6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

леваниям респираторного тракта (в том числе к пневмонии), рецидивирую­ щим гнойным отитам. Моча нередко бывает мутной, при исследовании ее выявляется пиурия, гипероксалурия. У детей раннего возраста наблюдается слабое увеличение массы тела, дефект формирования эпифизов костей, эмали зубов.

Диагноз. А-витаминная недостаточность диагностируется на основании

клинических проявлений, определения темновой адаптации, уровня витамина А или каротина в сыворотке крови. При дефиците витамина А концентрация его в крови ниже 0,7 мкмоль/л, концентрация каротина ниже 1,0 мкмоль/л,

темновая адаптация ниже нормы.

Лечение. При недостаточности витамина А используют препараты вита­

мина А, которые назначают по 5 000-10 000 ME 2 раза в день внутрь. При тя­ желой форме А-витаминной недостаточности дозу увеличивают до 25 000¬ 50 000 ME в сутки (препарат назначается из расчета 500-1000 МЕ/кг/сутки).

Недостаточность витамина D (рахит)

Рахит (rhachitis от греч. - rhahis - спинной хребет) - заболе­ вание растущего организма (прежде всего детей грудного воз­ раста), этиологически связанное с дефицитом витамина D, со­ провождающееся нарушением минерализации костей и характе­ ризующееся нарушением всех видов обмена веществ с преимуще­ ственным расстройством фосфорно-кальциевого обмена.

Рахит известен с глубокой древности, но пристальное внима­ ние к себе стал привлекать с XVII столетия, когда началась бурная застройка городов, и у детей, живущих в городских трущобах, ста­ ло часто выявляться это заболевание. Особенно много больных рахитом было в Англии, где к неблагоприятным условиям жизни бедного населения присоединилось влияние сырого климата с час­ тыми туманами и редкими солнечными днями. В связи с большой распространенностью рахита в этой стране заболевание получило название «английская болезнь». Проблема рахита не потеряла сво­ ей актуальности до настоящего времени, хотя частота его после введения специфической профилактики витамином D и включения его в продаваемое коровье молоко и молочные смеси для детского питания резко уменьшилась.

Этиология. В основе рахита лежит дефицит витамина D. Ви­ тамин D - это группа родственных в химическом отношении сте­ роидов, обладающих выраженной антирахитической активностью. Важнейшими из них являются витамин D 2 (эргокальциферол) и

503

витамин D 3 (холекальциферол). Основные функции кальциферо­ лов в организме связаны с поддержанием гомеостаза кальция и фосфора, осуществлением процессов минерализации и ремоделирования костной ткани. Содержание витамина D в продуктах пи­ тания невелико. Им богат только жир печени трески и некоторых глубоководных рыб, а также желток куриного яйца и сливочное масло. Он может синтезироваться и в коже человека фотохими­ ческим путем под влиянием ультрафиолетового облучения (в среднем 1-2 МЕ/см2 холекальциферол а ежедневно).

Метаболизм витамина D. Введенный через рот витамин D ад­ сорбируется в тонком кишечнике. Это происходит при непосредст­ венном участии желчных кислот. Всасывание витамина осуществ­ ляется через лимфатические каналы, транспортируется витамин D в связанной с сывороточными белками форме. Основной путь выве­ дения - через желудочно-кишечный тракт с фекалиями.

Витамин D в организме человека может депонироваться. Предполагается, что основным «депо» витамина D является пе­ чень, хотя нельзя исключить, что депонирование кальциферолов происходит в жировой ткани.

Витамин D, введенный в организм в физиологических дозах на фоне его недостаточности, избирательно аккумулируется в

тканях-мишенях - слизистой оболочке кишечника и костной тка­ ни. Витамин проявляет свое действие в организме после преобра­ зования молекулы в обменно-активные соединения. Недостаточ­ ное образование или недостаточное поступление в организм вита­ мина D является одной из причин развития рахита.

Развитие рахита обусловлено либо недостаточным поступле­ нием витамина D с пищей, не соответствующим темпам роста ре­ бенка, либо недостаточным синтезом его в коже в результате «све­ тового голодания»; может иметь место сочетанное действие обоих факторов. Предрасполагающими к развитию заболевания факто­ рами являются недоношенность, рождение ребенка от многоплод­ ной беременности, несбалансированное питание. Особое значение имеет экзогенная недостаточность кальция (дефицит кальция в продуктах питания; связывание его в просвете кишечника фитино­ вой кислотой, образующей с кальцием нерастворимые комплексы), избыточное выведение кальция с мочой. В таких случаях рахит можно рассматривать как результат несоответствия между высо­ кой потребностью интенсивно растущего организма в кальциево-

504

фосфорных соединениях и недостаточностью систем, обеспечи­ вающих их доставку. Высок риск развития рахита у детей с тимомегалией, что можно связать с их быстрым темпом роста и при­ бавкой массы тела.

