6 курс / Неонатология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

При безжелтушных формах болезни кровь и выделения больного заразны в течение того же времени, что и при желтушных.

Передача инфекции от больного к здоровому происходит как при общении, так

ичерез зараженные выделениями больного руки, воду, пищевые продукты, предметы обихода, а также при проведении парентеральных манипуляций недостаточно обеззараженными инструментами.

Вирусным гепатитом В болеют преимущественно дети 1-го года жизни. Инкубационный период 50—180 дней, наиболее часто 60—120 дней. Источником инфекции являются больной острой и хронической формой гепатита В, а также бессимптомные вирусоносители. Заражение чаще всего происходит при переливании крови, плазмы, сыворотки и других компонентов (кроме гамма-глобулина), а также при проведении медицинских манипуляций недостаточно простерилизованными инструментами. Заражение может произойти при внутривенном, внутримышечном, подкожном, внутрикожном, внутриполостном введении лекарственных веществ, вакцин или других препаратов, при взятии крови из вены и пальца для разного рода исследований, а также при проведении стоматологических, урологических и других процедур. Вирус находится в крови в инкубационном периоде задолго до появления желтухи и в 1-ю неделю после ее появления. В настоящее время не исключается передача вируса гепатита В и контактно-бытовым путем.

Клиника. В проявлениях инфекционного и сывороточного -гепатита нет заметной разницы, поэтому точный диагноз может быть установлен на основании комплекса клинико-эпидемиоло-гических данных. В тех случаях, когда дифференциальную диагностику провести не удается, ставят диагноз «болезнь Боткина».

Заражение вирусом гепатита не всегда сопровождается явными клиническими проявлениями болезни. Гепатит А может протекать в желтушной, стертой и безжелтушной форме.

По длительности течения различают: острое (до 2 мес), затяжное (от 2 до 6 мес)

ихроническое (более 6 мес) течение вирусного гепатита.

По тяжести желтушные формы делят на легкие, средней тяжести и тяжелые. Острые безжелтушные и стертые формы вирусных гепатитов обычно протекают легко.

Острая желтушная форма характеризуется последовательной сменой трех периодов: 1) продромального (преджелтуш-ного); 2) желтушного—со стадиями нарастания, разгара и снижения желтухи; 3) периода выздоровления.

В продромальном периоде в различном сочетании могут отмечаться повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна, головные боли, снижение аппетита, тош-

343

нота, иногда рвота, склонность к запорам, у детей особенно часто катаральные явления верхних дыхательных путей, кратковременная лихорадка, летучие боли-в суставах, мышцах, костях. Продолжительность преджелтушного периода обычно колеблется от нескольких дней до 2 нед. В конце этого периода обнаруживаются увеличение печени, темный цвет мочи и часто обесцвеченный кал. Желтушный период начинается с появления желтушной окраски склер, видимых слизистых оболочек и кожи. Желтуха обычно неинтенсивная и держится примерно 10—15 дней. Продолжается увеличение печени и нередко увеличивается селезенка. Иногда в первые дни желтухи отмечается непостоянный кожный зуд. Пульс, как правило, не учащается. В крови отмечается склонность к лейкопении с лимфо- и моноцитозом, СОЭ часто снижается.

Желтушный период может быть разделен на фазы нарастания, разгара и снижения желтухи.

Оценка тяжести острой желтушной формы гепатита А основывается главным образом на клинических признаках степени интоксикации.

Легкие формы протекают при удовлетворительном самочувствии без выраженных явлений интоксикации (незначительная слабость, непостоянное снижение аппетита). При средней тяжести болезни отмечаются выраженные нарушения самочувствия, значительная общая слабость, адинамия, головные боли, анорексия, тошнота, повторная рвота, нарушение сна, сравнительно небольшое увеличение печени. При тяжелом течении эти симптомы выражены еще более резко и всегда таят в себе опасность перехода в гепатодистрофию с развитием прекоматозного и коматозного состояния.

