6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Н е д о с т а т о ч н о с ть в и т а м и н а К

Роль витамина К в организме человека связана с его участием в процес­ сах свертывания крови. Витамин К необходим для образования в печени ак­ тивных форм протромбина, проконвертина, кристмас-фактора, стюарт- прауэр-фактора из соответствующих неактивных предшественников.

Недостаточность витамина К у человека встречается относительно редко, поскольку он поступает не только из пищевых продуктов (в которых содержится в достаточном количестве), но и синтезируется непосредственно

ворганизме кишечной флорой. Дефицит витамина К у детей может развиться

врезультате некоторых заболеваний: энтериты (и энтероколиты), синдром мальабсорбции, гепатиты разной этиологии, цирроз печени, а также после хирургического удаления части кишечника. К дефициту витамина К может привести и длительный прием антибиотиков, подавляющих микрофлору ки­ шечника, и антикоагулянтов типа дикумарина, варфарина, поскольку послед­ ние являются антагонистами витамина К. У новорожденных детей наблюда­ ется первичная недостаточность витамина К, обусловленная с задержкой его

вплаценте, а также в связи с недостаточной функцией печени и пониженным усвоением жира. Первичная недостаточность витамина К лежит в основе геморрагической болезни новорожденных.

Клиническая картина. Недостаточность витамина К характеризуется появлением экхимозов, гематом, кровотечений (чаще носовых). У новорож­ денных детей может быть кровотечение из пупочной ранки, внутричерепные кровоизлияния. При этом петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют, эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, Кончаловского) отрицательны.

Диагноз. Диагностика К-витаминной недостаточности базируется на данных анамнеза (характер питания, наличие указанных выше сопутствую­ щих заболеваний, прием антикоагулянтов), клинической картины и опреде­ ления уровня протромбина. При К-гиповитаминозе содержание протромбина в сыворотке крови не превышает 70%, выявляется низкий уровень витамин- К-зависимых факгоров крови (П, VII, IX, X) и появление их неактивных предшественников.

Лечение. При кровотечениях, обусловленных дефицитом витамина К, вводят внутримышечно викасол по 1 мг/кг массы тела, но не более 5 мг в сутки - 3 дня, или витамин K1 внутрь.

Недостаточность витамина E

Витамин E включает группу соединений - метальных производных токола (токоферолы и токотриенолы), обладающих активностью а-токоферола. В живых тканях токоферолы выполняют роль биологических антиоксидантов, инактивирующих свободные радикалы и тем самым препятствующих

523

развитию свободнорадикальных процессов перекисного окисления ненасы щенных липидов. Поскольку ненасыщенные липиды являются важнейшим компонентом биологических мембран, эта функция токоферолов имей большое значение для поддержания структурной целостности и функцио нальной активности липопротеиновых мембран и субклеточных структур Усиление перекисного окисления мембранных липидов, приводящее к пора жению клеточных мембран, лежит, например, в основе снижения резистет ности эритроцитов и способствует их гемолизу.

Дефицит токоферолов может возникнуть при синдроме нарушенного вен сывания, стеаторее, при удалении части тонкого кишечника, а также при недос таточном употреблении растительной пищи и растительных жиров в течениедлительного времени. Он сопутствует квашиоркору, гемохроматозу, его развитие возможно у детей, в лечении которых использовались большие дозы железа, а также у лиц с чрезмерными физическими нагрузками. Токоферолы плохо прони кают через плацентарный барьер, в связи с чем дефицит токоферолов выявляется и у детей периода новорожденности (как правило, у недоношенных).

Клиническая картина. У детей школьного возраста дефицит витами­ на E может проявиться мышечной слабостью, нарушением походки, паре зом глазодвигательных мышц, дистрофическими изменениями в миокарде, гемолитической анемией. У недоношенных детей первых двух месяцев жизни при недостаточности токоферолов появляются отеки, желтушное окрашивание кожи и склер. В периферической крови - снижение содержа ния эритроцитов и гемоглобина, наличие деформированных и фрагмента рованных эритроцитов, повышенное содержание ретикулоцитов и тромбо цитов. В сыворотке крови - увеличение концентрации неконъюгированного (непрямого) билирубина. Сочетание гемолитической анемии, отеков и вы­ сокого уровня тромбоцитов - характерная триада симптомов Е-витаминной недостаточности у недоношенных новорожденных детей. Диагноз Е-вита минной недостаточности может быть подтвержден при обнаружении в плазме крови витамина E в концентрации менее 0,5 мг/л.

Лечение. При установленной недостаточности витамина E назначают витамин E внутрь или внутримышечно по 20 мг в сутки в виде 5%, 10% или 30% масляного раствора.

