6 курс / Неонатология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

В связи с многообразием клинических проявлений дизентерии целесообразно в практической работе пользоваться классификацией клинических форм дизентерии по Колтыпину (с небольшими изменениями), в основу которой положено деление дизентерии по типу (типичная, атипичная), тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и течению (абортивная—2—3 дня, острая, затяжная, хроническая).

У большинства детей дизентерия протекает типично и распознавание такой

формы дизентерии обычно не представляет затруднений.

Большие трудности представляет диагностика атипичных форм дизентерии, при которых ведущие симптомы болезни сглажены, колитический синдром слабо выражен или отсутствует (могут отсутствовать кровь, слизь в кале, тенезмы). В этих случаях заболевание протекает по типу диспепсии, гастроэнтерита. Своеобразна клиника дизентерии при пищевом пути заражения, когда болезнь начинается бурно после очень короткого инкубационного периода. У больных наблюдается повторная, многократная рвота и тяжелая общая интоксикация. Расстройство стула может запаздывать и носить энтеритнческий характер. Такая клиника дизентерии нередко наблюдается в летнее время в детских учреждениях, заболевание может давать вспышки.

Наиболее частым является острое течение дизентерии, когда через 2—3 нед клинические проявления болезни исчезают; при тяжелых формах болезни клиническое выздоровление наступает позже (до Г/г мес).

369

Примерно у 3—5 % больных дизентерия принимает затяжное (до 3 мес) и даже хроническое течение. Такой характер течения .чаще наблюдается у детей раннего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями (гипотрофия, рахит, экссудатив-ный диатез, гельминтозы, анемия и др.). Очень часто такое течение дизентерии наблюдается при запоздалой диагностике и несвоевременном лечении, а также острой респираторной вирусной инфекции. Клинически затяжная и хроническая формы дизентерии характеризуются непрерывным или рецидивирующим течением. Для непрерывной хронической дизентерии характерно вялое течение (свыше 3 мес) с периодами ухудшений. Явления тяжелой интоксикации отсутствуют. Температура нормальная, отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, иногда боли в животе. Стул жидкий или полужидкий, иногда со слизью, гноем и, гораздо реже, с прожилками крови. При рецидивирующем течении хронической дизентерии периодически возникают обострения заболевания, которые по клиническим проявлениям сходны с острой формой болезни. В межрецидивных периодах все явления исчезают или наблюдаются неустойчивость стула, анемия, вялость, пониженный аппетит, отсутствие нарастания массы тела.

Иногда затяжная и хроническая формы дизентерии протекают под видом упорного бактериовыделения при удовлетворительном общем состоянии ребенка и оформленном стуле.

При дизентерии возможны осложнения. Такие осложнения, как энцефалиты, выпадение прямой кишки, в настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелых формах болезни.

Чаще, особенно у детей раннего возраста, наблюдаются пневмонии, стоматиты, отиты, гингивиты и др. Осложнения отягощают течение основного процесса, обусловливая возникновение обострении и рецидивов.

В диагностике дизентерии большое значение имеют вспомогательные лабораторные методы, которые постоянно совершенствуются и расширяются. Ведущее место среди них занимает бактериологический метод исследования испражнений как наиболее доступный и достаточно достоверный. Высеваемость воз? будителя при дизентерии у детей колеблется в широких преде' лах—от 30 до 70% и больше. При заборе испражнений для исследования необходимо выполнение ряда правил: 1) посевы производить в первые дни заболевания до начала этиотропного лечения; 2) брать кал для посева сразу же после дефекаций,-. выбирая для этого участки, содержащие слизь, гной; 3) посевы кала лучше всего производить у постели больного.

Применяются и другие лабораторно-инструментальные методы исследования (копроскопия, кожно-аллергическая проба

370

.с, дизентерином Цуверкалова, ректороманоскопия, реакция непрямой гемагглютинации и др.).

