6 курс / Неонатология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

вергают лечению. Их допускают вновь в коллектив только после двукратного исследования с отрицательным результатом, проведенного с 2—3-дневным промежутком.

В профилактике дифтерии имеют значение и общесанитарные мероприятия. Больной или подозрительный на дифтерию подлежит госпитализации. До госпитализации ему немедленно вводят не менее 5000 АЕ противодифтерийной сыворотки. • Реконвалесцентов выписывают из больницы после исчезновения клинических

явлений и двукратного с перерывом в 2— 3 дня бактериологического исследования с отрицательным результатом.

У детей, а также у взрослых, работающих в детских учреждениях и на пищевых предприятиях, соприкасавшихся с больным, берут мазки для лабораторного исследования и за ними устанавливается наблюдение в течение 7 дней.

До госпитализации больного проводят текущую, а после госпитализации — заключительную дезинфекцию.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ (ЖЕЛЕЗИСТАЯ ЛИХОРАДКА ФИЛАТОВА-ПФЕЙФФЕРА)

Инфекционный мононуклеоз характеризуется ангиной, увеличением лимфатических узлов, количества лимфоцитов и моноцитов в крови. Наиболее вероятным возбудителем заболевания считается вирус. Источником инфекции является больной человек. Предполагаются воздушно-капельный и контактный пути заражения. Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Заболевание протекает обычно в виде спорадических случаев и изредка в виде небольших вспышек.

Клиника. Инкубационный период длится в среднем 1— 2 нед. Заболевание может начинаться остро и постепенно, с подъема температуры тела, болей в горле, головной боли, общей разбитости.

С первых дней болезни, а иногда несколько дней спустя, наблюдается увеличение (редко значительное) лимфатических узлов. Они плотноваты, малоболезненны при пальпации и никогда не нагнаиваются. Наиболее часто увеличиваются задне-шейные лимфатические узлы, реже—в других областях (подмышечные, паховые, локтевые, медиастинальные, мезентери-альные). Вторым основным симптомом является ангина, которая может быть катаральной, лакунарной и фолликулярной, появляется она обычно на 3—4-й день болезни.

Селезенка и печень иногда могут быть умеренно увеличены. В отдельных случаях наблюдаются кожные высыпания, желтуха, диспепсические расстройства, менингеальные - симптомы.

396

Весьма характерны изменения со стороны крови: наблюдается лейкоцитоз, увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, появляются атипичные мононуклеары (одноядерные клетки с широкой базофильной протоплазмой).

Заболевание продолжается 1—3 нед, однако выздоровление иногда затягивается на несколько недель.

Осложнения очень редки. Прогноз обычно благоприятный.

Лечение симптоматическое. В период лихорадки показаны жаропонижающие средства и обильное питье. Глюконат кальция и димедрол в дозах соответственно возрасту способствуют уменьшению воспалительных явлений. При резко выраженной ангине и длительной лихорадке (более 6—7 дней) назначают антибиотики (пенициллин) коротким курсом (6—7 дней). При тяжелых формах заболевания показан преднизолон.

Диета может быть обычной, принятой при лечении лихорадящих инфекционных больных.

КОРЬ (MORBILLI)

Возбудителем кори является вирус, который крайне чувствителен к действию физических факторов внешней среды. Вне организма человека вирус быстро погибает. В связи с этим дезинфекцию при кори не проводят.

Наряду с малой стойкостью для коревого вируса характерна «летучесть» (распространяется с потоком воздуха через замочные скважины, щели, через зазоры вокруг отопительных труб с нижних на верхние этажи).

Максимум заболеваний приходится на детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Дети до 1 года и школьного возраста заболевают корью сравнительно реже. Источником инфекции при кори является только больной человек, который заразен с 1-го дня продромального периода и в течение 4 дней после появления сыпи. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Через третье лицо корь, как правило, не передается. Иммунитет развивается в результате перенесенного заболевания и сохраняется на всю жизнь. Случаи повторного заболевания редки.

