6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторном исследовании в активном периоде СКВ обычно обнаруживают повышение СОЭ, лейкопению, реже тромбоцитопению и аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Характерны гипергаммаглобулинемия, повышение IgM и IgG, а также ЦИК. У больных с волчаночным нефритом отмечают снижение общей

гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов, коррелирующее с активностью почечного процесса. Большое диагностическое значение придают иммунологическим тестам.

•У 70% детей с СКВ обнаруживают LE-клетки (образуются при наличии АТ к комплексу ДНК-гистон).

•У 95% больных выявляют антинуклеарный фактор - гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра. Специфичность этого теста относительно невелика (антинуклеарный фактор обнаруживают у здоровых людей и больных другими ревматическими и неревматическими заболеваниями, при некоторых инфекциях, у больных, получающих некоторые лекарственные препараты).

•АТ к нативной (двухспиральной) ДНК относительно специфичны для СКВ и с большим постоянством обнаруживаются у больных с волчаночным нефритом, их концентрация коррелирует с активностью заболевания.

•АТ к гистонам более характерны для лекарственной волчанки.

•АТ к Sm-Аг высокоспецифичны для СКВ, но их обнаруживают лишь у 20-30% больных.

•АТ к SS-A/Ro- и SS-В/La-Аг менее специфичны для СКВ, их чаще обнаруживают при синдроме Шѐгрена, подострой кожной и лекарственной волчанке, иногда у здоровых людей.

•Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fcфрагментом IgG) при СКВ у детей выявляют довольно часто с помощью реакции латекс-агглютинации или реакции ВаалераРоуза.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики СКВ в настоящее время наиболее широко применяют критерии, разработанные в 1997 г. Американской ревматологической ассоциацией (табл. 13-12).

При наличии у больного четырѐх или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считают достоверным.

Таблица 13-12. Диагностические критерии системной красной волчанки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В отсутствие типичных кожных изменений приходится дифференцировать СКВ с учѐтом доминирующих в клинической картине синдромов, наиболее

часто - с другими ревматическими заболеваниями: при наличии суставного и кардиального синдромов - с ревматизмом, ЮРА, при наличии геморрагических высыпаний - с болезнью Шѐнляйна-Геноха, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, а также с системными васкулитами, первичным АФС и др. Кроме того, нередко приходится исключать злокачественные лимфопролиферативные и инфекционные заболевания (туберкулѐз, болезнь Лайма, бруцеллѐз, иерсиниоз, гепатит В, С и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечить больных СКВ необходимо длительно, непрерывно, этапно, в соответствии с разработанными терапевтическими программами. Препаратами выбора служат глюкокортикоиды короткого действия - преднизолон или метилпреднизолон. Дозы глюкокортикоидов варьируют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов заболевания, а также остроты течения и активности процесса.

•При высокой активности СКВ доза преднизолона обычно составляет 1-1,5 мг/кг/сут (не более 70 мг/сут), при умеренной активности - 0,5-1 мг/кг/сут. Препарат назначают преимущественно в утренние часы. Лечение глюкокортикоидами в максимальных дозах обычно продолжают в течение 4-6 нед до получения значимого клинического эффекта, а затем, по мере снижения активности заболевания и достижения ремиссии, дозу препарата медленно уменьшают в течение 6-12 мес до поддерживающей (в среднем 0,2 мг/кг/сут - 10-15 мг/сут). Лечение поддерживающими дозами глюкокортикоидов следует продолжать длительно и непрерывно для предупреждения рецидивов и поддержания ремиссии.

•Для лечения больных с полисиндромным поражением применяют пульстерапию: внутривенно в течение трѐх последовательных дней вводят сверхвысокие дозы метилпреднизолона из расчѐта в среднем 10-30 мг/кг (не более 1000 мг/сут). Проведение пульс-терапии позволяет быстрее купировать многие проявления заболевания, сократить продолжительность активного периода и быстрее начать снижение пероральной дозы глюкокортикоидов.

Для лечения больных с наиболее тяжѐлыми и прогностически неблагоприятными вариантами СКВ, особенно с волчаночным нефритом или тяжѐлым поражением ЦНС, при неэффективности глюкокортикоидов или наличии выраженных осложнений при их применении используют цитостатические средства.

•Препарат выбора при лечении волчаночного нефрита - циклофосфамид.

Его вводят в мегадозах внутривенно в виде пульс-терапии 1 раз в месяц в дозе 0,5-0,75 г/м2 поверхности тела в течение 6- 12 мес, а затем - 1 раз в 3 мес ещѐ в течение 12-18 мес; в качестве альтернативного препарата для

лечения волчаночного нефрита используют микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м2 2 раза в день перорально длительно.