Следует еще раз подчеркнуть, что распознавание дизентерии у ребенка

основывается на выявлении кишечных расстройств. Вследствие этого очень важна роль медицинской сестры, которая должна следить за частотой стула, его характером и точно регистрировать результаты наблюдений. Необходимо также учитывать данные эпидемиологического анамнеза и подкреплять их результатами лабораторных и инструментальных методов исследования. Выписку больных из стационара производят следующим образом. Детей, не посещающих дошкольные детские учреждения, а также детей школьного возраста, переболевших дизентерией, выписывают из инфекционного отделения после клинического выздоровления, нормализации стула и двух бактериологических исследований кала с отрицательным результатом, проведенных не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Детей из детских домов и школ-интернатов выписывают после клинического выздоровления и трех бактериологических исследований с отрицательным результатом. Детей младших возрастов, реконвалесцентов, посещающих дошкольные детские учреждения, переводят в отделение выздоравливающих (или при его отсутствии выписываются домой) после нормализации стула в течение 7—10 дней и трех отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после прекращения лечения при удовлетворительном общем состоянии.

Детей дошкольного возраста, больных хронической дизентерией, после стихания обострения болезни и исчезновения токсикоза, при нормальном стуле в течение 2 нед и при наличии пяти отрицательных посевов кала переводят в специальные санатории или выписывают домой, если такие санатории отсутствуют.

КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ

Кишечная коли-инфекция—острое инфекционное заболевание, вызываемое почти исключительно у детей раннего возраста энтеропатогенными кишечными палочками ряда серологических типов. Число описанных возбудителей кишечной коли-инфекции превышает 40. Наиболее часто встречающимися являются:

0111 :К58(В4) :Н2, 0111 :К58(В4), 055 : К59(В5) : Н6, 026:

: К60(В6) : НИ и др. Установлена неодинаковая патогенность для детей не только отдельных серологических групп, но и некоторых серологических типов внутри одной и той же серологической группы.

Наиболее восприимчивыми к коли-инфекции являются дети первых месяцев жизни. Дети старше 2 лет и взрослые практи371

чески не заболевают клинически выраженной формой болезни, за исключением коли-инфекции, вызванной энтеропатогенной кишечной палочкой 0124 : К72(В17). Особенно подвержены заболеванию недоношенные дети, а также дети, ослабленные только что перенесенными заболеваниями.

Источником инфекции чаще всего бывают дети, больные легкой или стертой формой коли-инфекции, которых своевременно не госпитализируют или совсем не выделяют из детского коллектива.

Возбудитель может быть перенесен также от больного к здоровому на руках ухаживающего персонала, на пеленках, сосках, в питательных смесях, воде, молоке и т. д. Новорожденные могут быть инфицированы во время родового акта, если роженица является бактериовыделителем энетропатогенной кишечной палочки.

Клиника. Инкубационный период коли-инфекции колеблется от 1 до 20 дней, составляя в среднем 3—6 дней. По клиническому течению острая типичная форма может быть тяжелой, среднетяжелой и легкой.

Тяжелое течение чаще всего наблюдается у детей первых месяцев жизни, а также у детей, находящихся на искусственном вскармливании, перенесших соматические заболевания, особенно вирусные заболевания верхних дыхательных путей, страдающих гипотрофией, рахитом, сопровождаясь высоким подъемом температуры, бурным развитием токсикоза, реже постепенно нарастающей интоксикацией. У большинства детей развивается эксикоз, но преобладающим симптомом является токсикоз. Стул, как правило, очень частый, обильный, брызжущий, состоящий из большого количества жидкости и комочков оранжево-желтых каловых масс. Отдельные порции испражнений могут быть зеленоватыми и содержать хлопья слизи. Эта форма заболевания часто и рано осложняется пневмонией, средним отитом и др.

Среднетяжелое течение кишечной коли-инфекции характеризуется наличием выраженных местных проявлений болезни и слабых симптомов интоксикации (температура 37,5—38,5 °С, повторная, но нечастая рвота, срыгиванне, снижение аппетита). Стул 8—12 раз в сутки, жидкий, кал ярко-желтого цвета у детей первых месяцев жизни или со слизью зеленого цвета, у детей 2-го года жизни.

Легкое течение характеризуется отсутствием или минимальной выраженностью общих явлений (небольшое повышение температуры) и наличием нечастого жидкого стула, иногда с примесью слизи. Отдельные порции испражнений имеют вид ярко-желтых хлопьев.