Клиника. Инкубационный период при кори продолжается в большинстве случаев 9—10 дней, иногда он может удлиняться до 17 дней (при сочетании с другими заболеваниями— скарлатиной, туберкулезным менингитом и др.). У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период может удлиняться до 21 дня. То же может наблюдаться у детей, которых лечили переливанием крови или плазмы.

Продромальный период длится 3—4 дня, в это время отмечается повышение температуры тела, нарушение общего

397

состояния, развиваются катары слизистых оболочек носа (серозный, гнойный ринит), гортани (ларингит вплоть до ложного крупа), глаз (конъюнктивит, светобоязнь, иногда блефаро-спазм).

Характерен для кори симптом Бельского — Филатова — 1<о-плика: на слизистой оболочке щек против вторых нижних резцов появляются нежные мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком. Это самый ранний и бесспорный симптом, | обнаруживается он за 2—3 дня до появления сыпи и исчезает 1 на 1—2-й день высыпания. Второй важный симптом—энантема 1 (красные пятнышки на бледной слизистой оболочке мягкого и твердого неба). Помимо этих симптомов, у детей раннего возраста отмечаются учащенный жидкий стул, нарушение сна, аппетита, раздражительность, капризы. У детей старшего возраста в конце продромального периода появляются головная боль, разбитость, нередко рвота, носовые кровотечения, разлитые боли в животе. Период высыпания начинается на 4—5-й день болезни с нового подъема температуры (до 39—40°С), усиления интоксикации и катаров слизистых оболочек. Сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, распространяется сверху вниз, оставляет после себя пигментацию (держится 5—8 дней). В 1-й день сыпь покрывает лицо, голову, шею, на 2-й—туловище, на 3-й— конечности. Кожа при этом влажная, потоотделение и секреция сальных желез усилены. Затем температура критически или литически падает, улучшается общее состояние, ослабевают катары.

Для легкой формы кори характерны укорочение продромального периода до 1—2 дней, отсутствие или малая выраженность интоксикации, катаров, субфебрильная температура. Симптома Бельского — Филатова — Коплика может не быть; сыпь чаще бывает скудной, пигментация быстро исчезает. Течение гладкое,

осложнения редки; эта форма чаще встречается у детей 4—5 мес. Тяжелая форма кори чаще наблюдается у детей старше 4— 5 лет, сопровождается ярко выраженной общей интоксикацией, иногда энцефалитическим или менингоэнцефалитическим синдромом, упорными носовыми кровотечениями.

^Легкая, или митигированная форма кори встречается у детей, своевременно получивших противокоревой гамма-глобулин. Для нее характерно удлинение инкубационного периода (до 21-го дня), отсутствие или укорочение (1—2 дня) продромального периода, нормальная или субфебрильная температура, слабая степень катаров слизистых оболочек, хорошее самочув-' ствие, гладкое течение. Симптом Бельского — Филатова — Коплика часто отсутствует, сыпь скудная, пигментация держится от нескольких часов до 1—2 сут,

398

В крови в конце инкубации наблюдается лейкоцитоз, ней-трофилез, в продромальном периоде и во время высыпания— лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ увеличена.

При кори наиболее частыми осложнениями являются ларингит, пневмония, стоматиты, отоантриты, энцефалиты, кератиты, региииты. Частота этих осложнений в последние годы значительно снизилась и они являются единственной причиной летальности при кори.

При типичных формах диагноз кори не представляет затруднений. В тех случаях, когда часть характерных симптомов огсутствует (митигированная форма), диагноз затруднен и ьорь прежде всего приходится дифференцировать с краснухой.

Всвязи с широким применением антибиотиков у детей нередко наблюдается кореподобная медикаментозная токсико-аллергическая сыпь. Температура тела при этом нормальная, сыпь полиморфная, появляется сразу на всем теле, высыпание беспорядочное, лимфатические узлы могут быть увеличенными, катары слизистых оболочек слабо выражены. Явления быстро исчезают после отмены антибиотиков.

