6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009

• Нарушения со стороны пищеварительной системы не только поддерживают аллергический воспалительный процесс в коже, но и могут быть его причиной. Основные задачи терапии заключаются в улучшении процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов (ферментные препараты), нормализации микробного пейзажа кишечника (селективное подавление условно-патогенных микроорганизмов, «заселение» кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков, стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника пребиотиками). Назначение пробиотиков в перинатальный

период уменьшает частоту атопического дерматита среди детей из группы высокого риска в первые 2 года жизни.

• Кратковременная терапия системными глюкокортикоидами показана при острых формах заболевания и неэффективности наружной терапии, а также у больных с тяжѐлым диффузным атопическим дерматитом.

Профилактика

Факторы риска развития атопического дерматита:

•отягощѐнный собственный и семейный аллергологический анамнез;

•нарушение диеты матери во время беременности и кормления грудью;

•курение матери и другие отрицательные факторы во время беременности и лактации;

•раннее искусственное вскармливание и неправильный режим питания детей, позднее прикладывание к груди;

•нарушение режима дня и неправильный уход за кожей;

•нарушение правил проведения вакцинации;

•климатогеографические условия;

•неблагоприятные условия жизни, отрицательные социальные и экологические факторы;

•антибактериальная терапия во время беременности, лактации, а также антибактериальная терапия в младенческом возрасте;

•нарушения функций ЖКТ с рождения, энзимопатии, дисбактериоз кишечника и др.

В профилактике развития аллергических заболеваний важнейшую роль играет грудное вскармливание. При развитии атопического дерматита у ребѐнка, находящегося на грудном вскармливании, необходимо в первую очередь внести соответствующие изменения в рацион кормящей матери. С этой целью для кормящих матерей разработаны специальные гипоаллергенные диеты, особенностями которых является элиминация продуктов, обладающих

высокой сенсибилизирующей активностью, на весь период кормления ребѐнка грудью.

При отсутствии эффекта, что обычно наблюдается при тяжѐлом течении заболевания, выраженной сенсибилизации к белкам коровьего молока показано использование смесей на основе гидролизатов белка лечебного назначения.

У детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, необходимо провести строгий анализ рациона ребѐнка с его последующей коррекцией. В качестве докорма возможно использовать адаптированные кисломолочные смесям («Агуша-1», «Агуша-2», «Нан кисломолочный») или гипоаллергенные смеси на основе гидролизатов белка лечебнопрофилактического назначения.

Впитании детей старше 7,5-8 мес допускается применение неадаптированных кисломолочных продуктов (кефир, биокефир, бифидокефир, биолакт), а также напитков, полученных путѐм сквашивания сухого коровьего молока или молочных смесей специальными заквасками, содержащими бифидобактерии и ацидофильные палочки («Наринэ», «Ацидолакт») в объѐме не более 1 кормления.

Внастоящее время производят целый ряд продуктов для детей, страдающих пищевой аллергией. Врач имеет возможность выбрать необходимую смесь в соответствии с возрастом и нутритивным статусом ребѐнка, периодом заболевания, степенью сенсибилизации к белкам коровьего молока. Вакцинацию проводят по индивидуальному календарю вне обострения атопического дерматита.

Прогноз

Прогноз атопического дерматита весьма вариабелен. Недавние исследования показывают полное исчезновение симптомов к пубертатному возрасту или сразу после пубертатного периода у 40-60% пациентов.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит - хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов.

Классификация

Выделяется сезонный (интермиттирующий) и круглогодичный (персистирующий) аллергический ринит. По тяжести течения - лѐгкий, среднетяжѐлый и тяжѐлый.

Эпидемиология

В развитых странах аллергическим ринитом страдает 10-25% населения. В России по данным официальной статистики частота аллергического ринита

составляет 0,3-0,6%. По результатам эпидемиологических исследований по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergic in Childhood)

показана высокая распространѐнность аллергического ринита в России - 8- 23%.

Аллергический ринит диагностируют в основном у детей после 6-7 лет, тогда как первые симптомы могут наблюдаться уже у 2-3-летних детей и даже на первом году жизни.

Этиология

Основные факторы вызывающие появление симптомов аллергического ринита - содержащиеся в воздухе аллергены: пыльцевые, быто-

вые аллергены жилищ (клещей домашней пыли, животных, насекомых, плесени, некоторых домашних растений), грибковые аллергены.

Пусковые факторы, которые способствуют развитию неспецифической назальной гиперреактивности, включают холодовое воздействие, эмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, острую пищу.