Наряду с типичными встречаются атипичные формы кишечной коли-инфекции, при которых отсутствуют характерные сим-

372

птомы. Стул при лечении или даже без лечения быстро ноома-лизуется. Заболевание чаще всего трактуется как простая диспепсия, и только эпидемиологические (появление новых случаев коли-энтерита в окружении)

или бактериологические данные (высевание возбудителя) уточняют диагноз. Помимо острой формы кишечной коли-инфекции, встречается и затяжная форма, которая продолжается более 1'/2—2 мес и часто протекает как рецидивирующее заболевание. После короткого периода улучшения стул учащается, испражнения опять становятся жидкими, брызжущими, вновь могут появиться рвота и лихорадка. При обострении вновь необходимо бактериологическое исследование.

Кишечная коли-инфекция, дизентерия и в некоторых случаях сальмонеллезная инфекция дают сходные клинические проявления, довольно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между ними (табл. 24).

Таблица 24

Дифференциально-диагностические признаки некоторых кишечных инфекций

Основным методом лабораторного подтверждения диагноза кишечной колиинфекции является бактериологическое исследование испражнений. Желательно посевы производить в первые дни болезни и до применения

антибиотиков. Весьма важно правильно собрать испражнения для бактериологического исследо^ вания. Следует брать 1—2 мл жидкой части испражнении ил наиболее высоко расположенных отделов кишечника, к тому

же брать последнюю, а не первые порции из толстого кишечПри кишечной коли-инфекции детей с полным клиничес^ выздоровлением

разрешается выписывать после не ме

373

трехкратного бактериологического исследования кала с отрицательным результатом при интервале в 2—3 дня, 10-дневного наблюдения в палате и отделении выздоравливающих и 14-дневной обсервации на дому.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

Сальмонеллезные заболевания—группа разнообразных по клиническому проявлению и тяжести течения паратифозных заболеваний, вызываемых микробами из рода сальмонелл.

Удельный вес сальмонеллезных больных в группе острых кишечных заболеваний нарастает.

Внастоящее время число микробов Salmonella, выделенных у людей, домашних и диких животных, птиц, насекомых, составляет свыше 2000. Среди возбудителей сальмонеллезов у детей описаны сальмонеллы паратифа В, мышиного тифа (Бреслау), •Гейдельберг, паратифа С типа Кундендорф, Ньюпорт, энтерити-дис (Гертнера), свиной чумы, паратифа N[, Nz и ряд других. Сальмонеллы обладают высокой устойчивостью к воздействию различных факторов внешней среды, они длительное время сохраняются в почве, воде, различных пищевых продуктах.

Основными резервуарами сальмонеллезной инфекции являются различные виды животных, а также больной человек и бактерионоситель.

Ворганизм человека сальмонеллы проникают с инфицированными пищевыми продуктами—мясом, молоком, овощами, рыбой и др.

При спорадических случаях сальмонеллеза в отличие от пищевых токсикоинфекций основным путем заражения является фекально-оральный. Установлен также и контактно-бытовой путь передачи инфекции, когда источником заражения могут быть больные, особенно со стертыми и нераспознанными формами заболевания, бациллоносители, предметы ухода, игрушки, руки обслуживающего персонала. Доказана внутрибольничная передача инфекции в детских отделениях. Контактная форма сальмонеллезов наблюдается чаще среди новорожденных и детей раннего возраста. Сальмонеллезы выявляются у детей всех возрастных групп, но чаще заболевают дети в возрасте до 3 лет. Эти заболевания регистрируются в течение всего года, но максимальный подъем наблюдается в летние месяцы.

Клиника сальмонеллезов у детей характеризуется большим полиморфизмом, что выражается в различной (})0рме и тяжести течения, степени поражения отдельных органов и систем, в возникновении осложнений, в разных сроках выздоровления.

Клиника пищевых токсикоинфекций сальмонеллезной этиологии может быть весьма разнообразной и сходна с симптомами

374

.токсических форм дизентерии и других острых кишечных заболеваний. Инкубационный период очень короткий—6—24 ч после приема инфицированной пищи. Нарушается общее состояние, появляются тошнота,

повторная рвота, боли в животе, повышается температура тела, появляется жидкий стул, напоминающий рисовый отвар, иногда с примесью небольшого количества слизи. Развиваются симптомы резкого обезвоживания. При групповых заболеваниях у большинства больных сальмонеллез-ная инфекция протекает легко—быстро проходящая тошнота, нечастый жидкий стул, общее состояние заметно не нарушается. На 2—3-й день лечения полностью восстанавливаются нарушенные функции. Пищевые токсикоинфекций возникают чаще всего у детей старшего возраста, однако они могут наблюдаться и у новорожденных.

