6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009

5.Изменения на электромиографии (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляций).

6.Обнаружение АТ Jo-1.

7.Недеструктивный артрит или артралгии.

8.Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 ?C, увеличение концентрации С-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).

9.Гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации.

При наличии первого и любых четырѐх из последующих критериев диагноз дерматомиозита считают достоверным. Диагностика дерматомиозита трудна в тех случаях, когда заболевание дебютирует с одного синдрома, особенно в том случае, когда ведущим синдромом становится миопатия, а кожные изменения неяркие.

При наличии типичного кожного и миопатического синдромов диагностика дерматомиозита обычно вызывает меньшие трудности, однако у детей раннего возраста ранняя диагностика затруднена в связи со сложностью выявления мышечной слабости и правильной трактовки появляющихся симптомов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику дерматомиозита следует проводить с полиневропатиями, заболеваниями с поражением нервно-мы- шечных синапсов (миастения), прогрессирующими мышечными дистрофиями (миодистрофия Эрба, миодистрофия Ландузи-Дежерина), эндокринными миопатиями, инфекционными миозитами. Мышечную слабость следует отличать от общей слабости и мышечной усталости, возникающих при многих заболеваниях, в частности при анемии, у детей раннего возраста при рахите, при злокачественных новообразованиях и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Препаратами выбора для лечения дерматомиозита служат глюкокортикоиды короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон. Их дозы определяют с учѐтом тяжести состояния больного, активности заболевания и эффективности предшествующей терапии. При высокой активности процесса первоначальная доза преднизолона для перорального приѐма составляет 1- 1,5 мг/кг/сут (не более 70 мг/сут), при умеренной активности - 0,5-0,9 мг/кг/сут. Клинический эффект при лечении дерматомиозита развивается у больных медленнее, чем при СКВ, поэтому лечение максимальными дозами глюкокортикоидов проводят длительнее (до 2 мес). В последующем по мере снижения активности заболевания и улучшения состояния пациентов дозы медленно снижают до поддерживающих (не менее 10-15 мг/сут - 0,2 мг/кг/сут).

Лечение поддерживающими дозами следует продолжать в течение многих лет, что будет способствовать предупреждению рецидивов заболевания.

Для лечения больных с наиболее тяжѐлыми формами дерматомиозита проводят пульс-терапию метилпреднизолоном: препарат вводят внутривенно в дозе 10-20 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут) в течение трѐх последовательных дней или более, что позволяет в более короткие сроки подавить активность патологического процесса. Для лечения больных с миопатическим кризом и при торпидности к проводимой стандартной терапии применяют плазмаферез, синхронизируя его проведение с пульс-терапией глюкокортикоидами, что позволяет добиться положительных результатов, в том числе и у пациентов, резистентных к стероидной терапии.

В последние годы для лечения больных дерматомиозитом уже в ранние сроки с момента начала заболевания в комбинации с глюкокортикоидами широко применяют метотрексат. Препарат назначают перорально в дозе 10-12,5 мг/м2/нед (до 20 мг/нед с учѐтом переносимости), лечение проводят длительно. Комбинированная терапия позволяет быстрее добиться клинического эффекта и начать снижение дозы глюкокортикоидов, что уменьшает выраженность их побочных эффектов, предотвращает прогрессирование кальциноза. Для лечения кальциноза применяют этидроновую кислоту, имеются данные об эффективности дилтиазема.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ювенильном дерматомиозите менее благоприятен, чем при дерматомиозите у взрослых. Летальные исходы отмечают преимущественно в первые годы после начала заболевания на фоне высокой активности процесса и кризового течения. Выживаемость больных через 5 лет после установления диагноза в среднем составляет более 90%. При раннем же установлении диагноза и активном длительном лечении у большинства больных удаѐтся добиться длительной ремиссии на много лет. Худший прогноз наблюдают у детей, заболевших в раннем возрасте, а также у больных с тяжѐлым поражением ЖКТ, лѐгких.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) - полисиндромное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорнодвигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно.

Заболеваемость ССД взрослых составляет 4,5-14:1 000 000. Больные в возрасте до 10 лет составляют менее 2%, а в возрасте до 16 лет - 3%, девочки заболевают чаще мальчиков (соотношение 3-4:1). ССД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем школьном возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология ССД изучена недостаточно. Определѐнное значение для еѐ развития имеет генетическая предрасположенность, о чѐм свидетельствует наличие семейных случаев. Носительство специфических генетических маркѐров - HLA А9, В8, Bw35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 ассоциировано, как предполагают, не с риском развития заболевания в целом, а с синтезом определѐнных АТ.