Лечение. Необходимо организовать правильный режим:

широкое пользование свежим воздухом (частое проветривание помещения), регулярные (в одни и те же часы) приемы пищи. Пища должна быть легкоусвояемой, обогащенной витаминами А, Б), С. Для детей 1-го года жизни—грудное вскармливание, фруктовые и овощные соки.

Востром периоде кори необходим тщательный уход за глазами и полостью рта.

Вглаза следует закапывать по 1—2 капли стерильного рыбьего жира или вазелинового масла 2— 4 раза в день; утром и вечером необходимо производить туалет глаз (промывание 2% раствором борной кислоты). Рекомендуется после каждого приема пищи полоскать рот или давать пить воду. Протирание рта и носа противопоказано. В нос лучше закапывать остуженное растительное или вазелиновое масло, а при обильных выделениях—2% раствор эфедрина.

Втечение, всего заболевания необходимо давать витамины:

витамин С в виде аскорбиновой мслоты по 0,1—0,2 г 2—Зраза в день, витамин Bi по 0,005 г 2 раза в день внутрь, витамин А по 1—2—3 капли в сутки.

Очень важен уход за кожей (гигиенические ванны, обтиранпя, умывания).

При мучительном кашле назначают кодеин (0,001 г на 1 год жизни на прием), при беспокойстве—фенобарбитал (0,01— 0,03 г на прием детям до 3 лет) или бромурал (0,05—0,1 г на прием). Отхаркивающие средства давать не рекомендуется. Детям моложе 2 лет, особенно при отягощенном анамнезе и наличии изменений в легких, показано раннее применение антибиотиков.

399

Одновременно проводят соответствующее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Профилактика. К общим мероприятиям относятся все противоэпидемические меры, направленные на локализацию инфекции и предотвращение ее распространения (экстренное извещение, взаимная сигнализация, разобщение, оказание на дому лечебной помощи всем остро заболевшим, правильная организация приема детей во все лечебно-профилактические учреждения и т. д.). К специальным мероприятиям относится серопрофилактика кори гамматлобулином, которую проводят всем детям в возрасте от 3 мес до 3 лет, не болевшим корью, и ослабленным детям без ограничения возраста, имевшим контакт с больным корью в течение заразного периода и не подвергавшимся активной иммунизации. Профилактика гамма-глобулином обязательна для больных детей и реконвалесцентов также независимо от возраста. Гаммаглобулин в дозе 1,5— 3 мл вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы. Длительность действия препарата 3—4 нед; противопоказаний для его введения нет. При появлении заболевания корью через 3—4 нед неболевшим детям дополнительно вводят 2 мл гамма-глобулина.

Внастоящее время проводят активную иммунизацию живой ослабленной коревой вакциной детей в возрасте 15—18 мес, не болевших корью. Прививку проводят однократно путем подкожного или внутрикожного введения 0,5 или 0,2 мл вакцины, разведенной растворителем. У некоторых детей может быть послевакцинальная реакция в виде повышения температуры тела, необильной кореподобной сыпи, катара носоглотки, конъюнктивита.

Дети, получившие профилактическую прививку против одной инфекции, в том числе и против кори, могут быть привиты против другого заболевания не ранее чем через 2 мес.

Дети старше 2 лет, не болевшие и не привитые ранее, бывшие в контакте с больным корью, подлежат в срочном порядке прививкам коревой вакциной при отсутствии противопоказаний.

После введения гамма-глобулина с лечебной или профилактической целью коревую вакцину допускается применять не ранее чем через 6 нед. После введения живой коревой вакцины гамма-глобулин можно назначать не ранее чем через 2 пед.

Клинические противопоказания к вакцинации см. в разделе «Дифтерия».

КРАСНУХА (RUBEOBA)

Впоследние годы этой инфекции уделяется внимание как заболеванию, которое служит причиной врожденных пороков развития, если краснухой заболевает беременная женщина.

