6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

Рис. 19. Вимірювання довжини плода крізь черевну стінку

метрів можна орієнтовно визначити термін вагітності за такими формулами:

Формула Гаазе: кількість акушерських місяців до 5 міс вагітності, піднесених у квадрат, дорівнює довжині плода в сантиметрах.

Формула Скульського:

(L × 2) – 5

х = ——————,

5

де х — термін вагітності, тиж; L — довжина плода в матці, виміряна тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння значення довжини плода; 5 у чисельнику — товщина м’яких тканин; 5 у знаменнику — коефіцієнт Гаазе.

Формула Жорданіа:

х = L + C,

де х — термін вагітності; L — довжина плода, С — прямий розмір голівки плода, виміряні тазоміром.

29

У сучасному акушерстві ці формули мають обмежене використання; більш точні дані щодо терміну вагітності одержують під час ультразвукової фетометрії.

СУЧАСНІ МЕТОДИ ПРЕНАТАЛЬНОЇ ОЦІНКИ СТАНУ ПЛОДА

Розвиток сучасних медичних технологій в акушерстві сприяв втіленню нових неінвазивних й інвазивних методів оцінювання стану плода, які значно розширюють можливості антета інтранатальної діагностики.

Неінвазивні методи

Ультразвукова діагностика (УЗД, ехографія, сонографія) є

нешкідливим й одним з найбільш інформативних методів оцінювання стану плода. Метод грунтується на здатності ультразвукових хвиль відбиватися від поверхні розділу двох середовищ із різним хвильовим опором.

В акушерській практиці використовується як трансабдомінальне, так і трансвагінальне УЗД, що залежить від терміну вагітності та мети дослідження (рис. 20).

Протягом вагітності рекомендують проводити три скринінгових УЗД:

1)у 8–12 тиж вагітності (при першому звертанні вагітної до жіночої консультації) з метою оцінки стану плодового яйця, його локалізації, діагностики багатоплідної вагітності тощо;

2)у другому триместрі (16–24 тиж вагітності) для визначення темпів росту плода, аномалій його розвитку;

3)у третьому триместрі (32–36 тиж гестації) з метою оцінювання відповідності темпів росту плода до терміну гестації; визначення положення, передлежання плода, локалізації, ступеня зрілості, особливостей структури плаценти, об’єму навколоплодових вод.

У І триместрі (від 8-го до 12-го тижня вагітності) для оцінки гестаційного віку використовують куприково-тім’яний розмір ембріона. Після 12 тиж визначають біпарієтальний розмір голівки (БПР), лобно-потиличний розмір (ЛПР), на підставі яких можна обчислити обвід голівки (ОГ) плода. У ІІ триместрі БПР є найбільш інформативним критерієм для визначення гестаційного віку. В ІІІ триместрі більш точним критерієм гестаційного віку є довжина стегнової кістки плода.

30

Рис. 20. Ультрасонограми плода:

1 — загальний вигляд 24-тижневого плода (поздовжнє сканування); 2 — біпарієтальний розмір голівки 18-тижневого плода; 3 — зовнішні геніталії доношеного плода чоловічої статі в нормі; 4 — водянка яєчка

Для спостереження за швидкістю збільшення живота обчислюють співвідношення обводу голівки до обводу живота — ОГ/ОЖ. Зменшення співвідношення ОГ/ОЖ спостерігається при мікро- й аненцефалії, збільшенні живота у плода (асцит, гідронефроз, кишкова непрохідність, діабет у матері). Збільшення співвідношення ОГ/ОЖ може бути ознакою асиметричної затримки розвитку плода, хромосомних аномалій, внутрішньочерепних новоутворень, діафрагмальної грижі.

За допомогою УЗД визначають кількість кінцівок, пальців, їх рухи.

Кількість навколоплодових вод поступово зростає і є найбільшою в 24–26 тиж гестації (можливий помилковий діагноз багатоводдя), потім поступово зменшується. У 36 тиж гестації їх кількість становить близько 1 л. Збільшення об’єму навколоплодових вод понад 2 л вважають за багатоводдя, зменшен-

ня менше 1 л — маловоддя.

