5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная

Р ОС С ИЙС К АЯ АК АД ЕМ ИЯ О БР АЗ ОВ АН И Я М ОС К ОВ С К И Й ПС И ХОЛ ОГ О -

С ОЦ ИАЛ Ь НЫ Й И НС ТИ ТУ Т

Л. С. Цветкова

Нейропсихологическая реабилитация больных Речь и интеллектуальная деятельность

Учебное пособие

Рекомендовано редакционно-издателъским советом Российской академии образования к использованию в качестве учебно-методического пособия

2-е издание, исправленное и дополненное

А. А. Деркач Н. Н. Малофеев Э. В. Сайко

А. И. Донцов Рецензенты:

доктор психологических наук, профессор Е. Д. Хомская; доктор психологических наук, профессор П. А. Просецкий;

доктор медицинских наук, профессор П. В. Мелъничук Цветкова Л. С.

Ц27 Нейропсихологическиая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность: Учеб. пособие. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2004. — 424

с. — (Серия «Библиотека психолога»). ISBN 5-89502-534-Х (МПСИ) ISBN 5-89395-576-5

(НПО «МОДЭК»)

В настоящем учебном пособии раскрываются понятие нейропсихологическоп реабилитации неврологических и нейрохирургических больных, ее задачи и методы;

описываются пути восстановления высших психических функций и методы восстановительного обучения больных с нарушениями речи (афазией) и интеллектуальной деятельности, возникающими при локальных поражениях мозга; дается история развития проблемы восстановления и современный подход к этой проблеме в теоретическом и практическом ее аспектах; отражаются новые достижения в этой области нейропсихологии.

Автор данного пособия — ведущий специалист в нашей стране по нейро-

психологии и нейропсихологической реабилитации, ученица, сотрудница и последовательница А. Р. Лурии.

Книга является ценным учебным пособием для студентов, аспирантов и преподавателей — психологов, дефектологов, врачей, лингвистов, а также практическим пособием для работников в области нейропсихологии, специальной педагогики,

логопедии, реабилитации больных.

УДК612.821 ББК88.4

ISBN 5-89502-534-Х (МПСИ)

ISBN 5-89395-576-5 (НПО «МОДЭК») © ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ

Российской академии образования (РАО), 200? © Московский психолого-

соииальный институт, 2003 © Оформление. Н П О «МОДЭК», 2003

Дорогой моей Наташе с любовью и благодарностью посвящаю

2

ОТ АВТОРА ко 2-му изданию

Книга «Нейропсихологическая реабилитация больных» была впервые издана в

1985 г. в издательстве Московского университета. Она стала учебным пособием для студентов и аспирантов, слушателей факультетов повышения квалификации,

обучающихся на психологических и дефектологических факультетах вузов. Она была переведена на многие языки и издана в ряде зарубежных стран (США, Финляндия,

Германия и др.). Обсуждение книги в печати не поставило под сомнение изложенные в ней идеи и экспериментальные материалы. Уже спустя некоторое время потребовалось ее повторное издание, несмотря на большой тираж (25 700 экз.), что отражает ее актуальность и востребованность в учебном процессе в вузах. С течением времени она стала «настольной книгой» для многих поколений студентов, как писали об этом в письмах, адресованных автору, бывшие студенты и слушатели, научные работники и практикующие психологи, нейропсихологи, логопеды и др.

Поскольку второе издание книги не появилось, несмотря на запросы на нее, то в настоящее время она стала библиографической редкостью и практически отсутствует как в библиотеках, так и на полках книжных магазинов, в связи с чем большое количество читателей и пользователей испытывают трудности в обучении и в практической работе с больными с нарушениями высших психических функций (ВПФ). Такие дисциплины, как

«Нейропсихология», «Нейропсихологическая реабилитация больных», «Пути восстановления ВПФ», «Методы восстановительного обучения больных с поражениями мозга» и др., читаются на всех психологических факультетах, где имеются кафедры клинической психологии, и естественно, что студенты и преподаватели нуждаются в подобных учебниках и монографиях.