Печеночная прекома характеризуется усилением всех описанных симптомов и появлением отчетливых нарушений со стороны нервной системы: глубокая сонливость, заторможенность, нарушение памяти, неточность в движениях, тремор в конечностях, иногда судороги. Брадикардия или нормальный пульс сменяется тахикардией, уменьшаются размеры печени, ее консистенция становится тестоватой, мягкой; появляется «печеночный» запах изо рта. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышается кровоточивость.

Из прекомы развивается печеночная кома. Она обычно наступает после периода резкого двигательного возбуждения, отмечается глубокий, непробудный сон, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют, мочеиспускание и дефекация непроизвольные, наблюдаются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Рвота обычно повторная, цвета кофейной гущи, резкий «печеночный» запах изо рта, отчетливое уменьшение размеров печени.

344

Следует иметь в виду, что не все этапы острой формы вирусного гепатита последовательны и обязательны.

При стертой форме гепатита А желтуха кратковременна и проявляется лишь

субиктеричностью склер или кратковременным потемнением мочи. Безжелтушная форма встречается более часто, чем желтушная главным образом среди детей, но ее диагностика представляет значительные трудности. Течение этой формы обычно довольно легкое и характеризуется недомоганием, вялостью, ухудшением аппетита, увеличением печени, а часто и селезенки, начальным повышением температуры и катаральными явлениями. При этой форме не наблюдается иктеричности склер, кожи, изменения цвета мочи, кала. Диагноз обычно ставят при наличии эпидемиологических данных, при дополнительном лабораторном обследовании.

Вотдельных случаях заболевание приобретает затяжное течение, которое условно характеризуется продолжительностью желтушного периода свыше 2 мес. При этом возможны как непрерывный вариант с постепенным, но замедленным снижением желтухи и других клинических симптомов гепатита, так и реци-дивирующее течение—с периодическими волнообразными обострениями болезни.

Вслучаях, когда при непрерывном или волнообразном течении гепатита описанные явления остаются более продолжительное время или даже прогрессируют, следует иметь в виду возможность перехода гепатита в хроническую форму. При этом печень остается увеличенной, становится плотной, развивается спленомегалия, появляются «печеночные» ладони, сосудистые «звездочки».

Из лабораторных методов в настоящее время наибольшее практическое значение в диагностике вирусных гепатитов приобрели определение активности ряда ферментов в сыворотке крови и некоторые осадочные пробы. Хотя эти тесты неспецифичны, но они расцениваются как весьма важное свидетельство повреждения печеночных клеток (табл. 22).

Определение содержания билирубина в сыворотке имеет весьма ограниченное значение для диагностики (у здоровых содержание его 0,005—0,012 г/л), однако динамическое наблюдение за его уровнем может оказаться полезным в оценке течения болезни.

Обнаружение желчных пигментов (билирубина) в моче может иметь определенное значение для распознавания гепатита А в преджелтушном периоде, однако эта реакция не всегда достаточно чувствительна и уступает определению активности ферментов в сыворотке крови.

Вбольшинстве случаев гепатит А заканчивается полным выздоровлением. У детей 1-го года жизни, как правило, встречается не гепатит А, а гепатит В с более тяжелым течением.

Летальность среди этих детей может достигать 10 % и более.

У некоторых больных восстановительный период затягивается довольно долго или отмечаются остаточные явления в виде так называемого постгепатитного синдрома (повышенная утомляемость, неприятные ощущения в животе, плохая переносимость жиров при отсутствии объективных клинических и лабораторных отклонений), увеличения печени, а в отдельных случаях возможен переход заболевания в хроническую форму, в результате чего может сформироваться цирроз печени. Могут наблюдаться осложнения со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии желчных путей, холецистита или холангита, Таблица 22

Активность некоторых ферментов сыворотки крови и осадочных проб у здоровых и больных вирусным гепатитом детей

По методу Умбрайта в модификации Пасхиной.

Лечение. При этом заболевании лечение сводится к соблюдению необходимого режима, соответствующей диеты и назначению средств, создающих оптимальные условия жизнедеятельности печеночных клеток и способствующих восстановлению нарушенных функций.

Постельный режим обязательно назначают не только при тяжелых и среднетяжелых, но и при легких формах вирусного гепатита в течение всего острого периода болезни. При улучшении общего состояния или легком течении болезни полупостельный режим: больные встают для приема пищи, им разрешают ходить по палате.