400

Возбудителем краснухи являсгся вирус, который нестоек во внешней среде. Источником инфекции является больной человек. Заразным больной становится

за 1—2 дня до появления признаков заболевания. Контагиозность усиливается в разгар болезни, а через 5 дней от начала высыпания больной может считаться незаразным.

Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем. Считают, что беременные женщины, больные краснухой, могут явиться источником внутриутробного инфицирования плода.

Клиника. Инкубационный период продолжается 11— 23 дня. Продромальный период короткий—от нескольких часов до 1—2 дней. Он характеризуется незначительными катаральными явлениями: насморком, легким кашлем, гиперемией конъюнктив. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной. Общее состояние изменяется мало. Почти постоянным признаком краснухи является развитие полиадеиита с преимущественным поражением затылочных и заднешсйных лимфатических узлов. Другим характерным признаком является сыпь, которая появляется сначала на лице, шее и затем бысгро распространяется па все тело. Сыпь в виде мелких пятен или небольших папул не имеет тенденции к слиянию, располагается преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, на спине и ягодицах. Сыпь исчезает через 2—3 дня, не оставляя следа, в отличие от коревой сыпи, после которой остается пигментация. В зеве в период высыпания можно отметить энантему. Катаральные явления в период высыпания обычно не усиливаются, в противоположность тому что наблюдается при корн. Пятен Бельского— Филатова—Коплика на слизистой оболочке полости рта не бывает. При исследовании крови в инкубационном периоде обнаруживают лейкоцитоз и нейтрофи-лез, а в период сыпи — лейкопению, лимфоцитоз и плазматические клетки.

Осложнения (менингиты, энцефалиты, пневмония, отит и др.) встречаются крайне редко.

Лечение. При краснухе требуются лишь общеукрепляю-щая терапия н постельный режим в остром периоде бо--л-сзни.

Больного изолируют от коллектива до 5-го дня с момента высыпания.

СКАРЛАТИНА (SCARLATINA)

Скарлатина—острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, ангиной, мслкоточечной сыпью и наклонностью к осложнениям.

Возбудителями скарлатины являются токсигепные р-гемо-лнтнческие стрептококки группы А.

14 В. П. Бнсяркна

401

Для эпидемий скарлатины характерно волнообразное течение. Периодические подъемы заболеваемости происходят через 5—7 лет.

Это заболевание встречается у детей всех возрастов, но наиболее восприимчивы к скарлатине дети в возрасте от 3 до 10 лет.

Основным источником инфекции при скарлатине является больной. Заражение может произойти на протяжении всей болезни, однако в остром периоде заразительность наиболее высока. Большую опасность в эпидемиологическом отношении представляют легкие и атипичные случаи, число которых в настоящее время сильно возросло.

Возбудитель скарлатины содержится в основном в слизи зева и носоглотки н передается капельным путем, а также при прямом контакте.

Передача возбудителя через здоровых бактерионосителей имеет ограниченное значение. Не придают также большого значения распространению скарлатины и через предметы, так как возбудитель на них сохраняется весьма недолго. Клиника. Инкубационный период в большинстве случаев колеблется от 3 до 7 дней, редко до 11 дней. Более короткая инкубация (1—3 дня) наблюдается при экстрабуккальпой скарлатине.

При определении формы скарлатины наиболее часто используют классификацию А. А. Колтыпина, в основу которой положено разграничение заболевания по типу, тяжести и течению. При типичных формах ясно выражены все основные признаки скарлатины; при атипичных отсутствует один из кардинальных признаков (сыпь или ангина) или все симптомы выражены слабо (стертая форма). К атипнчным относят гипертоксические формы и экстрабуккальную скарлатину. При оценке тяжести учитывают степень выраженности общей интоксикации и интенсивность местного процесса в зеве, носоглотке н регионарных лимфатических узлах. Формы, при которых преобладают проявления общей тяжелой интоксикации, относят к токсическим, а в случае преобладания тяжелого местного процесса — к септическим. При определении течения учитывают наличие или отсутствие осложнений или волнообразных вспышек процесса и их характер.