Витамин-О-дефицитный рахит в детском возрасте может развиться как вторичное заболевание на фоне синдрома мальаб-

вести к снижению образования активных форм витамина D 3 , а также в результате действия ятрогенных факторов (длительное назначение фенобарбитала, дифенина, способствующих ускорен­ ному метаболизму витамина D; длительное применение мочегон­ ных средств), в результате избыточного содержания в почве, во­ де, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других метал­ лов (способных частично замещать кальций в костях), а также в результате психосоциальной депривации и недостаточной двига­ тельной активности, наследственных аномалий обмена витами­ на D, кальций-фосфорного и других видов обмена веществ, остеопении, полигиповитаминозов, хронических инфекционных процессов.

У детей из стран Азии, Африки, Латинской Америки рахит может развиться в результате действия любой из указанных при­ чин, в том числе в результате «светового голодания». Возникнове­ нию «светового голодания» способствуют, в частности, запылен­ ность и влажность воздуха. Однако рахит чаще развивается под влиянием алиментарного фактора. Следует иметь в виду, что в большинстве стран Азии, Африки и Латинской Америки в качест­ ве прикорма широко используют каши из злаковых растений, в которых содержится большое количество фитиновой кислоты, препятствующей усвоению кальция. Помимо этого низкий уровень культуры, гигиены, плохие санитарные условия населения этих стран способствуют возникновению у детей, в том числе и у детей грудного возраста, повторных заболеваний пищеварительного тракта, которые также приводят к нарушению усвоения пищевых ингредиентов, в том числе и кальция.

Патологическая анатомия. Характерные для рахита изменения имеются только в костях: они становятся гибкими, мягкими - губчатые кости и эпифизы трубчатых костей можно резать ножом. Морфологиче­ ская сущность костных изменений заключается в нарушении зон роста

505

шению всасывания кальция в кишечнике и влечет развитие гипокальциемии. Она стимулирует деятельность паращитовидных же­ лез, гормон которых способствует мобилизации из костей солей кальция и избыточному поступлению его из депо в кровь для вы­ равнивания нарушенного равновесия.

Однако в условиях дефицита витамина D паратиреоидный гормон не способен поддерживать нормальную концентрацию кальция в сыворотке крови. Возможно, что это происходит из-за того, что при D-авитаминозе паратиреоидный гормон не способен стимулировать костную резорбцию. Вместе с тем на обмен каль­ ция влияют и другие факторы: гормоны, электролиты, функцио­ нальное состояние органов. Так, тироксин, глюкокортикостероиды, соматотропный гормон гипофиза усиливают резорбцию кости, тирокальцитонин оказывает противоположное действие. Парал­ лельно с этим нарушается обмен фосфора: наряду со снижением всасывания из пищи в кишечнике происходит усиленное выделе­ ние его с мочой за счет торможения реабсорбции под влиянием действия гормона паращитовидных желез.

Таким образом, уменьшение всасывания кальция и фосфора в кишечнике, повышенная потеря фосфатов с мочой за счет тормо­ жения реабсорбции, неспособность паратиреоидного гормона под­ держать нормальную концентрацию этих минералов в условиях гипо- и авитаминоза D приводят к снижению константы Са/Р в крови и нарушению минерализации костной ткани.

Витамин D влияет на использование пировиноградной кисло­ ты и усиливает синтез лимонной кислоты. Биологическое действие лимонной кислоты определяется ее высокой комплексообразующей активностью с ионами кальция. Цитрат, образуя комплексы с кальцием, оказывает влияние на накопление и растворение солей кальция. Это обеспечивает возможность повышать их концентра­ цию до такого уровня, при котором начинается кристаллизация и минерализация. При рахите концентрация лимонной кислоты в костях снижена, поэтому процессы минерализации костной ткани нарушаются за счет низкой концентрации в ней кальция и недос­ таточной его кристаллизации.