Правильный уход за больными детьми также имеет большое значение: регулярное купание, ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек, пребывание на воздухе, свежий воздух в палате, организация спокойных игр в постели и др.

Большое значение в терапии имеет диета, общим принципом которой является

механическое и химическое щажение.

При легкой форме у детей первого полугодия жизни сохраняют тот рацион, который они имели до болезни. Детей, нахо-

346

дящихся на раннем искусственном вскармливании, желательно перевести на грудное молоко. У детей второго полугодия жизни, получавших до болезни прикорм, в остром периоде болезни следует исключить яичный желток, мясные бульоны.

Дети старшего возраста должны получать отварную и протертую пищу. Всем больным рекомендуются кефир (200 г в день), творог (50—100 г) и другие молочные продукты, каши, картофель и другие овощные блюда, вегетарианские супы, белковые омлеты, макаронные изделия, отварное или паровое мясо (говядина, курятина), нежирные сорта рыбы. Из жиров рекомендуются сливочное масло (10 г), растительные масла (подсолнечное, оливковое), из сладостей— зефир, пастила, натуральный мармелад, мед, варенье. Свежие фрукты и овощи дают в количестве от 300 до 600 г в день в зависимости от возраста.

Следует исключить из рациона мясные супы и бульоны, копчености, консервы, различные соленья, пряности, труднорастворимые жиры, какао, шоколад и жареную пищу.

Общая калорийность пищи и соотношение белков и углеводов такие же, как и у здорового ребенка, количество жиров и соли несколько ограничивают (примерно на 10 % от возрастной нормы).

При среднетяжелой форме болезни проводят разгрузку в питании. У детей грудного возраста это выражается в переходе на грудное молоко (если его нет, то на В-кефир или кефир в зависимости от возраста) с уменьшением суточного рациона при более дробном кормлении. Детям старшего возраста проводят фруктово-сахарный день: дошкольникам—800 г фруктов и 100 г сахара, младшим школьникам—соответственно 1000 и 150 г, старшим школьникам— 1200 и 150—200 г. Одновременно с этим назначают обильное питье—до 1— Г/а—2 л в день (5 % раствор глюкозы, сладкий чай, компоты, кисели, соки, минеральные воды—ессентуки № 17 и 4). В остальные дни дети получают ту же диету, что и при легкой форме болезни.

При тяжелой форме вирусного гепатита у детей грудного возраста разгрузку проводят по тому же принципу, что и при токсической диспепсии: кратковременное голодание (пропуск одного—двух кормлений), затем дробное кормление грудным молоком, В-кефиром, кефиром. У детей более старшего возраста, помимо проведения повторных фруктово-сахарных дней, в течение 3—5 дней исключают животные белки (мясо, рыбу).

При развитии прекомы или комы питание детей через рот, как правило, прекращают и переходят на парентеральное питание (внутривенное введение глюкозы, солевых растворов и др.).

Дополнительно назначают аскорбиновую кислоту (100— 300 мг/сут),

никотиновую кислоту (30—50 мг), витамины Bi и А. Обильное питье является обязательным при всех формах гепатита.

347

По прошествии острого периода болезни при удовлетворительном состоянии ребенка и отсутствии диспепсических явлений степень механического щажения следует уменьшить. После выписки из больницы рекомендуют соблюдать диету и режим питания в течение 6 мес, иногда этот срок может быть удлинен до 1 года.

В качестве легкого желчегонного и послабляющего средства назначают 5 % раствор сульфата магния по 5, 10, 15, 20 мл 3 раза в день перед едой. Перечисленные лечебные мероприятия являются достаточным для лечения легких и среднетяжелых форм вирусного гепатита.

При тяжелых формах назначают кортикостероиды—пред-низон или преднизолон—из расчета 1—1,5—2 мг/кг в сутки в 3 приема, желательно в первую половину дня (6—8—12 ч). Через 2—3 сут, в зависимости от состояния больного, дозу постепенно снижают. Длительность курса в среднем 2—3 нед. Одновременно вводят калий в виде 5—10 % раствора цитрата калия по 3—4 десертные или столовые ложки в день.

