6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009

У другой половины больных первичной манифестации болезни в форме мононуклеозоподобного синдрома не бывает, но всѐ же и у них на каком-то этапе скрытого периода появляются отдельные клинические симптомы. Особенно характерно увеличение заднешейных, надключичных, локтевых и подмышечных групп лимфатических узлов. Эту стадию обозначают термином «генерализованная лимфаденопатия». Помимо увеличения лимфатических узлов, у больного могут быть лихорадка, поты, особенно в ночное время и даже при нормальной температуре тела. Часто наблюдают диарею и снижение массы тела.

При дальнейшем прогрессировании болезни развивается собственно СПИД, проявляющийся тяжѐлыми оппортунистическими инфекциями и различного рода новообразованиями. В зависимости от выраженности ведущего клинического синдрома, условно различают церебральную, лѐгочную, желудочно-кишечную и другие формы болезни.

•Церебральная форма. У значительной части ВИЧ-инфицированных детей выявляют поражение ЦНС различной степени выраженности - от задержки умственного развития и снижения интеллекта до прогрессирующей энцефалопатии с нарушением двигательных функций, социальных и речевых навыков, с очаговыми неврологическими нарушениями.

•Лѐгочная форма. Существенное место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ-инфекции занимают поражения лѐгких. Типичные симптомы включают кашель, тахипноэ, патологические аускультативные изменения. У детей, инфицированных ВИЧ, часто наблюдают лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (лѐгочную лимфоидную гиперплазию), реже - генерализованную инфекцию, вызванную микобактериями.

•Желудочно-кишечная форма. Проявляется энтеритом или энтероколитом, обусловленным условно патогенной флорой, грибами и простейшими. Характерно поражение слизистых оболочек рта и пищевода грибами родаCandida. Нередкая манифестация СПИДа у детей - мезентериальная и

ретроперитонеальная аденопатия, а также гепатоспленомегалия, возникающая чаще всего вторично в результате присоединения вирусного гепатита B, инфекции Эпстайна-Барр, атипичного туберкулѐза.

На поздних стадиях СПИДа возможно одновременное развитие нескольких оппортунистических инфекций: генерализованной цитомегаловирусной инфекции, хронической или рецидивирующей герпетической инфекции, грибкового менингита и других, приводящих к летальному исходу. Злокачественные новообразования, связанные со СПИДом (например, саркома Капоши), для детей не характерны. Иногда развиваются неходжкинская лимфома и первичная лимфома ЦНС. Основные особенности ВИЧ-инфекции у детей суммированы в табл. 24-1.

Таблица 24-1. Основные особенности ВИЧ-инфекции у детей

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «ВИЧ-инфекция» у детей устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основные показания для обследования детей на ВИЧ-инфекцию следующие.

•Беспричинная лихорадка более 1 мес.

•Беспричинная диарея более 1 мес.

•Беспричинная лимфаденопатия более 1 мес.

•Необъяснимая потеря массы тела на 10% и более.

•Затяжные, рецидивирующие, не поддающиеся стандартной терапии пневмонии.

•Затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис.

•Подострый энцефалит, прогрессирующее слабоумие.

•СПИД-индикаторные болезни (лимфоцитарная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз с диареей, церебральный токсоплазмоз и др.).

Обязательному обследованию подлежат дети из групп риска (находящиеся на гемодиализе, больные гемофилией, а также рождѐнные наркоманками, проститутками, бисексуалами и т.д.).

Основной (скрининговый) метод лабораторной диагностики ВИЧинфекции - обнаружение АТ к вирусу с помощью ИФА. У подавляющего большинства инфицированных АТ появляются в течение 3 мес после заражения, но могут появляться и позже. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой). Для подтверждения специфичности результата, полученного при ИФА, проводят иммуноблоттинг с целью выявления АТ к белкам ВИЧ. Следует помнить, что у грудных детей результаты ИФА могут быть положительными из-за присутствия материнских АТ к ВИЧ, исчезающих к 15-му месяцу жизни. Для более ранней диагностики ВИЧ-инфекции применяют ПЦР.