Снижение уровня лимонной кислоты приводит к значитель­ ным нарушениям в цикле трикарбоновых кислот. Это сопровожда­ ется накоплением в тканях повышенного количества недоокислен-

507

ных продуктов обмена (пептидов, аминокислот, мочевины и др.) и ацидотической направленностью обмена веществ.

За счет снижения канальцевой реабсорбции и увеличения гломерулярной фильтрации при рахите возникает гипераминоацидурия. При этом в моче обнаруживают глицин, серии, гистидин, аланин, треонин, глютаминовую кислоту. Экскреция аминокислот в суточной моче достигает 255-510 мг.

Нарушение белкового обмена у детей, больных рахитом, подтверждается результатами биохимического исследования кро­ ви. У больных выявляется диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и увеличения а г , а2 - и Р-глобулинов. У ряда детей при рахите наблюдается эндогенная белковая не­ достаточность.

Глубокие нарушения обмена веществ у больных рахитом со­ провождаются снижением уровня аденозинтрифосфата, следстви­ ем чего являются значительные нарушения белково-углеводного обмена (рис. 54).

Классификация. В России принята классификация рахита, ут­ вержденная в 1947г. на VI Всесоюзном съезде детских врачей, со­ гласно которой различают период заболевания - начальный, разгар, реконвалесценция, остаточные явления; тяжесть процесса - легкая, средней тяжести, тяжелая или соответственно I, П, Ш степени; ха­ рактер течения - острое, подострое, рецидивирующее (табл. 67).

Клиническая картина (рис. 55). Начальный период. Начало рахита отчетливо* выявляется у ребенка в возрасте 3-4 мес, хотя" первые признаки его можно обнаружить уже в возрасте 1- 1,5 мес. К числу ранних симптомов относятся выраженная потливость, в том числе потливость волосистой части головы; с чрезмерной пот­ ливостью связано появление таких симптомов, как опрелости, потница, облысение затылка. Помимо этого у ребенка можно заме­ тить тахипноэ, разжижение стула, появление запаха аммиака от свежевыделенной мочи. Перечисленные симптомы являются кли­ ническими признаками развивающегося ацидоза.

В дальнейшем появляются раздражительность, беспокойный сон, вздрагивание (в том числе и во сне) от громкого звука. В это время в крови нарастает активность щелочной фосфатазы, в моче увеличивается количество аммиака, аминокислот, усиливается экскреция фосфора.

508

При отсутствии лечения начальный период колеблется от 1,5 нед. до 1-2 мес, после чего он переходит в следующую ста­ дию - период разгара.

Период разгара. Период разгара сопровождается отчетли­ выми изменениями скелета, при этом в первую очередь поража­ ются те кости, которые в данный момент наиболее интенсивно растут. Чаще всего первые признаки заболевания выявляются со стороны костей черепа. Уже к концу начального периода можно заметить податливость краев большого родничка. В последую­ щем к этому присоединяется размягчение по ходу швов черепа (чаще вдоль ламбдовидного) и задних отделов теменных костей. Здесь появляются участки размягчения величиной до 1-2 см в диаметре. При надавливании на эти участки возникает ощуще­ ние толстого пергамента или тонкой целлулоидной пластинки. В последующем площадь участков размягчения может увеличи­ ваться. Размягчение костей черепа при рахите обозначается тер­ мином - краниотабес Мягкий череп меняет конфигурацию: уп­ лощается затылок, возникают асимметрия головы, брахицефа­ лия, возможно западение переносицы (седловидный нос). В ре­ зультате размягчения других групп костей формируются дефор­ мация грудной клетки (развернутая апертура, гаррисонова бо­ розда, килевидная грудь), рахитически плоский таз, искривление конечностей.

Наряду с этим деформация скелета может быть связана с избы­ точным образованием остеоидной ткани. В этом случае у больных формируются лобные и теменные бугры, череп становится углова­ тым (caput quadratum), может сильно выступать лоб (олимпийский лоб). За счет усиленного образования остеоидной ткани появляются утолщения на границе костной и хрящевой части ребер - «рахити­ ческие четки». В результате разрастания эпифизарного хряща и расширения метафизов образуются утолщения - «рахитические браслеты» (наиболее заметные в области предплечий), «нити жем­ чуга» (утолщение фаланг пальцев рук).

При рахите зубы прорезываются с запозданием, часто наблю­ даются дефекты эмали и кариес молочных зубов. Большой родни­ чок при нелеченном рахите закрывается в возрасте 1,5-2 лет и позже.

511