Патогенез

Аллергический ринит - классический пример IgE-опосредованной аллергической реакции I типа, которая состоит из двух фаз. В ранней фазе аллергического ответа тучные клетки, несущие специфические IgE, мигрируют в слизистую оболочку носа и распознают попавшие туда аллергены. Связывание тучной клетки с аллергеном немедленно вызывает еѐ активацию и дегрануляцию с выделением медиаторов воспаления, ведущим из которых является гистамин. Медиаторы вызывают повышение проницаемости тканей и местный отѐк слизистой оболочки, ринорею, расширение артериовенозных анастомозов с увеличением кровенаполнения кавернозной ткани и затруднением дыхания. Гистамин вызывает раздражение афферентных нервов с ощущением жжения, рефлекторными приступами чихания.

Через несколько часов возникает отсроченная или поздняя фаза аллергического ответа, обусловленная активацией ТЪ2-лимфоцитов. При взаимодействии их с антигенпрезентирующими клетками вырабатываются цитокины (ИЛ5), которые участвуют в увеличении количества эозинофилов и базофилов в слизистой оболочке полости носа с вторичным повышением содержания гистамина и других медиаторов воспаления.

Повторная провокация даже меньшей концентрацией аллергенов вызывает более выраженные клинические симптомы. При персистирующем (круглогодичном) рините имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена с развитием хронического воспаления и сохранением «минимального персистирующего воспаления» даже при отсутствии аллергенной стимуляции.

Клиническая картина

К основным клиническим симптомам аллергического ринита относятся затруднѐнное носовое дыхание, выделения из носа (ринорея), зуд (жжение) в полости носа, приступообразное чихание. Сопутствующие симптомы - снижение обоняния, головная боль, нарушение сна, общее недомогание. Дополнительные симптомы: приоткрытый рот, тѐмные круги под глазами, отѐчность и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой, носовые кровотечения, боль в горле, покашливание, боль в ушах. Нередко аллергический ринит сочетается с отитами, синуситами, бронхиальной астмой. До 3-летнего возраста превалируют заложенность носа с отѐком слизистой оболочки и слизистыми выделениями, чихание, зуд и приступообразная ринорея менее характерны. У детей младшего возраста привычный жест потирания кончика носа, так называемый «аллергический салют», приводит к образованию красной поперечной полоски в области кончика носа.

Для пыльцевой аллергии характерно сочетание аллергического ринита и конъюнктивита, сезонность обострений, метеозависимость, перекрѐстная сенсибилизация с пищевыми аллергенами.

При бытовой аллергии характерным является эффект элиминации при перемене места жительства, обострение в сырое время года, при уборке квартиры. При грибковой аллергии отмечается непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (кисломолочные продукты, квас).

Лабораторные и инструментальные исследования

В общем анализе крови и при микроскопии мазка отделяемого из носа, окрашенного по методу Романовского, выявляют эозинофилию.

Важны для диагностики кожные аллергические пробы (скарификационные или прик-тест) с причинно значимыми аллергенами, внутриносовой провокационный тест с аллергенами, на которые получены положительные кожные реакции, определение концентрации общего и специфических IgE в случае невозможности проведения кожных проб или проблем с интерпретацией полученных результатов.

Инструментальные исследования

Передняя риноскопия и эндоскопическое исследование выявляют отѐк носовых раковин, серый, цианотичный цвет и характерную пятнистость слизистой оболочки, а также значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах. При многолетнем течении могут быть также выявлены полипозные изменения слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика

• У детей раннего возраста с рецидивами респираторных вирусных инфекций необходимо исключить аллергический ринит. Дополнительный диагностический критерий в пользу аллергического ринита - положительный эффект от терапии антигистаминными препаратами.

•Инфекционный ринит - характерно острое начало, предшествующий контакт с больным ОРВИ, типичная последовательность появления и исчезновения симптомов. При упорном течении показано исследование клеточного состава мазка из полости носа, а также исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, исключение вовлечения в процесс придаточных пазух носа.

•Вазомоторный ринит характеризуется стойкими клиническими проявлениями в виде затруднения носового дыхания и водянистыми выделениями из носа. Слизистая гиперемированная, цианотичная, иногда бледная с кровоизлияниями. Отсутствует связь с аллергическими факторами.

•Аденоидные вегетации характеризуются стабильным или прогрессирующим затруднением носового дыхания, в том числе ночью, отсутствует связь с аллергическими факторами.

Лечение

Лечение аллергического ринита включает элиминацию аллергенов, специфическую иммунотерапию, фармакотерапию. Основные группы лекарственных средств: блокаторы Н1-рецепторов гистаминов, назальные спреи глюкокортикоидов, стабилизаторы мембран тучных клеток. В качестве симптоматических средств используют промывания полости носа тѐплым 0,9% раствором хлорида натрия, орошение раствором морской соли, короткие курсы сосудосуживающих препаратов (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин), М-холиноблокаторы (ипратропия бромид).