Недостаточность водорастворимых витаминов

Недостаточность витамина Bi

Витамин Bi осуществляет специфическую коферментную роль в обме­ не веществ. Под его контролем находятся важнейшие процессы энергообра­ зования и биосинтеза веществ живой клеткой.

Витамин Bi (тиамин) в природе распространен широко. В больших ко­ личествах он содержится в дрожжах, горохе, орехах, мясе, яичном желтке,

524

печени, ржаном и пшеничном хлебе грубого помола. На потребность в тиа­ мине существенно влияют степень физической нагрузки, повышенная или пониженная температура окружающей среды. Способствовать недостаточ­ ному поступлению тиамина в организм человека могут заболевания желу­ дочно-кишечного тракта и печени, при которых нарушается его всасывание. Увеличение калорийности пищи за счет углеводов на 800 ккал повышает потребность в тиамине на 0,24 мг. К числу факторов риска развития В (-ги­ повитаминоза относится употребление продуктов питания с антитиаминными свойствами (рыба семейства карповых, атлантическая сельдь, чай, кофе, брюссельская капуста, красный цикорий, черника, черная смородина).

та и характеризуется повышенной раздражительностью, плохим сном, рассе­ янностью, забывчивостью, зябкостью.

Стертая форма чаще встречается у детей школьного возраста. Она ха­ рактеризуется функциональными расстройствами: боли в животе, склонность к рвоте, дискинезии желудочно-кишечного тракта, секреторные расстройства. Проявлением недостаточности тиамина может быть снижение кислотности желудочного сока и уменьшение содержания в нем свободной соляной кисло­ ты. Рентгенологически при этом выявляется изменение рельефа слизистой оболочки желудка в форме утолщения и появления грубых складок, гастропто­ за, атонии кишечника. В дуоденальном соке снижается уровень трипсина, ли­ пазы, амилазы; уменьшается активность кишечных ферментов, в результате чего наблюдается значительное снижение всасывания пищевых ингредиентов, в том числе и витамина B h

При стертой форме недостаточности тиамина наряду с функциональ­ ными расстройствами возникают и морфологические: язык становится сухим, темно-красного цвета со слабо выраженными сосочками, уменьшается масса кишечника и увеличивается его длина. Последнее происходит в результате изменений в мейсснеровом и ауэрбаховом сплетениях и снижении тонуса кишечника. Сниженный тонус кишечника приводит к расширенйю его пе­ тель, чем и объясняется увеличение живота и появление мегаколона.

У детей при стертой форме тиаминовой недостаточности отчетливо вы­ ражены изменения нервной системы. Дети становятся капризными, быстро утомляются, жалуются на неопределенные боли по ходу нервов; сухожиль­ ные рефлексы снижены. У маленьких детей нередко наблюдаются гипересте­ зия, плаксивость, плохой сон, угасание рефлексов, общая и частичная ско­ ванность, а при повышении температуры - наклонность к судорогам и ларингоспазму.

Явная форма тиаминовой недостаточности известна под названием бе¬ ри-бери. Она проявляется в сухой и отечной формах. Для этой формы харак­ терны изменения в ^психическом статусе, нервной системе и пищеваритель­ ном тракте. Дети поражают своим мрачным видом, апатией и вместе с тем склонностью к агрессии. Сухожильные рефлексы угасают, появляются рас-

525

стройства координации и боли по ходу нервов, парестезия, покалывание, жжение в пальцах ног, стопах, потеря чувствительности. Наблюдаются спаз­ мы мышц голеней, мышечная слабость, охриплость голоса. Дети жалуются на головную боль. У больных отмечаются одышка, расширение границ серд­ ца, тахикардия, сердечная недостаточность.

Отечная форма наблюдается у детей раннего возраста. Она характери­ зуется выраженными отеками, карпопедальным спазмом; иногда наблюдают­ ся судороги. Нарушение водного обмена зависит, вероятно, от изменений диэнцефальной области. Развитием диэнцефальных расстройств можно объ­ яснить появление у детей старшего возраста поллакиурии, жажды, полиурии.

ВI-авитаминоз сопровождается изменениями деятельности желез внут­ ренней секреции. Длительное течение процесса приводит к развитию плюригландулярной недостаточности.

Диагноз. Недостаточность витамина B1 диагностируется на основании данных анамнеза (уточнение характера питания), клинической картины забо­ левания и ряда лабораторных тестов: определении концентрации тиамина в плазме крови (менее 14,8 ммоль/л), в суточной моче (менее 100 мкг), в часо­ вой моче (менее 10 мкг), а также определении уровня пировиноградной ки­ слоты в плазме (более 0,114 ммоль/л) и суточной моче (более 30 мг).