Для установления стадии ВИЧ-инфекции определяют общее количество лимфоцитов, Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) и соотношение CD4+/CD8+, составляющее у здоровых людей 1,8-2,2. Уменьшение CD4+- клеток до 500 в 1 мкм свидетельствует о развившемся иммунодефиците. Для оценки прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» (количества копий РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР), а также других маркѐров инфекции - белка р24, ВИЧ-виремии, типа вируса и др. Проводят также исследования для установления этиологии оппортунистических инфекций.

Развѐрнутый диагноз ВИЧ-инфекции или СПИДа у детей включает подтверждение заражѐнности ВИЧ, определение иммунного статуса и

перечень инфекционных заболеваний, развившихся вследствие снижения иммунитета.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ввиду полиморфизма клинической картины дифференциальную диагностику ВИЧ-инфекции проводить весьма сложно. Необходимо исключить первичные иммунодефицитные состояния, такие как синдромы Ди Джорджи, ВискоттаОлдрича, Луи-Бар, аномалии функций нейтрофилов, а- и гипогаммаглобулинемии, а также вторичные иммунодефициты, обусловленные различными причинами (лимфоретикулярные опухоли, иммуносупрессивная терапия и т.д.). У детей старших возрастных групп необходимо исключить гематологические заболевания, коллагенозы, опухоли и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственных средств, позволяющих излечить больного ВИЧинфекцией, в настоящее время не существует. Разработанные схемы лечения позволяют только замедлить прогрессирование заболевания. Основу лечения составляет комбинированная антиретровирусная терапия. Используют комбинации препаратов трѐх групп.

•Нуклеозидные аналоги обратной транскриптазы: зидовудин, залцитабин, ламивудин, диданозин.

•Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин.

•Ингибиторы протеиназы: саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир и др.

Применение этих препаратов подавляет репликацию вируса и его циркуляцию, однако эффект достигается только при длительном лечении.

Большое значение имеют лечение и профилактика оппортунистических инфекций. При пневмоцистных пневмониях назначают котримоксазол, дапсон; при герпетических инфекциях - ацикловир, ганцикловир, фоскарнет натрий и др.; при грибковых - кетоконазол, флуконазол и др.; при туберкулѐзе

- рифампицин, изониазид и др. При бактериальных инфекциях необходима комплексная антибактериальная терапия. У тяжѐлых больных СПИДом проводят также обычное посиндромное и симптоматическое лечение.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Независимо от стадии инфекции, детей пожизненно наблюдают специалисты. Больному ВИЧ-инфекцией должен быть оказан любой вид помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза. Медицинские работники несут административную ответственность за его разглашение.

Детям с ВИЧ-инфекцией обязательно проводят вакцинацию против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, паротита, краснухи, гепатита В, полиомиелита (инактивированной противополиомиелитной вакциной), гемофильной инфекции по обычному графику вакцинации. Как правило, не вводят живые вирусные (живую противополиомиелитную) и бактериальные (БЦЖ) вакцины. Вакцинацию против кори, паротита и краснухи проводят обычной вакциной, поскольку побочных эффектов от их введения не наблюдали, а заболевание корью у ВИЧ-инфицированных детей часто заканчивается летально. Больным старше 6 мес показана ежегодная вакцинация против гриппа, а после 2 лет - вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной. У детей с манифестными проявлениями ВИЧ-инфекции адекватный иммунитет после вакцинации часто не формируется, поэтому при их контакте с инфекционными больными необходимо дополнительное введение специфических Ig.

ПРОФИЛАКТИКА

Средств специфической профилактики не существует. Все профилактические мероприятия направлены на прерывание путей передачи. С этой целью проводят, прежде всего, пропаганду здорового образа жизни, обучение подростков основам половой грамотности. Для предупреждения передачи возбудителя парентеральным путѐм обязательно исследуют донорскую кровь, еѐ препараты, донорские органы, контролируют обработку медицинского инструментария, применяют одноразовые медицинские инструменты.