•При неэффективности циклофосфамида для купирования нефротического синдрома при мембранном типе нефрита в последние годы применяют циклоспорин в дозах до 5 мг/кг/сут.

•При волчаночном кризе (почечном или полиорганном) проводят плазмаферез синхронно с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом.

•Больным с менее тяжѐлыми вариантами СКВ при неэффективности или выраженных осложнениях лечения глюкокортикоидами, а также для поддержания ремиссии нефрита к лечению добавляют азатиоприн в дозе 1-2 мг/кг/сут внутрь.

Лечение АФС в первую очередь направлено на устранение гиперкоагуляции и профилакику тромбообразования. С этой целью используют прямые (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты, а также антиагреганты (ацетилсалициловая кислота).

Для лечения больных СКВ с низкой активностью применяют аминохинолиновые препараты (преимущественно гидроксихлорохин), обладающие, кроме того, антитромботическим и антигиперлипидемическим эффектами.

Наряду с глюкокортикоидами и цитостатическими средствами больным СКВ по показаниям назначают антигипертензивные препараты, антибиотики и симптоматические средства.

Рецидивы болезни могут возникнуть и после многолетней ремиссии, поэтому больным СКВ необходимо пожизненно находиться под диспансерным наблюдением врача.

ПРОГНОЗ

При раннем установлении диагноза и активном длительном лечении прогноз благоприятный. Выживаемость детей, больных СКВ, через 5 лет после начала заболевания составляет в среднем 95%, через 10 лет - 80-90%. Наиболее часто больные погибают в первые годы после начала заболевания в связи с развитием волчаночного криза (в первую очередь почечного или полиорганного) или тяжѐлых инфекционных осложнений.

Ювенильный дерматомиозит

Ювенильный дерматомиозит - заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани с преимущественным поражением проксимальных скелетных мышц, развитием мышечной слабости, а также лиловой эритемы на коже. Поскольку этиология заболевания неясна, ювенильный дерматомиозит включают в состав гетерогенной группы идиопатических воспалительных миопатий с ведущим клиническим проявлением - поражением скелетной мускулатуры воспалительного генеза. В соответствии с классификацией R.L. Woltman (1994), кроме ювенильного дерматомиозита, в эту группу входят и другие миопатии (табл. 13-13).

Таблица 13-13. Классификация воспалительных миопатий

I. Идиопатические воспалительные миопатии

•первичный полимиозит;

•первичный дерматомиозит;

•ювенильный дерматомиозит;

•миозит, ассоциирующийся с другими диффузными болезнями соединительной ткани;

•миозит, ассоциирующийся с опухолями;

•миозит «с включениями»;

•миозит, ассоциирующийся с эозинофилией;

•оссифицирующий миозит;

•гигантоклеточный миозит;

•локализованный, или очаговый, миозит

II. Миопатии, вызванные инфекцией

III. Миопатии, вызванные лекарственными средствами и токсинами

У детей, кроме ювенильного дерматомиозита, другие типы миопатий наблюдают очень редко.

По распространѐнности ювенильный дерматомиозит занимает третье место среди диффузных болезней соединительной ткани и составляет 1,9:1 000 000 детей в возрасте до 16 лет. Заболеваемость

детей в среднем составляет 1/5-1/8 от числа заболевших взрослых. Ювенильный дерматомиозит чаще наблюдают у девочек, чем у мальчиков (соотношение 2:1). Отмечают два пика заболеваемости - в 3- 5 лет и 7-9 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди возможных триггеров дерматомиозита обсуждают роль инфекции (вирусы Коксаки А и В, ECHO, ВИЧ, токсоплазмы, боррелии), вызывающей заболевание у генетически предрасположенных людей. Обсуждают три возможных пути воздействия вируса на организм.

•Прямое поражение мышечной ткани.

•Синтез АТ к вирусным Аг, находящимся на поверхности мышечных волокон.

•Синтез аутоантител к инфекционным Аг, перекрѐстно реагирующих с аутоантигенами (антигенная мимикрия).

О роли генетических факторов свидетельствуют наличие семейных случаев дерматомиозита, развитие заболевания у близнецов, ассоциация дерматомиозита с HLA, DR3, ВК5, DR7. Так же как и другие системные заболевания соединительной ткани, ювенильный дерматомиозит развивается при участии средовых и эндокринных факторов.