Лечение. Оно направлено на ликвидацию сопутствующего полигипови­ таминоза и стимуляцию обменных процессов. Из фармакологических препа­ ратов назначают витамин B1 по 5-10 мг внутрь 2-3 раза в день; при выра­ женном дефиците - до 50 мг в день (при этом лучше использовать паренте­ ральный способ введения).

Недостаточность витамина B 2

Витамин B2 (рибофлавин) как структурный компонент флавиновых про­ изводных в организме тесно связан с обменом белков, жиров, углеводов, нук­ леиновых кислот, витаминов. Он участвует в построении зрительного пурпура, защищая сетчатку глаза от избыточного воздействия ультрафиолетовых лучей. Недостаточность рибофлавина вызывает структурные и функциональные из­ менения в коре надпочечников, нарушает процессы гемопоэза, обмена железа, глюконеогенеза, превращения фенилаланина в катехоламины. Дефицит рибоф­ лавина неблагоприятно отражается на состоянии иммунной системы. Предпо­ лагается, что флавопротеиды, участвующие в реакции детоксикации, обезвре­ живают канцерогенные вещества. Установлено влияние рибофлавина на про­ цессы регенерации, трофики и роста, в том числе роста и развития плода. Не­ достаток рибофлавина может привести к невынашиванию беременности.

Клиническая картина. Наиболее характерными клиническими призна­ ками гипорибофлавиноза являются хейлоз, ангулярный стоматит, глоссит, изменения конъюнктивы и роговицы, нарушение зрения.

Хейлоз проявляется поражением губ в виде побледнения их, мацерации с поперечными трещинами и ярко-красной каймой на линии смыкания губ.

526

имеют определенные отличия: у детей старшего возраста и подростков на­ блюдается триада: периферический неврит, дерматит, анемия; гипероксалурия, характерная для дефицита пиридоксина, у них может осложниться дисметаболической нефропатией; у новорожденных детей при дефиците вита­ мина B 6 отмечаются шелушение вокруг глаз, хейлоз, глоссит, фотодермато­ зы, экзема, рвота, диарея, гипотрофия, оксалурия, задержка роста, эпилептиформные судороги.

Диагноз. Диагностика пиридоксиновой недостаточности основывается на данных клинической картины заболевания и лабораторных исследовани­ ях. При исследовании мочи у больных с дефицитом пиридоксина выявляет­ ся ксантуренурия (более 0,005 г в сутки); концентрация 4-пиридоксиновой кислоты в часовой моче менее 0,0005 г. При добавлении к моче 10% хлорно­ го железа появляется зеленое окрашивание. При судорогах - регистрация ЭЭГ после внутримышечного введения 100 мг пиридоксина.

Лечение. Помимо нормализации питания с включением продуктов, со­ держащих большие количества пиридоксина (дрожжи, печень, почки, мясо, зерновые и бобовые, цельный арахис), больным назначают витамин B 6 по 0,005-0,01 четыре раза в день под контролем ксантуренурии. При судорогах - 2 мл 5% раствора витамина B 6 внутримышечно.

Недостаточность никотиновой кислоты

Никотиновая кислота (витамин PP, ниацин) в организме действует как активатор углеводного, белкового, липидного и пигментного обмена. Амид никотиновой кислоты входит в комплексную ферментную систему, перенося­ щую водород, участвуя в окислительно-восстановительных процессах.

Витамин PP оказывает выраженное действие на желудочно-кишечный тракт: он регулирует моторную и эвакуаторную функции всего желудочнокишечного тракта, способствует повышению кислотности желудочного сока, повышает активность поджелудочной железы, усиливает антитоксическую функцию печени. К числу специфических свойств никотиновой кислоты от­ носится расширение мелких сосудов лица.

Клиническая картина. Недостаточность никотиновой кислоты сопро­ вождается очерченной клинической картиной, известной под названием пел­ лагра (шершавая кожа). Типичная клиническая картина заболевания включа­ ет дерматит, диарею, деменцию.

Шелушение и огрубение кожи с коричневой пигментацией относится к первым проявлениям дефицита витамина PP в организме ребенка. В после­ дующем появляются эритема - вначале в виде отдельных пятен с последую­

дерматита имеет значение сенсибилизация ультрафиолетовыми лучами, в связи с чем дерматит при дефиците никотиновой кислоты локализуется на открытых участках тела в виде «воротничка», «галстука», «перчаток», «бакенбард».