Маловоддя може спостерігатися при затримці розвитку плода, вадах сечовивідної системи, переношеній вагітності, передчасному розриві плодових оболонок. Багатоводдя нерідко су-

31

проводжує вади розвитку нервової системи (аненцефалія, гідроцефалія, енцефалоцеле), шлунково-кишкового тракту (гастрошизис, омфаплоцеле, атрезія дванадцятипалої кишки) та дихальних шляхів (гіпоплазія легень).

Кардіотокографія (КТГ) плода включає реєстрування та оцінювання ЧСС плода та її зміни. Для зовнішньої КТГ користуються ультразвуковим датчиком, що закріплюється на животі матері в місці найкращого вислуховування серцевих тонів плода (рис. 21). Для внутрішньої КТГ (виконують у пологах, після розриву плодового міхура) у шкіру голівки або сідниць плода вводять спеціальний електрод; інший електрод закріплюють на стегні пацієнтки.

Запис серцевої діяльності плода й одночасно скоротливої діяльності матки проводять протягом 30–60 хв у напівфоулірівському положенні вагітної або на лівому боці з метою профілактики синдрому нижньої порожнистої вени. Протягом запису КТГ спостерігають за рухами плода, оцінюють базальний ритм, його варіабельність і мінливість (наявність акцелерацій і децелерацій).

Нестресовий тест (НСТ) — одночасна реєстрація серцевої діяльності плода при зовнішньому моніторингу і токодинамометрія за відсутності екзогенних впливів. НСТ бажано виконувати через 1–2 год після приймання матір’ю їжі (максимальна активність плода). У здорового плода 90 % спонтанних рухів супроводжуються акцелераціями (прискоренням серцевого ритму). Критерієм реактивності (реактивний нестресовий тест) є наявність двох або більше спонтанних (у відповідь на рухи плода) акцелерацій серцевого ритму протягом 20 хв (рис. 22, а).

Рис. 21. Зовнішня кардіотокографія

32

Обов’язково враховується базальна варіабельність і наявність децелерацій. Зменшення варіабельності (рис. 22, б) та децелерації (зменшення ЧСС плода на 15 уд/хв і більше протягом 15 с і більше) свідчать про можливість дистресу плода і потребують подальшого дослідження його стану (біофізичний профіль, допплерометрія кровоплину). Нестресовий тест проводять протягом 40 хв або до появи двох акцелерацій серцевого ритму (прискорення ЧСС плода на 15 уд/хв і більше протягом 15 с і більше). Реактивний нестресовий тест є показником нормаль-

ного стану плода протягом 1 тиж за умови, що стан матері не змінюється. Нереактивний нестресовий тест (відсутність ак-

целерацій протягом 40–45 хв) може бути зумовлений медикаментозною депресією, періодом сну плода і потребує повторення в інший час або використання додаткових стимулів (мануальна, звукова, віброакустична стимуляція тощо).

При повторному нереактивному НСТ за відсутності протипоказань (загроза передчасних пологів, кровотечі, рубець на матці тощо) показане проведення контрактильного стресового (окситоцинового) тесту.

Контрактильний стресовий, або окситоциновий тест

(КСТ, ОТ) проводять шляхом внутрішньовенного введення 0,5 мОД/хв окситоцину, поступово збільшуючи дозу до досягнення 3 перейм тривалістю не менше 40 с протягом 10 хв. Для цього швидкість інфузії можна збільшувати кожні 20–30 хв. Основний запис (при досягненні оптимальної частоти перейм) здійснюють протягом 15 хв. Позитивний КСТ характеризується персистуючими пізніми децелераціями серцевого ритму (із запізненням по відношенню до перейми) у відповідь на маткові

а б Рис. 22. Нестресовий тест: а — реактивний; б — нереактивний

33

скорочення. За відсутності пізніх децелерацій ОТ вважається негативним, а стан плода — задовільним. Позитивний КСТ потребує подальшої оцінки стану плода або термінового розродження (якщо плід зрілий). При оцінці біофізичного профілю плода 8 балів і більше розродження може бути відстроченим.