Полезны внутривенные вливания цельной плазмы или сыворотки крови, особенно при невозможности приема с пищей необходимого количества белка. При появлении геморрагического диатеза или его угрозе показано применение препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, викасола, эпсилонаминокапроновой кислоты внутривенно (50— 100 мл).

Антибиотики назначают только при наличии бактериальной инфекции.

При тяжелом течении болезни противопоказаны метионин, холин, барбитураты, морфин, аминазин, хлоралгидрад, желчные кислоты, метилтестостерон, гексаметилентетрамин, салициловая кислота. Эти препараты нарушают или затрудняют обмен в печеночной клетке. Во время болезни и в ближайшее время после нее не следует назначать детям противоглистные средства.

У кормящих матерей, больных вирусным гепатитом, в большинстве случаев можно сохранить лактацию и грудное вскармливание ребенка. Показания к прекращению лактации могут возникнуть при нарастании тяжести болезни с угрозой развития гепатодистрофии и при наклонности болезни к затяжному течению.

Профилактика. Мероприятия по профилактике вирусного гепатита необходимо проводить комплексно, исходя из существования двух нозологических форм болезни, каждой из которых присущ свой ведущий механизм передачи инфекции.

Особенно важное значение имеет ранняя диагностика гепатита, так как заболевание в продромальном (преджелтушном) периоде представляет наибольшую эпидемиологическую опасность. Все заболевшие острой формой, а также больные хрони-

348

ческой формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации в инфекционные больницы или отделения, подозрительные на это заболевание—в

диагностические отделения (палаты).

Вочагах инфекционного гепатита проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Больных вирусным гепатитом изолируют не менее чем на 3 нед от начала желтухи или на 4 нед от начала заболевания. Выписывают из больницы по клиническим показаниям, основными из которых являются хорошее общее состояние, отсутствие желтушного окрашивания кожи и склер, уменьшение печени до нормальных размеров, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в крови и других лабораторных показателей. Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом проводят в течение 6 мес, при необходимости и более лительно. За детьми, переболевшими вирусным гепатитом, по-'щающими детские учреждения, медицинское наблюдение уста-звливают в этих учреждениях. Школьников-реконвалесцентов освобождают от занятий физкультурой на 3—6 мес.

Втечение 6 мес после перенесенного гепатита противопоказано проведение профилактических прививок. Введение противостолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина и прививки против бешенства при наличии показаний производят независимо от сроков перенесенного гепатита.

Лица, бывшие в контакте с заболевшим вирусным гепатитом, подлежат медицинскому обследованию не реже 1 раза в неделю на протяжении 50 дней после разобщения с больным. При этом обращают внимание на общее состояние, повышение температуры, появление катаральных или диспепсических явлений, увеличение размеров печени и селезенки, изменение цвета мочи и кала.

Вслучае выявления больного гепатитом А в дошкольном учреждении прием детей в эти учреждения допускается при условии предварительного введения им гамма-глобулина. В течение 50 дней со дня изоляции заболевшего в учреждении не должны проводиться плановые прививки, диагностические пробы, а также стоматологические обследования.

Если в детском стационаре или санатории обнаруживают заболевание вирусным гепатитом (кроме гепатита В), прием новых детей допускается при условии введения им гамма-глобулина.

Учитывая, что профилактическая активность введенного гамма-глобулина в отношении гепатита А сохраняется на протяжении 6—7 мес, в зависимости от общей эпидемиологической обстановки могут быть использованы два варианта профилактики.

1. Введение гамма-глобулина в начале сезонного подъема заболеваемости, т. е. в начале сентября наиболее угрожаемым

349

контингентам (дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 4-х классов школ и др.).

2. Введение гамма-глобулина по эпидемическим показаниям при появлении первого случая гепатита А в очагах (учреждениях и семьях), где профилактика не была проведена в пред-эпидемическом сезоне, или по истечении 7 мес после ее проведения.

Гамма-глобулин вводят строго по показаниям в возможно более ранние сроки от начала контакта (первые 10, дней). Доза его при этих двух методах одинакова: для детей от 6 мес до 10 лет— 1,0 мл, старше 10 лет— 1,5 мл.