Тифоподобная форма чаще отмечается у детей старшего возраста. Длительность инкубационного периода 3—10 дней. У большинства больных заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38—39 °С, головных болей, иногда озноба, реже рвоты, тошноты. Отмечается вялость, анорексия, мышечные и суставные боли. Лихорадочный период продолжается около 2 нед, иногда до 3—4 нед. Довольно часто наблюдаются признаки менингнзма, затемнение сознания, бред. Появляются боли в животе, стул жидкий, водянистый, нечастый, без патологических примесей, язык густо обложен. У большинства больных наблюдается умеренная гепатоспленомегалия. С 3—5-го дня заболевания у некоторых больных может появиться плохо выраженная сыпь в виде единичных розеол, пе-техий, эритемы. В тяжелых случаях отмечаются глухость тонов сердца, брадикардия, снижение артериального давления. Чаще наблюдаются лейкопения, анэозинофилия, увеличенная

соэ.

Септическая форма сальмонеллеза встречается редко, преимущественно у грудных детей с неблагоприятным прсморбид-ным фоном. Она характеризуется длительной лихорадкой, выраженными признаками интоксикации. Могут наблюдаться желтуха, явления геморрагического синдрома в виде гематурин, кровотечений, кровоизлияний в конъюнктиву, петехиально-ге-моррагических сыпей на коже. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, глухость сердечных тонов, редко—расширение границ сердца, появление систолического шума. Отмечается увеличение печени и селезенки. Стул нечастый, жидкий, иногда с примесью слизи, редко крови, могут наблюдаться анорексия, повторная рвота, метеоризм. Отмечается нарушение деятельности почек с различными формами поражения почечной паренхимы. Характерны множественные осложнения—пневмонии, плеврит, отит, пиелонефрит, менингит, перикардит. В крови—лейкоцитоз, анэозино41илия, анемия, увеличенная СОЭ.

375

Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто, ведущими в клинической картине являются изменения, со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтерит, энтероколит, колит). Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с повышением температуры, появления рвоты, частого жидкого обильного стула, чаще с зеленью, 5—7—10 раз в сутки. Аппетит понижен, язык густо обложен, сухой, отмечается вздутие живота. В тяжелых случаях в клинической картине этой формы преобладают явления кишечного токсикоза. Наблюдается увеличение печени, реже селезенки. Продолжительность лихорадочного периода в большинстве случаев составляет 3—7 дней. Нормализация стула наступает медленно—на 2—3-й неделе заболевания.

Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста начало заболевания может сопровождаться катаральными явлениями в верхних дыхательных путях.

При сальмонеллезной инфекции наблюдается бессимптомная форма течения болезни, при которой диагноз устанавливают на основании высева из испражнений сальмонелл и положительной серологической реакции.

Все перечисленные клинические формы сальмонеллезной инфекции могут быть не только при спорадических заболеваниях, но и при пищевых токсикоинфекциях и протекают в тяжелой, среднетяжелой и легкой форме. Большое значение в диагностике сальмонеллеза имеют лабораторные методы исследования. Бактериологическое исследование является основным методом. Кроме испражнений, бактериологическому исследованию подвергают мочу, рвотные массы, промывные воды, дуоденальное содержимое, кровь, а также остатки пищи, съеденной заболевшим (при пищевых токсикоинфекциях), смывы с посуды, со столов.

Наибольший процент высеваемости сальмонелл из испражнений приходится в основном на '1-ю неделю заболевания, однако высеваемость отмечается еще и на 4—5-й неделе болезни.

Выделение гсмокультуры при посеве крови—наиболее ранний и ценный диагностический метод, который применяют при всех формах болезни с 1-го дня и в течение всего лихорадочного периода в любом возрасте. Из серологических исследований ис,-.:

пользуют реакцию агглютинации с сальмонеллезными диагно-стикумами, которая бывает положительной, начиная с 5—7-го дня болезни, и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с диагностическим титром 1 : 80 и выше. Выписку переболевших сальмонеллезом из стационара производят после клинического выздоровления и трехкратного бактериологического исследования фекалий на сальмонеллы с отрицательным результатом.

376

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Поражение пищеварительного тракта стафилококковой этиологии может быть