6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

РЕСПИРАТОРНО=СИНЦИТИАЛЬНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Респираторно$синцитиальная вирусная инфекция — это ост$ рое респираторное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной интоксикацией и преимущественным поражени$ ем нижнего отдела дыхательных путей. Респираторные синци$ тиальные вирусы в настоящее время считают основной причи$ ной бронхиолитов и пневмоний у детей в возрасте до 1 года, а также одним из наиболее частых возбудителей респиратор$ ных инфекций в раннем возрасте.

Источником инфекции является больной человек. Путь пе$ редачи — воздушно$капельный. Болеют обычно дети младшего возраста и даже новорожденные. В детских дошкольных кол$ лективах могут отмечаться эпидемические вспышки, которые длятся от 2 недель до 3 месяцев. У взрослых заболевание имеет спорадический характер и, как правило, легко протекает. Мате$ ринские антитела, проникшие в организм ребенка через плацен$ ту, оказывают защитное действие, поэтому тяжелые заболевания редки в первые 4—6 недель жизни ребенка. Однако антитела еще не обеспечивают полного защитного эффекта. Возраст, в ко$ тором впервые возникает инфекция, во многом зависит от окру$ жающих условий при возникновении контакта. Ежегодные эпи$ демии встречаются во всех странах мира. В странах умеренного климата эпидемии наблюдаются преимущественно в зимние ме$ сяцы и продолжаются 4—5 месяцев. В остальное время года ре$ гистрируются спорадические случаи заболеваний. Пик заболе$ ваемости обычно наблюдается в период с января по март. В это время увеличивается количество детей в возрасте до 1 года, гос$ питализируемых по поводу бронхиолита и пневмонии. У детей в возрасте старше 1 года бронхиолит развивается редко. Брон$ хиолиты и пневмонии у мальчиков встречаются несколько ча$ ще, чем у девочек (1,5 : 1). Расовая принадлежность не имеет значения, однако заболевания легких и бронхов чаще встре$ чаются среди детей, проживающих в плохих социальных усло$ виях и в большой скученности.

Клиника. Инкубационный период составляет в среднем око$ ло 4 дней. Вирус выделяется в зависимости от тяжести течения инфекции. У большинства детей с заболеваниями глубоких от$

365

делов дыхательных путей возбудитель выделяется в течение 5— 12 дней, но иногда 3 недели и более. Инфекция распростра$ няется воздушно$капельным путем. Члены семьи чаще всего заражаются от детей школьного возраста. У старших членов семьи развиваются симптомы простудного заболевания, а у млад$ ших детей появляются лихорадочное состояние, признаки сред$ него отита или заболевание легких. Заболевание начинается посте$ пенно. В первые дни отмечается познабливание, головная боль, незначительная слабость и першение в носоглотке, заложен$ ность носа и кашель. Насморк сопровождается необильными серозно$слизистыми выделениями из носа. При присоедине$ нии бронхита и пневмонии состояние ухудшается, температура тела повышается до 38—39 °С, нарастают головная боль, сла$ бость, появляется одышка. Кашель вначале сухой, затем стано$ вится влажным, иногда приступообразным. У детей может разви$ ваться астматический синдром. В зависимости от преобладания поражения тех или иных отделов дыхательных путей, различают следующие клинические варианты респираторно$синцитиаль$ ной инфекции: назофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмонию.

Осложнения. Частыми осложнениями респираторно$синци$ тиальной инфекции являются отит и пневмония, вызванные вто$ ричной бактериальной флорой.

Диагностика. При клинической диагностике учитываются имеющиеся симптомы бронхита и бронхиолита, которые пре$ обладают над симптомами общей интоксикации.

Лечение. Неосложненный бронхиолит хорошо поддается воз$ действию симптоматических средств. При затруднении глота$ ния больного требуется кормить через зонд или проводить ему парентеральное питание. Приподнятое под углом 10—30 граду$ сов положение туловища облегчает дыхание. Бронхиолитиче$ ские средства показаны только при бронхоспастических состоя$ ниях у детей в возрасте старше 1 года. Показания к лечению антибиотиками у большинства больных отсутствуют, так как при вирусных бронхиолите и пневмонии они неэффективны.

Профилактика. В период наибольшего распространения рес$ пираторных вирусных заболеваний дети из групп наибольше$ го риска должны быть изолированы от других больных с приз$ наками респираторной инфекции. Вероятность создания эффективной аттенуированной вакцины весьма мала, по$ скольку заболевание не оставляет после себя стойкого имму$ нитета.