Типичная легкая форма характеризуется незначительной интоксикацией, может быть небольшое и кратковременное повышение температуры, рвота отсутствует или бывает однократно. Ангина катаральная, с ограниченной гиперемией и более яркой окраской маленького язычка, миндалины увеличены незначительно и несколько болезненны. Мелкоточечная сыпь на фоне эритемы может быть довольно распространенной, при этом середина лица, губы, нос и подбородок свободны от сыпи (белый треугольник Филатова). Однако нередко высыпание

402

может быть только в кожных складках, на внутренних поверхностях бедер, внизу живота.

Все симптомы быстро подвергаются обратному развитию, и к 5—6-му дню болезни наступает период реконвалесценции.

В настоящее время легкая форма является преобладающей, составляя 80—85 % всех случаев. Необходимо помнить, что при этой форме возможны поздние осложнения, в том числе и нефрит.

При среднетяжелой форме скарлатины наблюдаются высокая температура, умеренная интоксикация, неоднократная рвота, обильная, равномерная с отчетливым белым дермографизмом сыпь, ангина с некрозами, малиновый язык, регионарные лимфатические узлы увеличены. Осложнения при этой форме бывают чаще, чем при легкой, н имеют более разнообразный характер. Тяжелые формы скарлатины в современных условиях встречаются редко (менее 1 %), среди них различают токсические, септические и токсико-септические. При токсической скарлатине отмечаются бурное начало, высокая температура, неукротимая рвота, частый жидкий стул, беспокойство, бред, судороги, адинамия, инъекция сосудов склер, акроцианоз, похолодание конечностей, частый слабый пульс, тоны сердца ослаблены. Сыпь скудная, неравномерная, цианотичная, иногда могут быть геморрагии. Изменения в зеве и регионарных лимфатических узлах незначительные. Эти формы встречаются главным образом у детей старше 3 лет.

Септическая форма скарлатины в настоящее время встречается крайне редко. Она характеризуется глубокими и обширными некротическими изменениями зева и носоглотки, воспалением лимфатических узлов шеи с быстрым вовлечением в процесс окружающей их клетчатки.

К атипичным формам относятся стертая скарлатина, при которой все симптомы очень слабо выражены или же выпадает один из основных симптомов, чаще всего сыпь. Слабо выраженная сыпь держится в течение нескольких часов и может легко остаться незамеченной.

Экстрабуккальная скарлатина у детей чаще всего наблюдается после ожога. Инкубационный период при этом бывает коротким (1—2 дня), высыпание начинается с места ожога. Ангины в первые дни болезни не бывает или она слабо выражена. Течение этой формы скарлатины большей частью легкое. С 4—5-го дня при неосложненной скарлатине начинается обратное развитие всех симптомов. Проявления общей интоксикации ослабевают, температура становится нормальной, легкие ангины проходят в 5—7 дней, некротические держатся 9— 10 дней, сыпь исчезает, не оставляя после себя пигментации.

Шелушение обычно начинается в конце 2-й недели. Раньше всего отрубевидное шелушение проявляется на шее, ушных

14* 403

мочках, в подмышечной, лобковой областях; на туловище образуются более крупные чешуйки, а на пальцах рук и ног, на ладонях и подошвах отделяются крупные пласты. У грудных детей шелушение обычно слабо выражено. Необходимо подчеркнуть, что в последние годы наблюдается возрастание числа стертых форм скарлатины и смягчение ее основных начальных признаков. Температура не достигает высоких цифр, лихорадочный период стал короче, сыпь малопн-тенсивна и держится сравнительно недолго, ангина почти всег--да катаральная, реакция со стороны регионарных лимфатических узлов умеренная. Осложнения стали встречаться реже и они менее разнообразны.