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ (ППМР) - комплекс мер профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины плоду или ребѐнку, во время беременности, родов или при грудном вскармливании. Всех беременных обследуют на ВИЧ-инфекцию дважды - при первом обращении и на 34-36-й неделе беременности.

Основные направления включают проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами (АРВ-профилактика) во время беременности с 28-й нед беременности, в родах и ребѐнку после рождения, плановое кесарево сечение, ограничение инвазивных процедур во время беременности и родов, исключение грудного вскармливания. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребѐнку составляет в развитых странах 15-25%, в развивающихся - 25-45%. При правильном соблюдении всех мероприятий по профилактике вертикальной передачи ВИЧ - риск передачи ВИЧ от матери к ребѐнку составляет менее

2%.

Если женщина не получила АРВ-профилактику во время беременности и/или родов - АРВ-препараты назначаются ребѐнку немедленно (не позднее 6-12 часов).

Если ВИЧ-инфицированная женщина получала во время беременности и родов АРВ-профилактику - АРВ-препараты назначаются ребѐнку с 8-го часа жизни, но не позднее 72 ч.

Возможные методы определения ВИЧ-статуса у ребѐнка: АТ к ВИЧ методом ИФА в 9, 12 мес (при необходимости в 15 и 18 мес); ПЦР на 2-м и 4-м месяцах жизни ребѐнка; вирусная нагрузка со 2-й недели жизни ребѐнка.

ВИЧ-инфекцию у ребѐнка подтверждают при наличии двух позитивных вирусологических тестов, взятых с интервалом не менее 1 мес, независимо от возраста ребѐнка, определением фракций АТ к ВИЧ методом иммунного блотта в возрасте 15 и 18 мес.

Отсутствие ВИЧ-инфекции у ребѐнка устанавливают в возрасте 18 мес при наличии отрицательного результата двух и более исследований на АТ IgG к ВИЧ методом ИФА, отсутствии гипогаммаглобулинемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Индивидуальные средства защиты от инфицирования ВИЧ на рабочем месте: перчатки, халат, лицевой экран, защитные очки, маска, набор первой помощи. При попадании крови на неповреждѐнные слизистые (глаз, носа, рта) и кожу, необходимо их тщательно промыть водой, рану или место укола промываются водой с мылом. Необходимо оценить риск инфицирования, проконсультироваться о методе АРВ-профилактики с сотрудником в центре СПИД, принять АРВ-препараты (4-недельный курс).

ПРОГНОЗ

Течение ВИЧ-инфекции стадийное: переход из одной стадии в другую происходит с различной быстротой, но неизбежно. Длительность заболевания в некоторых случаях составляет 10 лет и более, но летальный исход неизбежен. Особенно бурное и быстрое течение ВИЧ-инфекции наблюдают у детей.

ГЛАВА 25 АНГИНЫ

Ангина (от лат. angere - сжимать, сдавливать) - общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нѐбных миндалин. Термин «ангина» известен со времѐн античной медицины, до настоящего времени с ним связывают многие патологические изменения ротоглотки, имеющие общие симптомы, но различающиеся по этиологии и течению.

Классификация

Общепринято деление ангин на три типа.

•Первичные ангины (обычные, простые, банальные) - острые воспалительные заболевания с клиническими признаками поражения только лимфаденоидного кольца глотки.

•Вторичные (симптоматические) ангины.

-Поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, инфекционном мононуклеозе и т.д.).

-Поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).

• Специфические ангины - этиологическим фактором выступает специфическая инфекция (например, ангина СимановскогоПлаута-Венсана, грибковая ангина).

ПЕРВИЧНЫЕ АНГИНЫ Этиология

Чаще всего (в 85% случаев) первичные ангины вызывает β-гемолитический стрептококк группы A, реже - золотистый стафилококк, пневмококк или смешанная микрофлора.

Эпидемиология

Первичная ангина - одно из наиболее распространѐнных заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость имеет выраженный сезонный характер (весна, осень).

Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции - больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле. Основной путь инфицирования - воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотки очагов хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дѐсен и т.д.).

