5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная

Групповые занятия апеллируют к личности больного и способствуют актуализации и реализации скрытых резервов в психической сфере человека, и прежде всего в его лично1-сти, мотивирующей сфере сознания, в социальных аспекта! речи. Целью групповых занятий является не только восстав новление речи, но и восстановление личностного и социального статуса больного, преодоление психологического бартера в общении с окружающими, преодоление дефектов пей1-хологического контакта.

Исходными научными основами этой формы организации восстановительного обучения яв^-ляются современные представления в психологии: I) о прин* ципиальной роли речи в формировании и развитии психиче-* ских процессов и в организации их протекания, о

взаимосвязи речи с внеречевой деятельностью человека (Выготские 1956; Леонтьев, 1972); 2) положение о речи как продукте социальной среды и о ее развитии путем межличностного общения (Выготский, 1956,1960; Леонтьев, 1945,1972); 3) современные представления о социальности личности как основной ее характеристике, о формировании и проявлении личности в коллективе (Леонтьев, 1961). Групповые занятия являются лучшим способом восстановления коммуникативной способности больных путем межличностного общения в малой социальной (терапевтической) группе. В групповых занятиях применяются те формы и функции речи, описанные выше, которые наиболее эффективны в групповом обучении (эмотивная, диалогическая, групповая и др.). Кроме того, групповые занятия являются тем методом, который лучше всего может обеспечить нужную речевую среду для больных с афазией. Речевая среда для больных с афазией, во-

первых, не должна быть упрощенной, а максимально приближаться кнормальной, во-

вторых, онадолжна способствовать реализации таких форм и функций речи, которые наименее произвольны, более сохранны, эмоциональны и выразительны, что и обеспечивается в групповых занятиях. Важным является и тот факт, что единицей групповой формы организации восстановительного обучения является малая социальная те-рапевтическая группа, которая имеет ряд специфических групповых механизмов,

положительно влияющих на эффективность восстановительного обучения: подражание,

поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, соревнование и др. Эти механизмы имеют широкий диапазон действия и, главное, способствуют социальной реадаптации больных,

их реабилитации как личностей.

В настоящее время групповые'занятия применяются в клинике афазий все более широко, однако у разных авторов мы находим различные методологические,

теоретические и методические подходы к задачам и методам групповых занятий.

Исследователей групповых занятий и практиков можно условно разделить на четыре группы. Одна из них на первое место выдвигает групповую или индивидуальную

292

психотерапию и как задачу и как метод, в то время как работа по восстановлению речи рассматривается ими как чисто техническая сторона приспособления больного к своему дефекту (Aronsonviap., 1956; Wepman, 1972). Другая группа исследователей считает наиболее рациональным использование лишь остаточных речевых возможностей для общения больных с афазией (Schlanger, 1966, 1970). И наконец, третья группа считает необходимым использование как индивидуальных занятий, направленных на восстановление речи, так и групповых, задачей которых является преодоление эмоциональных трудностей. Анализ задач и методов, применяемых на этих занятиях,

показал много общего у всех трех групп. Их характеризует отсутствие научного обоснования методов, эмпирический подход к проведению занятий. Занятия и ме+

Впервые такой метод был применен В. М. Коганом, а затем В. В. Оппель как метод,

предупреждающий развитие фобии речи. Основной целью использования коллективных занятий с больными было в данном случае преодоление прежде всего фобии речи, а не восстановление способности к речевой коммуникации. В связи с этим указанные авторы не применяли специальных методов для преодоления речевых яарщ шений в групповых занятиях. Ценным является указание этих авторов на важность групповых занятий в общем комплексе реабилитации больных.

Таким образом, к необходимости и важности проведем ния групповых занятий пришли многие исследователи и практики — афазиологи, логопеды. Однако эмпирический способ применения групповых занятий не всегда может привести к нужным результатам, а иногда ведет и к нежелательным последствиям. Так же, как восстановительное обучение больных с афазией имеет свою теорию и научно обо-

снованные методы индивидуальных уроков (Бейн, 1964; Лурия, 1947;

Нейропсихологические... 1981; Рубинштейн, 1947; Цветкова, 1972а и др.), так оно должно иметь разработанную теорию и научно обоснованные методы групповых занятий

(Цветкова, 1972а, б, 1979). Восстановительное обучение больных с афазией включает широкую систему реабилитационных мероприятий, направленных не только на восстановление речи, но и на преодоление дефектов других психических функций, а

также на преодоление нарушений личности больного, на восстановление его социального статуса.