Иммунные нарушения при ювенильном дерматомиозите выявляют как на клеточном, так и на гуморальном уровнях. Поражѐнные мышцы инфильтрированы активированными Т-лимфоцитами и В-лимфо- цитами, а также макрофагами, причѐм, как показали исследования, Т-клетки обладают цитотоксической активностью в отношении миофибрилл. При дерматомиозите развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации комплемента, что сопровождается поражением сосудов микроциркуляторного русла. Уточняют значение широкого спектра миозит-специфических АТ: к аминоацилсинтетазам тРНК, к частицам сигнального распознавания, к белково-ядерному комплексу Mi-2 и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При морфологическом исследовании кожи больных дерматомиозитом обнаруживают продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты всех слоѐв дермы, периваскулярную лимфоцитарную инфильтрацию, истончение эпидермиса, склерозирование дермы в поражѐнных участках. В биоптатах мышц также выявляют клеточные инфильтраты в перимизии и вокруг сосудов микроциркуляторного русла и вен, состоящие преимущественно из лимфоцитов, а также макрофагов, гистиоцитов и плазматических клеток. Диагностическое значение имеет обнаружение крупных макрофагов, внедрившихся в некротизированные мышечные волокна с признаками избыточного фагоцитоза. Некробиотические процессы в миофибриллах сочетаются с их выраженной регенерацией. При длительном течении заболевания выявляют атрофию мышечных волокон, нарастание фиброза и склероза эндо- и перимизия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей дерматомиозит чаще начинается остро или подостро, в дебюте заболевания нередко возникают лихорадка, слабость, недомогание, снижение массы тела, миалгии, артралгии, прогрессирующее снижение мышечной силы. Клиническая картина дерматомиозита обычно полисиндромна, но наиболее характерны изменения со стороны кожи и мышц.

Поражение кожи

Поражение кожи - характерный признак дерматомиозита. К кожным проявлениям дерматомиозита относят эритематозные высыпания с лиловым оттенком на лице в параорбитальной области (симптом «дерматомиозитных очков») (рис. 13-10 на вклейке), в области декольте, над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами кистей. Приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализирующиеся над суставами пальцев и над крупными суставами конечностей, в первую очередь локтевыми и коленными, получили название признак Готтрона. В

остром периоде у больных нередко отмечают поверхностный некроз кожи в местах поражения, а в последующем развивается атрофия с участками депигментации. У некоторых больных наблюдают покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика»).

У детей, больных дерматомиозитом, обычно возникает яркое ливедо, особенно в области плечевого и тазового поясов, капиллярит ладоней и стоп, телеангиэктазии. Генерализованное поражение сосудов особенно характерно для детей дошкольного возраста.

При остром и подостром течении наблюдают выраженные трофические нарушения в виде ксеродермии, ломкости ногтей, алопеции.

Поражение подкожной клетчатки

Над поражѐнными мышцами конечностей и на лице нередко появляется тестоватый или плотный отѐк. Возможно развитие парциальной липодистрофии лица и конечностей, обычно сочетающейся с мышечной атрофией.

Поражение мышц

Обычно в начале заболевания больные дерматомиозитом жалуются на быструю утомляемость при физической нагрузке, боли в мышцах,

возникающие спонтанно и усиливающиеся при пальпации и движениях. Для дерматомиозита характерно симметричное поражение в первую очередь проксимальных мышц конечностей, вследствие чего дети не могут носить портфель в руках, им трудно поднимать руки вверх и удерживать их в этом положении, они не могут самостоятельно причесаться («симптом расчѐски»), одеться («симптом рубашки»), быстро устают при ходьбе, часто падают, не могут подниматься по лестнице, встать со стула, поднять и удерживать ноги. При тяжѐлом поражении мышц шеи и спины больные не могут оторвать голову от подушки, повернуться и встать с кровати. В наиболее тяжѐлых случаях развивается генерализованная мышечная слабость с акцентом на проксимальную группу, вследствие чего пациенты могут быть почти полностью обездвижены.

При поражении мышц гортани и глотки появляется гнусавость и охриплость голоса, а также нарушение глотания, что может приводить к аспирации пищи и слюны. При поражении мимических мышц отмечают маскообразность лица, а при поражении глазодвигательных мышц - диплопию и птоз век. Тяжѐлые поражения диафрагмы и межрѐберных мышц приводят к нарушению дыхания. В исходе полимиозита развивается гипотрофия мышц.

У детей, в отличие от взрослых, нередко формируются стойкие, иногда болезненные сухожильно-мышечные контрактуры, резко ограничивающие объѐм движений.