Патогенез

Входные ворота инфекции - лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Предрасполагают к развитию ангины общее и местное переохлаждение, запылѐнная или загазованная атмосфера, повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы, снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после перенесѐнного ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация β- гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости ребѐнка к этому заболеванию. Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей стрептококковой ангине.

Классификация

В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По степени тяжести выделяют лѐгкую, среднетяжѐлую и тяжѐлую формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учѐтом выраженности общих и местных изменений, причѐм решающее значение имеют общие проявления.

Как правило, клиническая картина соответствует данным фарингоскопии, однако абсолютного соответствия между морфологическими формами заболевания и формами по степени тяжести нет. Наиболее легко протекает катаральная ангина, наиболее тяжело - некротическая.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода составляет от 10-12 ч до 2-3 сут. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, возникает озноб, появляются боли при глотании. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Выраженность лихорадки, интоксикации и фарингоскопическая картина зависят от формы заболевания.

• Катаральная ангина. Характерно преимущественно поверхностное поражение миндалин. Признаки интоксикации выражены умеренно. Температура тела субфебрильная. Изменения крови отсутствуют или незначительны. При фарингоскопии обнаруживают яркую разлитую гиперемию, захватывающую мягкое и твѐрдое нѐбо, заднюю стенку глотки. Реже гиперемия ограничивается миндалинами и нѐбными дужками.

Миндалины увеличиваются преимущественно за счѐт инфильтрации и отѐчности. Заболевание продолжается 1-2 дня, после чего воспалительные явления в глотке стихают, или развивается другая форма ангины (лакунарная или фолликулярная).

• Лакунарная и фолликулярная ангины протекают с более выраженной симптоматикой. Температура тела повышается до 39-40 ?C. Выражены явления интоксикации (общая слабость, головная боль, боли в сердце, суставах и мышцах). В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч. В моче иногда обнаруживают следы белка, эритроциты.

-Лакунарная ангина характеризуется поражением миндалин в области лакун с распространением гнойного налѐта на свободную поверхность нѐбных миндалин. При фарингоскопии обнаруживают выраженную гиперемию, отѐк и инфильтрацию миндалин, расширение лакун. Желтовато-белое фибринозногнойное содержимое лакун образует на поверхности миндалин рыхлый налѐт в виде мелких очагов или плѐнки. Налѐт не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не оставляя кровоточащего дефекта.

-Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением фолликулярного аппарата миндалин. Фарингоскопическая картина: миндалины гипертрофированы, резко отѐчны, сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку (картина «звѐздного неба»).

Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя гнойный налѐт, не распространяющийся за пределы миндалин.

•Некротическая ангина. Характерны более выраженные общие и местные проявления, чем при вышеперечисленных формах (выраженная стойкая лихорадка, повторная рвота, спутанность сознания и т.д.). При исследовании крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз, нейтрофилѐз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Фарингоскопическая картина: поражѐнные участки ткани миндалин покрыты уходящим вглубь слизистой оболочки налѐтом с неровной, изрытой, тусклой поверхностью зеленовато-жѐлтого или серого цвета. Часто поражѐнные участки пропитываются фибрином и становятся плотными; при их удалении остаѐтся кровоточащая поверхность. После отторжения некротизированных участков образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы, с неровным бугристым дном. Некрозы могут распространяться за пределы миндалин на дужки, язычок, заднюю стенку глотки. Осложнения. Выделяют ранние и поздние осложнения ангины.

•Ранние осложнения возникают во время болезни и обычно обусловлены распространением воспаления на близлежащие органы и ткани (перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит регионарных лимфатических узлов, синуситы, отиты, тонзиллогенный медиастинит).

• Поздние осложнения развиваются через 3-4 нед и обычно имеют инфекционно-аллергическую этиологию (суставной ревматизм и ревмокардит, постстрептококковый гломерулонефрит).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз стрептококковой ангины основывается преимущественно на данных клинической картины и фарингоскопии. Из лабораторных исследований применяют бактериологические (обнаружение в посевах слизи из ротоглотки β-гемолитического стрептококка группы А) и серологические (нарастание титров АТ к Аг стрептококка) исследования. Дифференциальная диагностика заболеваний ротоглотки изложена в главе «Скарлатина».