292

8.2. Методы и организация групповых занятий Все методы можно условно разделить на две группы, в основе деления лежат

степень активности методов, намеренности и произвольности их воздействия на речь больных, а также разные задачи, которые решаются этими группами методов.

Первая группа методов предусматривает направленное воздействие на речь, на ее активность, намеренность. К этой группе относятся следующие методы: метод беседы,

метод драматизации, кинометодика, речевые игры.

Вторая группа методов предусматривает непрямое, опосредованное воздействие на речь. Она включает две подгруппы методов: а) методы, воздействующие на речь через другие познавательные процессы психической сферы человека — через восприятие,

зрительно-предметные образы, мышление и др.; б) методы, воздействующие на восстановление коммуникативной функции речи через трудотерапию и музыку. К первой подгруппе относятся методы рисования, классификации предметных изображений,

узнавания сенсибилизированных предметных изображений. Ко второй подгруппе методов относятся трудотерапия, терапия занятости, метод организации отдыха и проведения праздников.

Методы групповых занятий исходят из концепции о системности нарушения всех психических процессов при локальных поражениях мозга и поэтому воздействуют не только на речь, но и на другие познавательные процессы, и прежде всего на восприятие,

зрительную память, образное мышление (Леонтьев, 1961; Основы теории... 1974;

Цветкова, 1972а, 1974). К конкретным методам занятий с терапевтической группой предъявляется ряд требований:

—учет сохранности у больных социального опыта и потребности в восстановлении социального и личностного статуса;

—подход к афазии не как к изолированному нарушению речи, а как к причине дезинтеграции всей психической сфе* \ ры заболевшего человека. Поэтому на групповых занятиях применяются методы системного воздействия на психиче^ скую сферу больного

сафазией;

—восстановление прежде всего способностей обще] коммуникации больных;

—методы, применяемые на групповых занятиях, обеспечивают возможность проявления таких характеристик малбЦ социальной группы (терапевтической), как соревнование^ взаимопомощь, сотрудничество и др., которые способствуй; ют

повышению мотивации больных к речевой коммуниюР; ции; - Щ

292

— все методы должны способствовать созданию на грул*! повых занятиях благоприятного фона и преодолению у болв^ ных отрицательных личностных установок

(неуверенности Й-себе, страха перед речью, отчужденности, замкнутости и др.);

— методы групповых занятий должны быть направлен** не только на восстановление речи, но и на восстановление других психических процессов: памяти,

внимания, интел^ лектуальной деятельности, а также на общую реабилитаций больных, на их социальную реадаптацию. >

В соответствии с этими общими требованиями каждая группа методов решает конкретную задачу, обусловливаю^ Шую подбор конкретного вербального и невербального материала для обучения больных.

8.2.1. Первая группа методов Направленное воздействие на речь предполагает использование такой системы

методов, которая апеллирует непосредственно к речи, хотя и не означает прямой работы над восстановлением произвольной формы высказывания. Эти система методов адресуется к разным уровням психологической организации речи (произвольному и непроизвольно* му), к разным способам речевого высказывания (вопрос*'

Но-ответному, групповому, спонтанному), к разным уровням лингвистической организации речи (лексическому, грамматическому и др.), к разным функциям речи

(эмотив-ной, диакретической, номинативной и др.).

Метод беседы широко применяется на групповых занятиях во всех его видах для решения целого ряда задач. Этот метод на всех занятиях, особенно на первом,

способствует созданию дружеской и в то же время рабочей атмосферы, оказывает стимулирующее воздействие на вербальную и невербальную коммуникацию больных,

основой которой является вопросно-ответная структура беседы, частотность лекси-ко-

грамматического материала, интерес к теме беседы, положительно-эмоциональный фон,

создаваемый беседой. Благодаря этому беседа способствует повышению общей и речевой активности как каждого члена группы, так и группы в целом, актуализации наиболее упроченных и менее произвольных форм вербальной коммуникации.

