствие этого происходит преждевременная гемоглобинизация клетки, «досрочное» ее созревание и выход в кровь больших, функционально несовершенных, с укороченным сроком жизни, клеток, взываемых мегалобластами. Большинство этих клеток разрушается в костном мозге в стадии мегалобласта.

Клиническая картина. В ! 2 (фолиево)-дефицитная анемия клинически характеризуется бледностью кожных покровов с ли- монно-желтым оттенком, субиктеричностью склер, умеренной гепатомегалией; у ряда больных наблюдается небольшое увеличение селезенки. На высоте заболевания могут выявляться глоссит, афтозный стоматит, атрофия сосочков языка, вследствие чего он ста­ новится гладким и блестящим. При длительном существовании гипоксии развивается функциональная недостаточность миокарда из-за нарушения питания сердечной мышцы.

Результаты лабораторных исследований. В перифериче­ ской крови наблюдается гипорегенераторная гиперхромная ане­ мия. На высоте заболевания выявляются базофильная пунктация

542