Годы, прошедшие после издания этой книги показали, что она является не только учебным пособием для обучающихся этим дисциплинам, но и методическим пособием для широкого круга практических специалистов, психологов и нейропсихологов,

логопедов и дефектологов и др. В настоящее время в связи с развитием нейропсихологии детского возраста и с недостаточным количеством работ — методических пособий для коррекционно-развивающего обучения детей с девиацией развития психики — эта книга

3

стала использоваться практическими работниками в качестве практического пособия, хотя направлена на работу со взрослыми больными.

Широко известно, какое имеется огромное количество больных с черепно-

мозговыми травмами, контузиями, проникающими в мозг ранениями, и процент этой группы все возрастает. Этот контингент больных часто страдает тяжелыми нарушениями высших психических функций — речи и мышления, памяти и внимания, восприятия и интеллектуальной деятельности — и в первую очередь нуждается в правильном и эффективном восстановительном обучении. Этот контингент больных молодого и работоспособного возраста нуждается не только в восстановлении ВПФ — речи, памяти,

счета, письма и чтения, но и в возвращении их в нормальную социальную среду, к

трудовой деятельности.

Не менее важной является и группа людей более старшего возраста, перенесших органическое поражение мозга различной этиологии — инсульты, операции на мозге по поводу опухолей, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания мозга и др. Все они также нуждаются в высококвалифицированном восстановительном обучении и нейропсихологической реабилитации. По последним данным ВОЗ, процент этих заболеваний продолжает свой рост.

Предлагаемая специалистам: нейропсихологам, психологам, логопедам и др. —

книга может стать для них методическим пособием и руководством в их практической работе по восстановлению нарушенных ВПФ и социально-психологической и нейропсихологической реабилитации больных указанных групп.

Все описанное выше: отсутствие нужной книги и рост количества больных с поражениями мозга, дефицит необходимых учебных пособий в соответствующих вузах — и явилось основанием для переиздания предлагаемой читателю книги.

По существу книга должна была бы иметь другое название — «Пути и методы восстановления высших психических функций у больных с поражениями мозга», но поскольку широкому кругу читателей и пользователей книга известна под названием

«Нейропсихологическая реабилитация больных», то нами оставлено это название, хотя содержание книги, особенно после ее существенной переработки, больше посвящено вопросам теории, путям и методам восстановительного обучения.

Следует отметить некоторые особенности предлагаемой специалистам книги,

первой из которых является положение, проходящее красной нитью через всю книгу, о

взаимодействии и взаимовлиянии теории и практики.

Вторая важная особенность книги заключается в оригинальности методов и форм восстановительного обучения, которые были разработаны, апробированы нами, а затем

4

прошли внедрение в широкую практику как в нашей стране, так и за рубежом.

Существенно и то, что в книге не только обозначаются методы, но и дается их психологический анализ и процедура применения, разная в разных случаях нарушения одной и той же психической функции. Все методы отвечают ряду важнейших принципов,

обеспечивающих их эффективность: например, принципу адекватности методов топике поражения мозга и механизму (фактору) синдрома; принципу соответствия методов форме нарушения ВПФ, структуре дефекта и др.

Важной является и третья особенность, заключающаяся в том, что эти методы ничего общего не имеют с широко распространенными за рубежом и в нашей стране симптоматическими методами (у больного нарушено письмо — работа ведется методами,

направленными на восстановление письма, нарушено называние предмета — работа ведется ассоциативными методами по восстановлению слов — наименований предметов и др.).

С этим положением связана четвертая особенность описанных в книге методов и в целом хода восстановительного обучения, которая проявляется том, что они разработаны нами в русле идей Л. С. Выготского, А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева, В. М. Когана, Э. С.

Бейн, Л. С. Цветковой и др., главным требованием которых (идей) является создание собственных методов, учитывающих механизмы и структуру ВПФ и отвечающих задачам,

поставленным соответствующей клиникой (неврологической, нейрохирургической) и

нейропсихологией. Методы восстановления не должны заимствоваться из других областей научного знания и практики, т. к. они отвечают другим задачам и направлены на преодоление дефектов другого генеза.