При лѐгком аллергическом рините применяют курсы пероральных антигистаминных препаратов поколения II (дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин). Препараты для местного применения (в виде назальных спреев) - азеластин, левокабастин. Применяют и стабилизаторы мембран тучных клеток: кетотифен перорально, кромоглициевую кислоту для местной терапии. Хороший стабильный эффект достигается проведением специфической иммунотерапии причиннозначимыми аллергенами.

При среднетяжѐлом и тяжѐлом аллергическом рините терапию также начинают с пероральных блокаторов Н1-рецепторов гистамина II поколения. При недостаточном эффекте к терапии добавляются назальные спреи глюкокортикоидов (беклометазона, будесонида, мометазона, флутиказона).

Профилактика

Необходимо контролировать контакт с аллергенами. Легче уменьшить экспозицию аллергенов в помещении, чем пыльцевых и других экологических воздействий. Перед предполагаемым контактом с аллергеном следует принять профилактические средства.

Прогноз

Своевременная диагностика, устранение сенсибилизирующих и провоцирующих факторов, специфическая иммунотерапия позволяют устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений.

КРАПИВНИЦА И ОТЁК КВИНКЕ

Крапивница - гетерогенное заболевание, проявляющееся эритематозными зудящими элементами, возвышающимися над поверхностью кожи и, как правило, усиливающимися при расчѐсах. Первичный элемент - волдырь, реже папула.

Отѐк Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отѐк) - наследственное или приобретѐнное заболевание, характеризующееся отѐком кожи, подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательных путей, кишечника, и др.)

Классификация

В зависимости от этиологических признаков и патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития крапивницы, выделяют следующие еѐ варианты.

•Иммунологически-обусловленная (анафилактический тип, цитотоксический тип, иммунокомплексный тип).

•Анафилактоидная (вызванная медиатор-высвобождающими агентами, аспиринзависимая).

•Физическая (механическая, холодовая, тепловая, холинергическая, солнечная, контактная, вибрационная).

•Другие виды (идиопатическая, папулѐзная, пигментная, системный мастоцитоз, инфекционная крапивница, кожная форма васкулита и другие системные заболевания, обусловленная неопластическими процессами, эндокринная, психогенная).

•Наследственные формы (наследственный ангионевротический отѐк, нарушение метаболизма протопорфирина 9, наследственная холодовая крапивница, дефицит СЗв).

В зависимости от течения крапивницу разделяют на острую (до 6 нед) и хроническую (более 6-8 нед).

Эпидемиология

Крапивница - широко распространѐнное заболевание. У 10-20% людей хоть раз в жизни была крапивница, которая нередко сочетается с отѐками Квинке. Крапивница и отѐк Квинке чаще развиваются у девочек. Возможен изолированный отѐк Квинке.

Этиология

Наиболее частые причины крапивницы и отѐка Квинке включают: пищевые продукты (рыба, рыбная икра, ракообразные, молоко, яйца, орехи, бобовые, картофель, сельдерей, цитрусовые, красные сорта яблок, клубника, сухие колбасы, сыр, шоколад), пищевые добавки (краситель жѐлтого цвета - тартразин, содержащийся в кондитерских и

гастрономических изделиях, консерванты - салицилаты, бензоаты, сульфиты, нитриты), лекарственные препараты (антибиотики, особенно группы пенициллина, сульфаниламиды, витамины, особенно группы В, белковые препараты - кровь, плазма, иммуноглобулины, инсулин, рентгеноконтрастные средства, плазмозаменители, НПВС и др.), укусы насекомых (ос, пчѐл, шершней и др.), паразиты (простейшие, гельминты) и инфекционные агенты (вирусы, в том числе гепатита В и С, бактерии, грибы). У детей с крапивницей часто выявляют очаги хронической инфекции в ЛОР-органах (синусит, тонзиллит, отит), ротовой полости, пищеварительной системе (хронический гастрит, холецистит, дисбактериоз), урогенитальном тракте. Физические факторы: давление, холод, тепло, инсоляция, физическая нагрузка и др. могут вызывать крапивницу, так же как психогенные факторы (нервно-психический стресс, тревога). Крапивница и отѐк Квинке могут возникнуть на фоне других заболеваний (пищеварительной системы, опухоли, лимфопролиферативные заболевания, диффузные болезни соединительной ткани и др.), что требует детального диагностического поиска. Нередко причина остаѐтся неизвестной (идиопатическая крапивница и отѐк Квинке).