Поражение суставов

Поражение суставов наблюдают более чем у 75% больных. Развиваются артралгии или полиартрит. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей (преимущественно проксимальные межфаланговые суставы), коленные и локтевые. Суставные изменения характеризуются умеренной дефигурацией и болезненностью при пальпации и движениях. В большинстве случаев суставной синдром быстро купируется на фоне лечения, лишь у 25% больных отмечают формирование контрактур, деформаций и подвывихов в межфаланговых суставах с некоторым ограничением функциональных возможностей.

Кальциноз

Кальциноз при дерматомиозите у детей возникает в 3-4 раза чаще, чем у взрослых. Он развивается почти у 40% больных преимущественно в сроки от 1 года до 5 лет после начала заболевания. Кальцинаты могут быть ограниченными в виде отдельных очагов или пластин и локализоваться подкожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон, располагаться в зонах наибольшей травматизации - вокруг коленных или локтевых суставов, вдоль ахиллова сухожилия,

на бѐдрах, ягодицах, плечах. У больных с дерматомиозитом непрерывнорецидивирующего течения кальциноз обычно имеет диффузный характер.

Поражение внутренних органов

При дерматомиозите наиболее часто развивается миокардит, проявляющийся преимущественно нарушениями ритма и проводимости, снижением сократительной способности сердечной мышцы. У 25% больных развивается перикардит с нерезко выраженными признаками, быстро исчезающими после начала лечения глюкокортикоидами.

Поражение лѐгких (пневмонит) связано с сосудисто-интерстициальными изменениями и клинически проявляется непродуктивным кашлем, одышкой, непостоянными хрипами при аускультации. Прогностически неблагоприятно развитие диффузного альвеолита с образованием альвеолярно-капиллярного блока, быстрым развитием лѐгочной недостаточности и летальным исходом. Поражение лѐгких при дерматомиозите может быть также обусловлено развитием аспирационных и банальных гипостатических пневмоний вследствие поражения мышц, участвующих в глотании и дыхании. Нередко у детей обнаруживают плеврит, при высокой степени активности процесса иногда сопровождающийся образованием экссудата.

Поражение почек выявляют редко. Почечный синдром бывает представлен преходящим мочевым синдромом, в отдельных случаях сопровождающимся нарушением функции почек вплоть до развития ОПН вследствие массивной миоглобинурии.

Нередко у детей при высокой активности процесса возникают эзофагит, гастродуоденит, энтероколит, возможно развитие эрозивно-язвенного процесса, осложняющегося перфорацией и кровотечением. Изредка наблюдают псевдоабдоминальный синдром, возникающий в результате

поражения мышц передней брюшной стенки, с отѐком, уплотнением и резкой болезненностью при дыхании и пальпации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторном исследовании у больных в активном периоде заболевания обычно выявляют повышение СОЭ, умеренную анемию, у некоторых пациентов - умеренный лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемию.

Среди биохимических показателей к характерным изменениям, отражающим поражение скелетных мышц, следует отнести повышение активности креатинфосфокиназы, а также альдолазы. Кроме того, у больных нередко выявляют увеличение концентрации ЛДГ и аминотрансфераз в сыворотке крови. У ряда больных возникает миоглобинурия.

Выявление миозит-специфических АТ имеет важное значение в первую очередь для классификации, т.е. уточнения клинико-иммунологического подтипа дерматомиозита и полимиозита. У части больных выявляют АТ к аминоацилсинтетазам тРНК, в первую очередь АТ к гистидил-тРНК-синтетазе (Jo-1). При наличии указанных АТ в крови развивается антисинтетазный синдром, характеризующийся острым началом миозита, интерстициальным поражением лѐгких, лихорадкой, симметричным артритом, синдромом Рейно, поражением кожи кистей по типу «руки механика», неполным ответом на применение глюкокортикоидов и частым развитием обострений на фоне снижения их дозы, дебютом заболевания преимущественно в весенний период.

ДИАГНОСТИКА

Разработаны следующие критерии диагностики дерматомиозита (Tanimoto К. et al., 1995).

1. Поражение кожи.

а. Гелиотропная сыпь - красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках.

б. Признак Готтрона - красно-фиолетовая шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами.

в. Эритема на разгибательной поверхности конечностей, над локтевыми и коленными суставами.

2.Слабость мышц проксимальных отделов конечностей и туловища.

3.Повышение активности креатинфосфокиназы и/или альдолазы в сыворотке крови.

4.Миалгии или болезненность мышц при пальпации.