366

Прогноз. Прогноз, как правило, благоприятный, но может быть серьезным при развитии бронхиолита и тяжелой пневмо$ нии. Наиболее неблагоприятен исход у детей с сопутствующей патологией (заболевания легких, сердечно$сосудистой, нер$ вно$мышечной и иммунной систем).

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Риновирусная инфекция — это острое респираторное забо$ левание, которое проявляется поражением слизистой оболоч$ ки носа и слабыми симптомами интоксикации. Риновирусы яв$ ляются частой причиной так называемой простуды у взрослых, но имеют большое значение и у детей младшего возраста. Ри$ новирусы провоцируют развитие у детей и взрослых ринитов, фарингитов и бронхитов. Более серьезные заболевания глубо$ ких отделов дыхательных путей наблюдаются редко. Риновиру$ сы могут провоцировать развитие бронхиальной астмы у детей и хронического бронхита у взрослых.

Риновирусы распространены повсеместно. В странах уме$ ренного климата эпидемии риновирусной инфекции наблюда$ ются в сентябре, а также в период апрель$май. Спорадические случаи заболевания встречаются в течение всего года. В тропи$ ческих странах пик заболеваемости приходится на сезон дождей. Риновирусы хорошо переносят низкие температуры, но быстро инактивируются при нагревании, высыхании и при воздействии дезинфицирующих средств. Источником инфекции является больной человек, у которого вирус содержится в носовом секре$ те. Путь передачи, воздушно$капельный. Восприимчивость к ви$ русу высокая, заболевают все возрастные группы.

Клиника. Первоначальные признаки риновирусной инфек$ ции, подобно большинству респираторных вирусных заболева$ ний, сводятся к симптомам так называемой простуды. Инку$ бационный период составляет 2—4 дня, после чего появляется заложенность в носу и обильное отделяемое из него, чувство пер$ шения в горле. Может отмечаться кашель и охриплость голо$ са. Иногда наблюдается инъекция сосудов конъюнктив и склер, слезотечение. Головные боли и общие нарушения никогда не бывают столь выраженными, как при гриппе. Температура те$ ла повышается реже и не достигает высоких цифр, характерных

367

для инфекции вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами. Эти симптомы максимально выражены в течение 2—3 дней и сохраняются в течение 1 недели. Остаточные явления могут удерживаться более 14 дней у детей младшего возраста.

Осложнения. Риновирусная инфекция, как и другие респи$ раторные заболевания, может сопровождаться отеком и воспа$ лением в области носоглотки. Обычно развивается средний отит, синусит и другие заболевания, обусловленные присоедине$ нием вторичной бактериальной инфекции. У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее с выраженной интоксика$ цией, более частыми осложнениями.

Диагностика. Клиническая картина позволяет лишь предпо$ ложить риновирусную инфекцию, поскольку похожая симпто$ матика может быть обусловлена другими вирусами. В обычных условиях лабораторные методы диагностики не имеют практи$ ческого значения. При специальных показаниях проводится бактериологическое исследование для исключения вторичной бактериальной инфекции.

Лечение и профилактика. Специфические средства профи$ лактики и лечения отсутствуют. Наиболее действенны частое мытье рук и исключение любых прикосновений к носу и гла$ зам. Острая симптоматика купируется с помощью небольших доз анальгетиков, солевых и противовоспалительных капель в нос. Контактным лицам назначают интраназально оксолино$ вую мазь.

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, кото$ рое вызывается токсигенными коринебактериями, характери$ зующееся фибринозным воспалением на миндалинах и токси$ ческим поражением сердечно$сосудистой и нервной систем. Общие и местные признаки определены выработкой токсина, представляющего собой внеклеточный белковый продукт ток$ сигенного штамма возбудителя. Заболевания вызывают как ток$ сигенный, так и нетоксигенный штаммы дифтерийной палочки, но только первые из них ответственны за развитие таких ослож$ нений, как миокардиты и невриты.

368

Возбудителем заболевания является палочка Леффлера. Дифтерия встречается во всем мире, но уровень заболеваемо$ сти ею значительно снизился после Второй мировой войны благодаря вакцинации. Пик заболеваемости дифтерией прихо$ дится на осенние и зимние месяцы. Восприимчивость к дифте$ рии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В на$ стоящее время в связи с активной вакцинопрофилактикой детей болеют преимущественно взрослые и дети старшего воз$ раста, утратившие иммунитет.