При заболевании гепатитом В профилактику гамма-глобулином ни в детских учреждениях, ни в семьях не проводят.

Для предупреждения возможности парентерального заражения вирусным гепатитом во всех лечебно-профилактических учреждениях необходимо строго соблюдать правила использования медицинского инструментария при проведении манипуляций, связанных с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек. С этой целью производят кипячение шприцев, игл и других инструментов в 2 % растворе гидрокарбоната натрия не менее 30 мин, автоклавирование в течение 30 мин при давлении 1,5 атм или стерилизация сухим жаром (в течение 1 ч при температуре 160 °С).

В очагах вирусного гепатита проводят широкую санитарно-просветительную работу о мерах профилактики этой инфекции.

ТУБЕРКУЛЕЗ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Туберкулез (Tuberculosis)—общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией.

Возбудитель туберкулеза был открыт Кохом в 1882 г., он относится к обширной группе микобактерий. В настоящее время возбудитель туберкулеза принято обозначать микобактерий туберкулеза или туберкулезные палочки (БК— бактерии Коха). Они обладают устойчивостью к физическим агентам, что затрудняет дезинфекцию при туберкулезе.

Источники заражения. Главным источником заражения является больной туберкулезом человек, при этом все выделения его могут служить источником заражения. Наибольшее значение имеет мокрота. При кашле, разговоре, чиханье человек распространяет вокруг себя мельчайшие капельки слизи, содержащие микобактерий туберкулеза, которые оседают на окружающих предметах, быстро высыхают, превращаясь в пыль.

Наибольшую опасность представляют белье, постельные принадлежности больного и пр.

Источником заражения туберкулезом может быть рогатый скот, так как молоко больных туберкулезом коров часто содер-

350

д<ит микобактерий. Другим животным принадлежит очень небольшое место в эпидемиологии туберкулеза у человека.

Входными воротами туберкулезной инфекции могут быть кожа, слизистые оболочки и альвеолярный легочный эпителий. Практически наибольшее значение имеют пути заражения легочным туберкулезом в результате проникновения микобактерий с вдыхаемым воздухом — аэрогенный путь. Помимо аэрогенного пути, возможен и кишечный путь заражения, но он встречается значительно реже.

Вредких случаях входными воротами туберкулеза могут быть глоточные миндалины, конъюнктива глаза, слизистые оболочки половых органов. В исключительно редких случаях возможно внутриутробное заражение туберкулезом, когда микобактерий из материнского организма попадают в организм плода через плаценту.

Вбольшинстве случаев возбудитель туберкулеза оседает в легочной ткани и значительно реже — в других органах.

У детей чаще всего встречается первичная туберкулезная инфекция. При этой форме заболевания наблюдается высокая чувствительность всех органов и тканей к возбудителю туберкулеза при общей высокой реактивности организма. Одной из характерных черт является значительное вовлечение в процесс лимфатической системы, пораженные узлы которой имеют наклонность к казеозу. Второй характерной чертой первичной инфекции является склонность к генерализации, дис-семинации гематогенным и лимфогематогенным путем. При туберкулезе, как и при других инфекционных заболеваниях, вырабатывается иммунитет. Однако этот иммунитет под влиянием различных неблагоприятных влияний внешней среды (инфекционные заболевания, изменения условий быта, переутомление, неполноценное питание, психические и физические травмы) может быть нарушен. И в этих условиях повторное поступление в организм туберкулезных микобактерий вызывает совершенно другие реакции.

Развитие туберкулеза в организме ребенка обусловлено очень многими факторами, одним из которых являются возрастные особенности различных периодов детства. Течение туберкулеза в каждом возрастном периоде имеет свои характерные черты.

Туберкулез у детей грудного возраста протекает гораздо тяжелее, чем у детей старшего возраста, в этом возрасте наиболее часто встречаются генерализованные формы, такие, как менингит и милиарный туберкулез. У детей этого возраста чаще наблюдаются неблагоприятные исходы заболевания. У детей дошкольного возраста первичная туберкулезная инфекция протекает значительно легче. У них чаще наблюдаются костно-суставные и железистые формы туберкулеза, а также сравнительно доброкачественные формы легочного туберкулеза.

351