Это положение, к сожалению, не всегда соблюдается, и даже более того, чаще всего игнорируется практиками, во-первых, из-за отсутствия нужного уровня знаний и умений, а также из-за небрежного отношения к делу — ведь взять готовые методы проще,

чем придумывать и разрабатывать нужные научно обоснованные методы и процедуру их применения, и, во-вторых, из-за малого количества нужных книг, которые отвечали бы описанным выше особенностям и задачам.

Это обстоятельство, но, главным образом, суть самого восстановительного обучения, его задачи и цели послужили для нас основанием для разработки теоретико-

методических принципов восстановительного обучения, а также для разработки и введения в практику не изолированных методов, а «системы методов» восстановительного обучения. Это также является особенностью данной книги и особенностью нашего понимания сути восстановительного обучения, его целей, задач, психологического содержания.

5

Все описанные здесь и ряд других особенностей, как видно из их краткого перечисления и анализа, указывают на необходимость научного подхода к восстановительному обучению, его методам и процедуре их подачи, к материалу (вер-

бальному и невербальному), на котором ведется обучение, и т. д. Простой практицизм, как показывает практика и опыт посещения автором целого ряда клиник, центров восстанов-

ления речи при афазии и др. в нашей стране и в ряде зарубежных стран, не дает эффекта преодоления нарушений, восстановления функций, эффекта социальной реабилитации и реадаптации, а дает лишь эффект приспособления больного к дефекту, возвращения его в упрощенную социальную среду, снижения социальных потребностей и мотивов к дея-

тельности и общению с окружающими.

Все это говорит о том, что, во-первых, смысловым центром восстановительного обучения является научно-методическая его сторона. Во-вторых, эта сторона восстановительного обучения не является застывшей, а меняется по мере развития тех областей научного знания, с которыми она связана. И в-третьих, понятно, что эта область практики требует от специалистов (нейропсихологов, психологов, логопедов),

работающих с этим контингентом больных, высокого уровня научных знаний и умений, в

том числе нейропсихологического обследования больных, выделения синдрома и его фактора, определения на основе полученных данных стратегии и тактики обучения и др.

В содержание данного учебного пособия входит не только анализ и описание традиционных вопросов, касающихся афазии и методов ее преодоления, но и анализ психологии интеллектуальной деятельности, форм и механизмов ее нарушения при локальных поражениях мозга, анализ методов восстановления этого вида психической деятельности субъекта, нарушения и восстановления счета при акалькулии, нарушения и восстановления конструктивной деятельности И Т . д.

Нам представляется, что данное учебное пособие иногда коротко, иногда более подробно отвечает практически на большинство, если не на все вопросы, касающиеся та-

ких учебных дисциплин, как «Нейропсихологическая реабилитация и восстановление ВПФ», «Методы восстановительного обучения», «Нейропсихология интеллектуальной деятельности — нарушение и восстановление» и др. В нем описаны нарушения и способы восстановления многих видов психической деятельности — интеллектуальной деятельности, произвольных форм деятельности и поведения, речи при афазии,

когнитивных процессов. Отсутствует лишь анализ нарушения и методов восстановления разных видов мнестических процессов и подробное описание нарушения и восстановления письменной речи (краткое описание дано в синдромах афазии).

Нарушение и восстановление письма и чтения подробно описано в других наших

6

монографиях {Цветкова, 1998, 2000). Думается, что книга вобрала все необходимое,

проверенное временем и многолетней практикой для обучения студентов, слушателей ФПК, аспирантов и для переподготовки специалистов практической нейропсихологии,

психологии, логопедии.

Хочется отметить, что предлагаемая книга претерпела существенную доработку и переработку: нами проведена большая редакционная работа, введен новый материал,

касающийся методов восстановительного обучения, подробно описаны разработанные нами «системы методов» и их применение, введено описание аудиовизуальных методов восстановительного обучения и т. д.

Конечно, книга не содержит исчерпывающих сведений по проблемам афазии,

путям и методам восстановления речи и особенно других психических процессов.