Более 80% заболевших составляют невакцинированные де$ ти в возрасте до 15 лет. Заболевают в основном лица из мало$ обеспеченных слоев населения, проживающие в условиях ску$ ченности и лишенные полноценной медицинской помощи. Возбудитель дифтерии устойчив к низким температурам, дли$ тельно сохраняется на поверхности сухих предметов. В присут$ ствии влаги и света коринебактерии быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1—2 мин, а при кипячении — мгновенно.

Заражение происходит при контакте с больным или бактерио$ носителем. Больной является заразным с последнего дня инкуба$ ционного периода до полной санации организма, которая может происходить в различные сроки. Бактерии передаются воздуш$ но$капельным путем при кашле, чиханье, разговоре. Различные предметы (игрушки, белье) и пыль могут служить средством пе$ реноса возбудителя, но роль этого пути заражения невелика. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.).

Клиника. Симптоматика дифтерии зависит от локализации инфекции, иммунологического статуса организма и степени вы$ раженности токсинемии. Инкубационный период составляет 1—6 дней. Клинически дифтерию классифицируют на основа$ нии начальной локализации инфекции: дифтерия глотки, но$ са, гортани, дыхательных путей (трахеи, бронхов) и редких лока$ лизаций (глаза, кожи, раны, половых органов, уха); по характеру течения — типичные (пленчатые) и атипичные — катаральная, гипертоксическая и геморрагическая; по степени тяжести — лег$ кая, средней степени тяжести и тяжелая. При поражении не$ скольких органов выделяют комбинированную форму болезни. Преобладающей является дифтерия глотки, которая составля$ ет 90% всех случаев болезни.

369

Дифтерия носа вначале напоминает обычную простуду и ха$ рактеризуется незначительной ринореей при отсутствии общих нарушений. Постепенно отделяемое из носа становится сероз$ но$кровянистого характера, а затем и слизисто$гнойным. Тем$ пература тела умеренно повышена или нормальная. Из носа, чаще из одной ноздри, появляются серозные, а затем серозно$ гнойные выделения, которые вызывают мокнутие, образование трещин, корочек в преддверии носа и на верхней губе. Носо$ вые ходы сужены из$за отечности слизистой оболочки. При ос$ торожном осмотре на носовой перегородке можно увидеть белые пленки. Медленное всасывание токсина и слабая выра$ женность общих нарушений приводит к запоздалой диагно$ стике. Эта форма дифтерии встречается преимущественно у маленьких детей. Течение дифтерии носа длительное, упор$ ное. Своевременное введение антитоксической сыворотки приводит к быстрому выздоровлению.

Дифтерия миндалин и глотки представляет собой более тяже$ лую форму заболевания. Заболевание начинается, как правило, незаметно с постепенного повышения температуры тела, ано$ рексии, недомогания и фарингита. Через 1—2 дня в зеве появля$ ются пленки, распространенность которых зависит от иммунно$ го статуса больного. При частичном иммунитете пленки могут не образовываться. В начале заболевания пленка тонкая, серо$ го цвета, напоминает густую паутину, распространяющуюся с миндалин на мягкое и твердое небо. В последующем пленки утолщаются, могут распространяться не только на миндалины, но и на стенки глотки или гортань и трахею. Попытка удалить пленки вызывает кровотечение. Увеличиваются лимфатиче$ ские узлы в области шеи. В некоторых случаях это сопровож$ дается отеком мягких тканей шеи и может быть настолько вы$ ражено, что говорят о «бычьей шее». Отечные ткани мягкие и безболезненные, теплые на ощупь. Эти признаки обычно на$ блюдаются у детей в возрасте старше 6 лет. Течение дифтерии глотки зависит от распространенности пленок и количества продуцируемого токсина. В тяжелых случаях могут развивать$ ся нарушения дыхания. Частота пульса увеличивается непро$ порционально температуре тела, которая обычно повышается незначительно или может оставаться в пределах нормы. Не$ редко наблюдается паралич мягкого неба. В случае односто$ роннего паралича небо отклоняется в здоровую сторону, а при двустороннем параличе появляются носовой оттенок голоса,

370

забрасывание пищи и слюны в носоглотку и затруднения при глотании. Ребенок выздоравливает постепенно, нередко у не$ го развивается миокардит или неврит. В легких случаях забо$ левания выздоровление наступает через 7—10 дней вскоре по$ сле отслаивания пленок.