Патогенез

По механизмам развития различают аллергическую, неаллергическую и идиопатическую формы заболевания. Аллергическая крапивница и отѐк Квинке обусловлены I, реже II и III типами реакций гиперчувствительности. Наиболее часто встречается IgE-зависимый тип, который характеризуется дегрануляцией тучных клеток и базофилов под влиянием взаимодействия аллергена и реагинов. Медиаторы этих клеток ответственны за появление основных симптомов заболевания. Кроме того, гистамин и ПгD2 активируют С- волокна, которые секретируют нейропептиды (субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид, нейрокинин), вызывающие дополнительную вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток. Накапливающиеся в коже под влиянием хемоаттрактантов лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы секретируют фактор, высвобождающий гистамин из мастоцитов. Эозинофилы являются источником эозинофильного катионного протеина, обладающего цитотоксичностью.

Цитотоксический тип реакций гиперчувствительности лежит в основе крапивницы, возникающей при гемотрансфузиях, иммунокомплексный - при сывороточной болезни.

У 40-50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей в крови обнаруживаются аутоантитела (IgG и IgM) к высокоаффинным рецепторам реагинов и IgE. Их взаимодействие приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов.

Неаллергическая крапивница и отѐк Квинке обусловлены неспецифической либерацией медиаторов (гистамин, лейкотриены и др.) из тучных клеток, активацией калликреин-кининовой системы и накоплением в коже эозинофилов и нейтрофилов.

Контактная крапивница и отѐк Квинке у части больных обусловлены IgEзависимой гиперчувствительностью, чаще у пациентов с атопическими заболеваниями или неспецифической либерацией медиаторов из тучных клеток при проникновении через кожу различных веществ (лекарства, металлы, парфюмерия и др.). У 75-80% пациентов этиологический фактор выявить не удается. Не исключается роль Helicobacter pylori в развитии хронической рецидивирующей крапивницы.

Этиология и механизмы развития холодовой крапивницы изучены недостаточно. По механизму развития приобретѐнная холодовая крапивница, вероятно, является инфекционно-аллергической или аутоаллергической, обусловлена IgE и, реже, другими АТ (IgM, IgG) криоглобулинами, криофибриногеном. Уртикарные элементы могут возникать под влиянием механических воздействий на кожу. В зависимости от их характера различают дермографическую, вибрационную крапивницу и крапивницу от давления. Предполагается, что заболевание обусловлено неспецифической дегрануляцией тучных клеток и, возможно, высвобождением гистамина из эндотелия сосудов. Оно часто имеет семейный характер с аутосомнодоминантным типом наследования. Ацетилхолин способен вызывать дегрануляцию тучных клеток и увеличение секреции их медиаторов (гистамина, эозинофильного и нейтрофильного хемотаксического фактора и др.). Аналогичные изменения лежат в основе тепловой и аквагенной крапивниц. Первая возникает под действием тепла (горячий душ, ванна, нагревание кожи при загаре и т.д.). Появление второй провоцируется водой независимо от еѐ температуры.

Клиническая картина

Для крапивницы характерны кожный зуд и появление волдырей различного размера м формы, нередко сливающихся между собой, бледных в центре и гиперемированных по периферии, как правило, исчезающих бесследно через несколько дней или часов. Наблюдается повышение температуры тела, слабость, снижение АД. Отѐки Квинке проявляются плотными безболезненными инфильтратами, обычно локализующимися на лице (губы, веки), в полости рта (мягкое нѐбо, язык, миндалины). Поражение дыхательной системы (гортани, трахеи, бронхов) проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами удушья и асфиксией. Симптомы при вовлечении пищеварительной системы зависят от локализации: дисфагия при поражении пищевода, тошнота, рвота - при поражении желудка, боли, метеоризм, кишечная непроходимость - при поражении кишечника. Контактная крапивница и отѐк Квинке наблюдаются в месте соприкосновения кожи и слизистых оболочек с пищевыми продуктами (рыба, яйца, орехи и др.), латексом, аллергенами животных, лекарствами, парфюмерией, металлами (браслеты, застѐжки и др.). Крапивница и отѐк Квинке могут быть предвестниками анафилактического шока.