Метод беседы направлен на решение ряда общих реабилитационных задач:

организации и сплочения группы, создания положительного эмоционального фона,

снижения или преодоления феномена «страха речи»; специальных речевых задач:

растормаживания речи, обучения слушанию речи и пониманию вербального и ситуационного контекста, создания условий для активизации непроизвольного вер-

292

бального поведения больных, закрепления вербального материала: а) отрабатываемого на индивидуальных уроках; б) нового материала, вводимого на групповых занятиях.

Процедура применения метода: беседа протекает в непринужденной, свободной форме, участники беседы могут сидеть либо передвигаться по комнате, принудительное

включение в беседу больных не рекомендуется.

Виды беседы: фронтальная беседа (педагог ведет диалог с группой, и все вопросы концентрируются вокруг темы, которой посвящено занятие); фронтально-локальная беседа (тема и вопросы педагога построены так, что спонтанно образуются локальные подгруппы больных, самостоятельно ведущих беседу внутри общей темы); локальная

подготовке принимают участие пе** дагог и больные. Педагог задает тему для подготовки кследу? ющему занятию и план проведения беседы. Больные должны самостоятельно продумать тему. Эта тема готовится и на ин« дивидуальном уроке. Такая форма беседы создает психолЫ гическую установку у больных на участие в беседе, обеспечивает знание содержания беседы, лексического материала и вводит больного в контекст беседы и т. д.

Все это улучшает по& нимание речи больными в процессе беседы и тем самым по* вышает коммуникативные возможности больных. Неподгв* товленная беседа предусматривает подготовку темы, лекси* ческого материала (отработанного с больными на индивиду*

альных уроках) только педагогом. Для больных тема должна быть неожиданной и интересной. Такая форма беседы, ее непроизвольность способствует улучшению устного вер^ бального поведения больных через непроизвольные формы работы.

Требования к темам бесед. Беседы должны проводиться на темы, интересующие всех больных либо группы больных (случаи из жизни, профессиональные темы,

путешествия и т. д.). Темы должны создавать положительный эмоциональный фон.

Метод беседы может применяться как изолированно, так и в системе с другими методами групповых занятий — драматизацией, методом рисунка и т. п.

Метод драматизации (или ролевой игры) представляет собой разыгрывание по ролям какой-либо упроченной жизненной ситуации по написанному педагогом сценарию.

Основным условием этого метода является создание поло^ жительного эмоционального фона, использование частотных тем, частотной лексики и несложного грамматического оформления высказываний. Этот метод широко использует групповую и диалогическую

292

речь, ее эмотивную и диакрети-ческую функцию, что создает условия для реализации вер-

бальной коммуникации больных, а это, в свою очередь, положительно влияет на индивидуальное и общее настроение группы, создает хорошие условия для взаимодействия и сотрудничества членов группы. Помимо общей задачи — развития речевой активности больных — этим методом решается и ряд частных задач: оживление наиболее упроченных в прошлом опыте вербальных связей; растормаживание авто-

матизированных речевых комплексов; восстановление способности вступать в вербальный контакт в контексте ситуации; восстановление конкретных вербальных умений (задать подходящий к ситуации вопрос, ответить на вопрос, вступить в беседу и поддержать ее и т. д.). Этот метод решает и общие задачи реабилитации больных.

Процедура применения метода (педагогом, логопедом, нейропсихологом):

подготавливается специальный сценарий — пишутся отдельные сцены, роли, подбирается соответствующий вербальный и невербальный, а также иллюстративный материал. Перед разыгрыванием какой-либо ситуации (например, «у врача», «командировка», «день рождения», «гости» и т. д.) с больными сначала проводится подготовительная работа методом беседы, классификации реальных предметов или их изображений, в результате чего у больных оживляются смысловые связи, вербальные и зрительно-предметные

ассоциации на заданную тему, подготавливается лексика на отработанную тему.

Большое внимание следует уделять подбору темы, ролей и материала, которые должны отвечать определенным требованиям: темы и роли должны быть частотными,

интересными и привычными для данной группы больных, а вербальный материал подбирается с учетом формы и степени тяжести афазии, профессии больных,

292

Процедура применения метода (первый вариант метод»* ки). Больным последовательно предъявляются кадры mm фильма. Каждый кадр активно рассматривается больными^ они слушают к нему текст, который подается с магнитофон»

(или читается педагогом), и одновременно «про себя» читт ют подписи под кадрами, т. е.