Дифтерия гортани, или дифтерийный круп, обычно разви$ вается при распространении пленок с миндалин и из носоглот$ ки. Изолированная дифтерия гортани встречается редко и обыч$ но протекает со слабовыраженными явлениями интоксикации. Клинические проявления характеризуются шумным затруднен$ ным дыханием и сухим кашлем. Внезапная обструкция горта$ ни может наступать даже при легкой дифтерии, когда частич$ но отслоившиеся пленки закупоривают дыхательные пути. Тяжелые случаи дифтерии сопровождаются распространением пленок на все трахеобронхиальное дерево. Своевременное про$ ведение специфического лечения предотвращает последо$ вательное развитие всех стадий дифтерийного крупа. Через 18—24 ч после введения противодифтерийной сыворотки кли$ нические проявления болезни начинают купироваться.

Описаны случаи дифтерии кожи, конъюнктивальной обо$ лочки поражение ушей и кожи однако это наблюдается редко.

Дифтерия кожи развивается при повреждении эпителиаль$ ного покрова кожи. Появляется язва с четкими краями, по$ крытая дифтерийной пленкой, в месте трещин, царапин, опрелостей, ран. Воспалительный процесс у девочек может располагаеться на слизистых оболочках наружных половых ор$ ганов. Дифтерия пупочной раны может встречаться у ново$ рожденных. Дифтерия конъюнктивальной оболочки обычно ограничивается местным процессом. При этом веки краснеют, отекают и покрываются пленками. Процесс чаще односторон$ ний. Общее состояние больного нарушается незначительно. Дифтерия ушей характеризуется наружным отитом.

Клинические проявления дифтерии у привитых. Несоблюдение сроков прививания и ревакцинации, а также перенесенные дру$ гие заболевания, неблагоприятные природные и общественные факторы снижают напряженность противодифтерийного имму$ нитета. Течение дифтерии у привитых довольно гладкое, ослож$ нений практически не встречается. Интоксикация уменьшается уже на 2—3$й день заболевания, отек незначительный, пленки небольших размеров, неплотно спаяны с подлежащей тканью, могут самопроизвольно расплавляться, глотка очищается к 3— 5$му дню заболевания.

371

Диагностика. Дифтерия диагностируется на основании кли$ нических данных, поскольку всякая задержка с началом лечения увеличивает опасность для жизни больных. Главным клиниче$ ским симптомом дифтерии является наличие фибриновых, плотных белесовато$сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи. Диагноз подтверж$ дается выделением возбудителя.

Дифференциальный диагноз. Легкие формы дифтерии носа у частично иммунных лиц могут проявляться симптомами обыч$ ной простуды. При выделении из носа значительного количе$ ства серозно$кровянистого или гнойного отделяемого дифтерию необходимо дифференцировать с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитом и врожденным сифилисом. Дифтерию миндалин и глотки необходимо дифференцировать от стрепто$ коккового фарингита, обычно сопровождающегося более силь$ ными болями при глотании, высокой температурой тела и легко отделяемыми пленками, которые покрывают только миндали$ ны. Дифтерию глотки также необходимо дифференцировать с инфекционным мононуклеозом.

Осложнения. У маленьких детей может наступить внезапная смерть вследствие закрытия просвета гортани или трахеи от$ слоившейся дифтерийной пленкой. Сужение дыхательных путей может быть вызвано значительным отеком тканей шеи. Миокар$ дит может развиваться как после тяжелых, так и после легких форм дифтерии, но чаще он встречается при распространен$ ных поражениях и запоздалой постановке диагноза. Обычно он выявляется на 2$й неделе заболевания, однако может обнаружи$ ваться раньше (на 1$й неделе) или значительно позднее (до 6$й недели после начала дифтерии). Это наиболее тяжелое осложне$ ние дифтерии, которое требует соблюдения строгого постельного режима, тщательного наблюдения и лечения. Неврологические осложнения при дифтерии проявляются чаще всего моторными, а не сенсорными нарушениями, бывают двусторонними и обыч$ но проходят после выздоровления. Наиболее характерен для диф$ терии паралич мягкого неба, развивающийся на 3$й неделе за$ болевания. Голос становится гнусавым, больные не могут задуть горящую свечу, при глотании жидкая пища выливается через нос. Иногда больные не могут читать и различать мелкие пред$ меты. Параличи глазодвигательного нерва возникают преиму$ щественно на 5$й неделе заболевания, но могут появляться уже в 1$ю неделю. При этом у больных отмечают нечеткость зре$ ния, нарушения аккомодации, внутреннее косоглазие. Поздние

372

вялые параличи протекают по типу полирадикулоневрита и воз$ никают на 4—5$й неделе болезни. Выявляются снижение сухо$ жильных рефлексов, мышечная слабость, расстройство коорди$ нации, неуверенная походка. При поражении мышц шеи и туловища больной не в состоянии сидеть, держать голову. Мо$ гут возникать параличи гортани, глотки, диафрагмы, при этом голос и кашель становятся беззвучными, больной не способен проглотить пищу и даже слюну, втягивается живот. Полиради$ кулоневриты исчезают через 1—3 месяца с полным восстанов$ лением структуры и функций мышц. Иногда через 2—3 недели после начала дифтерии у больных поражаются вазомоторные центры, что сопровождается гипотензией и сердечной недоста$ точностью. Могут развиваться гастрит, гепатит и нефрит.