Для стандартизації параметрів КТГ були запропоновані різні шкали оцінки, наприклад, шкала Fischer et al. (1976) та ін. За шкалою Fischer кожний показник — базальний ритм, варіабельність (амплітуда та частота осциляцій) і мінливість ритму (акцелерації, децелерації) — оцінюється від 0 до 2 балів. Оцінка 8–10 балів свідчить про задовільний стан плода; 5–7 балів — компенсована гіпоксія; менше 5 балів — декомпенсована гіпоксія. Сучасні кардіотокографи проводять комп’ютерну оцінку кардіотокограм.

Біофізичний профіль плода (БПП) включає проведення не-

стресового тесту й оцінювання чотирьох біофізичних характеристик плода, які визначають за допомогою сонографії: тонусу плода, кількості дихальних рухів та рухів тіла плода й об’є- му навколоплодових вод. Кожний показник оцінюється від 0 до 2 балів. Дослідження проводять після приймання вагітною їжі або калорійної рідини для стимуляції активності плода. Після проведення НСТ плід спостерігають при ультразвуковому дослідженні в реальному масштабі часу до виявлення критеріїв активності (максимальний час спостереження — 30 хв). Оцінка БПП 8–10 балів свідчить про задовільний стан плода, 6–7 балів — розцінюють як підозрілий БПП. Дослідження повторюють протягом найближчих 24 год. Оцінка БПП менше 6 балів свідчить про серйозну небезпеку гіпоксії плода і потребує негайного повторення НСТ або БПП і, за необхідності, термінового розродження. Оцінка БПП менше 10 балів за наявності маловоддя є показанням до розродження.

Допплерометрія кровоплину в судинах плода і плаценти.

Ультразвукова допплерометрія використовується для оцінювання плодової та плацентарної перфузії. У вагітних групи ризику стосовно плацентарної недостатності та гіпоксії плода цей метод може бути використаний як найбільш ранній об’єктивний показник загрозливого стану плода, коли дані нестресового тесту й біофізичного профілю можуть бути хибнонегативними у зв’язку з фізіологічною незрілістю плода.

Нормальна вагітність супроводжується поступовим збільшенням діастолічної швидкості кровоплину. Нульові або нега-

34

тивні значення діастолічної компоненти кровоплину, поява заглиблення на кривій в кінці систоли є ознаками загрози асфіксії плода. Патологічні криві швидкостей кровоплину в пупковій артерії супроводжуються гіпоксією плода в пологах або ускладненнями в неонатальному періоді. Допплерометрія дозволяє діагностувати аритмії у плода, дискордантний розвиток двійнят.

Скринінгове дослідження рівня α -фетопротеїну (АФП) в сироватці крові матері проводиться в 15–18 тиж вагітності з метою пренатальної діагностики вад розвитку нервової трубки, шлунково-кишкового тракту плода, хвороби Дауна, особливо у вагітних старшого репродуктивного віку (понад 35 років).

Визначення рівня гормонів фетоплацентарного комплексу в

сироватці крові матері — хоріонічного гонадотропіну (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ), естріолу (Е3), прогестерону (ПГ) та їх метаболітів у сечі в динаміці вагітності може свідчити про плацентарну недостатність (ХГЛ, ПЛ, ПГ, Е3) та загрозливий стан плода (Е3) при їх зменшенні більш ніж на 50 % під час серійних досліджень. Прогностична цінність збільшується у сукупності з використанням інших методів оцінювання стану плода.

Дослідження кислотно-лужного стану крові в пологах (зі шкіри голівки плода) дозволяє виявити стан ацидозу, що свідчить про тяжку гіпоксію. Так, при рН<7,25 діагностують субкомпенсований ацидоз, при рН<7,20 — декомпенсований ацидоз, який потребує термінового закінчення пологів.

Інвазивні методи

До інвазивних методів пренатальної діагностики належать біопсія хоріона і бластоцист, амніоцентез, кордоцентез, амніоскопія, фетоскопія.

Біопсія хоріона і бластоцисти належить до методів ранньої пренатальної діагностики спадкових хвороб (риc. 23).

Амніоцентез — пункція амніотичного мішка (через склепіння піхви або передню черевну стінку) з наступною аспірацією навколоплодових вод для визначення рівня білірубіну (при гемолітичній хворобі плода), співвідношення лецитин/сфінгомієлін для визначення зрілості легень плода; діагностики внутрішньоутробного інфікування. Бажано виконувати амніоцентез під ультразвуковим контролем.