Факторы внешней среды могут выступать в качестве триггерных, вызывая повреждение эндотелия сосудов с последующим развитием

воспалительных реакций и формированием фиброза. К ним относят вирусы (цитомегаловирус, ретровирусы), токсины бактерий, контакт с некоторыми химическими веществами (например, поливинилхлоридом), длительный контакт с кремниевой пылью или бензином, приѐм определѐнных ЛС (блеомицина, L-триптофана), употребление в пищу недоброкачественных продуктов питания («испанское токсическое масло»).

Патогенез ССД окончательно не установлен. Развивающиеся патологические изменения являются следствием нарушении функций иммунной системы, эндотелия и фибробластов. Нарушения клеточного иммунитета, вероятно, играют ведущую роль развитии ССД. Об этом свидетельствует формирование мононуклеарноклеточной инфильтрации в ранней стадии патологического процесса, нарушение функции Т-хелперов и естественных киллеров и высвобождение различных цитокинов, хемокинов и факторов роста, играющих важную роль в повреждении эндотелия сосудов, возникновении неконтролируемой пролиферации фибробластов и синтеза ими коллагена, что приводит к развитию фиброза. Возможно, определѐнное значение имеют и нарушения гуморального иммунитета, поскольку у больных ССД выявляют широкий спектр специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител - антицентромерных, антитопоизомеразных, к РНК-полимеразе, к рибонуклеопротеину и др.

Особое значение в патогенезе, определяющее специфику заболевания, имеют процессы усиленного образования коллагена и фиброз. Выявлена устойчивая гиперактивность фибробластов, структурные и функциональные аномалии клеточных мембран, вследствие чего фибробласты становятся относительно автономными и приобретают способность к избыточной пролиферации и синтезу коллагена на фоне отсутствия дополнительных стимулов, избегая гомеостатического контроля.

Существенное звено патогенеза - нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При ССД наблюдают атрофию эпидермиса с вакуолизацией клеток базального слоя и накоплением меланина, сужением сосочкового слоя. Наряду с утолщением дермы выявляют мукоидное набухание и фибриноидные изменения, участки склероза и гиалиноза, отмечают

кариопикноз и кариорексис. В начальном периоде отмечают продуктивные васкулиты, обнаруживают лаброциты в периваскулярных про-

странствах, спастическое сокращение субэпидермальных артериол, мукоидное набухание внутренней оболочки сосудов дермы с сужением и даже с полной обтурацией просвета. В поздних стадиях отмечают редукцию и склероз сосудистого русла. При ССД обнаружено усиление неофибриллогенеза с аномалией коллагеновых структур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ССД отличается полисиндромностью и полиморфностью.

Поражения кожи

Наиболее характерным проявлением заболевания считают поражение кожи, проходящее последовательно стадии плотного отѐка, индурации (уплотнения) и атрофии. Кожа на поражѐнных участках становится плотной, плохо собирается в складку, нарушаются еѐ эластичность и пигментация. При развитии атрофии кожа истончается. Выделяют несколько форм ССД.

•При диффузной форме отмечают генерализованное поражение кожи. При поражении кожи груди и спины у больного возникает ощущение надетого «корсета» или «панциря». При распространѐнном поражении кожи конечностей с вовлечением периартикулярных областей значительно ограничивается объѐм движений в суставах.

•При проксимальной форме отмечают поражение кожи туловища и проксимальных отделов конечностей выше метакарпальных и метатарзальных суставов.

•Очень характерен внешний вид больного при акросклеротическом варианте ССД: лицо маскообразное, амимичное, уши, губы и нос истончены («птичий нос»), открывание рта затруднено и сопровождается формированием вокруг него морщин («кисетный рот»), нарушено смыкание век. Кроме того, при акросклеротическом варианте поражаются дистальные отделы конечностей, вначале кисти рук и стопы, а затем - предплечья и голени. Вследствие отѐка и индурации кожи пальцы трудно сжать в кулак, формируются контрактуры, кисти приобретают своеобразный вид «когтистой лапы».

•При гемисклеродермии отмечают поражение кожи и подлежащих тканей конечностей и туловища с односторонней локализацией, что нередко приводит к аномалии развития: постепенно происходит уменьшение объѐма поражѐнных конечностей, нарушается их рост, появляется выраженная асимметрия (рис. 13-11 на вклейке).

•У детей часто возникает атипичная форма ССД с очаговым поражением кожи, скудной висцеральной патологией и преобладанием функциональных нарушений.

•Практически не развивается висцеральная форма с преобладанием в клинической картине поражений внутренних органов и сосудов и минимальными изменениями кожи.

•Исходом дистрофических изменений в тканях может быть подкожный кальциноз, локализующийся в местах повышенной травматизации (на пальцах, в области локтевых и коленных суставов). Подкожный кальциноз наблюдают при особой форме ССД - CREST-синдроме, объединяющем пять признаков: «С» - подкожный кальциноз, «R» - синдром Рейно, «E» - нарушение моторики пищевода, «S» - склеродактилию, «T» - телеангиэктазии.