528

Диарея при недостаточности никотиновой кислоты у детей отно­

сится к числу постоянных симптомов. Она обусловлена резким снижени­ ем содержания соляной кислоты и пепсина в желудочном соке и фермен­ тов кишечника.

Нарушения функции нервной системы при пеллагре разнообразны. У маленьких детей наблюдаются депрессия, кататония, амимия. У детей школьного возраста отмечают астению, отсутствие желания двигаться, нарушение тактильной и болевой чувствиетльности, угасание сухожиль­ ных и кожных рефлексов; может иметь место депрессивный, дементногаллюцинаторный или энцефалический синдромы. Наблюдается ослаб­ ление памяти и зрения.

Диагноз. При недостаточности витамина PP диагноз основывается

на клинической картине заболевания и определении в моче метилникотинамида (N'-MHA). При нормальном питании здоровый человек выво­ дит с мочой 4-12 мг метилникотинамида в сутки, при недостатке вита­ мина PP количество его в суточной моче уменьшается до 4 мг и менее, в часовой - менее 0,3 мг; содержание пиридиннуклеотидов (НАД и НАДФ) при гиповитаминозе PP менее 0,3 мкг в 1 мл крови.

Лечение. В лечении РР-гиповитаминоза у детей используют нико­

тиновую кислоту в количестве 0,01-0,03 г 2 раза в сутки; при выражен­ ном гиповитаминозе до 100 мг в сутки внутримышечно или внутривенно.

Недостаточность витамина B12 представлена в рубрике «Дефи­

цитные анемии».

Недостаточность витамина С

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в регуляции углевод­ ного обмена, в процессах свертывания крови, в регенарации тканей, об­ разовании стероидных гормонов. Одной из важнейших функций аскор­ биновой кислоты является ее участие в синтезе коллагена и проколлагена и нормализация проницаемости капилляров. Витамин С, благодаря нали­

чию в молекуле диэнольной группы (-COOH=COH-), обладает сильно выраженными восстановительными свойствами и участвует в регуляции

окислительно-восстановительных процессов.

Клиническая картина. Различают латентную и явную формы гипови­

таминоза С. Латентный гиповитаминоз С в детском возрасте часто протека­ ет как астенический синдром. В ранней диагностике недостаточности аскор­ биновой кислоты следует внимательно отнестись к таким жалобам, как вя­ лость, адинамия, быстрая физическая и умственная утомляемость, голово­ кружение. У маленьких детей к числу ранних симптомов гиповитаминоза С можно отнести анорексию, сопровождающуюся остановкой увеличения мас­ сы тела и снижением сопротивляемости инфекции.

529

Помимо этого у больных отмечаются ангиодистрофические явления: лом­ кость капилляров, появление экхимозов от незначительных ушибов, положи­ тельный симптом Румпеля-Лееде. У детей школьного возраста появляется лег­ кая инфильтрация и синеватая окраска десен, кровоточивость их при чистке зубов. Могут выявляться сердечно-сосудистые нарушения: неопределенные боли в сердце, тахикардия, лабильность пульса. Характерна гипохромная ане­ мия, может быть тромбоцитопения. У детей раннего возраста возможна болез­ ненность костей при надавливании.

Явная форма - авитаминоз С (цинга, скорбут) - прежде всего характе­ ризуется изменениями десен. В ряде случаев это может быть единственным проявлением авитаминоза С. Первые изменения их начинаются чаще у шейки кариозных зубов в виде появления темно-красной каймы. Затем грануляци­ онные разрастания валиком покрывают часть зуба. Грануляции быстро ин­ фильтрируются, некротизируются, образуется язвенный стоматит со слюно­ течением, болью, запахом изо рта, с последующим выпадением зубов.

Для этого заболевания характерен геморрагический синдром на коже в ви­ де петехиальной сыпи, чаще возникающей в окружности волосяных фолликулов. В последующем появляются более крупные экхимозы на голенях, бедрах, живо­ те. В тяжелых случаях наблюдаются кровоизлияния в мышцы, под надкостницу и в места соединения эпифиза с диафизом в трубчатых костях, кровоизлияния в склеры. Отмечаются кровоточивость десен и носовые кровотечения.

В плазме крови у больных авитаминозом С снижается концентрация белков, холестерина, повышается уровень билирубина; появляется патологи­ ческий характер сахарной кривой: быстрый подъем уровня глюкозы после нагрузки с падением его ниже исходного через 1-2 ч.