Хроническая рецидивирующая крапивница наблюдается у пациентов с новообразованиями лѐгких, желудка, кишечника, СКВ, аутоиммунными болезнями щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб), лимфопролиферативными заболеваниями. Холодовая крапивница характеризуется появлением кожного зуда и уртикарных высыпаний на коже, подвергшейся действию низких температур (холодный воздух, вода). Заболевание может быть локализованным (лицо, шея, руки) или генерализованным (например, при купании в холодной воде), а также проявляться отѐками Квинке губ, языка, мягкого нѐба, глотки при употреблении холодной пищи (мороженое, напитки и др.). Крапивницу от давления характеризует появление волдырей при проведении по коже тупым предметом, растирании еѐ полотенцем, в местах давления одежды (обычно развивается через 4-6 ч после воздействия). Световая крапивница возникает на открытых частях тела (лицо, шея, руки, и т.д.) под действием ультрафиолетового излучения, преимущественно весной и летом. Характеризуется появлением в течение 1-3 мин после экспозиции кожи зуда, уртикарных элементов и отѐка. Изменения сохраняются в течение 1-3 ч.

Лабораторные и инструментальные исследования

В клиническом анализе крови у пациентов с крапивницей может быть эозинофилия. Для выявления причинно значимых аллергенов проводят кожные аллергические пробы и/или определение специфических IgE АТ. Провокационные тесты - холодовой, световой, тест с давлением, дозированной физической нагрузкой, с вибрацией и др. - проводят для подтверждения крапивницы от физического воздействия. При наследственном ангионевротическом отѐке часто отмечается снижение С1-ингибитора одновременно с уменьшением второго и четвѐртого компонентов комплемента в результате его избыточной активации.

При неаллергической крапивнице и отѐках Квинке требуется углублѐнное обследование больного для выявления патологии пищеварительной системы, коллагенозов, порфирии и др.

Диагностика

Для постановки диагноза аллергической крапивницы и отѐка Квинке используют результаты аллергологического анамнеза, кожного тестирования, провокационных и лабораторных тестов.

Дифференциальная диагностика

• При уртикарном васкулите наблюдаются болезненные волдырные, папулѐзные, иногда геморрагические высыпания, оставляющие после исчезновения шелушение и пигментацию. Характерны поражения сосудов других органов: артриты и артралгии, хронический гломерулонефрит, боли в животе, обструкция бронхов, конъюнктивит, увеит. Решающее исследование для постановки диагноза - биопсия кожи, выявляющая периваскулярные клеточные инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов.

•При экссудативной эритеме наблюдают полиморфные высыпания, состоящие из пятен, пузырьков, пузырей и оставляющие после себя пигментацию и шелушение. Они поражают кожу и слизистые оболочки полости рта, губ и конъюнктивы глаз. Разновидностью этого заболевания является синдром Стивенса-Джонсона, возникающий при приѐме некоторых лекарственных препаратов.

•При чесотке больных беспокоит мучительный кожный зуд, усиливающийся вечером и ночью. Характерны узелковые и везикулярные высыпания, корочки и ссадины от расчѐсов, которые локализуются на кистях рук (межпальцевые промежутки), предплечьях (в области лучезапястных суставов), животе, мошонке, внутренней поверхности бѐдер, реже - на туловище, подмышечных впадинах, молочных железах. Заболевают часто несколько членов семьи. Волдырей при чесотке не бывает. Диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи, где обнаруживают чесоточных клещей и их яйца.

•Системный мастоцитоз (пигментная крапивница) - генетически детерминированное заболевание, при котором происходит накопление тучных клеток в коже и различных органах (печени, селезѐнке, лимфатических узлах, лѐгких). У больных возникает уртикарная кожная сыпь, оставляющая после исчезновения пигментацию. Характерен симптом Унна - при механическом раздражении пигментных пятен возникают эритема и отѐк.

Лечение

При лечении аллергической крапивницы и отѐка Квинке используют элиминационную терапию, фармакотерапию и образовательные программы для пациентов. Элиминационная терапия предусматривает удаление из окружения больного этиологически значимых аллер-

генов. При пищевой аллергии необходима элиминационная диета, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм.

Лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы (хронического холецистита, панкреатита, дисбактериоза и др.). При лекарственных крапивницах отменяют как препарат, вызвавший их развитие, так и комбинированные средства, в состав которых он входит.

Больному необходимо иметь при себе противошоковый набор (жгут, ампулы с эпинефрином, преднизолон, клемастин, хлоропирамин).

Используют лекарственные средства, тормозящие развитие различных фаз реакций гиперчувствительности. Применяют антигистаминные препараты I (парентерально) и II (перорально) поколений. Первые показаны при острой генерализованной крапивнице, вторые - при хроническом течении заболевания. При дермографической крапивнице эффективно комбинированное применение H1- и Н2-блокаторов. При холинергической крапивнице используют препараты, обладающие холинолитической активностью. При тяжѐлом течении болезни показан короткий курс глюкокортикоидов (парентерально при острой крапивнице, перорально при