Синдром Рейно

Типичный и ранний (нередко - первый) признак ССД, особенно часто развивающийся при диффузной и акросклеротической формах, - синдром Рейно. При его периферической форме возникает внезапное побеление или посинение кистей, реже стоп, онемение языка. Из-за нарушения микроциркуляции дистальные отделы конечностей обычно холодные на ощупь. При нарастании микроциркуляторных расстройств у больных появляются поверхностные некрозы и язвочки, в тяжѐлых случаях может развиться гангрена. Вследствие трофических нарушений происходит истончение концевых фаланг пальцев, развивается остеолиз концевых фаланг. При генерализованных вазоспастических реакциях отмечают повышение АД, кардиалгии, головные боли, нарушения зрения.

Поражения суставов и мышц

При ССД отмечают полиартралгии, артриты без эрозивных изменений суставного хряща и периартриты с фиброзно-склеротическими изменениями периартикулярных тканей, формированием контрактур и деформаций. Склеротические изменения также развиваются в мышцах. При фиброзирующем миозите происходит постепенное замещение мышечных волокон соединительной тканью, что сопровождается их атрофией и снижением мышечной силы.

Поражения внутренних органов

Для ССД характерно поражение сердца. В начальном периоде ССД у детей возникает отѐк, уплотнение и нечѐткость структур миокарда, в более поздние сроки развивается кардиосклероз, формируется малое ригидное сердце. Поражение эндокарда у детей чаще всего поверхностное, в связи с чем пороки формируются относительно редко. При рентгенологическом исследовании и УЗИ часто выявляют утолщение перикарда и плевроперикардиальные спайки.

В лѐгких при ССД развивается пневмосклероз, в первую очередь в базальных отделах. При инструментальном исследовании выявляют утолщение плевры.

Поражение почек у детей обычно выявляют в поздние сроки. Симптоматика, как правило, скудная, в виде минимальной протеинурии или минимального мочевого синдрома. Иногда отмечают нефритоподобные проявления,

сопровождающиеся нарушением функций почек и повышением АД. У детей редко развивается истинная склеродермическая почка, обусловленная поражением сосудов с множественными кортикальными некрозами, клинически проявляющаяся быстрым нарастанием протеинурии, повышением АД, азотемией и олигурией.

Для ССД очень характерно поражение ЖКТ. Классический признак ССД - гипотония пищевода с расширением его в верхних отделах и сужением в нижней трети. При поражении пищевода нарушается глотание, больной запивает сухую пищу водой, появляется отрыжка. Нарушение моторики подтверждает задержка пассажа бариевой взвеси, выявляемая при рентгенологическом исследовании. В отдельных случаях формируются стриктуры и укорочение пищевода, фиброзирование кардиального сфинктера с нарушением прохождения пищевого комка. Из-за поражения слизистых оболочек нарушается переваривание пищи в желудке и всасывание еѐ в кишечнике. При поражении кишечника у больных ССД обычно отмечают ослабление перистальтики, характерны упорные запоры.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди лабораторных показателей отмечают увеличение СОЭ, серомукоида, повышение концентрации Ig (особенно IgG), титров антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, реже - АТ к ДНК. Диагностическое значение имеет обнаружение у больных специфических аутоантител.

•АТ Scl-70 (АТ к топоизомеразе I) обнаруживают у 20-30% детей с ССД.

•АТ к центромере обнаруживают у 7% детей с ССД преимущественно с CREST-синдромом.

ДИАГНОСТИКА

Для установления диагноза ССД применяют следующие критерии (табл. 1314).

Таблица 13-14. Предварительные диагностические критерии ювенильной ССД (Pediatric Rheumatology European Society, 2004)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь проводят с другими заболеваниями склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, мультифокальным фиброзом, псевдосклеродермией (метаболической, наследственной и др.), индуцированной склеродермией (вибрационной, иммунологической, паранеопластической); други-

ми диффузными болезнями соединительной ткани; ЮРА, болезнью Рейно, различными кожными заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее важный препарат патогенетической терапии ССД - пеницилламин. Он подавляет синтез и усиливает распад коллагена, тормозит избыточное образование фиброзной ткани. Терапевтическую дозу подбирают с учѐтом переносимости препарата (5-8 мг/кг/сут - 125-500 мг/сут), назначают на длительный срок.

При наличии клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих о высокой активности патологического процесса, для ликвидации системного

или локального иммунного воспаления больным назначают глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон или метилпреднизолон) в средних дозах (15-25 мг/сут) с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта вплоть до полной отмены. Глюкокортикоиды неэффективны в поздних стадиях заболевания при наличии выраженных фиброзносклеротических изменений. В последние годы для лечения больных с быстропрогрессирующими формами ССД при наличии высокой иммунологической активности применяют метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин.