Лечение

Лечение обычно проводят амбулаторно. При тяжѐлом течении показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимы щадящая диета, богатая витаминами С и группы В, обильное питьѐ. Основу лечения составляет антибактериальная терапия. Применяют феноксиметилпенициллин, амоксициллин+клавулановую кислоту, цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим), макролиды (эритромицин, азитроми-

цин), сульфаниламиды (ко-тримаксозол). Продолжительность курса лечения - 5-7 дней. Для местного лечения используют фузафунгин (противопоказан детям до 2,5 лет), амбазон, грамицидин С, орошение миндалин (ментол+камфора+хлорбутанол+эвкалиптовое масло, эвкалиптовое масло и др.), полоскания отварами лечебных растений (ромашки, календулы и др.) и растворами антисептиков, например нитрофуралом (фурацилин).

При выраженном регионарном лимфадените рекомендуют тепло на область шеи (ватно-марлевая повязка и согревающие компрессы), проводят микроволновую или УВЧ-терапию.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения распространения инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных ангиной. Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха), своевременной санации очагов хронической инфекции (при синусите, кариесе зубов), ликвидации причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, аденоиды).

Прогноз

При катаральной ангине прогноз благоприятный. При лакунарной и фолликулярной ангинах прогноз также благоприятный, но после них, независимо от тяжести течения, часто развивается хронический тонзиллит. После ангин, обусловленных β-гемолитическим стрептококком группы А,

независимо от формы заболевания, возможно развитие ревматизма и гломерулонефрита.

АНГИНЫ ВТОРИЧНЫЕ

Вторичная ангина - острое воспаление компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще нѐбных миндалин), обусловленное системным заболеванием. Вторичные ангины могут развиться при многих инфекционных заболеваниях: кори, скарлатине, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной и герпетической инфекциях, сифилисе и др. Отдельную группу составляют ангины, развивающиеся при агранулоцитозе и лейкозах.

АНГИНЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

Грибковая ангина

Заболевание вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida albicans в симбиозе с патологическими кокками.

Эпидемиология. Заболеваемость грибковой (кандидозной) ангиной значительно возросла в последние десятилетия, что связано с широким применением антибиотиков и глюкокортикоидов. Заболевание чаще развивается у детей раннего возраста. Грибковая ангина обычно возникает на фоне других заболеваний (в том числе ОРВИ) после продолжительного лечения антибиотиками. Более чем у 50% больных грибковая ангина развивается на фоне хронического тонзиллита.

Клиническая картина. Общее состояние практически не страдает. Симптомы интоксикации выражены слабо. Температура тела нормальная, реже субфебрильная, гиперемия зева незначительная, боль в горле умеренная или вообще отсутствует. Иногда больной предъявляет жалобы на недомогание и разбитость, умеренную головную боль. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются незначительно, при пальпации мало болезненны. При фарингоскопии выявляют наложения на миндалинах белого или бело-жѐлтого цвета, точечные или в виде островков. Иногда аналогичные налѐты обнаруживают на слизистой оболочке щѐк и языка, что облегчает диагностику. Налѐты легко снимаются, при этом обнажается гладкая, несколько более гиперемированная слизистая оболочка («лакированная слизистая оболочка»).

Диагностика. Диагностика основывается на клинической картине и результатах микологического исследования налѐтов с миндалин.

Лечение. Прежде всего следует отменить антибиотики. Назначают общеукрепляющую терапию и витамины (C, K и группы B) либо применяют флуконазол, амфотерицин B. Повторные курсы нистатина, леворина сочетают с промыванием миндалин растворами указанных препаратов. Если, несмотря на проводимую терапию, грибковая ангина принимает затяжное и рецидивирующее течение, показано оперативное лечение (двусторонняя тонзиллэктомия).