Лечение. Проводится специфическая и антибактериальная терапия в условиях изоляции больного в инфекционный ста$ ционар с обеспечением должного санитарно$гигиенического, двигательного и диетического режимов. Основной задачей лечения является нейтрализация свободного дифтерийного ток$ сина и уничтожение возбудителя с помощью антибиотиков. Единственным специфическим лечебным средством служит дифтерийный антитоксин, который получают из сыворотки гипериммунизированных лошадей. Антитоксин следует вводить как можно раньше. Перед введением антитоксина необходимо провести пробу на чувствительность к чужеродным белкам. Для этой цели 0,1 мл антитоксина, разведенного изотониче$ ским раствором натрия хлорида в соотношении 1 : 1000, вводят внутрикожно или закапывают в конъюнктиву. Положительная реакция (эритема более 10 мм диаметром в месте инъекции че$ рез 20 мин или конъюнктивит со слезотечением) свидетель$ ствует о необходимости проведения десенсибилизации. Если у больного проявляется чувствительность к лошадиной сыво$ ротке, антитоксин вводят в постепенно увеличивающихся до$ зах с промежутками 20 мин. При отсутствии реакции оставшую$ ся дозу антитоксина вводят внутривенно медленно. Дозы антитоксина подбирают в зависимости от степени тяжести за$ болевания. К сожалению, при гипертоксических формах, а так$ же при несвоевременном (на 3$и сутки болезни и позднее) ле$ чении токсических форм дифтерии лечение антитоксином является малоэффективным.

Одновременно проводят антибактериальную терапию с ис$ пользованием антибиотиков пенициллинового ряда в общепри$

373

нятых дозах в течение 5—10 дней. Местно назначают полоска$ ния растворами антисептических препаратов фурацилина, ри$ ванола и др. Проводится также дезинтоксикационная терапия. Больным необходимо соблюдать строгий постельный режим

втечение 3—4 недель при токсических формах и 5—7 недель и более при развитии осложнений. Пищу назначают жидкую и высококалорийную. Особенность лечебных мероприятий при дифтерии гортани обусловлена необходимостью купировать явления стеноза. Это достигается хорошей аэрацией палаты, дачей теплого питья (чай, молоко с содой), паровыми ингаля$ циями с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизо$ на. Применяют увлажненный кислород через носовой кате$ тер. Для улучшения дыхания необходимо отсасывать отделяемое из носоглотки. Внимательно следят за изменением глотательного рефлекса и изменениями голоса. При прогрес$ сировании явлений стеноза производится трахеотомия с уда$ лением фибриновых пленок с помощью электроотсоса.

Профилактика. Главное место в профилактике дифтерии от$ водится иммунизации. Очень важно проводить вакцинацию

ворганизованных коллективах (детских, студенческих, воен$ нослужащих), поскольку именно они являются группами рис$ ка заражения и распространения инфекции. Противопоказания к проведению прививок против дифтерии ограничены и указа$ ны в наставлении к вакцинным препаратам. Профилактика диф$ терии также предусматривает изоляцию больных, пресечение путей распространения инфекции и наблюдение за контактами. Больных считают заразными до тех пор, пока у них обнаружи$ ваются возбудители на месте инфекции. Изоляцию прекращают после получения трех отрицательных результатов бактериоло$ гического посева, который проводят не ранее 36 ч после отме$ ны антибиотиков с интервалом в 2 суток между забором мате$ риала. Дифтерией заражаются преимущественно неиммунные лица, тесно контактирующие с больным, поэтому у всех кон$ тактирующих необходимо проводить бактериологическое ис$ следование на дифтерию отделяемого из носоглотки. Бакте$ рионосителям токсических форм возбудителя необходимо ввести повышенную дозу дифтерийного анатоксина и назна$ чить антибактериальный курс лечения.

Прогноз. Уровень смертности от дифтерии до начала приме$ нения антитоксина и соответствующих антибиотиков составлял 30—50%. Чаще всего умирали дети в возрасте до 4 лет вследствие

374