Большое значение в лечении ССД придают улучшению микроциркуляции. Больным назначают вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, препараты никотиновой кислоты), пентоксифиллин, дезагреганты (дипиридамол, пирикарбат), при необходимости - антикоагулянты (гепарин натрий), ингибиторы АПФ, препараты, укрепляющие сосудистую стенку (эсцин+тиамин, троксерутин, рутозид). В последние годы для лечения выраженных ишемических осложнений у больных ССД используют Пг (алпростадил).

Местное лечение включает аппликации раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих средств на поражѐнные участки кожи, тепловые процедуры (парафиновые аппликации), фонофорез с различными лекарственными средствами, грязевые и озокеритовые аппликации и т.д. Применяют мази («Хондроксид», «Гепатромбин», гепариновую мазь, троксевазиновую и др.), кремы и гели.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни благоприятен, в то же время при ССД у детей могут сформироваться выраженная асимметрия лица или конечностей, контрактуры, что приводит к инвалидизации. Чем раньше возникает, острее протекает и позже диагностируется ССД, тем тяжелее еѐ исход.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Васкулит (ангиит) - первичное или вторичное воспаление стенок кровеносных сосудов. Первичные системные васкулиты - группа заболеваний, характеризующихся поражением стенки сосудов различного калибра (от микроциркуляторного русла до аорты и еѐ ветвей) по типу очагового воспаления и некроза с последующим вовлечением в патологический процесс органов и тканей в зоне сосудистого повреждения. Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкогематологических и других заболеваниях.

Распространѐнность заболеваний этой группы у детей неизвестна. Болезнь Шенляйна-Геноха (геморрагический васкулит), ювенильный полиартериит, болезнь Кавасаки, артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) наблюдают преимущественно в детском возрасте. В отличие от взрослых, системные васкулиты у детей хотя и развиваются реже, но отличаются остротой течения, яркими манифестными симптомами и в то же время - более оптимистичным прогнозом при условии ранней и адекватной терапии.

Этиология и патогенез

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Полагают, что их возникновению у ребѐнка могут способствовать частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, герпесвирусная, парвовирусная, гепатит В или С), с одной стороны, аллергия или отягощѐнный аллергологический анамнез, с другой стороны, по мнению специалистов, служат двумя равновеликими факторами, формирующими фон для гиперсенсибилизации организма, или выступают как триггерные, провоцирующие моменты.

Большое значение в развитии васкулитов имеют формирование, циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических АТ, иммунное пролиферативно-деструктивное воспаление стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция с нарушением кровотока, ишемия в зоне повреждения сосудов.

Клиническая картина

В начальном периоде васкулитов наблюдают общие проявления неспецифического воспалительного синдрома: субфебрильная или

фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, симптомы периферических и висцеральных сосудистых расстройств, умеренная анемия, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, признаки гиперкоагуляции, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка, IgA, ЦИК и криоглобулинов. Однако наряду с общими признаками каждому заболеванию свойственны собственные клинические синдромы (табл. 13-15). Своеобразие клинических проявлений обусловлено локализацией васкулита, калибром поражѐнных сосудов, распространѐнностью патологического процесса, особенностями морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных процессов), степенью расстройств гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Таблица 13-15. Клинические синдромы ювенильных форм системных васкулитов

Диагностика

Диагноз каждого из системных васкулитов базируется на характерных клинических синдромах. Лабораторные показатели отражают лишь воспалительную активность. По показаниям проводят инструментальные исследования, позволяющие выявить уровень сосудистого поражения и характер деформации сосудов, признаки нарушения вне- и внутриорганного кровообращения (УЗИ, допплерография, КТ, МРТ, РЭГ, реовазография, аорто- и коронарография), а также диагностическую биопсию.

Общие принципы лечения

Выбор методов лечения болезни предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни.

•Подавление иммунного воспаления путѐм назначения препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат).

•Удаление Аг, ЦИК: внутривенное введение Ig, плазмаферез синхронно с пульс-терапией глюкокортикоидами и/или цитостатиками.

•Коррекция гемостаза: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов.

•Симптоматическая терапия. Лечение назначают с учѐтом нозологического диагноза, фазы болезни и еѐ клинических особенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Лечение в острой фазе заболевания проводят в стационаре, затем продолжают амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении и контроле.

БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЯЙНА-ГЕНОХА

Болезнь Шенляйна-Геноха (геморрагический васкулит) - распространѐнное системное заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла. Заболевание обычно возникает в возрасте 7-12 лет. Частота составляет 13,5:100 000 детей.

Клиническая картина

Заболевание начинается обычно остро с субфебрильной, реже - фебрильной лихорадки (иногда без температурной реакции), с одного или нескольких