работают по программе, по> следовательно выполняя операции: смотрят — слушают — читают. После предъявления каждого кадра педагог задав? больным простые вопросы,

типа «кто?» или «что делает^ Больные отвечают на вопросы, используя жестовую речь,

от? дельные слова, либо показывают отвечающий вопросу фраРг мент кадра, т. е.

выполняется программа: слушают (во*-прос) — смотрят (кадр) — отвечают.

Такая работа проводится со всеми кадрами фильма. По^ еле чего больные смотрят весь фильм целиком, а в заключе* ние проводится «групповой» пересказ фильма в целом по во* просам.

В конце занятия группа обсуждает фильм. Обсуждение ведется в вопросно-

ответной форме речи. Таким образом, работа проводится по следующей программе: 1)

покадровый просмотр фильма; 2) слушание текста; 3) одновременное чтение текста. На основе этих операций происходит понимание содержания. После этого больные выполняют операции по формированию устного высказывания: 4) ответы на вопросы по содержанию каждого кадра; 5) просмотр фильма целиком; 6) пересказ содержания всего фильма по вопросам; 7) обсуждение фильма.

Материал занятия. Для такой работы могут быть использованы диафильмы по мотивам сказок, коротких рассказов, хорошо известных больным. Следует отметить эффективность музыкального и звукового сопровождения фильмов для более полного понимания текста, а также для создания благоприятного эмоционального фона занятия.

Речевые игры. Общей задачей специально созданных видов речевых игр является работа над восстановлением экспрессивной и импрессивной речи на непроизвольном уровне.

Игровая ситуация создает ряд дополнительных факторов для развития речевой коммуникации больных. Она нередко применяется для индивидуальной и групповой терапии больных с афазией (Коган, 1972; Цветкова, 1978; Aranson, 1956). Однако различного рода речевые и неречевые игры (лото, карты, домино, шахматы и др.)

применяются прежде всего для концентрации внимания больных, растормаживания спонтанных речевых реакций либо в целях психотерапии. В литературе описан ряд речевых игр (различные виды лото и домино), решающих специально речевые задачи вос-

становления определенного пласта словаря в соответствии с общей программой групповых занятий и задачей и тематикой отдельных занятий (Цветкова, 1980).

Метод речевого лото. Специальной задачей этого вида игры является работа над пониманием слов, обозначающих предметы и действия, и их называнием.

Известно, что при афазии сужается словарь, нарушается актуализация слов различных грамматических категорий. Актуализация слов-глаголов нарушается наиболее грубо и при всех формах афазии. Учитывая необходимость специальной работы над восстановлением называния и понимания глаголов, рекомендуется специальная форма речевого лото — «Глагольное лото».

Процедура применения метода. Больным раздаются одна или несколько больших картин с сюжетными картинками и наборы предметных изображений на отрабатываемую тему (отделы магазина, ателье); в игре «Глагольное лото» предла^ гаются картинки,

соответствующие глаголам различной частотности: высокой (ест, пьет, спит) и более низкой (пилиту копает, измеряет, фотографирует). Каждому глаголу соот* ветствует несколько различных изображений этого действия в разных ситуациях.

Ведущий берет из лежащей на столе стопки маленькие карточки с изображением отдельных предметов (действий), фигурирующих на больших картах, называет их,

показывая или не показывая (усложненный вариант) их другим членам группы. Играющие находят и закрывают на своих больших картах все картинки, соответствующие названным.

Метод речевого домино. Специальной задачей этой игры является стимуляция фразовой речи больных с афазией. Так как при всех формах афазии нарушается актуализация и использование глагола {Ахутина, 1977; Цветкова, 1969, 1972а, 1975, 1979),

необходимо создать для больных такую речевую ситуацию, в которой им заданы в виде предметных изображений субъект и объект действий и нужно найти предикат,

объединяющий их в высказывание. Этим задачам и отвечает метод речевого домино.