35

Кордоцентез — пункція су-

дин пуповини з метою аналізу крові плода, а також введення медикаментів, замінного переливання крові для внутрішньоутробного лікування гемолітичної хвороби плода, його внутрішньоутробної гіпоксії. Процедура виконується під контролем сонографії.

Амніоскопія — дослідження плодового міхура за допомогою cпеціального приладу з оптичним пристроєм — амніоскопа, який встромляють у цервікальний канал (до рівня внутрішнього зіва) у пізні терміни вагітності. Обов’язковою умовою проведення амніоскопії є достатня зрілість шийки матки. За сучасних умов показанням до амніоскопії переважно є підозра на пролонго-

вану або переношену вагітність. Жовтуватий колір навколоплодових вод, зменшення їх кількості, виявлення часточок меконію свідчать про гіпоксію плода.

Фетоскопія полягає у візуальному дослідженні плода за допомогою ендоскопічних інструментів для виявлення аномалій розвитку, забирання проб шкіри, печінки, кіст і пухлин.

Діагностика внутрішньоутробної загибелі плода. В ранні терміни гестації ознакою вагітності, що не розвивається, може бути невідповідність розмірів матки терміну гестації при динамічному спостереженні. При УЗ-дослідженні виявляється «порожнє» плодове яйце (анембріонія) або його дегенеративні зміни (деформація, невідповідність діаметра плодового яйця терміну вагітності); відсутність ознак життєдіяльності ембріона (серцебиття, рухи), невідповідність його розмірів терміну гестації.

У другій половині вагітності, особливо перед пологами, вагітна може відчувати послаблення, а потім припинення рухів плода. Припиняється зростання матки, серцебиття плода не

36

вислуховується, молочні залози починають виробляти молоко замість молозива; вагітна скаржиться на загальне нездужання. Відсутність серцевої діяльності плода підтверджується кардіотокографією та ультразвуковим дослідженням.

Ультразвукова діагностика внутрішньоутробної загибелі плода базується на даних про відсутність його серцевої діяльності, розширення камер серця, ознаки аутолізу внутрішніх органів, деформацію кісток черепа, зміни структур мозку, маловоддя.

Тривале перебування мертвого плода в матці внаслідок виділення тканинного тромбопластину може призвести до розвитку акушерського тромбогеморагічного синдрому та коагулопатичної кровотечі в пологах.

37

РОЗДІЛ ІІ

ОСНОВНІ ЗАКОНОМІРНОСТІ РОЗВИТКУ ПЛОДА

ПЛІД У РІЗНІ ПЕРІОДИ ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО ЖИТТЯ

Вагітність починається з моменту злиття чоловічої та жіночої статевих клітин й об’єднання їх хромосомних наборів; внутрішньоутробний розвиток триває 266–280 дн (10 акушерських місяців).

Наприкінці 1-го місяця вагітності (4 тиж) зародок має довжину 1–1,5 см, він імплантований у слизову оболонку матки. Трофобласт добре розвинений, відбувається утворення органів та плодових оболонок.

Наприкінці 2-го місяця вагітності (8 тиж) довжина зародка близько 3 см, диференційовані голівка, тулуб (за довжиною дорівнює голівці), зачатки кінцівок, помітні зачатки очей, носа, рота.

Наприкінці 3-го місяця вагітності (12 тиж) довжина плода близько 9 см, вага — 40 г; кінцівки диференційовані, починається диференціювання зовнішніх статевих органів.

Наприкінці 4-го місяця (16 тиж) довжина плода близько 16 см, вага — 115–120 г; чітко розпізнається стать. Шкіра тонка, гладенька, червона, без підшкірної жирової тканини, обличчя сформоване, починається закостеніння черепа; формується м’я- зова система, завдяки чому зростає активність рухів кінцівок, починаються слабкі дихальні рухи (рис. 24).

Наприкінці 5-го місяця (20 тиж) довжина плода сягає 25 см, вага — 300 г. Рухи плода настільки активні, що відчуваються матір’ю. Серцебиття плода можна вислухати за допомогою

38