Некоторые проблемы сознательно оставлены нами вне книги либо из-за их недостаточной разработанности на сегодняшний день, либо из-за того, что они уже получили освещение в других наших работах. Мы и не ставили такой задачи в связи со сложностью ее ре-

шения. В книге, как уже отмечено выше, затронуты практически все психические процессы — их нарушения и методы их преодоления. И, что очень важно, описание и анализ нарушений ВПФ даны не изолированно, а в системе.

Хочется указать на одну особенность книги (впрочем, не только этой),

заключающуюся в том, что некоторые мысли в книге повторяются. По этому поводу известный невролог и афазиолог М. Критчли писал, что когда мысль нуждается в подчеркивании, ее приходится повторять вновь и вновь. Особенно это касается книг,

претендующих быть учебным и методическим пособием.

В заключение автор сердечно благодарит проф. Светлану Константиновну Бондыреву, которая взяла на себя труд издания этой книги, а также студентов МГУ им. М.

В. Ломоносова и МПСИ, слушателей ФПК и мастер-классов, логопедов и преподавателей,

которые инициировали издание этой книги. Особая признательность и благодарность моей семье, которая, как всегда, оказала большую поддержку и помощь в подготовке к изданию этой книги.

ОТ АВТОРА к 1 -му изданию

Головной мозг человека является важнейшим органом, который И. П. Павлов справедливо называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и организации активного взаимодействия человека с окружающей действительностью.

7

Поражения мозга в силу его высокой значимости в целостном организме человека ведут к тяжелейшим нарушениям психических процессов, таких как речь и понимание, память и восприятие, счет и конструктивная деятельность и др.

Нередко жизнь сталкивает нас с людьми, потерявшими способность говорить и понимать речь окружающих их людей, утратившими навыки счета и счетных операций, с

трудом ориентирующимися в пространстве, утратившими представления о «левом» и «правом». Эти люди, в целом с сохранной личностью, правильным поведением,

понимающие и остро переживающие свои дефекты, не могут сосчитать деньги, купить товары в магазине, самостоятельно перейти улицу. Подобные нарушения речевых и интеллектуальных умений и навыков возникают нередко в результате различного рода заболеваний головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.).

Естественно, что люди, утратившие эти способности, теряют возможность общения с окружающими их людьми, контакта с ними. Все эти дефекты осложняют личную,

семейную и в целом социальную жизнь человека. Помощь этим людям, возвращение их к общественной жизни, к труду является одной из важнейших и гуманных задач нашего здравоохранения. В этой связи возникает задача квалифицированной помощи этим людям,

восстановления утраченных умений и знаний, нарушенных психических функций, с тем чтобы преодолеть приспособление больного к дефекту и предупредить его инвалидизацию.

В начале заболевания в первую очередь решаются задачи лечения больного и нередко — спасения его жизни. Но уже на этапе лечения врачи, психологи, дефектологи исподволь начинают работать с больными в реабилитационных целях. Одним из важнейших требований нейропсихологической реабилитации (НПР1) неврологических и нейрохирургических больных является раннее начало реабилитационной работы. Врачи спасают этим людям жизнь, психологи и дефектологи возвращают их к социальной жизни, в семью, к трудовой деятельности, прежде всего, путем восстановления нарушенных психических функций.

Задача восстановления нарушенных умений и знаний является не только гуманной,

но и социально значимой. Правильно организованная система нейропсихологической реа-

билитации больных, включающая восстановительное обучение, позволяет вернуть человека не только в окружающую его социальную среду, но и сделать его трудоспособным. Возвращая этот контингент больных к труду, нейропсихологическая реабилитация решает тем самым задачу не только социальной, но и государственной значимости.

8

На пути решения этих важнейших задач стоит ряд трудностей, с которыми сталкиваются практические работники. К этим трудностям прежде всего относятся широко распространенная практика эмпирического подхода к вопросам реабилитации больных, все еще имеющее место пренебрежение научными основами при решении практических задач восстановительного обучения, перенос методов обучения (без достаточного научного анализа) из других областей практики, недостаточное и нередко одностороннее знание дефекта, который требуется преодолеть, т. е. отсутствие знаний природы и механизмов возникновения дефекта, его связи с другими психическими процессами, с личностью больного. Эффективность реабилитационных мероприятий, и в том числе восстановительного обучения, прямо связана с высокой квалификацией психолога, врача, логопеда и других специалистов, занимающихся реабилитационной практикой.