У детей раннего возраста авитаминоз С может проявляться в своеобразной форме, известной под названием болезни Меллера-Барлоу. Клинические прояв­ ления заболевания: болезненность конечностей при движении, болезненное припухание диафизов, беспокойство ребенка. Рентгенологическая картина при болезни Меллера-Барлоу характеризуется появлением вокруг пораженного участка особых муфт за счет отслоившейся надкостницы с поднадкостничными переломами. Наблюдается остеопороз костей, вследствие чего корковое вещест­ во истончается и становится чрайне хрупким. Это приводит к возникновению большого количества микроскопических переломов губчатого вещества метафиза костей и прилегающего отдела коркового слоя. Весь метафиз заливается кровью, и вместо нормальной узенькой и ровной поперечной полоски образует­ ся широкая полоса - так называемая «зона обломков». Эта зона состоит из раз­ рушенных костных балок, бесформенных известковых скоплений, кровоизлия­ ний, а также фиброзной ткани, замещающей костный мозг. В дальнейшем поднадкостничные переломы организуются и обызвествляются.

Диагноз. Он основывается на данных анамнеза (указание на дефицит употребления продуктов питания, содержащих аскорбиновую кислоту, либо на заболевания пищеварительного тракта, при которых происходит наруше­ ние усвоения принятой пищи или повышенное разрушение аскорбиновой кислоты различными видами бактерий), клинической картины, рентгено-

530

грамм трубчатых костей и определении концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови (менее 0,006 г в 1 л) и суточной моче (менее 0,005 г).

Лечение. Терапия гиповитаминоза С предусматривает нормализацию

питания с включением в состав пищи продуктов, богатых аскорбиновой ки­ слотой, и назначение препаратов витамина С (200-300 мг в сутки). В первые

дни лечения аскорбиновую кислоту целесообразно вводить парентерально (100-150 мг в сутки).

Профилактика дефицита витаминов

Профилактика гиповитаминозов заключается в правильном рациональном питании с использованием достаточного количества овощей и фруктов. Следует иметь в виду, что в средних и высоких широтах дефицит витаминов особенно часто развивается весной. Для детей первого года жизни незаменимым питанием является ма­ теринское молоко (при условии рационального питания кормящей матери), которое обеспечивает достаточное поступление в организм ребенка основных пищевых компонентов, в том числе и витаминов. Искусственное вскармливание адаптированными молочными смеся­ ми, как правило, также препятствует развитию гиповитаминозов. При вскармливании ребенка первых месяцев жизни коровьим моло­ ком или его разведениями необходимо дополнительно назначать ви­ тамины С, А, PP, E в дозах, соответствующих суточным потребно­ стям. Потребность ребенка в витаминах увеличивается при лихора­ дочных инфекционных заболеваниях, хронических заболеваниях пищеварительного тракта, печени, почек, органов дыхания, при на­ значении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. ^B таких случаях в комплекс лечения даже при отсутствии клинических сим­ птомов гиповитаминоза следует включать витамины С, B b B2 , B6 , А в дозах, превышающих физиологические потребности в 3-4 раза.

ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Общие сведения об анемическом синдроме

531

В основе патогенеза любого анемического состояния лежит нарушение транспорта кислорода, осуществляющегося с участием гемоглобина. Это при­ водит к гипоксемии, в дальнейшем возможно развитие гипоксии. Последняя сопровождается ацидозом, нарушением функции ЦНС и внутренних органов.

Существет большое количество заболеваний, сопровождающихся разви­ тием анемии, и немалое количество разных форм анемии. С целью упорядочи­ вания анемических состояний существуют разные подходы. Удобной класси­ фикацией анемических состояний является представленная ниже классифика­ ция, разработанная Г.А. Алексеевым и И.А. Кассирским.

Классификация анемий

(по Г.А. Алексееву и И.А. Кассирскому, 1970)

I.Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):

1)острая постгеморрагическая (нормохромная анемия);

2) хроническая постгеморрагическая (гипохромная анемия).

II.Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

A. Железо дефицитные анемии:

1)анемии вследствие экзогенной недостаточности железа;

2)анемии вследствие эндогенной недостаточности железа в связи с по­ вышенными запросами организма в периоды роста, беременности, лактации;

3)анемии вследствие резорбционной недостаточности железа.

Б. Железонасыщенные анемии:

1) эндогенная недостаточность витамина В| 2 (фолиевой кислоты) - на­ рушение ассимиляции, повышенное расходование;

2)В^-фолиево-ахрестические анемии - вследствие нарушения ассими­ ляции витамина ВI2 (ч/олиевой кислоты) костным мозгом;

3)гипоапластические анемии;

4)метапластические анемии.

III. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолити­ ческие):

А.Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факторами:

1)эритроцитопатии;

2)энзимопении;

3)гемоглобинопатии.

532