Второй период скарлатины характеризуется своеобразными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Пульс становится замедленным, аритмичным, тоны сердца ослабленными, может появиться функциональный систолический шум, раздвоение II тона на легочной артерии, границы сердца несколько расширяются, артериальное давление падает. Это так называемое скарлатинозное сердце, проявления его держатся в среднем 2—4 нед. Эти расстройства изменчивы, непостоянны и почти не отягощают общее состояние больного, обусловлены они нарушением нервной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Различают септические и аллергические осложнения, по времени возникновения — ранние и поздние.

Ксептическим осложнениям относятся лимфаденит, отит, сннуситы. Наиболее частым осложнением является лимфаденит, чаще поражается группа передних шейных лимфатических узлов с обратным развитием через 2—5—9 дней. В настоящее время крайне редко наблюдаются гнойные лимфадениты, заметно снизилась частота воспаления среднего уха и в подавляющем большинстве случаев отиты являются катаральными, реже встречаются синуситы (этмоидит, фронтит), которые протекают легко, с менее выраженной симптоматикой и не всегда распознаются.

Каллергическим осложнениям относят синовит и нефрит. Синовит— доброкачественное кратковременное воспаление преимущественно мелких суставов, появляющееся чаще всего на 4—7-й день болезни у детей старше 5 лет.

Поражение почек при скарлатине может быть разнообрзз-ным — от токсического нефроза до диффузного гломерулонеф-рита. В последние годы выраженные нефриты отмечаются очень редко. Учитывая возможность малосимптомных форм нефрита, необходимо проводить исследования мочи на протяжении 3— 4 пед.

Лечение. Больных скарлатиной госпитализируют в стационар по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Необходимо одновременно (в течение 1—3 дней) заполнять па-

404

латы или отделение. Не следует допускать общение между больными из разных

палат. Детей, у которых развиваются осложнения, необходимо изолировать от остальных больных. Нельзя допускать перегрузки отделения больными. Необходимо строго следить, чтобы отделение систематически проветривалось. Очень важно добиться соблюдения правильного режима и особенно длительного сна больных детей в остром периоде болезни.

При лечении в домашних условиях больного ребенка необходимо изолировать в отдельной комнате и принять меры против переноса инфекции лицом, ухаживающим за больным.

Так как предметы, с которыми соприкасаются больные, могут быть источником инфекции окружающих, следует тщательно проводить текущую дезинфекцию посуды, полотенец, носовых платков, игрушек и других предметов личного пользования больного.

Востром периоде болезни, даже при легкой форме скарлатины, ребенок должен находиться на постельном режиме. По окончании острого периода (с 6—7-го дня) при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии ребенка и отсутствии выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы можно разрешить ему вставать с кровати. Надо заботиться о повышении эмоционального тонуса ребенка (игрушки, книги, рисование и др.). Необходимо 2 раза в день измерять температуру тела и систематически делать анализы мочи.

Пища должна быть полноценной и богата витаминами. При наличии некрозов и болей в горле пища должна быть механически и химически щадящей. Необходимо позаботиться о том, чтобы в остром периоде ребенок получал достаточное количество жидкости (не менее 1л).

При скарлатине назначают антибиотики. Наиболее широко применяют пенициллин (в течение 6—8 дней). В случае непереносимости или устойчивости к пенициллину назначают препараты тетрациклиновой группы. По мнению большинства авторов, антибиотики необходимо вводить даже в самых легких случаях скарлатины.

Следует уделять внимание симптоматической терапии, обильному питью, десенсибилизирующим средствам.

Влечении септических осложнений ведущее место занимает антибиотикотерапия в течение 6—8—10 дней.

При скарлатинозном нефрите проводят лечение по принципу терапии острого гломерулонефрита.

Синовиты протекают благоприятно и проходят без особого лечения. При скарлатинозном сердце не требуется никаких других терапевтических мероприятий, кроме покоя.

Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в борьбе со скарлатиной в настоящее время сводятся к своевре-

40»