НПР — здесь и далее — нейропсихологическая реабилитация.

Известно, что область, наиболее тесно связанная с практикой, а

нейропсихологическая реабилитация и восстановительное обучение больных находятся именно в этом «списке» научных дисциплин, постоянно развивается и претерпевает изменения, в частности, в связи с теми задачами, которые выдвигает перед ней практика.

Общеизвестно, что эта научная дисциплина и психолого-медицинская практика развивались с перерывами и в сложной борьбе различных научных школ. В настоящее время в связи с ростом сердечно-сосудистых заболеваний, отмечаемым во всем мире, ней-

ропсихология и нейропсихологическая реабилитация больных вновь приобретают важное значение. Учитывая все вышесказанное, в настоящем учебном пособии мы сделали по-

пытку отразить все устоявшееся в этой области знания и практики и дать резюме ее состояния на сегодняшний день. В то же время мы не могли не отразить и современных ее достижений, не показать глубину и сложность того пути, по которому шло и продолжает идти развитие нейропсихологиче-ской реабилитации, ее теории и практики. Поэтому в учебном пособии систематизированы и многолетние собственные исследования автора и

ееучеников.

Впредлагаемом читателю учебном пособии получили отражение широко известные, ставшие уже классическими, научные основы восстановления ВПФ1 и

восстановительного обучения, разработанные известными советскими психологами,

физиологами и неврологами, прежде всего Л. С. Выготским, А. Р. Лурией, А. Н.

Леонтьевым, А. В. Запорожцем, Б. Г. Ананьевым, С. Л. Рубинштейном, П. К. Анохиным,

И. Н. Филимоновым и др. Специально выделены и принципы восстановительного обучения, в основу которых легли разработанные и сформулированные А. Р. Лурией

теоретические положения. Вместе с тем описан и ряд новых теоретических принципов,

разработанные нами в русле идей Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурии и др. и

прошли проверку практикой. Научным основам восстановительного обучения в настоящем пособии отведено значительное место, поскольку именно научный подход к выбору пути и методов восстановления ВПФ отличает школу отечественной психологии от некоторых зарубежных школ, исповедующих эмпирический подход к восстановлению ВПФ или отрицающих саму возможность преодоления нарушений ВПФ и работающих над приспособлением больного к дефекту. В некоторых главах демонстрируется непосредственная связь эффективности реабилитации больных, восстановления ВПФ с современным состоянием науки: психологии, нейропсихологии, неврологии и др. В

учебном пособии кратко изложены и история развития различных взглядов на методы и пути восстановления ВПФ, и современный нейропсихологический подход к проблемам реабилитации как наиболее эффективный и научно обоснованный путь.

В целом в книге описываются три ряда проблем: это проблемы самого дефекта,

необходимости его тщательного анализа, знания патогенеза, психофизиологических механизмов, психологической структуры и клинической картины протекания дефекта. В

этом ряду проблем рассматриваются вопросы природы и механизмов нарушения речи

(при афазии) и интеллектуальной деятельности.

Второй ряд проблем касается вопросов реабилитации больных с афазией и с дефектами интеллектуальной деятельности, и прежде всего теории и методов восстановительного обучения, рассматриваемого нами в качестве звена в структуре НПР.

Третий ряд проблем касается вопросов методологии и теоретических основ восстановительного обучения, его исходных теоретико-методических принципов,

разработанных нами.

Настоящее учебное пособие написано на основе курса лекций по восстановлению ВПФ, который читался автором в Московском государственном университете им. М. В.

Ломоносова более двадцати лет. В учебное пособие вошла основная часть лекционного курса.

Пользуясь случаем, автор выражает благодарность коллективу учеников и сотрудников, принимавших участие в совместной реабилитационной работе, а также глубокую признательность многим поколениям студентов и аспирантов кафедры нейро- и

патопсихологии МГУ, а также логопедам, которые в свое время неоднократно слушали этот курс лекций и своими вопросами помогли уточнить многие положения этой важнейшей области нейропсихологии.

10