Процедура применения метода. Правила игры должны соответствовать правилам игры в домино. У ведущего28 карточек с предметными изображениями в форме домино

(по 2 изображения на каждой карточке), он раздает по 7 карточек каждому играющему и делает первый ход — ставит любую карточку. Следующий играющий должен к любому из двух изображенных на карточке предметов выбрать подходящий из имеющихся у него

14 предметных изображений. От больного не требуется составления фразы, он должен только «объяснить», почему выбранное им предметное изображение подходит к первому.

Такая постановка задачи отвлекает внимание больного от грамматической и лексической структуры фразы и переводит речевую деятельность (составление фразы) на менее произвольный уровень. Целью в этом случае является речевое высказывание; задачей же,

способствующей реализации речевого высказывания, — классификация предметных

изображений. Задача считается решенной, если остальные играющие поняли и приняли принцип объединения изображений.

8.2.2, Вторая группа методов У всех больных с афазией независимо от ее формы имеет место нарушение

зрительных предметных представлений (Цветкова, 1972а, в, 1974). Поэтому некоторыми исследователями разработана система методов, общей задачей которых является преодоление этих дефектов гностической сферы и восстановление связей между образом и словом. Эта система включает строгую последовательность и взаимосвязь методов: 1)

классификации предметных изображений; 2) рисунка; 3) узнавания сенсибилизированных изображений (рисунков больных), которые составляют содержание одного группового занятия.

Процедура применения системы методов. Как указывалось выше, система методов включает три основные части.

Классификация. В этой части применяется групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т.

п.). Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентации (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой — оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций (Коган, 1962; Цветкова, 1972а, 1975). Кроме этого, картинки позволяют расширить отработанный лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации.

Рисунок. Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, предлагает больным бумагу и карандаши, рассаживает их за разные столы, просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). Больные должны вспомнить и воспро-

извести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные^ первой части занятия. Следует отметить, что больные с грубыми, как правило комплексными, нарушениями речевых функций испытывают при этом затруднения, в таком случае педагог помогает больному,

начинает рисунок или выполняет весь рисунок вместе с больным и др.

Узнавание сенсибилизированных изображений (метод пиктограммы). И наконец, в

третьей части занятия проводится распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, что способствует закреплению отработанной лексики. При этом больные

могут опять пользоваться картинками: если больной не может произнести данное слово,

он узнает, что было изображено на рисунке, он находит аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользуются также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово.

Эта система методов дает широкие возможности использования различных модификаций. Например, больным можно предложить кодировать (зашифровывать)

рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым, и др. Затем остальные члены группы должны расшифровать эти рисунки, т. е.

декодировать рисунки и речевые высказывания, узнать смысл, заключенный в рисунке.

Описанная система методов, адресуясь непосредственно к процессам зрительного восприятия, к зрительным предметным представлениям, создает благоприятные условия для восстановления речи, и прежде всего ее коммуникативной и номинативной функции,

для восстановления активного словарного запаса.

Трудотерапия. Известно, что сложные целенаправленные бытовые и трудовые действия часто сопровождаются специфической речевой активностью в виде побуждающих, оценивающих, поясняющих и корректирующих восклицаний и реплик.

При этом наиболее ярко выступает социальная природа речи в форме диалога и групповой речи. Поэтому в комплекс мероприятий, направленных на восстановление ком-

муникативной функции речи методом групповых занятий, включаются трудовые действия больных, коллективный труд. Трудовая деятельность позволяет объединять в одну группу больных с различной степенью выраженности речевого дефекта. Трудовая полезная деятельность способствует самоутверждению больного, помогает ему найти свое место в коллективе, создает положительный эмоциональный фон, что вторично положительно воздействует и на речевую коммуникацию больных.

В специальных реабилитационных отделениях или центрах трудотерапия занимает одно из важнейших мест в системе НПР. Однако все формы трудовой деятельности должны иметь научное обоснование, разработанную методику и процедуру их реализации

(Цѐеткова, 1972а, б, 1979). Без этих условий трудотерапия может оказать не положительное, но отрицательное влияние на решение реабилитационных задач. В

различных конкретных условиях виды трудовых занятий могут отличаться, но все виды трудовых операций должны отвечать некоторым требованиям: объединять группу на основе общих интересов; создавать положительный эмоциональный фон; приносить конкретную пользу: больные должны знать, что они выполняют нужную работу; работа не должна быть обременительной, монотонной и трудно выполнимой.